CHAPITRE PEEMIEPt

Coup d'œil général sur l'Urémie. — Aperçu historique.

I. L'Urémie, dit M. le Docteur Fournier, est une série de symptômes, surtout nerveux et digestifs, résultant d'une insuffisance de la fonction urinaire , et paraissant liés à une altération consécutive du sang.

Les accidents nerveux de cet état morbide sont maintenant bien connus , grâce surtout aux travaux de Bright et de M. Rayer, D'ailleurs, ils n'ont pas échappé aux anciens observateurs ; Aretée , Van Helmont (1610) décrivent les accidents cérébraux consécutifs à la néphrite; Morgagni ' (1741) paraît les rapporter à une altération du sang « Concreto autem jam renibus calcula , sicuti haud raro inde obstaculum fît lotio, minus que pr opter ea sérum inutile e sanguine eliminatur, ita hoc redundare in cerebrum potest » Je ne m'arrêterai pas davantage aux anciennes découvertes; cependant je dois encore ici rendre hommage à la mémoire de mon grand'père Challan , qui décrit les accidents convulsifs et comateux consécutifs à certaines altérations de l'appareil urinaire, et les attribue à «un empoisonnement du sang par l'Urine (1802)». L'Urémie, comme manifestation symptomatique , n'est donc pas une découverte récente. Elle était bien connue des anciens, mais il manquait à cet assemblage de symptômes une explication scientifique; et c'est aux savants de notre époque seulement , que nous devons les théories qui ont actuellement cours dans la science.

Je ne reproduirai pas ici les recherches nombreuses que j'ai faites au point de vue de la symptomatologie ; je me réserve d'approfondir plus tard cette question d'ailleurs si bien traitée déjà par M. le prof. Wieger (1854) ,

' Sermo de winx s'uppressione , \u lellre.

par M. le docteur Tessier (1856), par M. le Docteur Gavasse', et dans ces dernières années par M. le Docteur Fournier : Deux mots seulement des principales manifestations de l'Urémie.

II. Depuis Frerichs et Lasègue^ (1852), les auteurs décrivent généralement deux formes bien distinctes :

Une forme aiguë.

Une forme chronique. '

«L'intoxication urémique, dit Aran (Leçons cliniques 1860), se manifeste de deux manières bien différentes, tantôt d'une manière aiguë, tantôt d'une manière lente et chronique. »

Dans la forme aiguë, le même auteur décrit plusieurs variétés : convulsive, comateuse , intermittente , délirante , etc. Mais il arrive souvent qu'on observe ces différents états chez le même malade ; aussi nous rattacherons nous , plus v^olontiers, à la division bien suffisante pour les besoins du diagnostic que nous a donnée M. le professeur Hirtz (Leçons cliniques^ novembre 1864).

1° Dans VUrémip aiguë ^ a dit M. le professeur Hirtz, il faut distinguer deux formes :

L'Urémie réellement aiguë ,

L'Urémie aiguë latente.

L'Urémie réellement aiguë est ordinairement liée à la Néphrite albumineuse aiguë; conséquence fréquente d'un refroidissement, d'un séjour prolongé dans un milieu humide, quelquefois suite de la scarlatine.

Les urines sont alors habituellement rares , sanguinolentes ; le malade se plaint parfois de douleurs légères , contracture , névralgie partant de la région lombaire, s'irradiant quelquefois dans les membres sous forme de sciatique. Il y a peu d'œdème ; à peine peut-on, dans quelques cas, saisir des traces de gonflement aux malléoles, ou bien entre le pouce et l'index, aux paupières.

Cependant des accidents nerveux ne tardent pas à se montrer. Il n'y a pas de fièvre, habituellement ; la face affecte une teinte pâle, gris d'argent, les malades éprouvent quelques troubles de la vue, ils ont des hallucinations, du vertige, ou plutôt un agacement cérébral particulier.

' De l'Urémie, Gazette médicale de Paris, 1861.

^ Des accidents cérébraux qui surviennent dans le cours de la maladie de Bright. Archives générales de Médecine. ^ Octobre.

Tels sont les prodromes , quand ils ne passent pas inaperçus et qu'on connaît l'alFection rénale, on peut prévoir les accidents graves, convulsions coma ou délire , qui probablement ne tarderont pas à éclater.

L'Urémie aif/ue latente éclate sans aucune manifestation du côté des reins. Les convulsions ou le coma se montrent subitement ; souvent les attaques se succèdent à de courts intervalles ; quelquefois la mort est la conséquence d'une première attaque. •

On suppose que le malade vient d'avoir une attaque d'épilepsie , qu'il a été frappé d'apoplexie nerveuse, ce refuge de bien des diagnostics erronés.

