OBSERVATION ET REMARQUES SUR LA RUPTURE, ETC

« raence à peine à franchir le champ de l'École lyonnaise. » Tandis que dans ma première observation , il s'agissait d'une ankylose confirmée et consécutive à une arthropathie coxo-fémorale ancienne, contre laquelle l'art avait à intervenir, non pour modifier la maladie dans sa marche, mais seulement pour convertir une position très-vicieuse en une position plus favorable à l'accomplissement au moins partiel des fonctions du membre; la seconde, au contraire, va nous montrer l'arthropathie à la période d'état, marchant à une terminaison encore incertaine sous quelques rapports, mais déjà compliquée d'une situation vicieuse des leviers articulaires, et réclamant un traitement, en quelque sorte intercurrent, destiné à prévenir les inconvénients majeurs inhérents à l'ankylose, si telle devait être la terminaison de la maladie.

Observation. — Affection de la hanche droite, datant de deux ans, avec rétracture des muscles, ayant donné lien à une ankylose coxo-fémorale incomplète dans ime position très-vicieuse ; redressement immédiat opéré avec succès.

M"* P..., âgée de 12 ans, m'est présentée le 3 février 1859, pour être traitée d'une coxalgie du côté droite C'est une enfant pâle, à chairs molles, d'un tempérament lymphatique exagéré et nerveux.

La maladie, qui remonte à deux ans, paraît s'être développée sous l'influence de l'humidité, dans une habitation fraîchement réparée. Elle a débuté par quelques douleurs vagues dans le genou droit, et par quelques crampes qui occupaient tout le membre. Ce sont ces crampes qui, par leurs réapparitions fréquentes, ont attiré l'attention des parents. Jusqu'à ce moment, l'enfant ne s'était jamais plainte de rien et avait toujours joui d'une excellente santé.

A partir de cette.époque, la marche est devenue pénible. M"^ P... se fatiguait plus vite, et quelques mouve-

ments particuliers de la jambe et des reins ont donné à penser qu'il existait une lésion cachée ; et bientôt un peu de claudication, qui ne tarda pas à devenir plus forte, en a donné la certitude.

Plusieurs célébrités médicales ont été consultées à Paris et à Lyon. Voici le résumé de leurs consultations.

M. Guersant, le 22 octobre 1857, a constaté : « une « coxalgie droite, sans douleurs avec une déviation du <( bassin qui détermine un allongement apparent, mais (( non réel du membre. »

Comme appréciation, il ajoute :

(c II y a beaucoup à espérer que les choses ne s'aggra- (( veront pas, et en resteront là, avec roideur dans l'arti- (( culation, à la condition qu'on continuera plusieurs an- « nées les moyens suivants : huile de foie de morue, sirop (( antiscorbutique et de proto-iodure de fer. Friction avec (( une pommade iodurée autour de l'articulation, des bains <( salés et sulfureux. Enfin une nourriture tonique. La mar- (1 che est permise pourvu qu'elle n'aille pas jusqu'à la fati- (( gue, et que la malade ne se livre pas à l'action de courir. »

M. Bouvier, à qui l'enfant a été présentée le 19 octobre 1858, s'exprime ainsi : « Aujourd'hui, aucune douleur, « mais fausse ankylose de la hanche droite, s'opposant à « l'adduction de la cuisse, d'oii l'abaissement de la bancs che dans l'attitude droite. Allongement apparent du « membre et nécessité de fléchir le genou en marchant. » Il conseille : a De faire chaque jour des efforts avec les « mains pour rétablir les mouvements de la cuisse; en (( s'arrôtant aux premières douleurs, afin de ne pas causer (( d'inflammation, des frictions avec l'huile de camomille « camphrée, des bains et des douches d'eau de Baréges. »

Au mois de novembre 1858, M"^ P... présenta sa fille à M. Bonnet qui, dans sa consultation, consigna les remarques suivantes: a La jeune enfant pour laquelle je suis « consulté, est affectée d'une coxalgie du côté droit, da-

« tant de deux ans. La cuisse est fortement fléchie sur le (( bassin, en même temps qu'elle est portée dans l'abduc- « tion et la rotation en dehors. La flexion de la cuisse est « voisine de l'angle droit, car ce n'est qu'en la plaçant « dans cette attitude relativement à l'axe du tronc que « l'on fait cesser la cambrure des reins qui dissimule la (( diff"ormité. Il n'y a pas d'abcès de la jointure, et la santé (( de l'enfant est bonne. Dans ces conditions, je conseille (( un traitement dont le premier temps sera le redresse- (( ment immédiat de la jointure, suivant un procédé qu'il « n'y a pas lieu de décrire ici... »

Enfin, le 3 février 1859, je suis appelé à mon tour à donner des soins à M"*" P... Et voici ce que je constate à celte époque.

