SYMPTOMES DE L'ÉLÉPHANTIASIS

Les symptômes de l'éléphantiasis sont très variables : quelquefois, la peau peut paraître intacte, et n'offrir aucune modification dans son aspect extérieur; quelquefois, elle est mamelonnée, parsemée de gros tubercules, analogues à des marrons [lèp-e tuberculeuse élé~ phantine (ÏAlibert) \ d'autres fois, elle forme des lobes; le tissu cellulaire sous-cutané paraît segmenté par des brides profondes, qui circonscrivent des tumeurs plus ou moins considérables, et de formes irrégulières (éléphantiasis lobaire). En voici un exemple remarquable chez une femme de notre service, dont les deux jambes sont également lobées. D'autres fois, la peau est altérée dans sa coloration, elle offre une teinte rosée, oongestive, d'intensité variable; ou bien la sécrétion du corps pigmentaire subit une véritable exagération ; et alors elle devient noirâtre [elephantiasis nigricans).

Indépendamment du travail d'hypertrophie qui envahit tous les éléments de la peau, certaines de ses parties constituantes peuvent s'hypertrophier spécialement et isolément. Ainsi il n'est pas rare de voir les papilles, considérablement augmentées de volume, former, à la surface cutanée, des saillies irrégulières [elephantiasis papillaris). Souvent ces papilles hyper-

trophiées prennent l'aspect de verrues {elephantiasis veiTUCOsa). Lorsqu'elles sont séparées par des sillons sinueux, par des crevasses, par des circonvolutions profondément creusées, c'est alors Y elephantiasis serpentina. Les papilles hypertrophiées sont quelquefois dépourvues de leur épiderme; elles offrent alors une coloration rouge, elles sont analogues à des framboises, et constituent Y elephantiasis framboësioides. D'autres fois, elles sont recouvertes, et comme coiffées d'une sécrétion épidermique, hypertrophiée elle-même et terminée en pointes cornées [elephantiasis cornea). Je vous présente plusieurs exemples conservés dans notre musée de cette variété d'éléphantiasis, que M. Hardy avait désignée sous le nom de lichen lujpertrophique.

Pourquoi ne donnerions-nous pas le nom ^elephantiasis adiposa à la déformation graisseuse des membres inférieurs? Il y a des cas dans lesquels une telle quantité de graisse s'accumule dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané, qu'il en résulte, pour les membres, un développement hypertrophique véritablement monstrueux et éléphantiasique. La malade couchée au n" 60 de la salle Henri IV nous en offre un remarquable exemple,

Du fond des sillons qui circonscrivent les tumeurs papillaires dont nous parlions tout k l'heure, il peut s'écouler, en assez grande abondance, un liquide sérogommcux, analogue à la lymphe. Nous verrons plus loin quelle est l'origine de cette hjmphorrhée. Si, dans quelques cas, la peau est lisse et unie [elephantiasis lœvis); si elle est dénudée de ses poils [elephantiasis glabra)\ dans d'autres cas, on la trouve parsemée de saillies, de nodosités siégeant dans le tissu cellulaire

fiOO TRENTIÈME LEÇON

sous-cutané, et la soulevant; ces tubercules, qui ressemblent beaucoup à ceux de l'érythème noueux, sont formés par des hypertrophies partielles du tissu cellulaire, et conslitueni Velephantiasis tiibc?'osa, ou tuhcrciilosa.

Larrey a parfaitement décrit toutes ces ulcérations, dans son magnifique ouvrage sur l'armée d'Orienl. « La peau, dit-il, présente à l'extérieur des rugosités de différentes grandeurs, séparées par des lignes ou sinus particuliers, auxquels correspondent les cryptes muqueux et les racines des poils. On trouve constamment, sur une grande partie de sa surface, des croûtes jaunâtres et écailleuses, dont la chute laisse autour de petits ulcères d'un caractère dartreux, d'oi^ s'écoule une sérosité ichoreuse. ».

Mais ce qui frappe surtout lorsqu'on se trouve en face d'un cas d'éléphantiasis, c'est l'augmentation de volume du membre malade, augmentation telle que les saillies et les dépressions naturelles de ce membre sont complètement effacées. Lorsque le membre est atteint dans sa totalité, sa déformation est complète; le pied, la jambe et la cuisse ne font qu'une masse cylindrique, qu'un poteau informe et d'un aspect véritablement monstrueux et repoussant.

L'hypertrophie ne porte pas seulement sur le volume du membre; elle porte aussi sur sa longueur : en voici un exemple que je vous présente; cet homme est infirmier dans mon service (salle Saint-Charles); il a été, depuis bien des années, affecté d'un eczéma herpétique, dont la durée a été presque continuelle, au membre inférieur droit tout entier, pied, jambe et cuisse. A la suite de cette longue et permanente existence d'un

eczéma, occupant ainsi toute la longueur du membre abdominal droit, ce membre s'est hypertrophié ; il s'est déformé; il est devenu, comme vous le voyez, éléphantiasique. Et, chose remarquable, sa longueur a augmenté, en proportion de son volume. Il a quatre centimètres de plus que le membre gauche. L'allongement porte exclusivement sur la jambe, ce qui est visible, en sorte que, dans la station verticale, pour se tenir en équilibre, le malade est obligé de la placer toujours en avant ; sa marche est pénible, boiteuse et fatigante.