A-t-il succombé , on trouve à l'autopsie que les reins présentent les altérations du 2" ou du 3' degré de la maladie de Bright, ou bien que les uretères sont comprimés , oblitérés par quelque tumeur , etc.

A-t~il survécu et soupçonne-t-on la cause des accidents, on recherche et on découvre parfois un peu d'œdème aux malléoles, entre le pouce et l'index. C'est habituellement chez des individus non enflés que se montrent ces attaques subites.

Parfois on apprend du malade qu'il a déjà éprouvé un peu d'amaurose, des vertiges , et même de petites attaques.

La pâleur mate de son visage contraste avec l'état congestionnel qu'on observe ordinairement chez les individus prédisposés aux attaques d'apoplexie.

Telle est l'Urémie latente aiguë ; c'est une forme des plus insidieuses qu'il faut avoir présente à l'esprit pour la pouvoir diagnostiquer; elle s'observe, non-seulement comme conséquence de la maladie de Bright, mais aussi de toutes les affections qui s'opposent à la libre excrétion de l'Urine , tumeurs comprimant les urétères, kystes des reins, etc.

Cette forme foudroyante de l'Urémie est très - importante à connaître au point de vue médico-légal. En effet, ces accidents terribles, cette mort rapide, peuvent donner lieu à des soupçons d'empoisonnement. M. le docteur Fournier rapporte à ce sujet une observation des plus remarquables {Thèse pour ^agrégation ^ 1863).

2° Urémie chronique. — L'Ui-émie chronique succède habituellement à la maladie de Bright qui a duré un certain temps; il y a eu de l'anasarque, l'urine abondante, verdâtre, contenant de l'albumine, a éclairé le diagnostic. Souvent, à la suite d'un traitement bien dirigé, le malade s'est rétabli

momentanément; du moins la quantité d'albumine a diminué dans ses urines; quelquefois même, les réactifs ordinaires décèlent à peine sa présence. Cependant la maladie continue à l'aire des progrès, le champ de la sécrétion urinaire diminue de plus en plus. Bientôt les urines deviennent moins abondantes, quelquefois même survient une anurie complète. Alors ne tarde pas à apparaître tout le cortège des accidents de l'intoxication.

Ordinairement la forme chronique de l'Urémie s'établit graduellement ; elle suit les phases de l'albuminurie dont elle est la conséquence habituelle. On remarque que les individus atteints d'anasarque sont moins sujets aux accidents nerveux. Et cela se conçoit aisément avec les théories de l'intoxication. Chez ces malades, en effet, une partie des principes toxiques qui souillent le sang passe dans le sérum épanché et se trouve ainsi éliminé du sang qui doit servir à la nutrition générale et régulariser l'action de nos organes. Dans l'Urémie chronique il faut distinguer aussi deux périodes :

Une dite imminence , pendant laquelle s'accumulent les substances qui deviendront la cause des accidents. Pendant cette période, le malade présente un teint pâle , comme enfariné ; les jeux sont ternes , souvent il y a un commencement d'amaurose , quelques vertiges , un affaissement intellectuel remarquable , de la tristesse , des bourdonnements d'oreilles , etc.

Il y a aussi une imminence morbide qui menace toutes les surfaces sécrétantes^ les séreuses comme les muqueuses , et surtout la muqueuse digestive , (diarrhée et vomissements incoercibles).

Encore un pas, qu'il survienne de l'anurie ou même une diminution notable de l'excrétion urinaire et la 2" période ne tardera pas à éclater.

C'est cette période que M. le professeur Hirtz décrit sous le nom de Détermination locale de VUrémie. Cette détermination varie en effet, de telle sorte que les symptômes sont parfois très -différents.

3° Yomissements. Diarrhée. — Il semble que la muqueuse digestive, lorsque les reins ne peuvent plus remplir leurs fonctions, devient le siège de prédilection des sécrétions urémiques.

Les vomissements incoercibles sont un des premiers symptômes dénotant l'insuffisance de l'élimination par les reins. D'abord les malades rendent les substances alimentaires qu'ils ont prises, bientôt ils ne peuvent plus rien supporter, alors surviennent des vomissements aqueux ou bilieux. Les ma-

lades accusent ordinairement une douleur à l'épigastre , soit du pyrosis soit de la pesanteur. Les vomissements urémiques ont cela de particulier, qu'ils surviennent tout-à-coup , dans le cours d'un empêchement quelconque à l'excrétion de l'urine. Il n'y a eu, avant leur apparition, aucun symptôme capable de faire supposer une affection de l'estomac.