M''^ P... marche péniblement; son pied droit est tourné en dehors ainsi que le genou; elle boite et se fatigue trèsvite ; elle ne peut qu'à grand'peine monter un escalier à la hauteur d'un étage. Les reins présentent une cambrure très-marquée, et le ventre une grande saillie. La hanche droite décrit une courbe plus grande que la gauche ; le genou est fléchi. Les pieds^ posés naturellement à terre, sont perpendiculaires l'un par rapport à l'autre. Dans la position couchée, la colonne lombaire forme un pont très-apparent. Pour qu'elle touche le plan du lit, il faut que le genou soit relevé jusqu'à ce que le talon de la jambe malade se place au niveau du bord inférieur de la rotule du côté opposé. Une ligne qui tomberait directemeni du bord supérieur de la rotule droite passerait sur la cuisse gauche au niveau de l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs.

Si par la pression on parvient à étendre la jambe et à lui faire toucher le lit par son plan postérieur dans toute son étenduC;, les dernières vertèbres s'éloignent et forment une voûte dont j'ai déjà indiqué l'existence, et dont la hauteur est de huit à neuf centimètres.

Si l'enfant rapproche les jambes naturellement, et qu'on n'exerce sur elles aucune action, le membre droit semble plus long que le gauche de quatre centimètres. Mais si l'on suit la direction de l'axe du corps, on s'aperçoit bien vite que le membre droit est dans une forte abduction, tandis que le gauche est dans l'adduction. L'axe du corps prolongé depuis l'appendice xiphoïde passant par l'ombilic et le milieu du pubis va tomber à huit centimètres en dehors de la malléole externe gauche, par conséquent à quatorze centimètres de la malléole externe du pied droit. Pour donner aux deux membres la même position, par rapport à l'axe du corps, il faut les écarter l'un de l'autre en portant le membre gauche, lui aussi, dans l'abduction. Si on les mesure alors, comme leur position par rapport à l'axe du corps est identique, on voit qu'il existe un raccourcissement réel, mais que celui-ci n'est que d'un centimètre. Le sommet du grand trochanter est plus éloigné à droite qu'à gauche de l'épine iliaque : la dilTérence paraît être de trois centimètres. Elle se réduit à un centimètre si on met le pied gauche dans la rotation en dehors.

Enfm, si on compare la position des deux membres, on trouve que le droit est dans la rotation en dehors. Cette rotation est égale à un huitième de cercle.

La petite malade étant couchée sur le dos et abandonnée à elle-même sans qu'on exerce aucune pression ni traction, on voit que le ventre est très-saillant; que la face antérieure du pubis et la vulve regardent plus directement en bas qu'à l'état normal. Les épines iliaques sont très-saillantes. La malade étant couchée sur le ventre, la saillie des fesses est énorme; la région lombaire est extrêmement enfoncée. L'hypogastre et le pubis sont séparés du lit par un intervalle d'au moins huit centimètres. La rainure interfessière est oblique de haut en bas et de droite à gauche. La fesse droite descend un peu plus bas que l'autre. Le grand trochanter est plus rapproché de la tubérosité

sciatique à droite. Le rachis ne présente rien d'anormal.

Enfin, il reste à dire que tous les mouvements imprimés à la cuisse droite se transmettent au bassin et que l'articula:tion coxo-fémorale de ce côté est ankylosée de la manière la plus manifeste.

La pression à la périphérie de cette jointure n'est pas notablement douloureuse; cependant elle inspire quelque appréhension à la malade qui , pendant les tentatives de mouvement, accuse de temps en temps une douleur au genou. La marche provoque aussi parfois la même douleur^ bien que le genou paraisse sans lésion.

Après la constatation de tout ce qui précède, je portai le diagnostic suivant :

Arthrite coxo-fémorale sèche, chronique, presque latente, accompagnée de rétraction des muscles qui produit une fausse ankylose dans une position vicieuse caractérisée par : 1° un allongement apparent et un raccourcissement réel d'un centimètre environ; 2" une forte flexion de la cuisse sur le bassin; 3" une abduction et une rotation en dehors très-marquées.