C'est à tort que l'on a prétendu que l'éléphantiasis n'occasionne aucune douleur. Lorsque les malades sont en repos, et au lit, la jambe étendue et élevée sur un coussin, ils n'éprouvent, en effet, qu'une sensation de tension assez supportable. Mais la marche, la position verticale, même dans Fimmobihlé, si peu qu'elle soit prolongée, causent des douleurs, souvent intenses, auxquelles il faut ajouter la fatigue, l'incommodité et la gène excessives qui résultent du volume et du poids du membre à mouvoir.

LÉSIONS ANATOMIQUES DE L'ÉLÉPnANTIASTS

Si nous pénétrons plus avant dans l'étude anatomo-pathologique de l'éléphantiasis, nous trouvons que le tissu cellulaire sous-cutané nous offre une épaisseur hypertrophique considérable; il est transformé en une masse compacte d'une consistance fibreuse et d'une dureté presque ligneuse; de plus, il adhère d'une façon mtime à la peau et aux tissus sous-jacents ; aucun giis-

sèment de ces organes les uns sur les autres, n'est plus possible. Aussi, lorsqu'on palpe un membre éléphantiasique, on sent que la peau a perdu toute sa souplesse, et l'on n'a plus que la sensation d'une masse dure et homogène [éléphantiasis squirrheux ou ligneux).

Les muscles sont quelquefois le siège d'une dégénérescence graisseuse, qui leur donne un aspect jaune pâle; d'autres fois, ils sont transformés en une masse gélatineuse, qu'il est difficile de distinguer du tissu cellulaire, devenu gélatineux lui-même; toute la masse éléphantiasique prend alors une consistance molle {éléphantiasis mollis^ ou gélatineux). Les vaisseaux, tant lymphatiques que sanguins, sont hypertrophiés, leurs parois sont épaisses et leur calibre est augmenté ; aussi presque toutes les veines sont-elles variqueuses.

Mais les lymphatiques offrent une disposition beau- • coup plus importante à étudier; ils sont d'abord dilatés dans leur ensemble, épaissis dans leurs parois, et, de plus, ils offrent sur leur trajet, de distance en distance, de véritables réservoirs, qui contiennent une assez grande quantité de lymphe ; ces réservoirs peuvent se rompre, soit spontanément, soit sous l'influence du moindre traumatisme, et alors la lymphe, s'épanchant au dehors, s'écoule par les fissures qui existent à la surface de la peau; c'est là l'origine de cette hjînphorrhée dont nous avons déjà parlé..

Il existe ainsi, à l'état d'infiltration, un liquide lymphatique que M. Besnier appelle le liquide éléphantiasique, qui, en se coagulant, contribue à fournir les éléments de l'hypergenèse éléphantiasique. Les os euxmêmes sont, ou hypertrophiés dans leur totalité, et transformés en un cylindre informe ; quelquefois, le tibia et le

péroné sont réunis, soudés en une seule et môme masse osseuse; ou bien ils sont hypertrophiés par places, et sur quelques-uns de leurs points seulement, et alors ces hypertrophies constituent de véritables exostoses, qui peuvent occasionner des douleurs très vives, par la compression qu'elles exercent sur les nerfs de leur voisinage. Les nerfs sont, en général, plus ou moins atrophiés.

DÉVELOPPEMENT, MARCHE ET DURÉE DE l'ÉLÉPHANTIASIS

L'évolution de l'éléphantiasis est lente; c'est une maladie qui procède par saccades successives ; sa marche rappelle assez bien celle du psoriasis. Pendant trois, quatre ou cinq ans, les malades voient leur membre être le siège d'un gonflement qui, après une durée variable, peut diminuer, disparaître, mais jamais complètement. De nouvelles poussées, de nouveaux gonflements se produisent, à intervalles de moins en moins éloignés, et alors l'éléphantiasis subsiste d'une façon permanente, et son accroissement ne s'arrête plus.

M. Besnier décrit une fième éléphajitiasique , qui accompagnerait chaque saccade, ou chaque poussée hypertrophiquo. Le processus éléphantiasique s'opérerait ainsi comme s'opèrent presque toutes les poussées éruptivos, avec accompagnement de fièvre. Un état aigu, inflammatoire, du membre malade caractériserait ainsi chacun des accès et des processus de sa transformation éléphantiasique.

Cette fièvre éléphantiasique, avec accès, correspondant aux poussées morbides, avait été signalée pour la première fois par Larrey, qui en avait indiqué tous les caractères.

La durée de l'éléphantiasis est indéfinie, et si rien ne vient arrêter la marche de cette affection, l'hypertrophie ira toujours en augmentant. Au début, la santé générale est conservée ; c'est, en effet, une maladie locale, n'ayant aucun retentissement sur les diverses fonctions, dans les intervalles de ses poussées progressives. Mais, lorsque le poids du membre est assez considérable, sinon pour retenir les malades dans l'immobilité ; du moins pour leur rendre le mouvement et la marche fatigants et pénibles; lorsque les douleurs sont assez vives pour enlever le sommeil, il n'en est plus ainsi, et le malade tombe dans un état cachectique, dont la terminaison fatale est la mort.

