CHAPITRE QUATRIEME

(Première clinique faite dans l'amphithéâtre de M. le professeur Nélaton, le jeudi 19 août 1858.)

Cette clinique a lieu en présence d'un grand concours de médecins et d'élèves qui remplissent l'amphithéâtre. Dans l'enceinte réservée, on remarque M. Nélaton, professeur à l'École de médecine ; MM. Bouvier et Hervez de Ghégoin, Membres cle l'Académie de médecine; MM. Adolphe Richard et Verneuil, chirurgiens des hôpitaux; M. Serres, d'Alais ; M. Houel, conservateur du musée Dupuytren ; M. Béraud, prosecteur de la Faculté.

On apporte sur la table d'opération, un enfant de dix ans, assez bien constitué, atteint, depuis sept mois environ, d'une coxalgie du côté gauche survenue à la suite d'une chute et accompagnée d'un raccourcissement notable. Cet enfant éprouve des douleurs qui sont toujours allées en augmentant et qui depuis quatre mois le mettent dans l'impossibilité de faire un seul pas. Je fais à son sujet la clinique suivante.

Coxalgie avec flexion, adduction, anlcylose incomplète et inflammation chronique. — Redressement immédiat.

Messieurs,

En prenant la parole dans cette enceinte, mon premier devoir est d'adresser mes remerciements à M. Nélaton, qui veut bien me permettre de le remplacer un instant dans cette chaire à laquelle il a donné une illustration si légitime. Je m'empresse aussi d'unir à M. Nélaton dans les témoignages de ma reconnaissance M. Adolphe Richard, qui a eu l'extrême bonté de chercher des malades sur lesquels je pusse appliquer, à Paris, mes procédés de redressement immédiat et de cautérisation sous le bandage amidonné.

Lundi dernier, j'ai exposé ces procédés d'une manière générale devant l'Institut ; et hier, j'ai discuté avec détail leur application à la coxalgie, en présence des mem])res de la Société de chirurgie. Mais je sens moi-même toute l'insuffisance de ces dissertations. En décrivant des procédés, on n'en donne qu'une idée incomplète ; et en citant des observations anciennes recueillies loin de l'auditoire qui nous écoute, nous ne parvenons pas à entraîner sa conviction. Quand je dis

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qu'on peut en une séance redresser une difformité de la hanche comme celle que vous avez sous les yeux, l'assemblée éprouve un doute involontaire; et lorsque j'ajoute que les manœuvres, les sections même que nécessite ce redressement ne causent aucune douleur, aucune inflammation durables, le doute devient plus profond et fait place à l'incrédulité. Un seul moyen peut faire cesser toutes ces hésitations ; c'est une démonstration pratique. C'est cette démonstration que je viens tenter aujourd'hui devant vous.

Mais avant de commencer notre opération, rendons-nous bien compte de l'état de notre malade, et des difficultés que nous avons à vaincre.

Vous voyez que cet enfant se tient toujours couché sur le côté droit, qui est le côté sain. Dans cette situation, le pied gauche, c'est-à-dire le pied du côté malade n'atteint que le dessus de la malléole du côté opposé ; le raccourcissement apparent est de 4 centimètres environ. La cuisse paraît un peu fléchie et inclinée en dedans ; le grand trochanter fait une saillie anormale en dehors ; le bassin est remonté, et la région lombaire présente une profonde concavité en arrière.

A quoi tient le raccourcissement de tout le membre malade, raccourcissement qui vous paraît de 4 centimètres environ ? Peut-être à l'élévation du côté correspondant du bassin ? ,

Pour vérifier la part que cette élévation peut avoir au raccourcissement, je vais, suivant la méthode ordinaire, faire coucher le malade sur le dos et exercer une traction sur le membre le plus court.

