MANUEL OPÉRATOIRE

Parmi les premiers qui reconnurent Futilité de l’exploration manuelle dans les cas de rétrécissement du bassin, il faut citer R, W. Johnson (1) et G. W. Stein (2). Quelques années plus tard, Raudelocque (3) enseigne que, toutes les fois que l’état du sujet permet de porter le doigt dans le vagin, on ne doit pas y manquer. Et il ajoute ; « On peut reconnaître, à quelques lignes près, Ib. longueur des différents diamètres du bassin, et surtout celle du petit diamètre du détroit supérieur; mais pour cela il faut une certaine habitude qu’aucun précepte ne peut donner. » ,

Il est plus explicite encore dans ses principes sur Fart des accouchements : on peut déterminer la longueur du diamètre, qui se mesure de la hase du sacrum au pubis, avec le doigt index introduit dans le vagin. On avance l’extrémité jusqu’à la saillie du sacrum, près la jonction de cet os avec la dernière vertèbre lombaire, on relève alors le poignet pour appuyer le bord radial de ce doigt contre le bord inférieur de la symphyse du pubis, et l’on mesure la distance de ces deux points. L’étendue que parcourt ce doigt, depuis la saillie du sacrum jusqu'au bas delà symphise du pubis, est ordinairement de 6 lignes plus grande que le diamètre du détroit supérieur. Il ne peut encore se iromevquune ou dei^x lignes d’erreur.

Depuis, on a quelque peu modifié le manuel opératoire;

(1) R. W. Johnson. System ofmidwifery, 1769.

(2) G. W. Stein. Prog. uber d. grossen Beckenrnesser, 1775.

(3) Loc. cit. page 57, II.

voici quels sont les préceptes donnés par M. le professeur Depaul (1) pour pratiquer la mensuration digitale ;

« Lorsqu’on veut mesurer au moyen du doigt le diamètre sacro-sous-pubien, le plus communément vicié entre tous, et par conséquent celui qu’il importe le plus de savoir bien apprécier, on porte l’indicateur dans le vagin et on le dirige en haut et en arrière, de manière à atteindre, si c’est possible, l’angle sacro-vertébral. Ce dernier se reconnaît assez facilement à la saillie qu’il forme, et à la dépression transversale qui en résulte au-dessus de l’union du sacrum à la cinquième vertèbre lombaire. Il convient, dans cette recherche, de se mettre en garde contre une erreur qui consiste à prendre pour le vrai promontoire la saillie transversale formée par les deux premières pièces du sacrum, erreur qui parfois est assez difficile à éviter. L’extrémité du doigt étant appliquée sur la saillie sacro-vertébrale, on relève la main jusqu’à ce que l’indicateur arrive au contact de la partie inférieure de la symphyse pubienne. En pressant un peu sur ce dernier point, on perçoit nettement le ligament triangulaire de l’articulation, qui s’imprime en quelque sorte sur le doigt. Afin de bien marquer cette limite antérieure de la ligne qu’on veut mesurer,'le doigt indicateur de l’autre main doit être glissé avec précaution entre les grandes et tes petites lèvres jusqu’à ce que le bord libre de l’ongle rencontre le doigt introduit dans le vagin. On presse alors avec l’ongle au point précis qui correspond à la partie inférieure de la symphyse, de manière à produire une empreinte linéaire qui puisse servir de point de repère. Le doigt mensurateur étant ensuite retiré, on le porte immédiatement sur une règle graduée, ou sur un mètre, ce qui permet de dire avec sûreté- la longueur de l’intervalle sacroi-souspubien. »

(2) Depaul, loc. cît.

Nous ajouterons quelques indications à ce procédé Et d’abord, doit-on toucher avec l’index seul ou avec l’index et le médius réunis ?

Dans bien des cas, l’index seul suffit, mais quelquefois nous croyons qu’il sera bon d’introduire deux doigts : le médius et l’index, surtout pour les personnes dont les doigts sont courts De cette façon, on gagne environ 15 millimètres, et comme le fait remarquer Michaelis, l’annulaire et le petit doigt qui restent seuls dehors ne présentent pas une surface aussi large que celle que présente le médius dans la mensuration à l’aide d’un seul doigt, et surtout ils sont plus flexibles que le médius dans la première articulation. On a dit que cette manière de faire était plus douloureuse pour la femme; mais dans les derniers temps de la grossesse, les parties sont assez ramollies, assez larges, pour qu’en agissant avec délicatesse on ne fasse éprouver aucune douleur. 11 est bien entendu que nous ne discuterons pas la méthode de Barovero, Rambostbam, Velpeau et Scanzoni, car pour nous elle est impraticable. On sait que cette méthode consiste à introduire simultanément dans le vagin soit l’index et le médius, soit le pouce et l’index, de les écarter ensuite jusqu’à ce qu’ils atteignent par leur sommet les parois diamétralement opposées du bassin et d’en assurer la position en interposant à leur racine un petit coin de bois.

Qu’on emploie un doigt ou deux, lorsqu’on relève le poignet de manière à ramener le bord radial de la base de l’indicateur sous le ligament arqué, il faut non-seulement, avec le médius cft l’index de l’autre main, bien écarter les petites lèvres, mais encore refouler le méat urinaire. L’on sait que par le fait même de la grossesse, chez une femme arrivée à terme, le méat urinaire proémine, devient volumineux et ne revient jamais à son état primitif. Il peut donc, jusqu’à un certain point, empêcher le doigt de s’appliquer contre le bord inférieur.de In

symphyse. Si on ne peut le déplacer, il faut placer le doigt immédiatement à côté, soit à droite, soit à gauche; on arrive alors presque au contact de l’arcade osseuse. Enfin il faut, avec la pulpe de l’index de la main restée dehors, rechercher avec soin le ligament sous-pubien, de façon que l’ongle rampant sur le doigt qui touche le promontoire vienne correspondre exactement au bord inférieur de ce ligament. Il est nécessaire, que cette main soit en pronation forcée, le coude en haut, de façon que la pulpe du doigt soit appliquée contre le pubis. Michaelis dit, avec raison, que la plupart des erreurs proviennent de ce que l’on n’a pas pris cette précaution dans la détermination de l’extrémité antérieure du diamètre sacrosous-pubien.

