VARIÉTÉS DE SIÈGE

Le papillôme siège également sur les muqueuses cl sur la peau, et il se rencontre dans un grand nombre de régions : chacune de ses différentes formes a sa région d'élection, où elle existe presque toujours seule et à l'exclusion des autres. Ainsi, à la face, c'est la verrue, ou poireau (porrum). Nous l'y trouvons spécialement aux commissures buccales et dans les sillons naso-labiaux. Nous verrons plus loin que ces deux sièges onl une grande importance au point de vue du diagnostic, car leur considération seule suffit pour établir le caractère syphilitique de la verrue.

Sur la face dorsale des mains et des doigts, c'est encore le poireau ; c'est la région qu'il affectionne le plus; c'est Là qu'on le voit le plus souvent, soit seul, soit en plus ou moins grand nombre. C'est là que I on

PAPILLOME.

observe, fixe et indéterminée dans sa durée, la verruca pentans; c'est là aussi que l'on voit ccspoussées de nombreuses verrues qui constellent, après un développement rapide, toute la face dorsale de l'une ou de l'autre des deux mains, ou des deux mains à la fois, et qui disparaissent spontanément, et sans laisser de trace au bout d'un temps qui n'est jamais bien long- {verrucœ caducœ).

C'est à la face, et spécialement aux régions du front, des pommettes, du menton, et quelquefois sur le nez, que l'on constate le plus souvent le papillôme congénital (nœviis verrucosus). On le voit très souvent aussi sur le tronc, aux régions dorsale, fessière, crurale; et quelquefois il y est très étendu ; il y occupe une surface considérable ; il y constitue une tumeur à contours irréguliers, très pigmentée, noirâtre, par conséquent saillante, et traversée par un fourré de poils longs et épais. Ace degré de développement, le naevus verrucosus est une véritable difformité.

On raconte à ce propos l'histoire d'une danseuse d'Opéra qui, par sa rare beauté, afîriandait une foule d'adorateurs toujours empressés à ses côtés ; mais elle était un vrai dragon de vertu^ inaccessible à toutes les convoitises, sourde , impitoyable à toutes les sollicitations, désarçonnant invariablement tous les prétendants à ses faveurs. Dans un jour malheureux, elle tombe et se casse une jambe; il fallut bien qu'elle se laissât découvrir, et alors tout s'expliqua; le mot de l'énigme fut trouvé ; sa pudeur n'était que de la comédie, et sa vertu que de la coquetterie... Un énorme et affreux naevus verrucosus étalait, sur une de ses cuisses, sa masse hideuse, noire et poilue.

C'est sur la face dorsale des mains et des doigts.

comme j'ai pu vous le montrer dans un cas Irès remarquable de la salle Saint-Charles, qui a été moulé par M. Baretta, que se voient ces papillômes confluents, en larges plaques et en nappes, qui, recouvrant ainsi toute cette région de leur surface épaisse, rugueuse, liérissé(^ de pointes épidermiques, cornées, piquantes et acérées, rappellent ces gantelets que portaient nos chevaliers du moyen âge.

La même disposition en nappe, souvent très étendue, se trouve aussi à la partie inférieure de la jambe, comme j'en ai observé un cas tout dernièrement chez une dame, à la suite d'un eczéma chronique.

C'est aussi aux jambes que vous trouverez, le plu.s souvent, ces papillômes si bizarres et si remarquables parleur ressemblance avec des fraises, des mûres et des framboises. Chacune de ces tumeurs si curieuses est formée par un groupe, par un îlot de papilles hypertrophiées, pénétrées, enveloppées d'un réseau vasculaire plus ou moins abondant, et revêtues d'un feuillet épidermique mince et transparent. Notre musée en possède plusieurs cas que je mets sous vos yeux. M. Hardy les a décrits sous la dénomination de lichen hijpertrophique , et Wirchow sous le nom de fibromes papillaires.

Les condylômes, nous l'avons déjà dit, existent le plus souvent au pourtour des orifices naturels ; on peut en voir aux commissures buccales ; mais c'est à la région ana^le que se trouve leur siège d'élection; c'est là qu'ils apparaissent sous forme de valvules, de crêtes saillantes, de cimiers de casques, labourés, très souvent, tout le long, ou seulement à la base de leur face interne, par une rhagade ou fissure très douloureuse.

