EXAMEN DES MALADES OPERES LE 19 ET LE 2 0 AOUT

(Troisième Clinique faite dans l'amphithéâtre de M. Nélaton, le mercredi Ut septembre 1858.)

Messieurs,

Le jour même de la dernière opération que j'ai pratiquée dans cette enceinte, j'ai été obligé de quitter Paris. Je reviens aujourd'hui, afin d'examiner sous vos yeux les deux malades qui ont été le sujet de nos cliniques du 19 et du 20 août dernier, et juger de ce qui nous reste à faire pour compléter leur traitement.

Voici l'enfant affecté de coxalgie , à qui nous avons pratiqué, il y a treize jours, le redressement du membre inférieur et appliqué immédiatement un bandage amidonné. Depuis le lendemain de cette opération, toutes les douleurs ont cessé et le sommeil, auparavant troublé par la souffrance, a été paisible. Les mouvements de totalité du corps ont cessé d'être douloureux, et l'enfant, qui depuis

trois ou quatre mois ne pouvait sortir du lit, s'est levé ces jours-ci et a fait quelques pas dans la salle, en s'appuyant sur des béquilles ; son appétit a été parfait, et vous pouvez voir combien son faciès est satisfaisant.

En voilà assez pour prouver toute l'innocuité de l'opération en apparence si effrayante que nous avons pratiquée, et pour démontrer quel soulagement rapide on peut obtenir, même après des mouvements étendus, par le bandage amidonné.

Pour juger jusqu'à quel point ce soulagement est complet, et pour bien nous rendre compte de ce qui nous reste à faire sous le rapport du redressement, je vais enlever momentanément la partie du bandage qui entoure le bassin et la hanche. Je conserverai celle qui est placée autour du membre inférieur depuis le pied jusqu'au sommet de la cuisse, soit pour éviter une réapplication toujours longue de bandes et de cartons, soit pour conserver une prise facile sur le membre inférieur, que nous aurons besoin de tirer encore et porter dans l'abduction . . ,

Tous les fds de fer sont enlevés, et à l'aide des ciseaux de M. Seutin, j'ai coupé tous les cartons qui entouraient le bassin

La hanche et le tronc sont à présent complètement découverts

J'essaie de faire exécuter à la cuisse quelques

légers mouvements. . .

Ces mouvements sont très-bornés ; mais, vous voyez vous-mêmes qu'ils sont faciles dans une certaine étendue et qu'ils ne se communiquent pas au bassin. Bien mieux, les mouvements pas plus que les explorations que je fais par le toucher ne provoquent de douleur. Nous sonmiesloin des souffrances que le moindre ébranlement provoquait il y a douze jours. Le soulagement n'est donc pas seulement apparent : dû à l'immobilisation par Le bandage amidonné, il est réel, il persiste après l'enlèvement de ce bandage.

Cependant, il est facile de voir que le redressement, bien que réalisé dans les quatre cinquièmes au moins, laisse encore quelque chose à désirer : il reste un peu de flexion, et surtout l'adduction n'a pas entièrement disparu. Je suis la méthode d'exploration dont je vous ai montré la nécessité dans notre première séance : je soulève le membre malade, et je le porte assez en dedans pour que la colonne vertébrale repose sur le lit dans toute sa longueur et que les deux épines iliaques soient au même niveau ; et voilà que le membre malade croise le membre sain au-dessous de la malléole externe. Cette persistance d'une partie de l'adduction est cause d'un peu de raccourcissement, et elle produit, du côté de la fesse, une saillie exagérée du fémur que je constate par le toucher.

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Pour faire disparaître ces derniers vestiges d'adduction, nous endormons de nouveau le malade.

Je fais fixer le bassin par des aides, aujourd'hui bien suffisants, et je m'applique à produire quelques mouvements de rotation

Après une succession de mouvements qui ont duré trois ou quatre minutes, je réussis à faire tourner la pointe du pied en dehors

Un aide tire sur le membre malade pendant qu'il repousse le membre sain

Grâce à ses efforts, toute adduction a disparu ; l'axe du tronc prolongé passe exactement entre les deuxmembres inférieurs ; nouspouvons réappliquer le bandage amidonné

Le vide qui reste au-dessus de la partie conservée du bandage est rempli avec du coton, nous faisons empiéter les cartons qui entourent le bassin sur ceux de la cuisse, et le tout est assujetti par des tours de bande et des attelles en fil de fer

Le malade peut être transporté dans son lit, mais avant de le perdre de vue, nous devons jeter un coup d'œil sur ce qui reste à faire pour compléter le traitement.