Ce changement de position est difficile ; et dès que je tire sur la jambe raccourcie, l'enfant pousse des cris et manifeste de vives souffrances. Vous voyez par là combien sa hanche est douloureuse ; le moindre ébranlement est insupportable. Vous constatez de plus que les efforts que je peux faire ne produisent, ni allongement du membre affecté, ni abaissement de l'épine iliaque correspondante. Pourquoi l'os des iles garde-t-il ainsi sa position vicieuse? Est-il maintenu fortement retiré en haut, comme le pensait Mayor, par la contraction des muscles qui des côtes s'attachent à son bord supérieur ? Vous restez incertains

Mais ce raccourcissement, qui se combine avec la saillie du grand trochanter, avec l'adduction et la flexion de la cuisse, ne serait-il pas dû à une luxation spontanée sur l'os des iles ? Je cherche en arrière de la hanche la saillie de la tête du fémur ; je ne la sens pas ; mais comme dans la plupart des luxations pathologiques elle n'est pas non plus perceptible vous ne pouvez encore rien décider et vous restez une seconde fois en présence de questions difficiles à résoudre.

Que faire pour éclairer tous ces cloutes ? Mesurer la distance qui sépare l'épine iliaque d'un côté de la rotule correspondante ? S'il y a luxation , dites-YOus , cet espace sera moindre du côté malade ; s'il n'y a pas luxation , il sera égal.

Je mesure et je trouve 31 centimètres du côté malade, 29 centimètres du côté sain ; en d'autres termes, 2 centimètres de plus du côté oii vous supposez une luxation, c'est-à-dire un raccourcissement réel. L'incertitude et la confusion sont à leur comble...

Vous continueriez, Messieurs, avec les auteurs classiques, à flotter irrésolus au milieu de toutes ces difficultés, si une méthode d'observation plus perfectionnée ne vous aidait pas à en sortir.

Je prends la cuisse malade de l'enfant; elle est fléchie à 45 degrés, et entraînée du côté sain. Pendant que je la soutiens pour épargner toute douleur au patient, je fais coucher celui-ci sur le dos, la colonne vertébrale pressant le lit dans toute sa longueur, je place le membre sain dans la rectitude, et voilà que je peux observer le malade, non plus dans l'état de contorsion oii il se tenait involontairement et qui empêchait toute observation précise, mais dans la condition favorable que crée la rectitude du tronc et du membre sain : et alors tout devient clair; alors

nous voyons que du côté malade la cuisse est fléchie sur le bassin à 45 degrés environ ; elle est entraînée dans une telle adduction, qu'elle croise la partie moyenne de la cuisse saine ; le talon n'atteint que le haut du mollet sain ; enfin, le raccourcissement est en réalité de 30 centimètres.

A présent que nous nous sommes bien rendu compte des rapports de la cuisse et du bassin, cherchons quelle est la fixité de ces rapports.

Je tâche d'imprimer quelques mouvements à la cuisse : toutes ces tentatives sont douloureuses et ne laissent découvrir aucune mobilité dans la hanche. Je ne conclus pas de cette observation qu'il y a ankylose complète; j'en conclus seulement à l'existence d'une grande roideur : une partie de l'immobilité peut tenir à la contraction musculaire exaspérée par la douleur. Cette contraction cessera pendant l'éthérisation , et il ne restera que la roideur organique que M. Jules Guérin désigne sous le nom de rétracture.

C'est cette ankylose incomplète, combinée avec la direction vicieuse suivant laquelle la cuisse est soudée à l'os des iles, qui est cause de toutes les déformations que nous avons observées, lorsque le malade prenait la position qui lui est naturelle. Je ramène la cuisse dans cette position primitive, et vous voyez se reproduire l'élévation de l'épine iliaque, la saillie du ventre en avant, la cambrure

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des reins, etc. Ces changements sont inévitables ; car, si la cuisse est ankylosée dans la flexion, on ne peut l'étendre sans que le bassin se dirige en avant ; et si elle est ankylosée dans l'adduction , on ne peut la ramener à la rectitude sans que le bassin s'élève.