Enfin les papillômes, qui ne sont que des exubé-

PAPILLOME. 631

reuces, que des poussées hypertropliiques du derme tout entier, sans l'intervention des papilles, et que, pour cette raison, on a appelés des végétations dermiques, ou simplement des végétations, se rencontrent principalement à l'orifice des organes génitaux : chez l'homme, sur le gland, dans la rainure balano-préputiale et à la face interne du prépuce ; chez la femme, dans tout le pourtour de la vulve, sur le chapeau cUtoridien, à l'orifice du canal de rurèthre,sur les petites et sur les grandes lèvres, au niveau des caroncules myrtiformes, dans l'intérieur du vagin, principalement à sa partie inférieure, et à la face interne des fesses depuis le pourtour de l'anus jusqu'au sommet des grandes lèvres et dans toute la longueur des plis géiiito- cruraux.

C'est là que se trouvent ces végétations,, à fonnes bizarres, ces crêtes de coq, rouges, festonnées et saillantes ; ces choux-fleurs énormes, avec leurs masses bourgeonnantes, lobées, rouges ou blanchâtres. Ces tumeurs doivent leur couleur rouge à la grande quantité de sang dont elles sont pénétrées, à la richesse et à l'abondance de leur réseau vasculaire, ainsi qu'à la finesse et à la transparence du feuillet épidermique qui les recouvre. Quand elles sont blanches, c'est qu'elles contiennent moins de sang, et que leur revêtement épidermique a plus d'épaisseur. Les frottements dont elles deviennent le siège, et qui s'opèrent à leur surface, par le fait de la marche, les irritent, les enflamment, les excorient, les rendent très douloureuses et déterminent à leur surface une sécrétion muco-purulente , fétide et nauséeuse, analogue à celle «qui se produit dans l'éry thème purifluenl.

VARIKTKS DE CAUSIÎS ET DE NATURE

Le papiilômc vrai, doiiL le type est la verrue , et le faux papillôme ou pseudo-papillôme, c'est-à-dire celui dont la structure n'emprunte rien aux papilles, se développent, l'un et l'autre, dans quatre cas bien différents, et sous l'influence de quatre causes bien distinctes :

1° Leur développement se fait au milieu de l'altération générale de tout un membre, ou de toute une région. Nous en avons vu un exemple remarquable dans l'élépliantiasis. Toutes ces tumeurs d'aspect di(îérent,que jr vous présente sur ces pièces appartenant à notre musée; ces îlots saillants, les uns rouges, glabres, mamelonnés, recouverts d'une feuille épidermique très mince, les autres coiffés de villosités cornées, pointues et piquantes, sont des tumeurs formées par l'hypertrophie d'un nombre plus ou moins considérable de papilles. Ces papilles hypertrophiées, devenues très sanguines, sont enveloppées d'un tissu cellulaire épaissi, d'un feuillet dermique altéré, revêtu d'une couche épidermique, tantôt lisse et tantôt transformée en végétations cornées. Tout ce développement pathologique s'est fait en même temps que celui du membre entier. Les papilles sont devenues malades, éléphantiasiques, comme tout le reste du membre,-comme tout ce qui les entoure.

2° Le développement du papillôme f vrai ou faux, se fait, en second lieu, sous l'influence d une excitation inflammatoire locale. Ainsi en est-il du pseudo-papillôme

PAPILLOME. 633

désigné sous le nom de végétations, de végétations dermiques, de crêtes de coq. Ces corps morbides siègent de coutume aux parties génitales de l'homme et de la femme. Ils sont la conséquence d'excitations vénériennes trop fortes, trop répétées; le molimen congestif entretenu là par des manœuvres incessamment renouvelées, par des excitations sans cesse renaissantes, par la présence de liquides tels que le sang des règles, tels que le mucopus blennorrhagique,dontle contact irritant apporte aussi son appoint inflammatoire ; le frottement des cuisses l'une sur l'autre, pendant la marche ; la déclivité des parties malades ; leur disposition native à l'inflammation, par suite de la finesse de leurs tissus et de leur richesse vasculaire, tout cela, l'ensemble de toutes ces causes, développe une vitalité surabondante et maladive, qui se traduit par des productions dermiques exubérantes, irrégulières, sous forme de végétations.

