OBSERVATIONS
Obseriatioii l'^'^.
La femme couchée au n" 6 (service de M. le professeur Hirtz) est âgée de 40 ans, couturière de son état. Plusieurs fois déjà elle est entrée à l'hôpital pour la même maladie dont elle est atteinte, dit-elle, depuis deux ans.
Les diurétiques seuls ont pu la soulager et lui permettre de quitter pour quelque temps les lits de la clinique. Il y a 6 mois , elle était atteinte d'une infiltration générale; œdème de la face, des lèvres, des paupières, etc. L'asphyxie était imminente Grâce à la scille, elle eut des diurèses abondantes, l'infiltration disparut, la malade se crut guérie. A cette époque, il n'y avait pas encore eu d'indices bien prononcés de l'infection urémique , à peine quelques légers troubles de la vue ; mais les urines contenaient une énorme quantité d'albumine; le pronostic fut porté très-fâcheux.
En effet, le 14 novembre 1864, la malade se montra de nouveau à l'hôpital. Elle présentait alors l'état suivant : Face pâle, amaigrie, comme enfarinée. Pouls régulier à 108, assez résistant; température plutôt au-dessous de la normale 36", 8. Pas d'enflure, le membre inférieur seul présente des traces d'œdème. Pas d'épanchement dans les cavités séreuses. La malade n'a pas encore éprouvé de troubles sensibles dans l'intelligence , elle répond facilement aux questions. Un peu de diplopie. Elle dort bien la nuit, mange avec assez d'appétit , digère à peu près les aliments légers , mais de temps à autre elle vomit, sans cause connue, soit des matières aqueuses, soit des aliments.
Les urines sont très-troubles, d'un jaune laiteux; traitées par l'acide azotique et la chaleur, elles précipitent presque en masse.
17 novembre. — Respiration normale, cependant la malade accuse la sensation d'une ceinture très-serrée à l'épigastre. Rien à l'exploration pulmonaire. Au cœur, et particulièrement à la base, on entend un bruit de souffle assez fort au premier temps, se prolongeant dans les carotides où il devient doublé. Déjà depuis hier, la malade reste immobile dans son lit, couchée sur le dos , et dans un état de somnolence et d'hébétude marquées , ne se plaignant de rien , et répondant d'une façon incohérente aux questions qu'on lui adresse. Elle présente un léger trismus et une certaine raideur des membres supérieurs et inférieurs.
Point d'urines depuis hier.
19 novembre. — Quatre selles liquides et deux vomissements bilieux hier. D'ailleurs, même état de somnolence. Aujourd'hui, à la^visite, la malade seml)le n'avoir plus sa connaissance, sa respiration est anxieuse, sifflante. Tout-à-coup elle est prise de convulsions qui consistent dans les phénomènes suivants : D'abord ce sont des petites secousses qui, à des inter-
valles de 10 secondes, traversent les membres supérieurs; puis le corps se raidit, la respiration se suspend, les membres supérieurs raides se rapprochent comme dans un effort violent; le tronc et la tête se renversent en arrière: les yeux se convulsent en haut et deviennent fixes; les muscles de la face se crispent, celle-ci devient une affreuse figure de satyre. Ce temps de convulsions toniques dure 20 secondes. Puis la femme pousse un cri , et les convulsions cloniques commencent ; elle agite d'un mouvement de va-et-vient les membres supérieurs, et d'une façon isochrone, contracte et relâche les muscles orbiculaires des paupières et les élévateurs de la mâchoire inférieure. A chaque expiration, pénible et saccadée, elle rejette par la bouche une écume sanguinolente; parfois la langue est prise entre les arcades dentaires violemment rapprochées. Au bout de près d'une minute de durée les convulsions cessent, la malade s'affaisse et tombe dans un coma profond qui dure environ une demi-heure. Au bout de ce temps elle revient un peu à elle, répond vaguement à ce qu'on lui demande et reconnaît les personnes qui rentourent.
On prescrit : eau vinaigrée pour boisson , glace sur la tête y 6 ventouses scarifiées à la nuque, saignée du bras 120 grammes.
On recueille ainsi 150 grammes de sang qui sont immédiatement soumis à l'analyse chimique. M. Hepp reconnut qu'il y avait dans ces 150 grammes de sang 26 centigr. d'urée, c'est-à-dire (en admettant le chiffre de 16 milligrammes donné par MM. Hepp et Picard' comme étant la moyenne de l'urée contenue dans 100 grammes de sang normal), que le sang de notre malade contenait onze fois plus d'urée qu'à l'état normal.