L'inflammation est dissipée, le léger retour de congestion que pourront produire les manœuvres d'aujourd'hui se dissipera rapidement. Le redressement est complet ; il ne nous reste qu'à maintenir

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ce qui a été fait sous ce rapport. Mais après le rétablissement de la forme, il faudra nous occuper du rétablissement de la fonction.

Je conseille de laisser le nouveau bandage en place pendant trois semaines, et de nele réappliquer au bout de ce temps que si les douleurs ne sont pas entièrement dissipées.

Dans une semaine, on pourra enlever les fils de fer et permettre au malade de se lever; il importe à sa santé générale qu'il marche et qu'il se promène dans les cours. On continuera à lui donner un régime fortifiant ; l'état de sa santé rend tout remède inutile.

Lorsqu'on cessera l'usage du bandage amidonné, je conseille de faire coucher le malade dans ma grande gouttière, qui embrasse le tronc et les deux membres inférieurs (y?^. 14) ; de la sorte restant tou-

Fig.li. — Grande gouttière de redressement matelassée pour le tronc

et les membres inférieurs.

jours couché sur le dos, les deux membres étendus,

il ne sera pas exposé à se déformer de nouveau.

Deux ou trois fois par jour, à l'aide de cordes et de poulies couYenablement disposées, on s'appliquera à rétablir la liberté des mouvements.

Enfin il sera utile de faciliter la marche avec un tuteur qui soutienne la hanche et s'adapte à des chaussures ordinaires. Je ne peux que vous indiquer ces divers moyens, dont vous trouverez la description étendue dans mon Traité de thérapeutique des maladies articulaires .

Grâce à ce qui a déjà été fait et à la combinaison des moyens qui seront encore mis en usage, cet enfant, depuis trois mois languissant dans son lit avec une lésion qui, traitée parles moyens ordinaires, peut s'aggraver jusqu'au point d'entraîner la mort, et qui, dans les cas les plus favorables, ne guérit qu'après des années et en laissant une claudication et une difformité horribles, cet enfant, disje, pourra guérir après trois ou quatre mois de traitement. Ce que nous avons obtenu en deux semaines nous donne la mesure de ce que nous obtiendrons dans un temps beaucoup plus long.

Avant de passer à un autre sujet, je veux vous direquelques mots d'une jeune fille que j'ai opérée, en ville, d'une double coxalgie avec luxation spontanée du côté gauche, en présence de MM. Bouvier, Ad. Richard, et Guersant. Le cas a été difficile. Je

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n'ai pas pu opérer de réduction ; mais grâce à des manœuvres semblables à celles dont vous avez été témoins le même jour, et grâce aussi à la section profonde des adducteurs, sections dont nous avons pu nous dispenser ici, nous avons obtenu un redressement complet.

La jeune fille, qui était faible et avait éprouvé antérieurement une longue maladie, a eu de la lièvre pendant trente-six heures ; mais au bout de ce temps, le calme, le sommeil, et la gaieté se sont rétablis, ainsi que l'a constaté M. Richard, qui a continué à donner des soins à la malade.

Pour vous prouver la simplicité des suites de cette double opération, il me suffira de vous dire que, huit jours après qu'elle a été faite, les parents sont retournés avec leur fille dans la Lorraine, qui est leur pays. Je sais que le voyage s'est fait heureusement ; mais je n'en peux ajouter davantage pour le moment ; j aurais besoin de revoir cette malade pour compléter la cure ; je veux constater seulement que l'opération a été simple dans ses suites et a répondu jusqu'à présenta toutes mes promesses.

Voici la jeune fille qui a été opérée, le 20 août 1858, d'une flexion du genou avec luxation spontanée, et à qui j'ai appliqué six pastilles de potasse caustique avant de placer le bandage amidonné. Parmi ceux qui avaient vu pratiquer cette cautérisa-

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tion et opérer ce redressement et cette réduction difficiles, que compliqua le redressement de la cuisse depuis longtemps fléchie , plusieurs furent effrayés et vinrent le lendemain s'informer de l'état de la malade : ils ne furent pas médiocrement étonnés de trouver celle-ci gaie et sans fièvre. Elle avait dormi et elle ne s'était pas doutée que l'on eût fait sur son genou une application douloureuse. Le calme s'est continué jusqu'à présent sans interruption ; le sommeil et l'appétit ont été parfaits, et vous pouvez constater que l'état général s'est même un peu amélioré; l'enfant me paraît moins pâle et moins bouffie qu'elle ne l'était au début du traitement.

Je vais enlever toute la partie du bandage qui recouvre le devant et les côtés du genou.

