TRAITEMENT CONSÉCUTIF

quelques nuances près, à l'ensemble des procédés que je\iens de décrire (1), j'en ai fait de très-nom-

Fig. 13. — Grand appareil de contention et de redressement de la hanche.

breuses applications qui m'ont démontré toute leur utilité et toute leur puissance, surtout chez les enfants qui ont moins d'une douzaine d'années.

(1) Voyez mon Mémoire sur la rupture de Tankylose. Gazette médicale de Paris, 1850, p. 306 et i-uivantes.

En faisant abstraction de l'âge, les cas les plus favorables sont ceux où la difformité de la hanche survenue chez un sujet bien constitué a été la conséquence d'une violence extérieure ou d'un rhumatisme articulaire aigu qui n'aurait laissé aucune ankylose osseuse. Viennent ensuite les coxalgies chroniques sans suppuration et sans déplacement.

Les difficultés sont beaucoup plus grandes, et les résultats plus incomplets, surtout sous le rapport de la guérison définitive, s'il y a des abcès ou une luxation spontanée. Mais ce genre de luxation n'est pas un obstacle aux tentatives de redressement, dont il n'en rend pas le succès beaucoup plus difficile; et lorsqu'on a substitué, comme on doit le faire dans ces cas, une légère abduction à l'inclinaison en dedans, la tête du fémur vient arc- bouter contre la cavité cotyloïde et peut ne pas remonter à sa partie supérieure.

Je suis loin d'avoir épuisé le vaste sujet que soulève l'étude de la coxalgie. Je n'ai pas eu le temps de citer, à l'appui de mes propositions, les nombreuses opérations que j'ai exécutées et qui se sont élevées à huit dans le seul trimestre qui vient de s'écouler. Je n'ai envisagé la question que sous le rapport mécanique, et je n'ai traité ni des lésions vitales, ni des moyens que je leur oppose. Je n'ai rien dit en particulier de la cautérisation profonde sous le bandage amidonné. Mais je crains de fati-

guer l'attention que yous voulez bien me prêter. J'attendrai, pour ajouter de nouveaux développements à ceux dans lesquelsje viens d'entrer, que vous ayez bien voulu me demander quelques éclaircissements; et je m'en rapporterai, pour vous faire juger des résultats de la méthode, à deux opérations de coxalgie que je dois faire demain, et auxquelles je serais heureux de voir assister ceux d'entre vous qui pourront disposer de leur temps.

Cette communication est suivie d'une discussion qui se prolonge pendant une heure au delà du moment où les séances de la Société de chirurgie ont coutume de se terminer.

MM. Bouvier, Verneuil, Marjolin, Broca et Guersent prennent successivement la parole.

M. Bouvier commence par citer le passage suivant extrait d'un ouvrage écrit en 1853 :

« On le voit, la rupture de l'ankylose est loin de réussir à la lianche comme au genou, et toutes les objections qui s'élèvent contre cette méthode peuvent, en général, être justifiées par l'expérience. On peut craindre de ne pas rompre les adhérences, et, si l'on agit avec trop de violence, surtout dans les mouvements de rotation en dedans, de fracturer l'os de la cuisse. Chez les scrofuleux, le danger d'une inflammation aiguë et d'une marche plus rapide vers la suppuration se joint aux autres motifs d'hé-

sitation ; enfin on reste toujours dans l'incertitude d'obtenir un redressement complet, et surtout d'avoir un membre assez solide pour supporter la marche. »

Ce passage, dit-il, est dû à la plume de M. Bonnet. Comment se fait-il qu'une opération si pleine de difficultés et de périls, il y a quelques années, soit aujourd'hui si sûre dans son exécution et si utile dans ses résultats ?