M. Hepp a constaté aussi que ce sang, fortement alcalin, contenait de l'ammoniac, qui a été séparé par vaporisation. A cet effet, le sang fut enfermé dans un ballon communiquant par un tube avec un réservoir d'ar cide sulfurique titré. Le ballon fut chauffé dans un bain de chlorure de calcium , l'ammoniac dégagé put alors se combiner avec l'acide sulfurique et être dosé. Malgré nos recherches il nous a été impossible de retrouver ce dosage.
D'ailleurs, nous avons observé que du papier rouge de tournesol imbibé d'eau distillée devenait rapidement bleu à l'haleine de la malade qui , à
' De la présence de l'urée dans le sang et de sa diffusion dans l'organisme. T/tèse de Strashnvrg , 18S6.
la vérité, respirait la bouche ouverte et présentait de nombreuses dents cariées.
Le soir, à 7 heures , nouvelle attaque semblable à la première et qui fut également suivie, trois quarts d'heure après, d'un court intervalle de lucidité. En effet, à 9 heures du soir survenait une troisième et dernière attaque. A partir de ce moment, on observe seulement de temps à autre quelques secousses convulsives ; la langue est embarrassée et les masseters restent contractures. La respiration est suspirieuse; de temps à autre la malade marmotte entre ses dents des mots inintelligibles. Elle passe la nuit dans un état semi-comateux, parfois elle pousse de profonds soupirs.
20 novembre. Même état semi -comateux. Décubitus dorsal Sc7isibiUté réflexe bien conservée. La malade paraît entendre et même comprendre ce qu'on dit autour d'elle. — Respiration très-régulière , 16 par minute. Pouls 80, très-petit. Température, 36°, 5. — Parfois la malade se soulève auto-' matiquement dans son lit , et parait chercher quelque objet ou quelque personne, mais son regard est fixe, inintelligent; les paroles qu'elle marmotte sont incompréhensibles.
21 novembre, 7 heures: N'a plus eu de convulsions. Ce matin la sensibilité réliexée , si elle n'est pas complètement abolie , est du moins trèsobtuse. Toutes les fonctions paraissent éteintes, excepté celles de la circulation et de la respiration. Pas une goutte d'urine depuis 3 jours. La respiration est très- superficielle, on entend un râle trachéal. Le pouls est très-petit , presque imperceptible , la malade se refroidit et succombe à dix heures du matin.
Autopsie dirigée par M. le professeur Morel. — Le liquide encéphalo-rachidien est recueilli avec précaution et soumis à l'analyse chimique; il ne contient pas d'albumine.
A l'ouverture du thorax , les poumons sont sains , rien d'anormal ni dans les plèvres, ni dans le péricarde. Le cœur présente des végétations imi)lantées sur la surface de l'endocarde , immédiatement en face des valvules sigmoïdes (Tendance par ce fait aux embolies). Pas d'hypertrophie du ventricule gauche.
Le foie est cirrhotique, le lobe gauche, véritable moignon rigide, a complètement disparu, et est réduit à sa charpente fibreuse. Le lobe droit
est au contraire très-développé , bien qu'il paraisse avoir subi un commencement de dégénérescence graisseuse.
Le rein gauche a conservé à peu près son volume , il est lobulé et pâle à la surface. A l'ouverture, on voit la substance corticale considérablement atrophiée, blanchâtre, paraissant remplacée par de la graisse.
Le rein droit est plus malade encore; il est considérablement atrophié.
— Il y a des parties où la substance corticale a complètement disparu, les pyramides paraissent à découvert.
L'examen microscopique montre en effet que ces organes ont subi Vatrophie graisseuse de toute la substance sécrétante^ depuis le glomérule jusqu'aux canalicules, au profit du tissu conjonctif. La substance corticale a si bien disparu en quelques points, qu'on voit le bassinet arriver jusque sur les bords de l'organe. Ce sont donc bien là les reins cirrhotiques de la troisième période (Rayer) de la maladie de Bright.
Le cerveau est œdématié , on remarque un peu d'épanchement sanguin et, de fines arborisations de l'arachnoïde à la surface des deux hémisphères.
— Les plexus choroïdes sont légèrement œdématiés ; ils contiennent peu de sang; la substance propre du cerveau ne présente rien de particulier.
Cette femme nous présente donc le tableau complet de l'Urémie lente et aiguë, telle qu'on l'observe à la suite de l'albuminurie chronique.