L'articulation malade est à présent à découvert. Vous pouvez constater que si la cautérisation n'a pas produit de douleur, cen'est'pasfaute d'avoir agi activement. Les six escliares ont la forme et l'étendue que l'on observe d'ordinaire. Grâce au coton dont nous avons entouré le caustique, la potasse n'a coulé nulle part. Vous remarquez aussi que le coton est à peine humide, et que dès lors l'enveloppe protectrice que le bandage amidonné a fournie aux parties brûlées a prévenu toute suppuration abondante; il n'y a de trace bien manifeste de pus que vis-à-vis l'orifice du trajet fistuleux qui existait avant notre opération.

Ainsi tous les effets immédiats sont tels que nous les avons annoncés d'avance comme propres aux cautérisations sous le bandage amidonné : le genou est insensible au toucher et aux ébranlements, état assez naturel puisqu'il n'y avait pas de douleur avant l'opération, mais queje fais remarquer néanmoins, pour démontrer que nos manœuvres n'ont produit aucune inflammation consécutive.

Quant à la difformité du genou et à la luxation du tibia en arrière, vous n'en apercevez aucune trace; les choses sous ce rapport paraissent dans un état parfait.

Vous ne vous étonnerez pas que dans une maladie chronique à marche si lente, la tuméfaction soit très-notable encore après douze jours de traitement. Vous ne pouvez douter cependant que le genou n'ait diminué ; la tension de la peau est moindre, et l'on n'aperçoit plus ces nombreuses veines souscutanées qui donnaient à la tumeur l'apparence d'un encéphaloïde.

Ces faits constatés, je vais envelopper de nouveau le genou de coton, d'attelles, de carton et de bandes amidonnées

Le bandage est actuellement remis dans son état primitif. Je suis d'avis de le laisser en place encore pendant trois semaines environ. On n'aurait besoin de le changer qu'autant quel'odeur deviendrait désagréable, ce qui pourrait bien avoir lieu dans dix

à quatorze jours, eu égard à la suppuration que les cautères Yont fournir avec plus d'abondance, à présent que, même momentanément, ils ont été exposés à l'air.

Avec son bandage amidonné, l'enfant marchera autant que possible, en s'aidant de béquilles, et elle tâchera de se promener chaque jour dans les cours ; la déarabulation, si recommandée par M. Lugol et par M. Seutin, est de la plus grande utilité.

Lorsque le bandage amidonné aura été enlevé, le membre devra être maintenu pendant la nuit dans une gouttière matelassée, et soutenu pendant le jour par un tuteur adapté à une chaussure. Les eschares seront pansées, matin et soir, avec de la charpie enduite de pommade iodée au dixième. Les pansements produiront une absorption d'iode facile à constater par l'examen des urines, et qui agira sur l'ensemble de la constitution. On pourra aussi faire des injections de teinture d'iode dans le trajet fistuleux.

En même temps que l'on assurera la rectitude du membre, qu'on facilitera la marche, et qu'on activera l'absorption par des applications d'iode faites sur les plaies suppurantes, on tâchera de rétablir la mobilité du genou par des mouvements passifs de flexion et d'extension, opérés avec les mains et prolongés, autant que possible, pendant dix à quinze minutes, par exemple, matin et soir.

Si l'enfant était plus avancé en âge, j'emploierais des appareils spéciaux pour rétablir la mobilité.

J'espère que, par cet ensemble de traitement, on pourra guérir cet enfant dans l'espace de six à sept mois. Encore, après ce temps, l'audra-t-il surveiller avec soin sa santé générale et la rectitude de son membre.

Vous le voyez, Messieurs, toutes les propositions que j'ai avancées, et qui pouvaient être vérifiées sur nos deux malades dans l'espace de douze jours, sont confirmées par l'expérience. Vous constatez vous-mêmes qu'on peut opérer le redressement de la hanche ou du genou déformés depuis longtemps, en une seule séance, sauf à perfectionner plus tard le résultat, s'il laisse quelque chose à désirer ; que ce redressement n'entraîne pas d'inflammation; bien plus, qu'il est suivi d'une diminution de tous les symptômes morbides, si le pansement est fait comme je l'ai indiqué ; enfin, que la cautérisation sous le bandage amidonné peut ne produire aucune souffrance et hâter la résolution des engorgements. J'ose assurer que tout ce que nous disons de l'avenir de nos malades se réalisera également, et qu'en employant les méthodes complémentaires que j'ai exposées, on arrivera à uneguérison telle que le permet la nature des lésions définitives déjà existantes. La guérison aura ainsi ses limites; car, après une maladie grave qui a altéré profondément la

structure et les fonctions, il ne faut pas attendre un retour intégral à une structure et à des fonctions aussi parfaites que dans l'état de santé : ilya toujours une certaine imperfection qui est en rapport avec la gravité des lésions que l'on a eu à combattre.