Les partisans de la pelvimétrie instrumentale ont formulé contre la, main les deux objections suivantes :

1® Le doigt ne peut pas toujours atteindre le promontoire.

2“ On n’obtient avec la pelvimétrie digitale que le diamètre sacro-sous‘pubien ; or, comme on ne peut savoir de combien il est plus long que le diamètre sacro-sus-pubien, en appliquant une déduction constante, on commet dans certains cas des erreurs considérables.

Nous répondrons à la première objection que par ce fait seul, qu’on est dans l’impossibilité d’atteindre avec le doigt le promontoire, il en. résulte, si le toucher est bien pratiqué, que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur offre une étendue suffisante. C’est dans ces termes, c’est-à-dire en ne parlant que du diamètre antéro-postérieur, que cette proposition de Madame Lachapelle est rigoureusement vraie, à savoir que chaque fois qu’on est dans l’impossibilité de sentir la première vertèbre du sacrum, le bassin est bien conformé.

En effet, on peut toujours avec un ou deux doigts mesurer un bassin de 9 centimètres.

1874. — Pinard.

Aussi ne compreiions-nous pas comment Asdrubale eut l’idée pour obvier au défaut de longueur de l’index, de coiffer ee doigt d’uiie espèce de dé en cône. En agissant ainsi, il annihilait d’une part la qualité qui assure au doigt la suprématie sur tous les autres instruments, ce qui l’a fait considérer avec juste raison comme la boussole de l’accoucheur, nous voulons dire la sensibilité, et d’autre part il atteignait un but tout à fait inutile.

Quant à la seconde objection, nous y répondrons implicitement en exposant itérativement, dans la suite de ce travail le résultat de nos recherches. Toutefois, nous tenons immédiatement à présenter quelques considérations sur un point qui nous paraît assez important;

En France, on considère généralement le diamètre sacrosus-pubien comme le plus étroit des diamètres sacro-pubiens du détroit supérieur.

Jusqu’à un certain point, cette manière de voir peut , être acceptée comme vraie au point de vue anatomique, mais au point de vue obstétrical il n^en est plus ainsi.

Dans les bassins considérés comme normaux et même dans les bassins pathologiques, le diamètre le plus étroit est celui qui, partant du promontoire, vient aboutir à un point qui est situé à cinq ou six millimètres au-dessous du bord supérieur de la symphyse, quelquefois un peu plus haut, mais aussi parfois plus bas. Michaelis (f) dit : « La partie de la symphyse qui est la plus rapprochée du promontoire, et où vient aboutir le point antérieur de la conjugata de l’entrée du bassin, estsituee ordinairement à 2 ou 3 lignes au-dessous du bord supérieur de la symphyse, parfois plus haut, mais jamais plus bas, si je m’en rapporte à ce que j’ai vu. » Il est facile de constater, en

(1) Michaelis. Das Enge Becken. Leipsig, 1865.

examinant nos figures et }3rincipalement les planches 2, 5, 9, 11,21, etc., qu’il peut tomber bien au-dessous de la limite indiquée par IVlichaelis. Dernièrement encore, â Fbopital de la Charité, nous avons trouvé, en mesurant le bassin de plusieurs femmes qui venaient de succomber, que dans trois cas le diamètre sacro-sus-pubien mesurait un centimètre et demi de plus que le diamètre minimum; c’e dernier s’étendant de l’angle sacro-vertébral au milieu de la symphyse, à deux cenlimèlres au-dessous du bord supérieur de la symphyse.

Nous avons appelé ce diamètre, diamètre minimum ou diamètre utïle^ non pas parce que nous voulions créer des dénominations nouvelles, mais bien pour le distinguer des sacro-sus-pubien et sacro-sous-pubien. Dans les auteurs il règne une confusion regrettable à propos de la dénomination du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Les uns l’appellent diamètre saero-sus pubien, les autres sacro-pubien ou bien diamètre droit, ou bien encore petit diamètre; les Allemands l’appellent diamètre conjugué ou diamètre vrai (conjugata vera).

Il est bien évident qu’à la lettre, plusieurs de ces appellations sont trop vagues; car, qu’est-ce que le diamètre sacro-pubien? Est-ce celui qui s’étend du bord supérieur de la symphyse au sommet, à la partie moyenne ou à la base du sacrum? En estce un autre qui part du promontoire pour venir, aboutir au bord supérieur, à la partie moyenne, ou au bord inférieur de la symphyse. Ce sont tous des diamètres sacro-pubiens. D’un autre côté, est-ce que le diamètre sacro-sus pubien n’est pas aussi droit que le diamètre sacro-sous-pubien? Nous comprenons mieux l’appellation diamètre conjugué ou diamètre vrai.

On pourra nous reprocher, partant de là, d’appeler nos dia-

lûètres sacro-sus et sacro-sous-pubien; assurément il eût été

plus correct de les appeler promonto-sus et promonto-souspubien ; mais nous avons pensé qu’il valait mieux encore sacrifier à l’usage plutôt que de créer des appellations nouvelles.