Tout ce que vous venez de voir dans le décubitus horizontal, peut être montré dans la station verticale. Dès que notre pauvre enfant essaie de se tenir sur ses pieds, il fait porter le poids de son corps sur la jambe saine, et il tend à ramener sa cuisse malade dans une direction rapprochée de la verticale. Voyez comme son membre gauche reste plus court que l'autre de quatre centimètres environ ; comme sa hanche malade est relevée, son ventre proéminent, ses reins cambrés, ses fesses saillantes.

Voulez-vous faire disparaître toutes ces contorsions ? voulez-vous rendre au tronc sa rectitude ? soutenez la cuisse malade dans une flexion et une adduction suffisantes, et immédiatement le tronc sera droit : toutes les parties similaires du bassin seront au même niveau. Je laisse à présent retomber le membre malade, et toutes les déformations consécutives se reproduisent.

Nous avons donc la preuve irrécusable, acquise pendant l'examen fait sur le malade debout comme sur le malade couché, que la cuisse est fixée

sur le bassin dans la flexion et l'adduction, et que toutes les autres difformités auxquelles se sont arrêtés les auteurs classiques, ne sont que des effets secondaires. Concluons que pour rendre à ce malade une bonne conformation, nous n'avons qu'à faire cesser la flexion et l'adduction du fémur sur le bassin.

Le problème mécanique est ainsi réduit à une grande simplicité. Mais avant d'en aborder la solution, continuons notre examen.

Existe-t-il une luxation spontanée ? ou, d'après les idées que je soutiens, la tête du fémur est-elle remontée dans le cotyle ulcéré et agrandi en haut et en dehors ? Pour résoudre cette question, je place de nouveau tout le corps dans la rectitude, la cuisse malade étant au degré de flexion et d'adduction voulues ; je donne à la cuisse saine fléchie une direction aussi exactement que possible parallèle à la cuisse malade. Dans cette situation,, le genou sain déborde de plus d'un centimètre le genou malade. Je pourrais conclure de cette observation qu'il y a eu absorption des surfaces articulaires ou luxation de la hanche malade ; mais, comme je n'ai pas soumis à une étude suffisante ce mode d'exploration, j'hésiterai à conclure et j'attendrai le résultat de mon opération. Si, en l'exécutant, je peux déterminer un mouvement de va-et-vient dans le sens de l'axe du fémur, j'en

conclurai qu'il y a agrandissement par ulcération du cotyle. Si ce mouvement est impossible, je soutiendrai que la tête du fémur est restée dans sa cavité.

Les vives souffrances du malade, l'exaspération que produisent tous les mouvements, le gonflement des glandes du pli de l'aine nous démontrent l'existence d'une inflammation delà hanche. Mais cette inflammation est-elle accompagnée d'abcès et de l'ulcération des cartilages ?

En ce qui regarde les abcès, j'explore toutes les parties molles qui entourent la jointure : je ne trouve

aucune fluctuation évidente M. Nélaton n'en

trouve pas non plus...

Ces explorations prouvent seulement qu'il n'y a pas de pus accessible au toucher ; mais il pourrait en exister dans la profondeur de la jointure, où il est impossible de le sentir.

Quant à l'ulcération des cartilages , les craquements qui en annoncent la présence, ne peuvent être reconnus actuellement : ce n'est que pendant l'anesthésie qu'il nous sera possible de juger de leur existence ou de leur absence.

Ainsi il est des points de diagnostic que nous résolvons d'une manière positive : ce sont les rapports de la cuisse et du bassin, leui fixité, leur association avec un état inflammatoire de la hanche. Il en est sur lesquels nous nous prononcerons pen-

dant l'opération, savoir : la part de la douleur dans la fixité des rapports, l'existence ou l'absence de l'ulcération des cartilages et d'un déplacement de la tête du fémur.

Quant aux indications à remplir immédiatement, nous n'hésitons pas à le dire, elles consistent à faire cesser la flexion et l'adduction du fémur, positions qui occasionnent les douleurs et préparent la luxation spontanée, à immobiliser le membre inférieur dans la meilleure position qu'on pourra lui donner, et à l'entourer de ces corps mauvais conducteurs du calorique qui sont les plus propres à guérir les inflammations.