CAUSES DE l'éléphantiasis

A quelles Causes devons -nous rattacher la production de l'éléphantiasis? Ces causes sont multiples et peuvent être rangées sous deux chefs différents; c'est d'abord tout ce qui peut apporter une gêne à la circulation, soit sanguine, soit lymphatique; ce sont ensuite toutes les inflammations répétées, ou de longue durée, de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

Parmi les causes qui rentrent dans la première catégorie, nous trouvons : 1" les tumeurs, de quelque nature qu'elles soient, qui, comprimant les vaisseaux, entravent d'une façon permanente ou passagère la circulation du sang ou de la lymphe ; 2° les fractures des os, lorsqu'elles ont été mal soignées, donnent souvent lieu à des cals vicieux, qui peuvent avoir, sur la circulation, la même influence fâcheuse; 3° l'application

ELÉPHANTIASIS DES ARABES. 60u

trop longtemps continuée de bandages comprcssifs, mal exécutés, ou trop serrés, agit de même; 4° vous savez tous combien les varices apportent de gène à la circulation en retour du sang, aussi ne devez-vous pas vous étonner si je vous dis que l'éléphantiasis peut en être la conséquence.

Toutes les inflammations, avons-nous dit, répétées, chroniques, aiguës et intenses, la lymphang-ite surtout, qùi altère le réseau vasculaire lymphatique et gêne la circulation de la lymphe, sont une cause d'éléphantiasis.

2" L'érysipèle et l'eczéma ne se limitent pas toujours au derme, et, s'étendant au tissu cellulaire sous-jacent, ils peuvent aussi produire le même résultat, surtout lorsqu'ils se répètent et qu'ils existent à l'état chronique. Telles sont les causes les plus fréquentes de l'éléphantiasis.

Un mot, maintenant, sur le mode d'action de ces causes : lorsque la circulation est gênée, il se produit de l'œdème; cet œdème est la conséquence de l'épanchement, en dehors des vaisseaux, d'un liquide qui devait rester enfermé dans leur calibre. Sous l'influence de poussées, inflammatoires répétées, ou d'une inflammation chronique permanente, ce liquide s'épaissit, se charge d'éléments cellulaires qui s'agglomèrent, s'organisent, et constituent un néoplasme, un:tissu{nouveau. Ce tissu nouveau s'applique sur les parties constituantes d'un membre, muscles, aponévroses, os; il fait corps avec tous ces organes, il les épaissit, les dénature, les hypertrophie, et, permettez-moi ce mot, les éléphantiasise.

Larrey a signalé la syphilis dégénérée comme l'une

des causes les plus probables de l'éléphantiasis des parties génitales; en Egypte, du moins, il a remarqué, entre la syphilis et Téléphantiasis des parties génitales, une coïncidence à peu près constante. Il indique aussi, parmi les causes les plus efficaces de l'éléphantiasis, la suppression brusque de la transpiration, dans les pays à température très élevée, et variable.

DIAGNOSTIC

L'éléphantiasis des Arabes est, en général, une ati'ection facile à reconnaître. Les auteurs grecs, Galien, Lucrèce, Arétée, ont décrit, sous le nom d'éléphantiasis, une affection toute différente, qui n'offre aucune ' analogie avec celle que nous étudions. C'est, en effet, une maladie véritablement constitutionnelle, diathésique, infectieuse, par empoisonnement général, carac- j térisée par la production de tubercules ayant une grande tendance à l'ulcération, se développant partout, non seulement dans l'épaisseur des téguments^ mais encore dans les viscères, tel est Vélépha7itiasis des Grecs^ ainsi appelé parce qu'il a été décrit par les auteurs grecs; c'est, en réalité, la lèpre de l'Orient.

Larrey, qui dans la campagne d'Egypte a été à même d*observer, côte à côte, ces deux maladies, en a tracé de main de maître les caractères différentiels, et a insisté sur les symptômes généraux très graves et presque toujours mortels qui signalent la lèpre tuberculeuse. L'affection qui nous occupe est, au contraire, une affection essentiellement locale et hypertrophique ; elle peut, quand elle n'est pas très dévelojDpéo,

ne porter aucune atteinte à la santé générale. On la désigne sous le nom à' éléphantiasis des Arabes, parce qu'elle a été décrite par les auteurs arabes, Janus Damascenus, Albucasis, Avicennes, Razës, ainsi que nous l'avons déjà dit.

La sdérodermie n'offre, avec l'éléphantiasis, aucun point de ressemblance. Dans la sdérodermie, la peau est comme momifiée, comme pétrifiée ; revenue sur ellemême, elle étreint les parties sous-jacentes, elle les comprime, les immobilise, les étrangle ; elle affecte le plus souvent les membres supérieurs et la face. Lorsqu'elle existe aux doigts, elle les transforme en espèces de fuseaux durs, desséchés, froids, effilés et pointus. Lorsqu'elle existe à la face, elle lui ôte son expression, elle en fait une figure immobile et de marbre. La peau ne glisse plus sur les os, elle y est adhérente et comme collée; toutes ses rides, tous ses plis sont effacés. Par suite de la compression qu'ils subissent, les tissus profonds s'atrophient ; et c'est avec raison que M. Maurice Raynaud considère la sdérodermie comme une véritable asphyxie locale.

Vous voyez qu'il n'existe absolument aucune ressem^ blance entre la sdérodermie et l'éléphantiasis.

Le pronostic de l'éléphantiasis des Arabes est grave. L'éléphantiasis constitue une infirmité toujours sérieuse; il prive le malade de l'usage hbre et facile d'un ou de deux de ses membres; il peut même finir par amener la mort, en occasionnant la cachexie dont nous vous avons parlé.