Non-seulement ici il y avait une accumulation d'Urée dans le sang, il y avait aussi du carbonate d'ammoniaque en notable proportion. «Il est donc à croire , et on peut le dire sans forcer la méthode éclectique , que tout le monde a raison ici , et que le tort de chacun est -de ne voir qu'un seul des éléments de la question. L'atrophie et l'oblitération du rein dans la maladie de Bright , équivalent jusqu'à un certain point à l'extirpation de ces organes ; celle-ci , de l'accord unanime de tous les expérimentateurs , a pour effet les principaux phénomènes de l'intoxication dite urémique : Vomissements , diarrhée, convulsions, etc. Or, dans l'extirpation comme dans l'atrophie pathologique, ce n'est pas un seul élément qui est retenu, mais tous les éléments excrémentitiels ; et si l'urée fait défaut dans les urines des urémiques , la matière extractive (cela résulte des analyses faites par M. Hepp) est diminuée en proportion au moins égale et manque quelquefois en totalité , tandis qu'elle est au minimum de 10 grammes pour les 2-4 heures dans les urines
normales. . . . Nous pensons par conséquent, que ce n'est pas à la rétention d'un seul élément qu'il faut s'attacher, mais à cet ensemble complexe qui constitue l'importante sécrétion rénale. En un mot j, l'Urémie n'est pas seulement la rétention de l'urée dans le sang, mais celle de l'urine, y) (Leçons cliniques de M. le Professeur Hirtz).
Obfservation
Madeleine H., 28 ans, mariée et mère de 2 enfants, entre à la Clinique le 4 mars 1865.
Antécédents: Jamais de maladies antérieures. 4 grossesses, l'avant-dernière, il y a 4 ans, gémellaire heureuse, accouchement normal. Dernière grossesse également heureuse terminée normalement il y a 6 mois. — Pendant les grossesses, point d'oedème ni de vomissements, ni de lésions intellectuelles.
Se dit malade depuis 3 mois. Début par frisson, fièvre, abattement, perte de l'appétit , grande soif, ardeur à l'épigastre se propageant le long de l'œsophage. Ni diarrhée ni vomissements. Douleur diffuse dans le ventre. Rien de particulier aux urines, dit-elle, pour l'aspect ou la quantité émise. Dépérissement graduel.
Il y a 15 jours : Entérorrhagie durant 5 jours et perte de 3 à 4 cuvettes de sang. Depuis lors anémie très-prononcée. Depuis ce inoment aussi, vomissements fréquents de presque tous les aliments, œdème des pieds.
Etat actuel (6 mars). Tempérament lymphatique, constitution profondément minée. — Apyrexie (pouls 84, température 37°). Maigreur générale. — Pâleur des téguments et des muqueuses. — Face un peu bouffie. Œdème des extrémités inférieures remontant jusqu'aux genoux. Egalement un peu d'œdème aux mains. — Langue rouge, dépouillée de son épithélium et un peu sèche. Soif inextinguible. Sensation de brûlure et d'amertume à l'estomac, suivant l'œsophage et tourmentant beaucoup la malade. Pression de l'épigastre et des flancs un peu douloureuse. Vomissements de presque tous les aliments, légère constipation. — Foie débordant légèrement les fausses côtes; ventre cependant peu élevé, mou, sonore, pas de tumeur appréciable, nulle part. Rien au cœur, mais souffle doux assez intense dans les carotides.
Thorax partout sonore , cependant sous la clavicule gauche , inspiration un peu rude, saccadée, parfois accompagnée de petits craquements.
Point d'épanchement dans aucune séreuse. Intelligence très-nette. Organes des sens intacts. — Point de troubles visuels , rien à l'ophtalmoscope.
Urines assez copieuses, jaune citron, très-pâles, fortement albumineuses, contenant peu d'urée, les autres principes en proportion à peu près normale.
Densité 1,007. — Emission en 24 heures 5250 centim. cubes.
Kéaction alcaline.
^ 000 Cent. Cubes
Urines
contiennent :
de 2-i heures.
Eau ,
Albumine
Matières extractives ^ . . . .
Sels inorganiques^
7 mars. L'œdème augmente. Mêmes symptômes gastriques et œsophagiens. Vomissement de presque tous les aliments. Diminution des urines (1900). Une nouvelle analyse donne :
Densité 1,008. — Kéaction alcaline.
^ooo Cent. Cubes
1900 (de 24 h.)
contiennent:
contiennent.
Eau. .
Sels inorganiques
Chlorure de sodium
On prescrit : Carbonate de soude 1 ,50; teinture de noix vomique 30 gouttes ; eau distillée 100 grammes. A prendre par cuillerées.
' Au lieu de 28 à 33 (poids normal pour 24 heures). — * Au lieu de 10 à 13 (id.). — ^ Au lieu de 12 à 15 (id.).
14 Mars. Depuis 3 jours, 2 ou 3 selles diarrliéiqiies par jour. — Vomissements.— Même état de l'estomac et de l'œsophage. — Diminution notable de la quantité d'urines (SOO gr.). Point de symptômes cérébraux.
\S Mars. Encore des vomissements et de la diarrhée. Dégoût du lait. 650 centim. cubes d'urine. Foie douloureux.
Analyse du sang , des vomissements , des matières fécales.
Quantité de liquide ou de matières mis en expérience.
