ÉTUDE SPÉCIALE DE CHACUN DES TYPES DE BASSINS VICIES

Art. P^ - Bassins viciés par rachitisme avec abaissement du promontoire, courbure exagérée du sacrum et saillie lordosique des dernières vertèbres lombaires.

Ces bassins présentent comme caractères :

Une saillie lordosique des dernières vertèbres lombaires telle que, dans certains cas, la dernière proémine plus dans Taire du détroit supérieur que l’angle sacro-vertébral, et forme alors un prom-ontoire artificiel ou plutôt un second promontoire. (V. PI. Il, III, iv).

Un abaissement considérable de l’angle sacro-vertébral.

Une courbure du sacrum bien plus accentuée qu’à l’état normal. Elle est portée à un degré extrême sur notre ni® Planche.

Une diminution considérable dans la hauteur de la corde qui unit la pointe du coccyx à l’angle sacro-vertébral. Il y a un véritable affaissement du sacrum.

Comme conséquence de la position inférieure qu’occupe le promontoire, les différences de longueur entre les diamètres sacro-sus-pubien et sacro-sous-pubien sont très-peu accentuées. En examinant les planches ii, iii, v et viii, on peut voir que, si on joignait les deux extrémités de la symphyse par une ligne droite, on aurait un triangle isocèle, dont les deux côtés égaux seraient formés par les diamètres sacro-sus-pubien et sacro-sous-pubien. Il résulte de là que, chaque fois que la face postérieure de la symphyse est plane, la différence entre le diamètre sacro-sous-pubien et le diamètre ùtile est minime. Ainsi les figures 2 et 8 qui offrent cette disposition nous

donnent une différence de 0,6 et 0,4. Quand l’épaisseur de la symphyse est considérable, les différences sont plus accentuées.

La symphyse offre des variétés considérables quant à sa forme, à sa hauteur et à son épaisseur. Les diamètres de l’excavation sont agrandis soit d’une façon relative, soit d’une façon absolue. D’une façon relative, car quoique n’offrant pas les dimensions normales, le diamètre droit de l’excavation est toujours plus étendu de plusieurs centimètres que les diamètres antéro-postérieurs des détroits.

D’une façon absolue, puisque nous trouvons, d’après un de nos tracés, planche x, un diamètre droit de l’excavation.qui mesure 12 centim. 8 millim. Le diamètre coccy-sous-pubien est généralement rétréci,, figures 6 et 8.

D’une façon générale, on peut observer une diminution notable dans la hauteur du petit bassin. Les axes du bassin offrent une modification profonde. L’axe du détroit supérieur vient toujours tomber bien en avant de la pointe du coccyx, quelquefois tout près de la symphyse, planches ii, m et iv. L’axe du détroit inférieur a rarement la direction normale, et passe dans l’aire du détroit supérieur bien en avant de l’angle sacro-vertébral. Sur deux de nos tracés, planches ii et ni, les axes du détroit supérieur et du détroit inférieur sont parallèles.

Comme on le voit, ces bassins diffèrent complètement des bassins rachitiques, généralement décrits. Cependant, depuis longtemps déjà, M. le professeur Pajot les avait reconnus, et il leur assigne une place à part dans ses tableaux.

Par la forme de fexcavation, ils se rapprochent beaucoup des bassins viciés par ostéomalacie à un degré peu avancé. Et, certainement, on peut dire que c’est à propos de ces bassins que fut soulevée la question suivante si controversée : Existet-il entre les bassins déformés par le rachitisme et ceux dé-

formés par rostéomalacie des différences de forme et de structure telles qu’on puisse, dans la majorité des cas, distinguer, ces bassins les uns des autres ? .

Au point de vue de la structure, ces bassins offrent une différence capitale, ainsi que l’ont démontré Kilian (1), Virchow (2), et d’autres. Et comme le dit avec juste raison Grenser (3). Hohl avait tort quand, dans son traité [Zur Pathologie der Beckens, 1832), il tenta à l’exemple de P. Franck, Beyer, Richter, J. Hunter, d’abandonner la destinction établie entre le rachitisme et l’ostéomalacie et de prouver l’identité de ces deux affections.

. Dans une thèse fort remarquable, soutenue tout récemment à la Faculté, l’auteur (4), reprenant la question, s’exprime ainsi : « Si la similitude du rachitisme et de l’ostéomalacie a pu être admise à l’époque où l’une et l’autre de ces affections étaient peu connues dans leur mode d’évolution, et dans la nature des altérations du tissu osseux, nous croyons que cette opinion doit être abandonnée depuis les travaux de Broca, Virchow sur l’anatomie pathologique du rachitisme, et les recherches de O. Weber, Virchow, Fœrster, Litzmann, Rokitansky, Rindfleisch, Wolkmann, etc., sur le ramollissement des os chez les adultes. «

Mais, dans les degrés peu avancés de l’ostéomalacie, la conp-Cjuration^^i la même que celle de certains bassins éminemment rachitiques. Aussi l^iien, disent Nægelé et Grenser (5), comment

(1) Kilian, Das halisterilische Becken, 1847.