Leur caractère essentiel est la présence en eux d'une certaine quantité d'Urée. Plusieurs fois à la clinique, des analyses'de matières vomies dans le cours d'albuminuries, ont été confiées à l'habileté de M. Hepp, et toujours on a constaté la présence d'une certaine quantité d'Urée libre. Plu" sieurs auteurs, Lehmann et Schmitt entre autres, ont signalé les mêmes faits. Il n'est pas question dans ces analyses, non plus que dans celle de M. Hepp, de carbonate d'ammoniaque. Il est à remarquer que ces vomis - , sements cessent ordinairement alors que vont éclater les accidents nerveux. Il est donc tout naturel de les considérer comme une tendance salutaire de la nature, à l'élimination des principes toxiques.

Un autre symptôme très-fréquent de l'Urémie consiste dans l'apparition de diarrhées colliquatives. Nous avons vu à la clinique des malades qui accusaient 15 à 20 selles par jour, et quelquefois plus encore. Plusieurs analyses de ces matières diarrhéiques ont été faites, et toujours on a constaté une très-forte proportion d'Urée. Ici, comme pour les vomissements, il estL. à remarquer que les phénomènes cessent ordinairement alors que vont éclater les accidents nerveux. Et ainsi se trouvent confirmées par la clinique les conclusions auxquelles M. C. Bernard' a été conduit par ses nombreuses expériences. Ces conclusions paraissent élucider complètement cette question. Nous les reproduirons textuellement et nous dispenserons ainsi de plus longs commentaires -

C. Bernard soumet des chiens à l'opération de la néphrotomie, l'un entre autres est muni d'une fistule stomacale très-bien établie. Les liquides de l'estomac peuvent ainsi être recueillis à chaque instant et soumis à l'analyse rhimique.

Des vomissements et de la diarrhée apparaissent en général 12 à 15 heures après l'opération de la néphrotomie ; les convulsions et le coma qui terminent la scène ne s'observent hal>ituellement que 60 à 70 heures après.

' C. Beniaid e( Barreswil (sur les voies d'élimination de l'urée après l'extirpation des reins) Jrehhes générales de Médecine , avr il 1847.

K Après l'extirpation des reins, dit C. Bernard, les sécrétions intestinales, et particulièrement la sécrétion gastrique , augmentent considérablement de quantité et elles changent de type ; c'est-à-dire , qu'au lieu de rester intermittentes et de ne se former que dans le moment du travail digestif, ces sécrétions se produisent comme le faisait l'Urine , d'une manière continue , aussi bien pendant le jeûne que pendant la digestion. »

Or, dans les cas de maladie de Bright arrivée à sa dernière période , le champ de la circulation urinaire est tellement diminué, qu'il faut presque considérer les malades comme se trouvant dans des conditions identiques à celles des animaux nephrotomisés. Ces conditions sont aussi les mêmes toutes les fois qu'un obstacle quelconque est apporté à la libre excrétion de l'Urine.

« Indépendamment de cette augmentation dans la quantité des sécrétions gastriques, il intervient encore dans ces mêmes sécrétions un élément chimique de plus, qui est l'ammoniaque sous forme de combinaison saline.

« Cette production de sels ammoniacaux dans le suc gastrique devient évidente au bout de quelques heures après la néphrotomie , et malgré cette modification, le suc gastrique est resté acide et n'a pas paru perdre sensiblement ses propriétés digestives.

« Cette élimination de sels ammoniacaux par le tube digestif persiste tant que l'animal reste vivace. C'est seulement au moment où les chiens faiblissent et deviennent languissants que les sécrétions intestinales diminuent et se tarissent progressivement.

Yoici donc les vomissements et la diarrhée attribués surtout aux sels d'ammoniaque. Il est, en effet, bien permis d'admettre ici une transformation de l'Urée; car, ainsi que le dit C. Bernard : «L'Urée se trouve ici en dissolution dans des fluides, au sein desquels s'opèrent des phénomènes de la nature des fermentations, qui d'une manière incessante la détruisent en sels ammoniacaux à mesure qu'elle arrive.»