Telles sont. Messieurs, les causes qui président à la formation des végétations autour des organes génitaux de l'homme, et de la femme surtout; car c'est chez la femme que nous les voj^ons le plus souvent, et avec les proportions les plus considérables. Ce n'est que chez elle que l'on constate ces énormes choux-fleurs dont nous vous avons parlé. Ces végétations ne sont nullement syphilitiques ; elles n'appartiennent à aucune catégorie des accidents syphilitiques; ellesnesontpointinoculables, comme le sont les accidents secondaires ; elles résistent absolument à l'action du mercure et de l'iodure de potassium, qui sont absolument sans le moindre effet sur elles ; elles ne se guérissent que par un traitement exclusivement chirurgical, et sans aucune médication diathésiquc. D'autre part on les voit chez de jeunes femmes nouvellement

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mai'iécs, et n'ayant jamais eu la moindre atteinte syphilitique ; on les voit se développer pendant la grossesse, et par le fait seul de la congestion et de la vitalité excessive produites par la grossesse, dans les premières voies génitales. Par conséquent les végétations, crêtes de coq, choux-fleurs, tous ces pseudo-papillômes, ne sont nullement syphilitiques ; ils peuvent être et ils sont en effet le plus souvent vénériens, c'est-à-dire le résultat d'un culte de Vénus immodéré, en d'autres termes, d'une fatigue locale, d'une excitation locale excessives. Ils peuvent comphquer la syphilis, exister en même temps que des accidents syphilitiques, mais leur nature en est tout à fait différente et indépendante.

Les condylômes anaux sont de deux natures bien différentes. Il y en a qui ne sont nullement syphilitiques; ils résultent d'irritations locales, ainsi de crises liémorrhoïdaires fréquentes ; ils résultent surtout des démangeaisons excessives et chroniques causées par le prurit anal ; ils résultent aussi de l'action des ongles, dans ces grattages violents et furieux auxquels se livrent irrésistiblement les malades. Toutes ces diverses formes du pseudo-papillôme sont, ainsi que vous le voyez , la conséquence de causes toutes locales et nullement diathésiques.

Il en est de même aussi des papillômes vrais, des poireaux, des verrues qui, à la face dorsale des mains, peuvent être la conséquence d'une irritation locale venant du dehors.

3° Les papillômes vrais, les verrues, les poireaux se développent quelquefois, dans leur siège d'élection, au visage, à la face dorsale des mains, sans aucune cause ni locale ni générale appréciable. Une véritable poussée

l'APILLOME. 635>

de poireaux se produit sans qu'où en puisse savoir la cause; il y eu a, sur la partie dorsale de chaque main, un grand nombre, dix, quinze, vingt, et davantage encore ; leur provenance reste tout à fait inexplicable. Pour s'en rendre compte, on a admis une disposition spéciale de l'économie, une sorte de diathèse verruqueuse , indépendante de toute autre diathèse, disposition idiosyncrasique, en vertu de laquelle des papillômes se forment sans qu'il y ait d'autre explication possible ; c'est une sève verruqueuse qui monte à la surface. Cette disposition diathésique toute particulière a été désignée sous le nom de dyscrasia verrucosa.

4° Le papillôme est, dans certains cas, une affection diathésique. Il est le symptôme de trois diathèses différentes : la syphihs, la scrofule, l'herpétis.

