LUXATION EN ARRIERE ET EN DEHORS

ET réduction; six PASTILLES DE POTASSE

(Deuxième Clinique faite dans l'amphithéâtre de M. le professeur Nélaton, le vendredi 20 août 18S8.)

L'auditoire n'est pas moins nombreux qu'à la séance précédente. On y remarque comme la veille MM. Bouvier, Guersant, A. Richard, Houe!, M. Duchenne de Boulogne, fait aussi partie de l'assemblée.

On apporte sur la table d'opération une petite fille de cinq ans, affectée d'une tumeur blanche du genou.

Messieurs,

L'enfant atteint de coxalgie que nous avons opéré hier sous vos yeux, a passé une bonne nuit. Il souffrait un peu ce matin, non de la hanche, mais du genou : j'ai attribué cette douleur à la pression exercée par les attelles en fil de fer. J'ai coupé les bandes qui pressaient ces attelles: je les ai un peu

soulevées elles-mêmes, et la souffrance a disparu.

Une jeune fille qui a subi hier un redressement des deux hanches, en présence de plusieurs de yos maîtres, a également passé une nuit assez tranquille.

Votre attente satisfaite sur ces deux points, je passe au sujet de la conférence d'aujourd'hui, qui a trait aux maladies du genou.

Vous avez sous les yeux une jeune fille de cinq ans, d'un tempérament lymphatique, affectée, depuis plusieurs années (nous manquons de renseignements précis à cet égard) , d'un gonflement chronique du genou.

Ce gonflement existe, bien évidemment, dans l'articulation fémoro-tibiale ; car ses limites sont celles de la synoviale. Lorsque nous explorons la partie tuméfiée, nous n'y trouvons aucune fluctuation évidente; le toucher n'y fait reconnaître qu'un empâtement mou ; des veines nombreuses, apparentes sous la peau, sillonnent le tissu cellulaire sous-cutané. Cette tumeur doit être formée par des fongosités tapissant la surface interne de la synoviale, en pénétrant le tissu de cette membrane et celui des ligaments. Si c'était le lieu, j'exposerais mes études sur ce point d'anatomie pathologique. Il me suffira de vous dire que ces fongosités sont formées par le plasma organisé, arrivé jusqu'à la période où il est pénétré de vaisseaux capillaires, mais arrêté dans

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son organisation et ne passant pas à l'état de tissu fibreux qui est le terme normal de son évolution (1).

Ce genou gonflé n'a pas sa direction normale : il est fléchi d'à peu près 45 degrés. Cette flexion est réunie à une luxation incomplète du tibia en arrière. Vous voyez l'enfoncement qui existe au niveau de la tête de cet os, au-dessous de la rotule, et la saillie que cette tête forme du côté du jarret. Du reste, si quelque doute peut exister dans votre esprit sur l'existence de cette luxation, vous n'avez qu'à prolonger par la pensée les axes du fémur et du tibia. Vous voyez qu'au lieu de se rencontrer, comme du côté sain, au centre de l'articulation, ils se rencontrent en arrière des condyles du fémur.

Vous pourriez croire qu'à la flexion et à la luxation du tibia se réduit toute la difformité : il n'en est rien. Toujours avec la flexion de la jambe coexistent l'abduction et la rotation en dehors. Seulement, certaines précautions sont nécessaires pour apercevoir ces éléments morbides : il faut tourner le genou de manière à ce que la rotule regarde directement en avant.

Je donne au membre cette direction, et vous voyez que la jambe fléchie est portée en dehors et

(1) Voyez Traité des maladies des articulations, Paris, 1844, t. II, p. 10.

un peu tournée dans le même sens. Veuillez remarquer aussi, que la subluxation est un peu en dehors, en même temps qu'elle est en arrière.

Cherchons à présent jusqu'à quel point les rapports vicieux que nous venons d'observer sont maintenus avec fixité Je tâche de faire mouvoir le

tibia sur le fémur, et je ne peux obtenir que des mouvements à peine perceptibles, bien qu'il n'y ait pas de contractions volontaires, car l'enfant ne manifeste aucune douleur. La rotule saisie entre les doigts ne peut être déplacée latéralement. Cette immobilité ne prouve pas l'existence d'adhérences solides : elle peut dépendre de la tension des ligaments et des muscles produite par la flexion. Nous jugerons mieux, du reste, pendant l'anesthésie, du degré de fixité de tous les rapports anormaux.

Il est impossible qu'avec une luxation du tibia en arrière, durant depuis plusieurs mois chez un enfant de cinq ans, il n'y ait pas d'ulcération des surfaces articulaires. Cette ulcération que je diagnostique sera sans doute rendue plus évidente par les craquements que les mouvements imprimés à la jambe produiront bientôt entre les surfaces articulaires.

Cependant, en voulant changer, il n'y a qu'un instant, l'attitude du genou, j'ai éprouvé une résistance dans la hanche correspondante. Voyons donc si cette hanche n'est pas elle-même affectée.

Je vais l'explorer d'après les règles que j'ai exposées hier. Je fais reposer le tronc sur le lit dans toute sa longueur ; j'étends le membre sain, et je tâche à présent de faire cesser la flexion de la cuisse. Je ne peux y réussir, bien que j'amène le corps sur le bord du lit pour me débarrasser de l'obstacle que m'oppose le genou fléchi. Tous les mouvements d'extension et d'abduction qiie je veux imprimera la cuisse se communiquent au bassin et, par suite, à la colonne vertébrale. La hanche est donc aussi affectée ; elle s'est fixée sans doute dans la flexion et l'adduction, par suite de la position vicieuse que lui a imposée le genou depuis longtemps malade et déformé.