TRAITEMENT

Quels sont les moyens thérapeutiques que nous avons à notre disposition pour combattre cette affection, dont vous connaissez la marche graduellement progressive? J'ai le regret de vous dire que, jusqu'à ce jour, nous sommes assez mal armés, au moins lorsque la maladie est arrivée à un développement considérable.

C'est pourquoi M. Besnier insiste, avec raison, sur l'importance d'un traitement appliqué au début des accidents, et destiné à combattre les accès éléphantiasiques. Ce traitement consiste dans le repos; la position élevée du membre, des applications émollientes, résolutives et diaphorétiques, etc.

Larrey, dans le traitement de l'éléphantiasis des par ties génitales, est d'avis qu'il ne faut pas négliger la médication antisyphilitique par le mercure et l'iodure de potassium, lorsque la disparition d'une affection vénérienne secondaire a signalé le développement de l'éléphantiasis.

11 recommande la compression, et l'amputation du scrotum qu'il a eu plusieurs fois l'occasion de faire avec succès. Quelques chirurgiens ont proposé l'amputation, ou la ligature de l'artère principale du membre malade, lorsque l'éléphantiasis est très considérable. L'amputation de la cuisse est une opération trop sérieuse ; et vous ne seriez en droit de la tenter que lorsque la maladie serait arrivée à son plus haut point de gravité ; et encore n'êtes-vous pas à. l'abri des récidives. Quoique l'éléphantiasis, en effet, soit une affection locale, nous

n'en sommes pas moins obligés d'admettre, chez les individus qui eu sont atteints, une certaine prédisposition, contre laquelle nous ne pouvons rien. La ligature de l'artère fémorale est loin d'être aussi une opération exempte de danger. Tentée, pour la première fois, par le docteur Garnochan (de New- York), pour un cas d'éléphantiasis, cette ligature a été faite fréquemment depuis, et les résultats qu'ont obtenus les différents chirurgiens qui ont eu recours à cette méthode sont loin d'être satisfaisants. La plupart des malades, en effet, ont succombé, soit à des hémorrhagies, soit à la gangrène, soit enfin à l'infection purulente.

Quant à nous, guidé par l'étiologie, nous avons employé, dans un cas très grave, et nous employons, quand l'occasion s'en présente, un mode de traitement qui i nous a donné un résultat presque merveilleux. 11 s'a- I gissait d'une femme venant du Brésil et chez laquelle les deux jambes offraient un développement hypertrophique considérable. Malheureusement, sans nous prévenir, et par un coup de tête, la malade a quitté l'hôpital, et, depuis, il nous a été impossible de la retrouver. Aussi, à côté de ce moule, qui vous représente les jambes de la malade, lorsqu'elle est entrée dans mes salles, je ne puis vous montrer celui que j'avais l'intention de faire faire après la guérison.

L'éléphantiasis, avons-nous dit, est une hypertrophie consécutive à des œdèmes et à des intlammations répétées. Aussi l'indication principale consiste dans la compression méthodiquement graduée du membre et dans l'emploi de moyens propres à modifier la vitahté des parties malades.

La compression aide nôn seulement à la résorption

QuiDOUT, 'i» série.

des liquides épanchés à l'iulérieur dos tissus, mais aussi elle favorise la circulation. Elle doit être pratiquée au moyen de bandes de caoutchouc appliquées sur une couche épaisse de ouate, dont on enveloppe le membre, afin de rendre la compression égale, uniforme et supportable. Le bandage compressif doit être renouvelé chaque jour, et on profite de son renouvellement pour baigner la partie malade, pour la soumettre à l'action de douches de vapeur, de massages, en un mot, de moyens propres à favoriser la résolution de l'hypertrophie et à modifier une vitalité morbide. Il est inutile d'ajouter que le malade doit garder la position horizontale, et même que le membre hypertrophié doit être tenu dans une situation élevée, propre à favoriser aussi la résolution et le dégonflement.

Après deux mois de ce traitement, la malade dont je vous ai parlé était presque guérie, et ses jambes étaient revenues à des proportions presque normales.

Lorsque les hasards de la clientèle vous mettront en présence de l'éléphantiasis des Arabes, je ne saurais trop vous recommander la compression. C'est la seule méthode thérapeutique logique, la seule qui vous donne quelque chance d'une guérison, sinon définitive, du moins temporaire.

Nous aurions du, Messieurs, dans le cours de cette leçon, vous citer plusieurs fois le nom de Clot-Bey, notre célèbre confrère, qui fit un long séjour en Egypte, où il s'acquit, par de beaux et nombreux travaux, une grande et légitime réputation. Clot-Bey y étudia tout spécialement l'éléphantiasis des Arabes; et, en 1855, il présenta à la Société de chirurgie un mémoire intitulé :

De l'éléphantiasis des Arabes, et en ^particulier de celui

ÉLÉPHANTIASJS DES.AUABES. 611

qui se développe au scrotum. Considérations générales sur la lèpre et Nléphantiasis.