M. Bouvier, examinant ensuite les travaux des auteurs sur le traitement des coxalgies, cite MM. Dieffenbach, de Berlin; Palasciano, de Naples; Behrend, de Berlin; et enfin M. Crocq, de Bruxelles. D'après ce dernier auteur, M. Langenbeck, de Berlin, a conseillé de se dispenser des machines, et, après avoir chloroformé les malades, de redresser leurs membres par le seul effort des mains, et d'appliquer un bandage amidonné. (( M. Bonnet, dit, en terminant, M. Bouvier, ne peut ignorer les recherches contenues dans le Traité des tumeurs blanches de M. Crocq, puisque son nom se trouve cité à chaque page de cet ouvrage. »

M. Verneuil applaudit aux recherches qui ont pour but de faire sortir le traitement des coxalgies de l'état déplorable dans lequel il languit. Il approuve le redressement des difformités qui accompagnent les tumeurs blanches ; il donne les raisons qui militent en sa faveur, et il ajoute qu'il l'a ap-

pliqué récemment chez une jeune femme dont la cuisse était fléchie et entraînée dans l'adduction et la rotation en dedans ; il a fait cesser ces deux dernières directions vicieuses et a placé les deux cuisses fléchies sur des coussins. Il demande à M. Bonnet s'il a convenablement appliqué la méthode.

M. Marjolin voudrait être éclairé sur les circonstances dans lesquelles M. Bonnet emploie le redressement. Est-ce dans l'état aigu ou dans l'état chronique? Est-ce à la période ascendante, stationnai re ou décroissante des coxalgies? L'auteur n'admet-il pas des contre-indications? et s'il en admet, quelles sont-elles?

M. Broca s'effraye de la section de tous les adducteurs. L'origine de ces muscles est embrassée par les rameaux de l'artère obturatrice, dont la blessure doit entraîner un écoulement de sang considérable ; il ne voit pas comment on peut éviter une hémorrhagie inquiétante dans ses suites immédiates et dans ses suites éloignées. M. Broca ne peut admettre ce qu'a dit M. Bonnet des luxations pathologiques qui, suivant lui, s'accompliraient sans que la tête du fémur sortît de sa cavité ; de nombreuses observations, de nombreuses pièces d'anatomie pathologique déposeraient contre cette opinion.

M. G uersent manifeste les mêmes craintes que M. Broca à l'égard de l'hémorrhagie; il considère

comme n'étant pas moins redoutables les suppurations consécutives dans le lieu des grandes sections sous-cutanées. Les inflammations de la hanche lui paraissent inévitables après les manœuvres qu'exige le redressement. Il demande à M. Bonnet de dire ce que l'expérience lui a appris sous le rapport de ces hémorrhagies, de ces suppurations et de ces arthrites. Il voudrait aussi savoir si l'auteur n'a pas perdu des malades parmi ceux qu'il a opérés. Enfin, M. Guersent désire être éclairé sur le traitement complémentaire du redressement, et sur le degré de guérison auquel on peut arriver.

M. Bonnet : Quand je résume dans ma pensée les opinions des honorables préopinants, j'y vois des explications qui me sont demandées, des objections qui me sont faites, des contradictions qu'on me reproche, enfin des questions de priorité qu'on soulève.

Si je n'eusse craint d'occuper trop longtemps la tribune, j'aurais prévenu la demande de plusieurs explications. J'aurais dit les conditions dans lesquelles j'opère et les traitements complémentaires que j'emploie.

Et d'abord, je conseille de redresser les coxalgies, quelle que soit la période à laquelle on les observe; je les opère dans l'état aigu comme dans l'état chronique, lorsqu'elles s'accroissent, lors-

qu'elles sont stationnaires, et même lorsqu'elles diminuent.

Il y a plus de dix-huit ans que je traite ainsi les arthrites aiguës. Dans divers Mémoires publiés en 1840 (l),et 1844 (2), j'ai cité des exemples nombreux de ces redressements suivis du repos dans ma grande gouttière. Tandis que tous les antiphlogistiques connus, les sangsues, les cataplasmes, les saignées ne produisent aucun soulagement, le redressement combiné avec l'immobilité rend le calme et le sommeil souvent perdu depuis plusieurs semaines, avec autant de promptitude que de sûreté.