Nous n'avons donc pas à nous occuper seulement du genou : nous avons à agir sur la hanche. Si nous laissions cette enfant dans la triste attitude oii elle se trouve, elle serait horriblement estropiée, et sa maladie serait entretenue par la torsion vicieuse que présentent plusieurs parties de sa jointure.

Que faire pour rendre au genou sa direction normale ?

On pourrait proposer des appareils. Je ne conteste point leur utilité ; mais il sera facile de vous prouver leur insuffisance et la difficulté de leur emploi.

Un appareil devrait d'abord opérer un redres-

sèment graduel de la flexion ; il devrait ensuite remédier à l'abduction et à la rotation en dehors, et enfin repousser le tibia luxé en dedans et en avant.

Je vous laisse juges de l'insuffisance d'une machine qui ne remplirait que quelques-unes de ces indications, et de la complication de celle qui les remplirait toutes.

Cependant, il faudrait encore exercer des tractions sur la jambe pendant que l'on retiendrait le fémur ; agir sur la flexion et l'adduction de la cuisse en même temps qu'on remédierait à la difformité du genou.

Tant de combinaisons sont bien difficiles à réaliser : elles ne sont pas inexécutables toutefois. Mais eût-on satisfait à toutes les exigences, on ne réussirait pas encore. On opérerait le redressement direct, c'est-à-dire le redressement qui n'est pas précédé de la rupture des adhérences ; or, sans cette rupture préalable, on ne rendra jamais au membre sa direction normale, et surtout on ne fera pas cesser la luxation du tibia en arrière.

Nous nous trouvons ainsi ramenés au redressement avec les mains, précédé de l'assouplissement de la jointure, c'est-à-dire au redressement fait suivant les principes que j'ai développés hier dans leurs rapports avec les difformités de la hanche. . .

L'enfant est endormi Je

saisis sa jambe au-dessus du mollet ; j'essaye de la plier et de Tétendre alternativement. Je ne produis que des mouvements très-bornés, plus étendus cependant que pendant la veille

Je continue ces mouvements alternatifs de flexion et d'extension, doux et graduellement plus étendus

Voici cinq minutes environ que j'opère, et déjà nous fléchissons la jambe assez complètement pour que le talon touche la fesse. Des craquements se font entendre pendant chaque mouvement, comme vous pouvez le reconnaître, non à l'ouïe, mais au toucher, en embrassant le genou avec les mains pendant que je le fais mouvoir. . . . Comme je n'ai pas fixé la cuisse, les mouvements du genou se sont communiqués à la hanche et ont rendu de la souplesse à cette jointure, qui n'est enraidie que par le repos et dans laquelle aucun craquement n'est perceptible

Voilà dix minutes consacrées à l'assouplissement du genou et de la hanche. Le premier temps de l'opération est accompli : je peux passer au redressement

Je me place au pied du lit, je fais retenir le bassin, je tire sur la jambe Vous

voyez avec quelle facilité elle se redresse.

Je confie l'extension à un aide, et

pendant qu'il maintient le membre étendu, je

TUMEUR BLANCHE DU GENOU ; REDRESSEMENT, ETC. i 1 7

presse sur le fémur en avant et sur le tibia en arrière, pour faire cesser toute trace de luxation

Vous le voyez à présent, la flexion, l'abduction du tibia ont disparu ; la luxation est réduite, la rotule est mobile ; la hanche n'est plus fléchie ni penchée en dedans ; en un mot la rectitude est rétablie.

Arrivé à ce point, nous nous sommes contenté hier d'appliquer le bandage inamovible; j'irai plus loin aujourd'hui : je ferai usage de la cautérisation sous le bandage amidonné, dont j'ai exposé lundi dernier les principes dans mon Mémoire à l'Institut (1). Le degré du gonflement m'engage à cette opération complémentaire.

J'ai là six pastilles de potasse entourées de coton et placées convenablement dans du diachylum; je vais les appliquer sur toutes les parties tuméfiées J'en place deux audessus de la rotule, deux sur les côtés de cet os et une à droite et à gauche de l'interligne articulaire. Si mes prétentions sont fondées, l'enfant ne ressentira aucune douleur de ces six applications d'un caustique qui détruit profondément la peau.

A présent nous pouvons passer à l'application

(1) Voyez p. 15 et suiv.

du bandage. Il sera exactement le même que celui (jue nous avons appliqué hier, non-seulement, parce que la hanche est ici accidentellement et secondairement malade, mais parce que l'on ne peut immobiliser complètement un genou et assurer sa rectitude qu'en embrassant tout le membre inférieur et en comprenant la hanche dans le bandage.

Des aides tiennent le membre tendu pendant que l'on place successivement le coton, les bandes amidonnées, les cartons, les bandes, les attelles en fil de fer, et enfin les derniers moyens de déligation

L'enfant est réveillée, elle peut être transportée dans son lit. Son membre est parfaitement droit ; sa luxation est réduite, tous les résultats en vue desquels l'opération avait été instituée sont obtenus ; trois quarts d'heure ont suffi à la solution du problème.