Notre excellent maître, M. le baron Larrey, fut chargé, par la Société de chirurg-ie, de lui faire un rapport sur le mémoire de Clot-Bey. Ce rapport, qui fut publié l'année suivante, est une œuvre des plus remarquables, dont nous ne saurions trop vous recommander la lecture; c'est un travail des plus étendus; c'est une véritable monographie^ dans laquelle le savant auteur analyse, non pas seulement les travaux de Clot-Bey, mais encore tous les travaux publiés sur ce même sujet. On y trouve la relation de tous les faits d'éléphantiasis les plus intéressants et les plus monstrueux, siégeant, non pas seulement aux parties génitales de l'homme^ mais encore à celles de la femme ; on y trouve les considérations les plus cliniques sur l'étiologie et sur la nature del'éléphantiasis des iVrabes,, sur sa curabilité, quand il siège au scrotum, oii l'ablation de la tumeur est habi tuellement suivie de guérison ; on y trouve, en particulier, l'exposé le plus net et le plus complet qu'il soit possible de faire des caractères distinctifs de l'éléphantiasis des Arabes et de l'élépliantiasis des Grecs, ou peste d'Orient. Nous ne pouvons mieux faire que d'en détacher quelques fragments; nous citons textuellement :

« M. Clot-Bey, comme Larrey et d'autres, n'admet point que l'éléphantiasis soit une simple manifestation, ou une variété de la lèpre. 11 distingue, au contraire, absolument ces deux maladies entre elles, et rattache Va lèpre H une condition générale, à une sorte d'idiosyncrasie, tandis qu'il attribue l'éléphantiasis à un état localj assez commun dans certaines contrées, mais provenant de causes extérieures.

« Différant d'abord par le siège, la lèpre tuberculeuse atteint ordinairement la face et les extrémités supérieures; l'éléphantiasis, au contraire, presque exclusivement les membres inférieurs et les bourses, quelquefois les grandes lèvres, et plus rarement les mamelles.

« Différant ensuite par l'aspect, la lèpre est caractérisée par de petits tubercules développés dans l'épaisseur de la peau, saillants à l'extérieur, transformés en ulcères squameux qui s'étendent en surface et en profondeur^ jusqu'à dénuder les os, à les frapper de carie ou de nécrose, et à déterminer alors le sphacèle des doigts et des orteils. Au lieu de cela, l'éléphantiasis présente, comme phénomènes principaux, la tuméfaction, l'hypertrophie, l'œdème, et parfois l'inffammation de la partie affectée, sans production de tubercules isolés, quoique les téguments se recouvrent, dans quelques cas, de croûtes squameuses et d'ulcérations superficielles.

« La lèpre se complique d'ailleurs de symptômes généraux, tels qu'un état de stupeur avec altération de la voix, la fétidité de l'haleine, un mouvement fébrile assez marqué, du trouble dane les digestions, et un amaigrissement progressif ; l'éléphantiasis n'offre rien de semblable.

« De là, par conséquent, un pronostic bien plus grave dans la lèpre que dans l'éléphantiasis : l'une entrainauL presque toujours la mort; l'autre étant souvent curable, du moins par l'ablation des parties malades. . . .

« La lèpre excite des désirs vénériens, qui sont nuls ou amortis dans l'éléphantiasis; la lèpre affecte plus particulièrement la face, et y détermine des altérations qui ne se déclarent jamais dans Téléphantiasis.

« Les opérations enfin pratiquées dans les cas d'éléphantiasis, si vastes que soient les plaies, par ablation des tissus, ces opérations réussissent ordinairement, et favorisent même une cicatrisation assez prompte, tandis qu'il n'en serait pas ainsi àl'ég-ard des lépreux, chez les quels une diathèse spéciale, comme celle du cancer, tend à reproduire le mal, à tel point qu'une simple plaie ou excoriation revêt bientôt le caractère d'un ulcère rong-eant. »

Si je ne devais pas me limiter, je pourrais vous citer ainsi toutes les pages de l'important ouvrage de M. le baron Larrey, où vous trouveriez partout l'intérêt le plus saisissant, joint à la science clinique la plus profonde. Il y a, par exemple, parmi les considérations thérapeutiques relatives à l'éléphantiasis des Arabes, l'énoncé de ce fait bien curieux, c'est que l'éruption de maladies aiguës cutanées peut guérir par résolution, par absorption, l'intumescence éléphantiasique ; de telle sorte que l'érysipèle qui a amené l'éléphantiasis peut, dans certains cas, en se reproduisant, l'absorber, l'emmener et le faire disparaître.

Malgré l'immense intérêt qui s'attache à toutes ces belles et grandes questions, il faut nous arrêter et nous résumer.

Telle est donc, Messieurs, d'une manière aussi succincte, et pourtant aussi complète qu'il m'a été possible de vous la faire, la description nosographique de l'éléphantiasis des Arabes,

Affection bizarre, singuhère, essentiellement hyper- Irophique, qui altère, qui modifie profondément le volume, les dimensions en épaisseur, en largeur et en longueur, les formes, l'apparence extérieure des parties qu'elle affecte.

fil^- TRENTIÈME LEÇON

Aflt'clion que nous pouvons bien appeler monstmeiise , puisqu'elle dénature nos formes, nos organes et nos membres, jusqu'à les faire ressembler aux formes, aux organes et aux membres de l'éléphant ; témoin ce scrotum éléphantiasique observé par Alibert, qui constituait une tumeur plus volumineuse que tout le coi-ps de l'homme qui en était atteint. Témoin ce prépuce opéré par M. Woillemer et dont voici le moulage, qui tombait comme une masse dégoûtante et informe jusqu'au niveau du genou ; témoin le membre inférieur droit de la malade dont nous rapportons plus loin l'observation, qui mesurait 66 centimètres de circonférence au bas de la jambe, 96 au mollet et 103 à la cuisse; témoin la jambe droite de notre infirmier, eczémateuse, démesurément allongée, sur laquelle on ne trouvait plus ni la dépression du jarret, ni la saillie du mollet, ni la finesse et l'amincissement sus-malléolaire ; elle n'était plus qu'un afTreux poteau cylindrique; témoins encore les deux jambes de la femme couchée au n° 41 de notre salle Henri IV, qui nous échappa avant que nous eussions eu le temps d'achever ce que nous espérions pouvoir appeler sa guérison'i ces deux jambes, dont nous vous présentons ici le moulage, fait par M. Baretta, véritables monstruosités tout à fait semblables Tune à l'autre dans leur repoussante déformation, dans leurs énormes saillies lobaires, de consistance molle, œdémateuse, dans leurs sinueux et profonds sillons de séparation, et dans ces deux pieds qui, restés avec leurs proportions normales, formaient, par leur petitesse, le plus étrange et le plus singulier contraste avec les tuméfnclions éléphantiasiques, qui s'étageaient au-dessus d'eux, dans toute la longueur des jambes.