Dans les arthrites chroniques, les effets immédiats sont moins frappants ; mais il n'est pas moins nécessaire de faire cesser la mauvaise direction de la cuisse, soit pour prévenir une claudication extrême, . soit pour faire cesser des distensions et des pressions qui entretiennent les douleurs et préparent les luxations.

J'évite cependant toute tentative dès que je reconnais une ankylose osseuse, et même lorsque de nombreux trajets fistuleux guéris me démontrent l'existence d'adhérences fibreuses trop solides pour

(1) Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires, Gazette médicale de Paris, 1040, p. 743.

(2) Traité des maladies des articulations, Paris, 1845, t. II, p. 203, 206, 207, 208, 209, 356, 337, 358, etc.

pouvoir être rompues. J'évite aussi d'opérer s'il existe des caries, des tubercules, et si la constitution est trop détériorée. Dès qu'il y a des abcès, je n'agis même qu'avec hésitation, car le résultat définitif est rarement favorable.

Quant à la question que m'a posée M. Guersent sur le traitement complémentaire, je me bornerai à dire que ce traitement varie suivant les complications de la difformité, et qu'en général il est extrêmement long. C'est là que j'emploie la cautérisation sous le bandage amidonné, méthode puissante dont je regrette de n'avoir pas eu le temps de faire connaître les applications à la hanche, les gouttières, les tuteurs, et enfin toutes les médications qui agissent sur la santé générale, telles que le séjour à la campagne, le régime, les remèdes et les eaux minérales.

Il va sans dire que de grandes différences s'observent dans les résultats définitifs, suivant la gravité du mal et la perfection du traitement. Quand j'ai eu affaire à des enfants qui n'avaient que des arthrites simples et récentes, la guérisona été complète au bout de quelques mois : quand la maladie était plus ancienne, la guérison a été plus longue, des tuteurs ont été nécessaires, et il est resté un peu de claudication. Quand j'ai trouvé des abcès, il y a eu souvent des lenteurs interminables, des états stationnaires, et des malades ont même fini

par succomber. Ces insuccès, encore plus à craindre si l'on opère des adultes, montrent la limite oii s'arrêtent nos moyens; mais ils ne diminuent pas leur utilité dans les cas plus simples et plus favorables.

Je passe aux objections qui m'ont été adressées.

Et d'abord, en ce qui regarde l'opinion que j'ai émise, à savoir que, dans les luxations spontanées scrofuleuses de la hanche, la tête du fémur remonte simplement dans la cavité cotyloïde ulcérée et agrandie en haut et en dehors; qu'elle n'en dépasse pas le rebord, et que son déplacement diffère ainsi de celui qu'on observe dans les luxations traumatiques, je la maintiens tout entière.

Cen'est pas que dans des cas très-exceptionnels les choses ne puissent se passer autrement. J'ai cité moimême (1) l'exemple d'un jeune homme vigoureux, atteint d'un rhumatisme aigu, dont le fémur, ayant conservé sa forme, s'était luxé réellement sur l'os des iles, et s'était échappé à travers une ulcération de la capsule. La cuisse de ce jeune homme avait été maintenue dans cette adduction très-prononcée dont je me suis appliqué tant de fois à montrer tous les dangers ; et la luxation, qui fut constatée par l'autopsie, s'opéra par la contraction musculaire associée au ramollissement des ligaments et

(l) Traité des maladies des articulations, Paris, 1845, t. 11, p. 394.

à une mauvaise position. Mais il s'agissait là de la maladie aiguë d'un jeune homme vigoureux, dont la tête du fémur et la cavité cotyloïde, privées simplement de cartilages, avaient conservé leurs formes normales. C'était un cas exceptionnel bien différent de ceux que j'ai en vue, dans lesquels la lésion est chronique et appartient à des enfants ou à des jeunes gens scrofuleux, dont les os sont absorbés en partie et chez lesquels on ne trouve plus ni la tête du fémur, ni la cavité cotyloïde avec leur forme et leur volume naturels. Pour ceux-là, l'observation ultérieure confirmera toutes mes assertions, et j'en appelle avec confiance, soit aux pièces que peuvent renfermer les musées d'anatomie pathologique, soit aux autopsies que vous aurez l'occasion de faire.