SYPHILIDE VERRUQUEUSE

Il y a. Messieurs, une syphilide que l'on a appelée syphilide verruqueuse ou granuleuse. Elle a pour siège d'élection les sillons naso-labiaux et les commissures buccales. Quand vous voyez les deux commissures buccales ou les deux sillons naso-labiaux hérissés de petits tubercules arrondis, d'un brun rougeâtre, séparés les uns des autres par des sillons ulcéreux, par cela seul, affirmez la syphilis. C'est en effet un de ses symptômes. Il arrive quelquefois que ces verrues, qui sont là, groupées et confluentes, deviennent beaucoup plus saillantes, et servent de base ou de point de départ à de véritables végétations; vous avez alors la syphilide verruqueuse

Ii3(i TRENTE ET UNMÉ.ME LEÇON

vég étante. Celle sypliilide verruqueusc peut exisUiiailleurs encore; on la trouve disséminée sur la face el sur le dos. Chacune des verrues devient une véritable végétation, et chaque végétation peut se revêtir d'une couche épidermique épaisse, vég-étanle elle-même cl cornée. C'est alors la syphilide verruqueuse végétanU; cornée. Je vous en présente ici un magnifique spécimen, appartenant à notre musée, et moulé par M. Baretta sur une malade de mon service.

La syphilide verruqueuse du dos est rare ; elle est très commune, au contraire, dans les sillons nasolabiaux et surtout aux commissures buccales; aussi je, ne saurais trop vous recommander la plus scrupuleuse attention de ce côté. Ce sont des accidents secondaires, tantôt précoces, tantôt tardifs; ils sont contagieux, inoculables, et par le simple contact de vos lèvres vous pourriez vous inoculer la syphilis. Ces inoculations sonl malheureusement fréquentes.

Les condylômes de l'anus sont souvent syphilitiques. Ce sont des accidents secondaires. Leur base est habituellement ulcérée, et cette ulcération, par le fait de sa nature syphilitique, n'est pas douloureuse, tandis que nous avons vu qu'elle est très douloureuse dans le condylôme non syphiHtique. C'est là un caractère distinclif très important et très utile pour le diagnostic, quand il s'agit d'établir la nature d'un condylôme.

SCROFULIDE VERRUQUEUSE

La scrofule a aussi ses verrues. Elles se développent à la surface des ulcérations scrofuleuses. Celles-ci,

PAPILLOME. 637

au lieu d'être lisses, gi'isâtrcs ou cuivrées, comme les ulcères syphilitiques, ont leur superficie parsemée de bosselures, d'excroissances, bourg-eonaantes, inégales, arrondies ou pointues, et d'une teinte vineuse foncée. Ce sont de véritables verrues, c'est la verrue scrofuleuse. Elle n'existe jamais, comme la verrue syphilitique^ aux commissures buccales, ni dans les sillons naso-labiaux ; elle n'est jamais ni végétante ni cornée ; elle reste limitée à la surface des diverses ulcérations scrofuleuses, dont elle rend le fond inégal, granuleux et bosselé.

PAPILLOME UERPÉTIQUE

Messieurs, un grand nombre de dermatoses sont sujettes à dégénérer. De bénignes qu'elles étaient, parle caractère de leurs lésions primitives, elles peuvent devenir malignes. C'est ainsi que le psoriasis peut dégénérer, et je vous en ai montré un exemple en herpétide maligne exfoliatrice. L'eczéma peut dégénérer en pemphigus; je vous en ai fait voir un cas chez une de nos malades de la salle Henri IV, dont les bulles pemphigodes, moulées par M. Baretta, sont assurément une des plus belles pièces de notre musée. Le pemphigus, déjà par lui-même, peut le devenir davantage encore en dégénérant en herpétide maligne exfoliatrice. Une de nos malades de la salle Henri IV nous en a fourni un exemple.

Eh bien ! le papillôme devient, dans certains cïis, la dégénérescence maligne d'affections herpétiques primitivement bénignes, ou du moins ayant un caractère moins sérieux. Dans ce cas, le papillôme affecte la forme confluente, en nappe. Il se présente en vaste surface

<i:t8 TUliNTE ET UiNlÈME LEÇON

opaisse, rugueuse, habiUiellemeut couverte de villosités épidermiques coruées.