(2) Virchow, Archiv. fur pathologische anatomie, Berlin, 1833, t. 3.

.(3} Nægele et Grenser, Traité pratique de l’art des accouchements, traduction Aub^nas. Paris, 1869.

(4) P. Bouley. Pathologie comparée de l’ostéomalacie chez l’homme et les animaux domestiques. Paris, 1874.

(3) Loc. cil.

lebassin rachitique, ii aurait-il paslaforme dite ostéomalacique, si, à l’époque où les os étaient ramollis, il était soumis à des influences mécaniques analogues à celles qui produisent la difformité pelvienne dans l’ostéomalacie des adultes?

Pour démontrer ce fait, nous avons donné le tracé d’unbassin ostéomalacique à un degré peu avancé, qui appartient à la collection du Muséum.

C’est pour cette raison aussi que MM. Depaul et Guéniot admettent que quelquefois, il est très-difficile, sinon impossible, de reconnaître si la cause déformatrice est de nature rachitique ou ostéomalacique.

Il est très-important de diagnostiquer la forme de ce bassin sur la femme vivante, voici pour quelles raisons :

D’abord, on devra se rappeler que c’est dans cette catégorie que l’on est exposé à rencontrer un promontoire, situé audessus de l’angle sacro-vertébral. Fait qui ne se recontre que dans deux autres catégories de bassins : Le bassin vicié par ostéomalacie et le bassin spondylolysthésique. (l) On sait en effet que dans cette rare variété, par suite de la luxation en avant de la dernière vertèbre lombaire, le bord antérieur de cet os déborde la face antérieure de la première vertèbre sacrée. Il en résulte une lardose lombaire qui couvre en partie le détroit inférieur comme un toit, d’où vient que Kilian donne le nom de pelvk obtecta à ce vice de conformation qu’il a décrit le premier. De plus, les diamètres sacro-pubiens paraissent agrandis surtout au niveau de l’excavation, par suite du renversement de la base du sacrum en arrière. '

Donc, lorsque sur une femme rachitique l’ensellure sera tres-

(l) On pourrait nous objecter que les bassins dont nous donnons les tracés, ont peut-être été viciés par ostéomalacie. A cela nous répondrons que Terreur n’est pas possible, car les caractères des autres os que ceux du pelvis et y attenant, sont bien nettement ceux du rachitisme.

prononcée, lorsque en pratiquant le toucher au lieu de rencontrer le sacrum plan ou convexe on reconnaîtra que sa concavité est plutôt augmentée, il faudra faire remonter autant que possible le doigt au-dessus de l’angle sacro-vertébral, afin de s’assurer que la dernière vertèbre lombaire n’est pas plus rapprochée de la symphyse que le promontoire.

Du reste, nous devons dire que la plus grande différence que nous ayons observée entre le plus petit diamètre vertébro-pubien et le diamètre sacro sous-pubien, n’a pas dépassé 2 centimètres pi. IV.

Dans ces cas l’angustie n’est plus pCvienne, mais bien lombo-pubienne, pl. ii, iii, iv, x.

A un degré moindre, le rétrécissement ne porte qu’en un seul point qui existe au niveau de diamètre minimum sacro-pubien,

pl. V, VI, VÎI, X.

Immédiatement au-dessus et au-dessOus de ce point, il y a un agrandissement des diamètres ; le rétrécissement n’est pas canaliculé, mais se présente sous la forme d’un anneau mince. Nous n’avons pas besoin de dire combien ces dispositions peuvent avoir d’influence sur le pronostic, et sur les moyens thérapeutiques à employer.

Nous avons réuni dans le tableau suivant (1) le résultat de toutes nos mensurations prises sur neuf bassins de cette catégorie. De plus, dans une colonne, nous donnons les différences qui existent entre le diamètre sacro sous-pubien et le diamètre minimum, et qu’on devrait retrancher du premier dans la mensuration digitale.

(fi Uq tableau semblable se trouve à la fla de chaque chapitre concernant chaque catégorie.

l'^ Tableau résumant les diverses mensurations prises sur 9 bassins rachitiques présentant une courbure exagérée du sacrum, un abaissement du promontoire et une saillie lordosique des dernières vertèbres lombaires.