Mais n'oublions pas que le sujet spécial qui nous occupe est le traitement de la coxalgie, et que c'est aux objections relatives à la méthode thérapeutique que je dois surtout répondre.

Je peux rassurer entièrement les honorables préopinants sur le danger d'une hémorrhagie à la suite de la section des fléchisseurs ou des extenseurs de la cuisse. En prenant les précautions nécessaires pour éviter l'artère crurale, ce qui est très-facile, on n'intéresse aucun vaisseau important. Dans plus de trente opérations de ce genre, je n'ai vu qu'une seule fois survenir pendant quelques jours un suin-

DISCUSfliON. 83

tement sanguin : encore ce suintement a-t-il fini par s'arrêter de lui-même. Dans les autres cas, il n'y a eu , au moment oîi je retirai le ténotome, qu'un écoulement de sang toujours sans importance et presque immédiatement arrêté.

La suppuration n'est pas plus à craindre que l'hémorrhagie. Dans aucune partie du corps, je ne l'ai plus sûrement évitée : pourquoi? parce que je pique la peau à plus de quatre ou cinq centimètres du lieu 011 commence la section des muscles. De la sorte, un long canal, aussi étroit que le téiiotome lui-même, existe entre l'ouverture extérieure et la plaie profonde. Ce canal, dont les parois restent toujours appliquées l'une contre l'autre, et dont je fais, au reste, presser l'orifice extérieur par les doigts d'un aide pendant le reste de l'opération, ce canal, dis-je, prévient l'entrée de l'air et, par suite, met à l'abri de toute suppuration.

L'inflammation de la jointure est prévenue tout aussi sûrement que la suppuration des plaies souscutanées. Aussitôt après les manœuvres qu'ont nécessitées le redressement et la réduction, j'entoure toutes les parties malades de coton, corps mauvais conducteur du calorique et produisant, comme on le dit en Belgique, une véritable incubation. A l'aide du bandage amidonné, rendu immédiatement solide par les attelles en fil de fer ou par ma grande gouttière, je procure une immobilité absolue que ne

modifient pas les mouvements de totalité du corps. Par suite, je mets la jointure opérée à l'abri de toute variation de température et de tout mouvement : il n'en faut pas davantage pour prévenir l'intlammation articulaire. Et ici, je ne puis m'empêcher de montrer la différence des procédés que je suis avec ceux qu'a adoptés M. Behrend, de Berlin^ dont j'examinerai plus loin les droits de priorité. Cet auteur parle d'inflammations consécutives, pour lesquelles il a été obligé de mettre des sangsues et même d'appliquer des compresses trempées dans de l'eau froide. Je pourrais montrer combien ces applications sont peu nécessaires, faire voir que les sangsues sont inutiles, que le froid dans une partie aussi voisine du tronc, est dangereux; mais je veux me borner à une seule remarque : c'est que, pour que ces applications fussent possibles, il fallait que la hanche fût à découvert. Or, si l'on peut approuver cette nudité qui, à mon sens, est une faute, car toute jointure sur laquelle on vient de faire une grande opération doit être soigneusement enveloppée, on ne niera pas qu'elle ne soit la conséquence de pansements tout différents de ceux que je mets en usage.

Prévenir les inflammations, c'est se mettre à l'abri de tout accident grave. Je ne veux pas dire cependant que je n'aie perdu aucun malade. Quand j'gii rencontré de vastes abcès ou des trajets fistuleux

avec. décollements, la lésion s'est toujours montrée grave, soit que j'aie abandonné ces collections purulentes à elles-mêmes, soit que je les aie traitées par la cautérisation au fer rouge, par la cautérisation au chlorure de zinc, ou que j'y aie fait des injections iodées. Beaucoup de malades n'ont pas guéri, et quelques-uns ont fini par mourir; mais ces terminaisons funestes ont été indépendantes des redressements : ces dernières opérations ont toujours eu les suites les plus simples quand elles ont été faites en l'absence de toute complication.