Ces principes posés, nous allons procéder à l'opération.

Le malade sera endormi avec de l'éther bien rectifié, placé dans une vessie entourée d'un sac en étoffe, dont l'invention, extrêmement précieuse, est due à M. Jules Roux (de Toulon). Ce mode d'éthérisation agit avec autant de promptitude que l'aspiration du chloroforme. Nous ^j sommes habitués, et dans une opération qui va durer près de trois quarts d'heure, nous ne voulons employer que des agents dont l'innocuité ne nous laisse aucune incertitude

Quatre minutes sont écoulées; le malade est endormi; nous pouvons procéder aux préparatifs de l'opération .

Nous commençons par placer le bassin dans l'étau qui doit le fixer. Nous le serrons de chaque côté entre deux leviers matelassés, excellente invention de M. Blanc, mécanicien-orthopédiste, à Lyon; nous l'assujettissons aussi avec des sous-cuisses également matelassés.

La fixité est aussi complète que possible, nous pouvons procédera l'assouplissement delà hanche.

Vous le voyez, depuis que le malade est endormi on peut faire exécuter au fémur des mouvements dans l'étendue d'un angle de 8 à 10 degrés : la contraction spasmodique des muscles ne produisait donc de la raideur que dans cette étendue trèslimitée. Au delà de ces quelques degrés nous trouvons une grande résistance, il faut la vaincre

J'imprime à la cuisse de légers mouvements de flexion, puis d'extension ; je la fléchis, je l'étends... Il n'y a que cinq minutes que je fais ces mouvements, et voilà que le fémur peut décrire un arc de près de 90 degrés ; je fais toucher les parois du ventre par la cuisse

Nous pouvons passer aux mouvements alternatifs d'adduction et d'abduction. Je fais ces derniers avec beaucoup de douceur : car, exécutés avec violence, ils pourraient fracturer le fémur. . .

La mobilité fait des progrès

d02 CLINIQUE.

Nous pouvons passer aux mouvements de circumcluction, qui résument tous les mouvements normaux de la cuisse. Je décris avec le genou un

cercle de 20 centimètres de diamètre Ce

diamètre esta présent de 30 centimètres, il s'étend progressivement

Voilà un quart d'heure que nous agissons ; la mobilité est suffisamment rétablie.

Pendanttoutes ces manœuvresje n'ai entendu aucun craquement. Je vais tirer et repousserplusieurs fois le fémur dans le sens de son axe Je ne reconnais aucun mouvement de va-et-vient : il n'y a donc aucune ulcération des cartilages, aucune luxation spontanée.

Nous pouvons procéder au redressement.

Je m'applique à porter la cuisse dans l'extension et l'abduction, toujours par des mouvements alternatifs j'exerce des tractions sur le membre

pendant qu'il est étendu et dans l'adduction

Il se redresse. Je le porte dans l'abduction

Vous le voyez, les deux pieds arrivent à la même hauteur, le redressement est à peu près complet.

Il nous faut à présent enlever le malade de l'étau dans lequel il est serré ; nous l'examinerons plus facilement quand il sera à nu ; nous éviterons plus

sûremeDt alors toute illusion

A présent que le corps est étendu sur le lit, vous voyez que s'il est abandonné à lui-même, il tend à reprendre sa situation vicieuse : mais si je tire le côté malade, pendant que je repousse le côté sain, j'établis lapins parfaite égalité de longueur entre les membres ; les deux côtés du bassin sont au même niveau, il n'y a plus d'adduction.

Regardons les lombes Elles présentent encore un peu de cambrure : la flexion n'a donc pas entièrement disparu. Pour la diminuer, je place le malade de côté, et pendant qu'un aide presse sur le bassin en arrière, j'opère des mouvements multipliés d'extension

J'examine de nouveau Le peu de flexion et

d'adduction qui restent, ne me paraissent justifier aucune section! de muscles

Nous allons procéder à l'application du bandage. Après l'avoir mis, nous compléterons ce qui nous reste à faire.