Quant au traitement, je me prononce dans le môme sens que M. Bonnet, c'est-à-dire en affirmant la nécessité de rompre la fausse ankylose, et de replacer le membre dans une situation aussi normale que possible en faisant disparaître l'allongement^ l'abduction^ la rotation en dehors, la flexion et avec elle la cambrure des lombes. — Des manœuvres méthodiques, favorisées par l'éthérisation, suffiront sans doute pour atteindre ce but sans l'aide de la ténotomie.

Après quelques jours de préparation, l'enfant est soumise à l'opération le iO février. Je me fais assister de MM. les docteurs Ach. Dron, mon chef de clinique, Paul Meynet, chef de clinique à la Charité, Félix Bron, mon secrétaire particulier ; de M. Bonnes, interne de mon service à l'Hôtel-Dieu, et de M. Blanc, mécanicien.

La petite fille est éthérisée par M. Ferrand. Le bassin

est fixé par des courroies dans un étau armé de bras de leviers courbes qui appuient sur les os des iles.

Après avoir assuré autant que possible son immobilité, on commence à assouplir l'articulation, en faisant quelques petits mouvements, fort restreints d'abord, de va-etvient, de haut en bas, puis de latéralité, puis de flexion et d'extension. Après des manœuvres assez pénibles, et qui n'ont pas duré moins de trois quarts d'heure, je parviens à étendre la cuisse sur le bassin, à peu de chose près, autant que du côté sain. — A la fin de la séance, la courbure des reins est réduite à deux centimètres au plus; les membres inférieurs sont égaux ; toutes mesures prises dans la position la plus normale.

Aucun des mouvements n'a produit des craquements. On n'a pas senti non plus les frottements rudes qu'on perçoit à la main, quand on frotte l'une contre l'autre deux surfaces rugueuses.

Ce premier résultat obtenu, on a cessé l'inhalation de l'éther et on a entouré tout le membre et le bassin d'un bandage ouaté et amidonné.

di février. — H y a eu un peu d'agitation et de fièvre, hier dans la soirée et cette nuit; mais pas la moindre douleur dans la hanche.

42eti3. — L'enfant est parfaitement tranquille dans son lit, dans une position très-droite, autant qu'on peut en juger à travers le bandage. Elle n'éprouve aucune douleur, est sans fièvre et demande à manger.

14. — Un peu d'agitation, mais aucune douleur dans le membre. Gela tient peut-être à une constipation opiniâtre qui a lieu depuis la veille de l'opération, et qui a résisté à trois lavements simples. On prescrit un lavement purgatif.

19. — M"* P... se plaint beaucoup du genou et du talon. On fait une ouverture au bandage dans ces deux points. On trouve sur la rotule une ecchymose superficielle produite par la pression du carton.

Les jours suivants, l'enfantva aussi bien quepossible,mais on s'aperçoit que la jambe est revenue] dans l'abduction.

Est-ce parce que le bandage n'a plus autant de solidité, à présent qu'il est coupé; ou est-ce parce que le membre a eu assez de jeu à l'intérieur du bandage pour obéir à la rétraction musculaire? Ces deux opinions peuvent être soutenues avec des apparences de raison.

22. — On enlève complètement le bandage amidonné, pour mieux juger des résultats de l'opération, et l'on reconnaît que la position du membre est presque aussi vicieuse qu'avant la tentative de redressement. — Je me décide à en faire une seconde.

Le 24, on éthérise de nouveau M"*" P... Une fois que le sommeil est complet , on voit cesser immédiatement toute rétraction musculaire, et je puis, avec la plus grande facilité, faire faire à la jambe tous les mouvements dont un membre sain est susceptible. L'adduction, l'abduction^ la flexion, l'extension et même la rotation peuvent s'exécuter avec facilité. — II était inutile de prolonger cette séance en tant qu'elle avait pour but le rétablissement des mouvements, puisque rien ne s'opposait à leur exercice. La première opération avait donc donné sous ce rapport tout ce qu'on pouvait en attendre. A quoi donc fallait-il attribuer l'échec qui fut constaté au bout de quelques jours? Comment les leviers articulaires avaient-ils repris leur fausse position?

Une circonstance dont je vais parler me paraît propre à expliquer le fait.

Pour faciliter l'application toujours longue et difficile du bandage, et pour ne négliger aucune indication, j'ordonne de prolonger cette fois l'éthérisation jusqu'à la fin, ce que je n'avais pas fait lors de la première opération; Mais quelques intermittences survenues dans le pouls ayant fait suspendre l'inhalation momentanément, la malade revient incomplètement à elle; aussitôt le membre

reprend sous nos yeux, et malgré nos efforts, la position vicieuse qu'il avait avant l'opération. Force est de suspendre l'application du bandage. Ce n'est que lorsque l'éthérisation a remis tous les muscles dans la résolution complète, qu'on peut rendre au membre sa position et la direction voulue et qu'il conserve alors de lui - même.