En eifet, ici le ferment liypothétique admis par Frerichs pour expliquer la transformation dans le sang existe réellement; et le professeur Treitz', qui admet aussi cette transformation de l'Urée , mais seulement dans l'intestin , a soutenu que les accidents urémiques sont dus non pas , comme le veut

' Des affections urémi(iues de l'intestin [Prager Fierteljahrschrifi , t. IV), 1859. Extrait traduit dans les Archives générales de Médecine, 1860, t. I.

Frerichs, à la transformation de l'Urée dans le sang, mais bien à la résorption de ce corps préalablement transformé en sel ammoniacal pendant son passage dans le tube digestif, où d'ailleurs, dit le même auteur, il produit des lésions nombreuses et variées.

Nous admettons la transformation de l'Urée dans l'intestin, mais non d'une manière absolue , car nous soupçonnons les réactifs chimicpies employés pour déceler l'ammoniaque , de donner naissance à des produits qui n'exist'ent réellement pas, et nous pensons qu'il faut aussi tenir compte des autres éléments de l'urine également retenus dans le sang. De même que l'Urée, ces divers éléments de l'urine doivent être éliminés. Ils le sont, en partie du moins, par l'intestin qui supplée les reins empêchés. N'est-il pas naturel d'admettre que leur présence anormale dans le tube digestif est la cause des vomissements et de la diarrhée qu'on observe habituellement. Est-il donc bien nécessaire d'invoquer des transformations qui très - probablement ne se font pas toujours.

« On a souvent observé , dit Schottin , que les anomalies du système ner veux ne font pas subitement irruption , qu'elles se développent peu à peu et qu'elles s'évanouissent souvent plus rapidement qu'elles n'étaient survenues, et même quelquefois tout-à-coup. La cause de cette différence d'apparition et de disparition me parait être la suivante : l'accumulation anormale des principes organiques dans le sang s'opère d'une manière successive avant d'atteindre son maximum ; ces diverses phases d'accroissement se traduisent au dehors par les symptômes nerveux de l'Urémie; d'un autre côté, comme l'organisme animal lutte pour rétablir les rapports normaux des principes constituants du sang , il arrive un moment où les organes succédanés du rein , dont le fonctionnement est dérangé, entrent en jeu, et ces organes séparent du sang, en un très-court espace de temps, les principes qui s'y étaient accumulés. Les sueurs nocturnes abondantes qui se rencontrent si souvent dans le cours de la dégénération chronique des reins, une sécrétion anormale de salive, des vomissements, un flux diarrhéique, une diurèse survenue sous l'influence de diurétiques puissants, une transsudation rapide dans les cavités séreuses : telles sont les principales causes auxquelles il faut rattacher la prompte disparition des phénomènes nerveux. » (Schottin de Kostritz, janvier 1853)'.

' Mémoire sur les caractères de l'Urémie 'Gazette kebdomadaire , 1853 .

Faut-il donc s'abstenir de combattre ces vomissements, cette diarrhée qui doivent éliminer les principes toxiques retenus dans l'organisme? Nous ne le pensons pas , car si nous avons vu ces manifestations retarder les accidents nerveux, nous avons vu aussi les malades chez lesquels elles ont persisté jusqu'à la fin mourir d'inanition , d'épuisement.

Au résumé : 1" Lorsque l'excrétion urinaire est empêchée par une cause quelconque, des vomissements, de la diarrhée ne tardent ordinairement pas à apparaître ; 2" ces vomissements , cette diarrhée doivent être considéré*s comme la conséquence de l'accumulation des matières excrémentitielles , et particulièrement de l'Urée, dans le tube intestinal. Ils ont pour but l'élimination des principes nuisibles de l'Urine et retardent l'apparition des phénomènes éclamptiques ; 3° néanmoins ils doivent être, autant que possible, maintenus dans de justes limites , car ils épuisent les malades et les conduisent au marasme et à la consomption.

Nous avons forcément écourté ce chapitre de la question et nous nous sommes seulement arrêté à l'examen rapide des symptômes les plus habituels, sans parler des formes délirante, djspnéique, aphasique, etc., décrites par quelques auteurs. Nous négligeons également l'étude de symptômes assez fréquents (dégoût, épistaxis répétées , péritonite foudroyante, etc.), celle du diagnostic, ordinairement facile, quelquefois si difficile, alors que le médecin est appelé auprès d'un malade dont il ne connaît pas les antécédents. Enfin, l'étiologie, le traitement sont volontairement oubliés; les observations cliniques que nous reproduisons plus loin, compenseront, du moins nous l'espérons, les nombreuses lacunes de ce premier chapitre.