Vous en voyez ici un exemple des plus remarquables, dans celte pièce de notre musée, moulée sur un de nos malades de la salle Saint-Charles. Cet homme avait un psoriasis pour lequel il avait été déjà soigné antérieurement plusieurs fois dans cet hôpital. Ily est rentré dernièrement, et dans notre service. Je vous présente àla fois elle malade et la lésion reproduite sur cette admirable pièce, que nous allons conserver. Vous reconnaissez sur le dos des plaques de psoriasis nummulaire ; vous en voyez encore aux genoux et aux coudes. Mais là déjà Cf n'est plus le vrai psoriasis, les squames n'ont déjà plus le caractère psoriasique ; si vous examinez les deux faces dorsales des mains et des doigts, ce n'est plus du toutL» psoriasis : ce sont des surfaces papillomateuses épaisses, constituant une saillie hyper trophique nettement limitée, occupant toute la face dorsale des deux mains et des premières phalanges digitales, et couvertes d'aspérités épidermiques, villeuses, cornées et piquantes. Nous avons ici tous les caractères d'un papillôme en nappe, ayant remplacé un psoriasis.

J'ai observé le même fait chez une dame que je soignais en ville. A la suite d'un eczéma herpétique fluent, très ancien, à la jambe gauche, il y eut une dégénérescence papillomateuse, et toute la partie inférieure externe delà jambe présentait, quand je vis cette dame, un papillôme'en nappe, ayant une surface de huit à dix centimètres. Sur les cuisses, on retrouvait l'eczéma primitif.

Ainsi donc le papillôme, que nous avons vu si varié dans ses aspects et dans sa manière d'être, qui s'est offert à notre observation avec des caractères extérieurs

PAPILLO.ME. (m

si dissemblables, ne nous présente pas des différences • moins tranchées relativement à sa nature.

PRONOSTIC

Ta;itôt,sous forme de végétations^ de crêtes de coq, de choux-fleurs, le pseudo-papillôme n'est rien autre chose que l'expression d'une irri tation locale ; et dans ce cas il n'aurait aucune gravité, si le développement énorme de ses lésions constitutives ne lui donnait pas quelquefois un caractère réellement sérieux. Ce caractère sérieux se déduit du volume considérable des productions végé tantes^ delagêne^ de la douleur qu'elles occasionnent, de l'importance et des dangers de l'opération nécessaire pour les enlever.

Tantôt, sous forme de condylômes, le pseudo-papillôme n'est que le résultat d'une irritation locale, et par conséquent il n'a 'de gravité que celle que lui donnent les fissures dont il est souvent accompagné, fissures très douloureuses et qui nécessitent, souvent, une opération toujours importante.

Le papillôme, sous forme de poireaux ou de verrues isolés, et en plus ou moins grand nombre, existant sans cause appréciable, n'a aucune gravité.

Lorsque, sous la même forme, il est scrofuleux ou syphilitique, toute sa gravité vient, non pas de la lésion en elle-même, qui est sans importance, mais de sa valeur séméiotique, relative à la diathèse dont elle est l'expression.

Lorsque le papillôme est e?î nappe^ quand il occupe une large surface, quand il est la dégénérescence d'une autre dermatose, quand il a, par conséquent, le caractère d'une herpétide maligne, et que sa lésion constitutive apporte une altération profonde à l'état phy-

siologiqiie de la peau, alors il est très sérieux; il est réfractai re à tout traitement; sa durée est indéfinie ; non seulement il est une difformité, mais il dénature la peau, il la rend, cassante, il est le point de départ de gerçures, de rhagades très douloureuses, au niveau des arj^iculations; il peut prendre, par lui-mêm-e, un caractère de plus en plus grave ; l'hypertrophie des papilles peut devenir très considérable et se présenter sous la forme de véritables tumeurs, semblables à des framboises, à des mûres, à des fraises; des fissures de séparation plus ou moins profondes peuvent s'établir entre ces îlots ; ces fissures sont douloureuses, elles produisent un suintement quelquefois abondant ; l'épiderme,. vicié dans sa source de sécrétion, n'est plus qu'une surface hérissée de saillies et de pointes cornées, acérées et piquantes. C'est pour la peau une désorganisation complète, dont les conséquences sont de la plus haute gravité. Yous porterez donc un pronostic très sérieux sur cette forme du papillôme, qui peut amener des accidents assez graves pour compromettre tout un membre etnécessiterson amputation.