J'arrive aux contradictions que M. Bouvier a signalées entre mes assertions actuelles et mes assertions de 1853.

J'irai plus loin. Avant de m'adresser à mon honorable adversaire, je répondrai à M. Behrend qui, pour mieux s'assurer la priorité du redressement immédiat des hanches déformées, a cité des passages de mon Traité des maladies des articulations dans lequel je combats toute rupture de l'ankylose.

Oui, en 1844, j'ai combattu d'une manière générale la rupture des adhérences solides ; je l'ai combattue et je la combattrais encore si nous n'avions à notre disposition que les moyens que nous possédions alors ; mais depuis ce temps, il s'est fait un immense progrès dans la science.

M. Dieffenbach a imaginé de fléchir le genou pour rompre les adhérences, et M. Palasciano, de

Naples, guidé par des vues aussi justes qu'originales, a coupé le triceps au-dessus de la rotule, pour faciliter la flexion de la jambe.

Ce que ces auteurs avaient fait pour le genou, je l'ai appliqué au pied, à la hanche, au coude ; je l'ai généralisé, en un mot; et, en 1850, j'ai pu, dans la Gazette médicale de Paris, publier une série de faits sur la rupture des ankyloses, appliquée avec succès à toutes les jointures.

J'ai donc abandonné mon opposition de 1844, parce que d'autres avaient découvert ou que j'avais trouvé moi-même le moyen d'opérer sûrement des ruptures jusque-là impossibles ou dangereuses.

Cependant je continuais à regarder cette opération appliquée à la hanche, comme d'un succès très-incertain , ainsi que le démontre le passage de mon Traité de thérapeutique des maladies articulaires (p. 682) cité par M. Bouvier. Je suis beaucoup plus confiant aujourd'hui; pourquoi? Parce que, depuis 1853, j'ai opéré la rupture des adhérences, non plus seulement par la flexion, mais par l'ensemble des mouvements passifs de la cuisse; parce que, depuis cette époque, j'ai employé l'étau qui fixe le bassin ; que j'ai imaginé le mouvement de va-et-vient imprimé au fémur luxé, et que j'ai appliqué immédiatement le bandage amidonné recouvert d'attelles en fil de fer. Avec ces derniers moyens contentifs, on maintient tout redressement obtenu, et l'on peut

même compléter le rétablissement de la rectitude. En voilà bien assez pour produire un changement dans les résultats, et, par suite, pour modifier mes opinions.

Il ne me reste plus qu'à examiner les questions de priorité. J'ai une certaine répugnance à m'occuper de ces sujets personnels : il m'est impossible cependant de laisser supposer que je m'attribue des découvertes au préjudice d'autres auteurs, soit par oubli, soit par ignorance de leurs droits.

Et d'abord, en ce qui regarde MM. Dieffenbach et Palasciano, je me suis expliqué catégoriquement à leur sujet ; je leur ai rendu justice ; mais je maintiens qu'ils ont borné leurs travaux au genou ; ils ne les ont pas étendus à d'autres jointures. Ce n'est pas que M» Dieffenbach n'ait, peut-être, redressé des hanches avant moi; que M. Seutin ne l'ait fait lui-même; mais ce qui n'est pas douteux, c'est que jamais ces auteurs n'ont appliqué à la hanche la flexion et l'assouplissement préalables ; ils ont toujours procédé suivant la méthode vulgaire, c'est-àdire par redressement direct.

Quant à M. Behrend dont les faits ont été publiés en 1855, non-seulement il a adopté, pour faire cesser l'allongement apparent, la méthode que j'ai conseillée en 1840 (1), et qui consiste à

(1) Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires, p. 740 et 744. Gazette médicale de Paris, 1840.

ramener la cuisse dans l'extension et à faire cesser son abduction et sa rotation en debors ; mais il a fait ses opérations cinq ans après le Mémoire sur la rupture de l'ankylose, que j'ai publié dans la Gazette médicale de Paris, et deux ans après mon Traité thérapeutique desmaladies articulaires, où, tout en me plaignant de réussir moins bien à la liancbe qu'au genou, j'indiquais des procédés analogues à ceux que j'emploie aujourd'hui et qui auraient mieux réussi, si le hasard des circonstances ne m'avait conduit à les appliquer presque uniquement à des adultes.