Vous le voyez, nous garnissons d'une couche épaisse d'ouate de coton, tout le membre malade et tout le bassin ; nous entourons même cette dernière partie d'un matelas formé avec du coton piqué entre deux linges, afin que toute pression dou-

loureuse soit évitée... Sur cette couche protectrice, nous formons des tours de bande qui sont amidonnés.... A présent, viennent les attelles en carton s'étendant, à la manière de M. Seutin, des orteils au bassin, et placées sur l'os des iles, du côté sain comme du côté malade... Le tout est assujetti par des tours de bande nombreux... Quoique nous ayons affaire à un enfant, nous avons déjà employé quarante mètres de bandes. Cependant , notre appareil n'a point de solidité. Si nous nous arrêtions ici, la déformation se reproduirait ; il faut solidifier dès à présent le bandage... Nous plaçons des attelles en fil de fer recuit en avant, en arrière, en dehors du membre infériem^ et de la hanche. Nous les moulons aussi exactement que possible sur la forme des parties. Cette carapace solide est assujettie par de nouveaux tours de bande qui cachent entièrement les lîls de fer.

Voyons s'il reste encore quelque trace de difformité... Je trouve un peu de flexion et d'adduction. Je vais faire presser sur les fesses pendant que j'étendrai la cuisse et que je la porterai en dehors.

Vous le voyez, tous les mouvements que je produis sont conservés par l'enveloppe en fil de fer.

L'opération est terminée, les membres sont égaux, à quelques nuances près, l'immobilité est absolue.

ANKYLOSE DE LA HANCHE; REDRESSEMENT IMMÉDIAT. lOo

Opération d'une coxalgie double. — Redressement sans réduction.

Le jour de la leçon clinique que je yiens de reproduire, je me rendis, à 4 heures du soir, rue du Bouloi, 15, pour opérer une jeune fille de la Lorraine, affectée d'une double coxalgie.

Cette jeune personne, âgée de 11 ans, s'était bien portée jusqu'à la fin de l'année 1857, époque à laquelle elle avait été atteinte de la scarlatine. Dans la convalescence de cette grave éruption, elle fut affectée d'une anasarque et d'une douleur dans la hanche gauche. L'anasarque disparut ; mais la coxalgie, qui avait commencé au milieu de janvier s'aggrava graduellement. Vers le mois de juin, le médecin ordinaire reconnut une luxation de la cuisse, et sur la fin de juillet la nialade fut transportée à Paris. On consulta dans cette ville MM. Malgaigne, Bouvier et Nélaton. M. Malgaigne conseilla de tirer sur la cuisse luxée avec des poids de plus en plus lourds. M. Bouvier, à qui la famille s'adressa ensuite, trouva l'enfant trop faible pour être soumise à un traitement orthopédique, et conseilla provisoirement les eaux de Plombières. M. Nélaton engagea les parents à conduire leur enfant à Lyon, oii l'on assurait, dit-il, avoir réussi dans des cas de ce genre.

Comme on le voit, aucun des chirurgiens successivement consultés ne proposa de se charger de la malade, et, s'ils ne déclarèrent pas tous qu'elle était incurable, ils agirent comme s'ils en avaient été convaincus.

Quoi qu'il en soit, ayant été consulté à mon tour, je conseillai de tenter le redressement immédiat et la réduction.

Le 24 du mois d'août, lorsque je procédai à cette opération, MM. Bouvier, P. Guersant et Adolphe Richard me faisaient l'honneur de m 'accompagner. J'ignorais à cette époque que M. Bouvier eût été consulté.

La jeune malade se tenait assise dans son lit. Sa jambe gauche était dans une telle adduction, qu'elle croisait la partie supérieure de celle du côté opposé, et qu'elle suivait presque le plan antérieur du bassin. Une semblable position supposait une luxation de la tête du fémur qu'on pouvait facilement sentir au-dessous du grand fessier. Nous diagnostiquâmes tous une luxation spontanée. Il n'y avait, du reste, point d'abcès et la malade ne souffrait pas au repos ou lorsqu'on imprimait à sa cuisse de légers mouvements.