DIAGNOSTIC

. Je vous ai décrit avec assez de détails les. diverses formes du papillôme pour que vous puissiez facilement les reconnaître. Les antécédents du malade, les accidents concomitants,, l'aspect, la couleur, la manière d'être, la disposition, l'étendue des lésions papillomateuses, vous indiqueront leur nature scrofuleuse, syphilitique, herpétique ou idiopathique.

Il y a cependant une affection décrite par Willaii sous le nom de Molluscum conlagiosum, qui, au premier

PAPILLOME. 641

abord, et vue superficiellement, pourrait vous donner quoique embarras relativement au diagnostic. J'ai donc à vous en dire un mot, afin de vous mettre en garde contre une erreur.

Le mollusGum contagiosum est une tumeur pédiculée, ou non pédiculée, de la grosseur d'un pois ou d'une amande, formée par la distension d'un follicule sébacé et de son conduit excréteur, et contenant une matière blanche, molle, diffluente, graisseuse, analogue à une sorte de stéarine. Le pédicule^ quand il y en a un, est formé par l'allongement de la peau, à partir du pourtour de l'orifice oblitéré du conduit excréteur. Cet allongement est le résultat de la tension exercée par la matière sébacée, à l'intérieur du canal excréteur, sur son orifice fermé. Le molluscum est donc une tumeur molle, fluctuante, constituée par de la matière sébacée, tandis que lepapillôme est une tumeur toujours solide, formée par un développement hypertrophique, papillaire ou cellulofibreux. Il n'y donc pas de confusion possible entre le papillôme et le molluscum.

Je vous ai dit que le pseudo-papillôme,ayantla forme de végétations, de choux-fleurs, de crêtes de coq, n'est pas syphilitique. Il y a cependant des syphiHdes végétantes, ou, en d'autres termes, des végétations syphilitiques. Comment donc distinguerez-vous les végétations syphilitiques des végétationspseudo-papillomateuses, qui no sont pas syphihtiques? Le voici : les végétations pseudo-papillomateuses sont tantôt pédiculées, tantôt sessiles ; mais dans l'un et l'autre cas elles sont festonnées, saillantes^ divisées en lobes plus ou moins profonds, se détachant du derme qui les produit; elles sont rosées, et, si j'osais le dire, arborescentes.

GuiBOUT, 2« série. / ■

La vég'élalion syphilitique, au contraire, ou plaquo muqueuse syphilitique végétante, est formée parla confluence de tubercules muqueux qui, en s'élargissant, se rencontrent, s'unissent, s'étalent, se fusionnent en une seule nappe, dite plaque muqueuse. Abandonnée à ellemême, sous l'influence de la marche, de diverses causes d'irritation, elle se développe, se tuméfie, augmente en épaisseur, devient végétante et fissurée à sa surface. Mais ces végétations ne ressemblent aucunement à celles du papillôme ; elles restent à peu près unies, sans élévation, sans développement, sans ramifications ; elles ne constituent pas de véritables corps étrangers, greffés en quelque sorte, et poussant à la surface des téguments; elles ne sont qu'une simple modification morbide apportée à la superficie d'une plaque devenue tuméfiée et cornée, grisâtre et suintante. Ajoutez à ces caractères qu'autour de ces plaques muqueuses végétantes, comme encadrement, il y a une auréole d'un rouge foncé, cuivré, l'un des attributs les plus constants de la syphilis.

Vous ne confondrez donc pas ces deux sortes de végétations, si différentes par leur aspect extérieur, par leur physionomie, par leur coloration et par leur nature.

TRAITEMENT

Le papillôme se présente à nous, nous l'avons vu, sous un grand nombre d'aspects, de formes et de natures différentes. Le traitement devra, lui aussi, être différent, suivant tous ces cas.