L eléphaiitiasis des Arabes n'est pas seuleineiit une affection monstrueuse et bizarre dans les difformités qu'il produit ; il n'est pas moins remarquable dans ses causes et dans son développement. Autrefois on le regardait comme une de ces maladies inhérentes aux climats tropieaux, et engendrées par toutes leurs pernicieuses influences. Aujourd'hui, nous le voyons naturalisé au milieu de nous, naître, évoluer dans de bonnes conditions hygiéniques, se développer dans toutes nos salles d'hôpital, comme j'en ai vu un cas dans le cours, et par le fait d'un eczéma chronique. Nous le voyons succéder à des érysipèles, à des lymphangites, commencer même sans a.ucune cause appréciable, comme chez la malade dont nous allons vous parler. Son début, comme l'a prétendu M. Duchassaing, est quelquefois latent, insensible, continu, exempt de douleurs, de troubles généraux. Plus souvent, comme le soutient M. Besnier, il est signalé par des accès fébriles, par des secousses générales ; et à chacun de ces accès, à chacune de ces perturbations générales, correspondent un accroissement dans le processus éléphantiasique, un progrès dans le volume de la partie malade, et dans la prolifération morbide. De sorte qu'il y aurait, d'après notre savant collègue et ami, des poussées éléphantiasiques, et une fièvre éléphantiasique, de même qu'il y a des poussées fébriles dans l'éruption do diverses dermatoses ; de même qu'il y a une fièvre pseudo-exanthématique dans le développement des pseudo-exanthèmes.

L'éléphantiasis des Arabes est une maladie locale, non dialhésique, non infectieuse, non contagieuse, non héréditaire, différente, en cela, de l'éléphantiasis des Grecs; mais cependant on peut bien le ranger parmi

les maladies malic/nes. Sans doute il ne détruit pas nos organes et nos tissus par des dégénérescences ulcératives, mais il les altère, il les dénature par des dégénércacences hyperti'ophiques. Il épaissit la peau, il lapachydcrmise,il la tiiberculise (permettez-moi ces expressions); il transforme notre tissu conjonctif et nos muscles, comme l'ont démontré Larrey, Andral, Bouillaud, Rayei-, et, après eux, histologiquement, le professeur Yulpian, Teichmann et Virchow ; il les transforme en une masse lardacée, tantôt dure, tantôt g-élatineuse, infiltrée d'une lymphe extravasée, signalée par Larrey, et que M. Besnier appelle le liquide éléphantiasique, laquelle, en se coagulant, fournit incessamment des éléments nouveaux à la prolifération morbide. Il attaque surtout notre réseau lymphatique superficiel et profond ; il épaissit, il hypertrophie ces canaux, il les élargit, il les dilate et les crève ; de là l'infiltration de la lymphe ; il fait .de même pour les vaisseaux sanguins, pour les veines en particulier; il atrophie les nerfs; il hypertrophie, au contraire, les ganglions lymphatiques ; il hypertrophie les os, il les déforme, il les épaissit, soit partiellement, soit uniformément, et dans toute leur étendue; il les allonge; et finalement, par l'effet de toutes ces altérations de tissus et d'organes , et de tous les troubles qui en résultent pour la santé générale, il épuise les forces du malade ; il détruit l'harmonie de ses fonctions physiologiques , et il ne tarde pas à l'amener à un état cachectique, à une cachexie que nous appellerons la cachexie éléphantiasique^ dernier terme, dernier aboutissant de l'éléphantiasis, et prélude de la mort.

Il peut, dans certains cas, y avoir des guérisons, des amputations ont pu réussir; Larrey en ^ fait avec suc-

ces ; nous vous avons cité celle de M. Woillemer, pour un éléphantiasis du prépuce ; mais ces cas ne sont-ils pas d'heureuses exceptions ? et, du reste, combien de temps ont duré ces guérisons? N'y-a-t-il pas eu des récidives ? des récidives ne sont-elles pas à craindre, comme l'ont démontré de trop nombreux faits ?

Rapportons maintenant, pour terminer, la très intéressante observation du plus monstrueux éléphantiasis que nous ayons jamais observé; la malade qui en était atteinte voulait exploiter son éléphantiasis, le montrer pour de l'argent, et s'en faire un moyen d'existence Cette observation a été prise par notre excellent interne, M. Bastard. Elle est intéressante, non pas seulement au point de vue du développement vraiment monstrueux du membre, mais encore parce que l'affection s'est montrée chez une femme qui n'a jamais quitté la France.