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Fig. 2

Moyi

enne.

Art. il — Bassins viciés par rachitisme avec abaissement du promontoire et rectitude ou convexité antérieure de cet os.

Ce type le plus anciennement connu et le mieux décrit dans nos traités classiques, offre comme caractères ;

Un abaissement du promontoire.

Un renversement des dernières pièces du sacrum en arrière. Cet os a opéré un véritable mouvement de bascule qui a porté sa base en avant et son sommet en arrière.

Une face antérieure du sacrum tantôt simplement plane, tantôt convexe.

Une convexité telle des deux première vertèbres sacrées, qu il existe parfois un second promontoire situé au-dessous de rangle sacro-vertébral.

Une courbure du coccyx tantôt normale, tantôt exagéree, tantôt enfin ayant complètement disparu.

La hauteur et l’épaisseur de la symphise sont ou diminuées, ou normales, ou augmentées.

Le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est constamment le plus rétréci, excepté dans le cas où il y a. un second promontoire au niveau des premières pièces sacrées.

Les diamètres antéro-postérieurs de l’excavation offrent une augmentation graduelle en allant du détroit supérieur au détroit inférieur, de sorte que quelquefois les diamètres de la partie inférieure de l’excavation présentent une étendue plus grande qu’à l’état normal.

D’une façon générale, la coupe médiane antéro-postérieure du petitbassin affecte la forme d’un cône tronqué, dont la base se confond avec le diamètre coccy sous-pubien et le sommet avec lé diamètre sacro-pubien minimum.

L’axe prolongé du détroit supérieur vient aboutir en un point qui se rapproche sensiblement du centre du. détroit inférieur, quelquefois un peu plus rapproché de la symphyse, d’autres fois un peu plus rapproché du coccyx.

L’axe prolongé du détroit inférieur vient rencontrer le sacrum, le plus souvent au milieu de sa face antérieure, parfois un peu plus haut.

La hauteur du petit bassin est amoindrie, parce que, malgré le redressement du sacrum, cet os occupe une situation trèsinclinée de haut en bas et d’avant en arrière.

Nous pouvons tirer de ces différents caractères des données très-utiles au point de vue clinique. En effet, dans cette catégorie, le plus grand rétrécissement siège au niveau du détroit supérieur ou un>peu au-dessous. Dans certains cas, il faut s’attendre à trouver un second promontoire au dessous du premier. On ne devra donc jamais négliger après avoir mesuré le diamètre sacro-sous-pubien de mesurer aussi les diamètres supérieurs de l’excavation.

üe plus, en examinant nos planches, on voit que le rétrécis- Pinard. ®

sement ne porte pas sur un seul point, comme dans la première catégorie, mais au contraire, offre une certaine étendue.

C’est un rétrécissement canaliculé. Or, il est facile de comprendre combien la connaissance de ce fait a d’importance, au point de vue du pronostic et au point de vue des moyens thérapeutiques à employer. En effet, avec un bassin également rétréci au niveau du détroit supérieur, et toutes choses égales d’ailleurs, le travail présentera une physionomie toute différente chez deux femmes, dont l’une aura un sacrum ayant une courbure à peu près normale ou exagérée, et l’autre un sacrum plan ou convexe; chez la première, un seul point est rétréci, tandis que chez la seconde, il y a u^rétrécissement ^ ^ qui peut avoir deux, trois et même quatre c^w^èt res d ’éten- ; , ! ^ due; c’est un véritable canal, et l’on conçoit aisément comment la tête du fœtus, sollicitée à descendre, pressée de toutes parts, se moulera bien- plus facilement dans le premier cas que dans le second. ‘

En admettant l’hypothèse d’un accouchement spontané, il résulte une autre donnée de la situation du sacrum, et, par cela même, de la direction des axes.

*Gette déduction du reste a été parfaitement exposée par Gambattista Fabbri, à propos des bassins dont la hauteur verticale est diminuée, à savoir que : quand la tête aura accompli sa descente, elle ne subira pas l'influence de la résistance et de la réaction du coccyx ; elle sera pour ainsi dire, enfoncée dans les parties molles du fond qui se laissent facilement dilater, et si une ou plusieurs mains ne viennent pas s’appliquer au périnée d’une manière convenable, pour remplacer artificiellement la réaction indispensable qui fait défaut, l’accouchement traînera en longueur, si même il ne se termine pas par une lacération centrale du périnée. C’est dans ce cas surtout qu’il faut soutenir méthodiquement le plancher, pelvien.

2* Tableau résumant les diverses mensurations prises sur 27 bassins rachitiques présentant un abaissement du promontoire et une rectitude ou convexité anté¬

rieure de cet os.