Pour assurer la solidité du bandage, M. Blanc applique à sa surface^ des attelles en fil de fer recuit, et par des pressions réitérées donne à l'appareil tout entier une direction contraire à celle qu'avait la jambe avant l'opération. L'enfant est mise ainsi dans une grande gouttière , et pour empêcher la reproduction de l'allongement, je fais faire sur le membre gauche une traction permanente pendant que le droit est repoussé de bas en haut, au moyen d'un étrier fixé par ses deux chefs sur les bords de la gouttière et agissant en sens inverse de celui de l'autre jambe.

Par ce double mécanisme, le bassin tend à basculer en sens contraire de son inclinaison primitive et les deux épines iliaques sont maintenues au même niveau.

Cette position a été conservée jusqu'au 5 mars. — A cette date, on coupe la ceinture du bandage de manière à laisser la hanche complètement libre. Voici ce qu'on remarque :

La courbure des reins est complètement effacée : il est im possible de glisser la main sous le tronc. Les deux épines iliaques sont au môme niveau : il y aurait plutôt cette fois élévation de l'épine droite. Le membre inférieur de ce côté est dans une position étendue très-naturelle. L'axe du tronc prolongé passe exactement par le milieu de l'intervalle des deux jambes. Les mouvements qu'on imprime au membre se font sans douleur et entraînent très-peu le b'assin.

A partir de ce moment, on ne laisse plus l'enfant dans sa gouttière que la nuit; mais on a soin de la maintenir pendant la position où elle a été placée après la seconde

opération. Le jour, on la laisse libre et on lui fait faire à deux reprises des mouvements artificiels.

Non-seulement l'opération a eu le résultat qu'on cherchait, c'est-à-dire le redressement du membre, mais elle n'a exercé aucune influence aggravante sur la marche de la maladie. La hanche n'est ni plus douloureuse, ni plus tuméfiée qu'avant les manœuvres.

Les parents ont emmené leur enfant le 11 avril, après un séjour de deux mois. Je trace alors les prescriptions suivantes :

A l'intérieur : huile de foie de morue, tisanes amères, ferrugineux, régime tonique;

A l'extérieur : bains salés ou sulfureux, frictions iodées sur la périphérie de la hanche, vésicatoires si des douleurs surviennent.

La malade emporte un tuteur pour la marche; elle marchera graduellement de plus en plus en se servant de béquilles, jusqu'à ce que le membre soit assez fort pour s'en passer. On fera faire plusieurs fois par jour l'exercice artificiel méthodique de l'articulation, et pendant la nuit, M"ep, couchera dans sa gouttière encore plusieurs mois.

Je me suis tenu au courant de ce qui est arrivé depuis cette époque. La malade est allée de mieux en mieux. Cependant quelques douleurs ayant reparu dans le mois de mai, on a appliqué deux vésicatoires qui les ont enlevées. Au commencement de juillet, la jeune fdle a été conduite à Aix en Savoie,^après avoir été examinée à son passage à Lyon, et trouvée dans un état satisfaisant. Je l'ai revue à son retour d'Aix vers le milieu du mois d'août! Elle se trouvait très-bien de son traitement thermal qui avait été dirigé par notre habile confrère, le docteur Vidal. A cette époque, les béquilles et le tuteur même ne sont plus nécessaires pour la marche; mais je recommande de se servir encore du tuteur, et de continuer l'usage de la gouttière pendant la nuit. La hanche a conservé sa bonne

position, et sa configuration est très-peu différente de celle du côté opposé. Quant aux mouvements, ils ne sont que très-incomplétement rétablis; sous ce rapport, la malade a perdu la moitié de ce qu'elle avait recouvré peu de temps après l'opération. La rotation est assez facile, mais la flexion mesure un arc de cercle de 40 à 50 degrés seulement, et les mouvements d'abduction et d'adduction sont très-bornés, pour ne pas dire nuls.

La constitution de l'enfant paraît s'être notablement fortifiée, et la santé est très-bonne d'ailleurs.

REMARQUES

Plusieurs circonstances de ce fait doivent être remarquées. Je n'insisterai pas sur les caractères de la maladie en elle-même, mais seulement sur l'opération et ses principaux résultats.