S'agit-il delà verrue, des poireaux de la face dorsale des mains (verruca, porrum perstans), vous devrez employer les moyens les plus énergiques, l'excision et la

PAPILLOME. 643

cautérisation, ferro et igne. Excisez les couches épidermiques épaisses, hypertrophiées, cornées, qui enveloppent la petite tumeur, et quand vous êtes arrivés à la couche cellulo-dermique épaissie et vasculaire qui revêt les papilles hypertrophiées, déposez-y une goutte d'acide nitrique ou d'acide sulfurique. Le nitrate d'argent serait tout à fait insuffisant. Après la chute de l'escarre, que vous pourrez énucléer, au bout de quelques jours, une deuxième cautérisation pourra être nécessaire, car ces tumeurs ont une très grande vitalité ; elles sont très saignantes, elles poussent avec opiniâtreté.

S'agit-il de ces poussées verruqueuses qui se produisent,dans l'espace de quelques semaines, avec une forme subaiguë, qui sont remarquables par le grand nombre de verrues, grosses et petites, dont la face dorsale des mains se trouve constellée, et qui disparaissent d'elles-mêmes après quelques mois de durée [verrucss ca~ diccœ), abstenez-vous de tout traitement.

Avez-vous affaire à des condylômes anaux non syphilitiques,déterminés par un prurit anal? Traitez cepruritpar les moyens que nous vous avons indiqués, et le condylôme s'affaissera, se résorbera petit à petit, de lui-même, par un travail d'intussusception, lorsque l'irritation du prurit et des ongles aura disparu. S'il y a complication de fissure, traitez cette fissure par la pommade suivante':

Axonge fraîche 13 grammes.

Extrait de rataiihia -lo grammes.

Faites prendre trois lavements d'eau froide par jour, et, après chaque lavement rendu, introduisez dans l'anus, avec le doigt, une bonne quantité de cette pommade; si lafissure, avec tous ses accidents douloureux, résistait,

6i4 TRENTE ET UNIÈME LEÇON

alors, après quelques jours do ce traitement médical, vous en viendriez à l'opérer par la méthode de M. Récamier (dilatation forcée et instantanée de l'anus).

Les verrues sont-elles syphilitiques [sijpJiilide verruqueuse ou ^mm</e?«e), comme celles qui existent aux commissures buccales et dans les sillons naso-labiaux? — Elles disparaissent facilement, après deux ou trois cautérisations avec le nitrate d'argent. Il est bien entendu que vous ne devrez pas omettre le traitement diathésique. Vous ferez de même pour le condylôme syphilitique et pour la fissure dont il est habituellement accompagné ; deux ou trois cautérisations avec le nitrate d'argent auront raison de l'un et de l'autre.

Sont-elles scro fidélises [scrofulide ve?ruqueuse)? bourgeonnent-elles à la surface des ulcérations scrofuleuses? — Elles sont beaucoup plus tenaces et persistantes. Les cautérisations avec le nitrate d'argent ne seraient d'aucune efficacité; au contraire, elles pourraient même hâter leur développement. Vous les attaquerez vigoureusement par des cautérisations répétées avec les acides nitrique, sulfurique, avec le caustique de Vienne. Ou bien vous essaierez de les faire absorber et disparaître par une violente inflammation substitutive, que vous déterminerez à leur surface en faisant plusieurs applications successives d'une pommade très irritante^ telle que la pommade suivante :

Axonge fraîche 5 grammes.

Biiodure de mercure 5 grammes.

Comme pour la syphilis, vous ne négligerez pas le traitement général de la diathèse.Si vous êtes aux prises, comme nous l'avons été ces jours derniers, avec un papil-

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iôme en nappe, consécuiiï soit à un psoriasis, soit àun eczéma dégénéré, vous éprouverez toutes les ditTicuUés, tous les mécomptes, tousles découragements quel'on éprouve toujours avec les affections diathésiques malignes et dégénérées. Nous considéronslepapillôme en nappe comme une herpétide maligne; vous auriez donc à instituer un traitement anti-herpétique, à insister sur les préparations arsenicales, etc.

Mais l'affection locale est sérieuse, elle nécessite un traitement spécial, et, quel que soit ce traitement, vous éprouverez, de la part des lésions cutanées, une résistance désespérante.