Eléphantiasis des membres inférieurs. — La nommée Lepère (Victorine), âgée de trente-sept ans, entrée le 24 juin 1878, salle Henri IV, n° 62, service de M. le docteur Guibout,

Cette malade, qui a toujours joui d'une excellente santé, est née en France, dans le département des Ardennes qu'elle a continuellement habité. Sa famille est également du même endroit. Mariée à l'Age de dix-huit ans, cette femme a eu déjà neuf enfants, et elle est acluelloment enceinte de son dixième. De ces dix enfants, elle en a eu quatre avant le début de l'affection dont elle est atteinte aujourd'hui, et les six autres datent d'une époque postérieure au commencement de son éléphantiasis. Des quatre premiers enfants, trois sont morts en bas âge, tous les autres sont bien portants.

Le début de l'affection dont elle est atteinte actuel-

ni8 TRENTIÈME LEÇON

lemont remonte à onze années. Sans cause aucune, la malade a vu apparaître, au niveau de la malléole externe de la jambe droite, une petite tumeur de la g-rosseur d'une noisette, qui a augmenté peu à peu, lentement, et est devenue de la grosseur d'un œuf de poule ; une tumeur semblable est apparue de même à la malléole interne, en suivant la même marche que la première. Cet état s'est maintenu environ pendant une année, au bout de laquelle la marche de l'affection a été de plus en plus rapide; la tuméfaction a gagné progressivement la jambe, puis le pied, qui ne s'est pris qu'au bout de deux ans; enfin l'affection, remontant toujours, a fini par envahir la cuisse, qui a commencé à s'hypertrophier depuis trois ans.

La malade dit n'avoir jamais eu ni érysipèle ni lymphangite, avant l'apparition des deux tuméfactions malléolaires, et ce n'est que deux ans après le début de sa maladie qu'elle a vu les parties atteintes devenir le siège de fréquents érysipèles. Ceux-ci, qui survenaient au moins une fois par an, quelquefois deux, duraient environ trois semaines ou un mois, et n'allaient jamais au delà des parties hypertrophiées. Depuis un an elle n"a pas eu d'érysipèle. Enfin, il y a dix-huit mois environ, la jambe gauche a commencé également à s'hypertrophier, sans avoir encore jamais été le siège d'aucun érysipèle.

Cette malade, qui n'est restée que deux jours dans le service, présentait l'aspect suivant : son membre inférieur droit présente des dimensions vraiment monstrueuses ; il a l'aspect d'un énorme pilier cylindro-conique, n'ayant plus forme humaine, et divisé en plusieurs lobes par des sillons profonds et irréguUers. Ces lobes sont en i

nombres variables, suivant le segment du membre que l'on considère.

Au pied, l'on remarque la présence de quatre lobes. Un premier, assez volumineux, occupe le dos du pied et donne à cette partie 35 centimètres de circonférence. Ce lobe est séparé par un sillon peu profond, mais nettement marqué d'un second lobe plus petit qui est situé sur le bord externe du pied. Les deux autres lobes sont situés au niveau de chacune des malléoles qu'ils entourent à la façon d'un bourrelet circulaire qui est séparé de la jambe par un sillon d'environ 4 à S centimètres de profondeur. La prédominance du volume des lobes à la partie externe du pied donne à celui-ci l'aspect d'un pied-bot varus. Quant à la plante du pied, elle est intacte, et, de même que les orteils, elle ne présente aucune modification, soit dans sa forme, soit dans son volume.

Si nous remontons, nous trouvons à la jambe deux lobes volumineux séparés par un sillon de 6 à 7 centimètres de profondeur et situé à peu près à la partie moyenne de la jambe. Chacun de ces deux lobes principaux est subdivisé par de petits sillons superficiels et moins accentués.

La jambe présente les dimensions suivantes dans sa circonférence : à sa partie inférieure, un peu au-dessus des malléoles, 36 centimètres ; au mollet, 96 centimètres, et au genou, 84 centimètres. Le genou est complètement déformé et on a de la peine à sentir la rotule, dont la saillie normale est absolument marquée par la déformation des parties molles.

Au niveau du genou existe le sillon qui sépare la jambe de la cuisse ; ce sillon présente une profondeur de M centimètres. La cuisse est formée d'un seul lobe

extrêmement volumineux, présentant toutefois, à la partie antéro-externe. le début d'une subdivision en deux lobes, constituée par la présence d'un petit sillon superficiel. Au niveau de sa partie supérieure, la cuisse mesure une circonférence de 1 mètre 5 centimètres.

C'est au niveau du pli de Faine que s'arrête l'hypertrophie; la fesse du même côté est normale et ne présente encore aucune modification. Il en est de même de l'abdomen; la vulve et les seins, qui sont habituellement le siège de l'éléphantiasis, ne présentent également aucune modification.

La peau du membre hypertrophié est, d'une façon g-énérale, dure, épaissie et complètement glabre, mais elle présente des aspects différents, suivant les points que l'on considère. Lisse et unie à la partie externe de la cuisse, elle présente, au contraire^ sur sa partie interne, un aspect rugueux et mamelonné qui la fait ressembler tout à fait à une peau d'orange très grossière ; le même aspect se retrouve, quoique un peu moins accentué, à la jambe. Sa coloration est g'énéralement normale, excepté dans la profondeur dessillons, où elle prend une couleur rouge due à un peu d'intertrigo, avec léger suintement. Du reste, en aucun point, elle n'est excoriée, et n'est nulle part le siège de sécrétion exagérée.