Ici, comme dans beaucoup d'autres cas, il a fallu deux séances pour opérer et maintenir la réduction. Les premières manœuvres avaient cependant rétabli la rectitude du membre, mais soit que l'éthérisation n'ayant pas été continuée pendant tout le temps qu'a duré l'application du bandage amidonné, la rétraction des muscles se soit immédiatement reproduite, était ramené en partie la déviation ; soit que cet effet ait eu lieu lentement les jours suivants, à la faveur du jeu que le membre peut encore avoir sous le bandage doublé d'une couche épaisse de coton qui se tasse peu à peu, et laisse du vide entre la peau et la couche solide de l'appareil ; toujours est-il que la réduction ne s'est pas exactement maintenue. La seconde opération a été bien plus facile que la première, car aussitôt que la malade fut anesthésiée, la contracture des muscles cessa, et les mouvements les plus étendus furent facilement imprimés à la cuisse. Cette fois, l'éthérisation

fut prolongée jusqu'à rapplication complète du bandage. J'apportai le plus grand soin à maintenir la bonne position du membre pendant cette application, et enfin, la malade étant placée dans la gouttière, je fis faire l'extension sur le membre sain en môme temps que la contre-extension sur le membre malade, en repoussant le pied de bas en liaut, ce que rendait facile la rigidité du membre enveloppé de carton amidonné et recouvert d'attelles en fil de fer. Cette fois, le succès fut et demeura complet.

L'innocuité des manœuvres fut remarquable chez cette malade. Mais j'en fus peu étonné, ayant affaire à une maladie" pas trop ancienne, qui n'avait pas déterminé des désordres bien graves dans l'articulation, et dans laquelle l'ankylose presque entièrement due à une simple contracture des muscles, ne devait pas exiger, pour être rompue, des manoeuvres violentes ni très-prolongées. Bien que l'arthrite fût encore dans sa période d'état , ces manœuvres n'y ont point fait naître l'acuïté et la recrudescence inflammatoire que la théorie semble devoir faire craindre en pareil cas. En cela, cette observation n'a rien d'exceptionnel, car il en a été généralement ainsi dans les nombreuses opérations faites par M. Bonnet et par beaucoup de ceux qui, comme moi, ont marché sur ses traces. Un parallèle sommaire entre cette observation et celle de M"^ R... que j'ai publiée il y a quelques mois, nous montrerait : 1° Dans celle-ci, une ankylose confirmée, ancienne, conséquence d'une coxalgie antérieure, maintenue par des adhérences fibreuses et par la rétraction des muscles, accompagnée d'une position extrêmement vicieuse du membre; dans celle-là, au contraire, une simple fixité du fémur sur l'os iliaque due à la rétraction des muscles, effet d'une coxalgie encore actuelle, et donnant au membre une position très-fâcheuse.

2" Dans le premier cas, la position vicieuse se caractérise par une flexion considérable de la cuisse sur le bassin,

principale cause du raccourcissement, par une adduction très-forte qui contribue à ce raccourcissement, en faisant basculer le bassin, et par la tendance du pied à la rotation en dedans. Dans le second cas, il existe aussi un certain degré de flexion de la hanche, mais une très-forte abduction du membre devient cause de l'allongement apparent, et s'accompagne de la rotation du pied et du genou en dehors.

3° Chez M"* R..., nécessité de recourir à deux reprises à des manœuvres violentes dont les suites immédiates ont dû inspirer de l'inquiétude, et qui, en rendant à l'articulation une position compatible avec ses principaux usages, n'ont pu ajouter à ce bienfait, déjà grand sans doute, la conservation de quelques mouvements. Chez M"^ P.... manœuvres moins laborieuses, inoffensives, qui non-seulement ont rétabli le membre dans une meilleure position, mais encore ont abouti à la conservation d'une partie des mouvements dans la jointure.

D'après ces deux observations, il est impossible de nier les résultats heureux de la méthode thérapeutique mise en usage, et si ces résultats ne sont pas complets, c'est que la nature des lésions morbides s'y oppose presque inévitablement. En pareil cas, c'est trop s'avancer que de promettre le rétablissement définitif de la liberté des mouvements.

Cet avantage ne s'obtient qu'exceptionnellement, et nous pensons qu'à cet égard, M. Bonnet s'était fait quelques illusions, surtout au début de sa pratique; car dans ces derniers temps, il avouait assez volontiers l'incertitude du pronostic, et comptait rarement sur une guérison parfaite.

Réduite aux avantages que j'ai mis en évidence, la méthode n'en doit pas moins être considérée comme une conquête importante de Tart chirurgical, et l'honneur de ce progrès revient en grande partie au professeur éminent dont la mort a été si douloureusement sentie par l'École de Lyon.