La cuisse droite était légèrement fléchie et portée dans une abduction assez prononcée. Lorsque je voulus la redresser et l'étendre sur le lit, pour compléter mon examen , je vis qu'elle ne pouvait être

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ramenée dans la direction de l'axe du corps. Elle était très-fixement soudée dans la position qui produit l'allongement apparent. A son côté externe et au-dessus du grand trochanter, existait depuis trois mois un trajet fîstuleux, dans lequel le stylet pénétrait à 10 centimètres de profondeur, et que je jugeai provenir de l'articulation coxo-fémorale droite.

Les deux hanches étaient donc malades. L'une d'elles était prohablement le point de départ d'une suppuration , et ni l'une ni l'autre ne pouvait être éloignée de la position qu'elle avait prise. Aussi, pour que le tronc reposât sur le dos, fallutil que les deux cuisses, tout en restant très-inclinées à droite, fussent soutenues de manière à faire avec le corps un angle presque droit.

On voit par cette description à quelle horrible déformation nous avions affaire. Aussi, la pauvre enfant gardait toujours le lit et ne pouvait se soutenir debout, même avec des béquilles, quoique depuis longtemps elle souffrît à peine.

L'anesthésie obtenue et le bassin fixé à l'aide de l'étau, je commençai par imprimer à la cuisse gauche des mouvements de va-et-vient dans le sens de l'axe du fémur. Ces mouvements prolongés pendant cinq minutes ne me parurent produire aucun effet évident. Je passai aux mouvements destinés à assouplir la hanche, et qu'il est inutile de décrire

de nouveau. En les exécutant, je sentis dans l'articulation les craquements, signes distinctifs de l'absorption des cartilages.

Quand l'assouplissement fut complet, je cherchai à étendre le membre inférieur en tirant sur la jambe. Je fis cesser sans peine toute flexion ; mais l'adduction persistait, quoique affaiblie, et l'on sentait toujours la tête du fémur hors de sa cavité. Il y avait plus de vingt minutes que j'agissais sur cette hanche sans pouvoir faire cesser l'inclinaison en dedans. Je me décidai alors à couper les adducteurs qui étaient très-rétractés. Toutefois, comme je tenais à placer le bandage immédiatement après cette section, je voulus m'occuper de la hanche droite avant de passer outre, je rendis à cette hanche sa mobilité par les procédés plusieurs fois décrits; je produisis, à chaque mouvement, des craquements qui prouvaient l'ulcération des cartilages, et, au bout de huit ou dix minutes, je réussis à rendre à ce côté une parfaite rectitude.

Je revins alors au côté gauche qui me résistait si énergiquement, et je coupai tous les adducteurs à leur insertion au pubis, suivant le procédé que j'ai décrit dans mon Traité de thérapeutique des maladies articulaires. Cette section faite, le redressement du membre n'offrit plus aucune difficulté, et la malade, placée sur son lit, put être couchée sur le dos, les jambes à peu près égales et reposant sur

DOUBLE coxalgie; redressement sans réduction. 109 toute leur partie postérieure. Il s'agissait de savoir si la réduction était opérée. Un examen attentif démontra que l'on sentait encore sous le grand fessier la tête du fémur gauche, et que la cuisse de ce côté conservait de la tendance à se raccourcir et à se tourner en dedans. La réduction n'était pas opérée; mais le redressement étqjt complet, et l'on pouvait entrevoir le moment où cette malheureuse fille marcherait de nouveau.

Le bandage amidonné étant placé des deux côtés, nous déposâmes la malade dans un de mes grands appareils qu'heureusement j'avais à ma disposition. Elle y entra sans la moindre difficulté, et lorsqu'elle y fut assujettie, elle présenta une forme si normale, qu'on aurait pu croire qu'il ne restait plus rien à faire sous le rapport physique.