Quant à M. Grocq, qui approuve le conseil donné par Langenbeck d'opérer le redressement avec les mains et d'appliquer, aussitôt après, un bandage amidonné, je lui répondrai : Comme vous avez confondu sous le nom de tumeurs blanches les arthrites aiguës phlegmoneuses, les tumeurs fongueuses, les abcès, les ankyloses, etc., etc., je me demande quelles sont celles de ces maladies auxquelles vous voulez appliquer le redressement immédiat. Sont-ce les arthrites aiguës? Mais je vous ai devancé de treize ans, puisque j'ai proclamé dans ces cas la nécessité du redressement immédiat dès l'année 1840 (1). Sont-ce les tumeurs blanches avec ankyloses plus ou moins solides ?

(1) Mémoire sur les positions des membres dans les maladies articulaires. Gazette médicale de Paris, 1840.

Mais alors je vous ai encore devancé de plus de trois ans, comme le prouve mon Mémoire sur la rupture del'ankylose, publié en 1850 (1). Le rétablissement de la rectitude est, du reste, impossible, dans ces cas, s'il n'est précédé de la flexion préalable, méthode connue, il est vrai, lors delà publication de votre ouvrage, mais dont vous ne parlez pas. »

Quoi qu'il en soit, Messieurs, quel rapport établir entre quelques propositions vagues, incomplètes, semblables à celles que je pourrais montrei" dans mes écrits les plus anciens, et le système que je viens de vous exposer, dans lequel tout s'enchaîne, la théorie et la pratique, oii toutes les difficultés sont prévues et à chacune desquelles on donne une solution spéciale, depuis la rupture des adhérences jusqu'aux moyens d'assurer une immobilité immédiate?

A Dieu ne plaise, cependant, qu'en revendiquant mes droits sur l'établissement des principes de l'opération et sur sa constitution dans un ensemble dont toutes les parties sont liées entre elles, je méconnaisse les emprunts que j'ai faits à un grand nombre d'auteurs. Ce sont les principes posés par M. J. Guérin, qui m'ont conduit aux grandes sections sous-cutanées des muscles. Sans les travaux de MM. Dieffenbach et Palasciano sur le

(1) Mémoire sur la rupture de Tankylose, Gazette médicale de Paris, iS'âO.

genou, je n'aurais pas étendu à la hanche la rupture des adhérences par flexion. Le handage amidonné que j'emploie n'est que la reproduction du bandage de M. Seutin, et mes attelles en fil de fer recuit sont imitées des treillis qu'avait imaginés Mayor. Nos devanciers concourent toujours puissamment à nos découvertes, et ce n'est pas moi qui leur refuserai la justice qu'ils méritent.

Je m'arrête ici, Messieurs ; nous avons déjà dépassé d'une heure la durée habituelle de vos séances. Je ne peux que répéter ce que je disais il n'y a qu'un instant : pour trancher les questions pendantes entre nous, l'expérience seule doit être invoquée. C'est à cette expérience que j'en appelle, et je ne l'invoque, ni à huis clos, ni dans un avenir éloigné. Grâce à l'obligeance de l'un de vos collègues, M. Adolphe Richard, mes procédés seront mis à l'épreuve demain, publiquement, dans l'amphithéâtre de la clinique de l'École. Je vous convoque à l'opération de coxalgie que je dois pratiquer à cette clinique, et à une autre du même genre que des circonstances particulières me permettent de faire en ville. Vous pourrez non-seulement voir pratiquer ces opérations, mais vous pourrez en suivre les conséquences éloignées, puis- ({ue les malades resteront sous vos yeux.