Le tissu cellulaire sous-cutané est dur, épais, etdonne, au toucher, la consistance d'un tissu lardacé. Les muscles et les os semblent être absolument normaux.

Les mouvements du membre sont intacts, et la malade n'est gênée que par le poids énorme de la jambe qui ne peut lui permettre de marcher longtemps sans se fatiguer. Les mouvements des orteils sont très faciles.

La jambe gauche, qui a commencé à se prendre il y

a dix-huit mois, est cependant bien loin d'avoir le volume et l'aspect de la jambe droite. Elle présente, au niveau des deux malléoles, deux tumeurs de la grosseur d'un œuf dç pigeon, et limitées par deux lignes qui semblent être le début de sillons semblables à ceux que l'on remarque à la jambe droite. La jambe est uniformément augmentée de volume et présente l'aspect de l'œdème ; mais c'est un œdème dur, gardant difficilement l'empreinte du doigt. Elle est un peu sensible à la pression.

La cuisse est intacte. Quant à son volume, on en jugera facilement parles dimensions suivantes qui, mises en regard avec les dimensions de la jambe droite, en feront plus facilement ressortir la différence :

Jambe droite. Jambe gauche.

Au niveau des malléoles. . . 66 centim. 34 centim.

Au mollet 96 — 4o —

Au genou 8i- — 46 —

A la cuisse lOo — 62 —

Disons qu'actuellement la malade est enceinte de cinq mois de son dixième enfant. Depuis le début de son ûléphantiasis, elle a déjà mis au monde cinq enfants, sans que son inlirmité ait, en aucune façon, gené ses précédents accouchements.

Cette malade, n'étant restée que deux jours à l'hôpital, n'a malheureusement pas pu être suivie ; mais son observation n'en est pas moins intéressante à plusieurs points de vue. En effet, il est curieux de voir le développement d'un éléphantiasis aussi volumineux, chez une femme qui, issue d'une famille française, et n'ayant jamais quitté la France, a elle-même contmuellement habité ce pays

Il est égcilemeiiL à remarquer que le membre hypertrophié n'a été le siège d'érysipèle que deux ans après le début de l'atrection, et qu'il en est de même pour la jambe gauche, qui, étantactuellementdéjàle siège d'une hypertrophie notable, n'a encore jamais été envahie par Térysipèle.

Le membre atteint d'éléphantiasis a été moulé pur M. Baretta, etle moule en plâtre de cette pièce est déposé dans le musée de l'hôpital Saint-Louis.

TRENTE ET UlNIÈME LEÇON

PAPILLOME

' Messieurs,

L'éléphaiitiasis des Ambus, nous l'avons dit, n'est pas é seulement l'altération hypertrophique de la peau dans G toute son épaisseur, dans toutes ses parties constituantes, i et dans une étendue assez vaste pour recouvrir une région, I un membre ou un organe ; c'est encore la même altéra- I lion liypertrojDhique affectant ce membre , cette région, cet organe, dans son entier, dans ses parties constitutives, dans ses tissus cellulaire, fibreux, aponévrotique, dans ses muscles, dans son système vasculaire sanguin, dans son système lymphatique surtout, et jusque dans ses os. Voilà pourquoi nous avons rejeté le nom de pa- . chi/dermie, comme exprimant mal le caractère de la maladie, comme n'en donnant qu'une idée incomplète, puisqu'il tend à faire croire que la peau seule est lésée, et altérée dans sa substance.

Aujourd'hui je viens vous parler d'une affection beaucoup plus restreinte, beaucoup plus limitée dans sou siège. La peau seule va être en cause ; et encore ce ne sera pas la peau tout entière, dans toutes les parties qui la composent; il ne s'agira que de ses papilles, c'està-dire que de ces petites saillies disséminées à la super-

licie du derme, saillies microscopiques formées d'excroissances et de proliférations dermiques, autour desquelles s'enroulent les derniers ramuscules vasculuires et nerveux, et que séparent des sillons épidermiques ; saillies érectiles et turgescentes, qui, dans certaines occasions, sous l'influence de la peur et du froid par exemple, se gonflent, se tumélient, deviennent apparentes, et forment, avec les follicules pilifères, toutes ces éminences granuleuses que le langage vulgaire nomme chair de poule {cutis anserina).

Ces papilles sont inégalement réparties sur la surface de la peau, à l'exclusion de certaines régions sur lesquelles elles ne se trouvent pas, comme la paume des mains et la plante des pieds; elles existent aussi sur les muqueuses, au pourtour des orifices naturels; et il n'est pas rare de les voir atteintes de lésions, variables dans leur forme, dans leur volume, dans leur nature. Ces lésions ont reçu des noms variables aussi, suivant leur physionomie, leur manière d'être, leur aspect et leurs proportions ; on peut toutes les réunir sous la dénomination générique àe papil/ôme, et c'est sous ce nom que nous allons les étudier.

On bl])])g[1^ papiilômes des tumeurs déformes et de dimensions diverses : pédiculées ou non pédiculées, isolées oucontluentes, développées sur un point du corps quelconque, et siégeant soit sur la peau, soit sur les muqueuses.

Ces tumeurs sont constituées tantôt par un nombre plus ou moins considérable de papilles hypertrophiées, et tantôt elles se développent sans l'intervention des papilles. Elles sont alors formées d'une charpente cellulofibreuse, richement pourvue de vaisseaux et revêtue d'épiderme.

PAPILLOME.