Vous avez affaire aune surface épidermique, cornée, hypertrophiée, hérissée de pointes acérées, et,par dessous, à un derme hypertrophié lui-même, entourant dans un lacis de tissu épaissi et très vascularisé des papilles hypertrophiées et indurées. Commencez donc par modifier l'état anatomo-pathologique des surfaces malades ; ramollissez-les, baignez-les; faites arriver à leur contact des douches d'eau tiède ou de vapeur; couvrez-les de cataplasmes émollients ou aromatiques. Continuez l'usage de ces moyens pendant un temps qui devra toujours être très long (un mois, deux mois, trois mois). Essayez ensuite un autre genre de modification par des badigeonnages doués de propriétés altérantes. Employez la teinture d'iode, une solution de sublimé, de l'huile de cade. Si vous avez ainsi déterminé une sorte de^poussée inflammatoire, arrêtez-vous, pour ne pas dépasser de sages limites; peut-être cette inflammation sera-t-elle substitutive. — Revenez, s'il le faut,aux émollients, pour reprendre ensuite les altérants. — Si vous n'obtenez rien de satisfaisant, abordez les grands moyens, les

6i0 TRENTE ET UNIÈME LEÇON

applications de pommade au biiodure de mcrcm-e, faites sur une petite surface, et partiellement, les applications de caustique de Vienne ; les vésicatoires ; tout le traitement local pourra se résumer sous ces trois chefs : 1° émoUicnts; 2" modificateurs altérants; 3" caustiques.

Quant aux végétations proprement dites, crêtes de coq, choux-fleurs, s'il y a des pédicules, faites-en la ligature ; s'il n'y a pas de pédicules, l'excision est indiquée. Mais n'oubliez pas que ces tumeurs sont pourvues d'un lacis vasculaire très abondant, très riche, et que, par conséquent, vous avez à vous mettre en garde contre une hémorrhagie. Donc, si les végétations sont volumineuses, n'en excisez qu'une petite partie à la fois, et cautérisez ensuite avec le fer rouge. Ou bien, ce qui serait préférable, employez l'écraseur linéaire de Chassaignac; ou bien, ce qui serait encore mieux peut-être, opérez avec le galvano-cautère en couteau.

Si les végétations existent chez une femme enceinte, n'y touchez pas ; et cela pour deux raisons : la première, c'est que l'opération pourrait avoir une fâcheuse influence sur la grossesse et déterminer un avortement; la deuxième, c'est que tout ce qui fait partie de la zone génitale, externe et interne, étant, parle fait de la gestation, dans un état de congestion permanente, vous auriez grande chance de voir repousser les végétations ; il en est de même de toutes les affections vulvaires et vaginale^; ainsi, par exemple, du prurit vulvaire, du catarrhe vaginal pendant la grossesse. N'essayez pas de les guérir, vous n y réussiriez pas ; attendez que l'accouchement ait eu lieu, et alors vous pourrez voir les végétations se flétrir et tomber d'elles-mêmes, le catarrhe vaginal se tarir, et le prurit s'apaiser et s'éteindre spontanément.

CALLOSITES, CORS, CORNES

Messieurs,

Dans l'éléphantiasis des Arabes, nous avons vu que le travail morbide hyper trophi que atteint tous les tissus, tous les organes de la partie malade; c'est pourquoi nons avons préféré la dénomination &'éléphantiasis h celle àoi pachydennie^ qui, en effet, exprime seulement l'altération isolée du tégument externe.

Dans le papillôme, nous avons étudié l'hypertrophie limitée à une seule des parties constituantes de la peau ; les papilles.

Aujourd'hui nous allons considérer encore l'hypertrophie, mais dans une autre partie de la peau, dans l'épiderme.

Les altérations hypertrophiques de l'épiderme ont été désignées par Hébra sous le nom de kératoses sans lésion du corps papUlaire. Cette dénomination n'est pas exacte, car l'épiderme n'étant qu'un produit de sécrétion ne peut pas être altéré sans que l'organe sécrétant, c'està-dire le derme, ne soit altéré lui-même. Les hypertrophies épidermiques peuvent se manifester sous cinq

0i8 TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

formes difTérentes : V ies squames; 2° les callosités; 3° le clou ou cor ; 4" les cornes ; 5" Uchlhyose.