Urée contenue dans la quantité de matières mises en expérience.
Urée pour 100 grammes de chaque.
Sang provenant de ventouses.
120 grammes
Matières vomies
SOOcentimèt.
cubes.
560centimèt.
cubes.
Observations. «La solution alcoolique du sang après l'élimination de la fi- « brine et des matières précipitables par l'alcool avait une teinte verte prove- «nant de la présence de pigment biliaire dans le sang. — Je me suis assuré « que les matières fécales mises en expérience pour y constater l'urée étaient « exemptes d'urine , ou à peu près ; car il me serait impossible de l'assurer «d'une manière absolue.» Telles sont les analyses et les observations de M. Hepp; il est facile devoir par ce tableau que le sang contient un excès d'urée, près de 13 fois plus qu'à l'état normal. Aussi l'estomac et l'intestin qui sont les organes succédanés du rein éliminent autant que possible l'excès d'urée contenue dans le sang. Mais déjà l'accumulation est très-considérable, de plus le sang retient sans doute aussi les autres principes (matières extractives et autres de l'urine) et cet état du sang se révèle déjà par une somnolence presque continuelle.
28 Mars. Malgré tout, les vomissements aqueux persistent, 3 à 5 par jour. Il y a un alfaissement général des forces et de l'état intellectuel. Souvent de la somnolence. Une certaine hébétude et fixité du regard. — 400 centimètres cubes d'urine. Le soir, nostalgie profonde, la malade quitte l'hôpital.
M. Kienii, interne du service, veut bien suivre la malade chez elle, et nous donne les renseignements suivants ;
Les vomissements paraissent cesser, mais pour 2 jours seulement. Dès le 2 avril ils reparaissent assez intenses. La malade a de la dyspnée , la face est cyanosée, cependant les muqueuses sont très-pâles. Parfois un peu de délire. Divagations assez fréquentes. Bourdonnements d'oreille , quelquefois même il y a du vertige ; cependant il n'y a pas eu de véritable attaque éclamptique. Affaiblissement graduel très- visible , les vomissements persistent jusqu'à la fin, la malade s'éteint le 3 avril sans avoir éprouvé de véritables attaques.
L'autopsie n'a pu être faite.
Ici, les vomissements et la diarrhée ont empêché l'accumulation trop considérable de l'urée et des autres principes de l'urine dans le sang. Aussi la malade n'a éprouvé que quelques accidents nerveux peu intenses, il n'y a pas eu de convulsions , pas de véritable coma ; la mort paraît due surtout au défaut de nutrition. C'est ainsi que se termine souvent l'Urémie.
Observation III.
Sophie S., âgée de 18 ans, couturière, entre à la Clinique le 8 mars. Cette jeune tille, d'un tempérament lymphatique , d'une constitution trèsehétive, est menstruée depuis l'âge de 13 ans (4 ou 5 fois seulement). Depuis l'âge de 7 ans elle est sujette à des abcès scrofuleux, à des engorgements ganglionnaires, et aujourd'hui elle présente des signes de caries osseuses.
On rencontre chez elle de nombreuses cicatrices au tronc , aux membres et au cou. Cependant la santé générale fut passable jusqu'à ces derniers temps. Sophie S. fut toujours occupée, son habitation paraissait saine, elle se nourrissait bien.
Depuis un mois seulement, elle est sujette à des vomissements survenant sans cause connue, à des intervalles irréguliers Ces vomissements, tantôt aqueux, tantôt alimentaires, sont accompagnés de renvois acides; la malade se plaint de constriction à l'épigastre remontant le long de l'œsophage. L'appétit est pourtant conservé — Jamais d'œdème des extrémités, pas de douleurs rénales, urines d'un aspect normal. — Soif très-intense depuis l'apparition des vomissements.
État actuel. — Développement incomplet. — Maigreur peu prononcée. Faciès normal. — Pas de bouffissure, mais pâleur très-marquée de la peau et des muqueuses. — Apyrexie.
Rien au cœur ni aux poumons ; mais souffle doux parfois très-intense , continu, et avec renforcements isochrones aux battements du cœur , siégeant dans les carotides.
Langue un peu sèche. — Soif intense, douleur brûlante à l'épigastre se propageant le long de l'œsophage. — Parfois renvois acides. — De temps à autres vomissements aqueux ou contenant des aliments. — Parfois selles diarrhéiques. — Pas de tumeur abdominale. — Intelligence et organes des sens intacts, cependant un peu d'engourdissement.
Urines volontaires, assez abondantes , d'une couleur jaune verdâtre, précipitant abondamment par l'acide nitrique et la chaleur, et contenant quelques débris épithéliaux pavimenteux.
18 Mars. — Depuis son entrée la malade a eu chaque jour deux ou trois vomissements aqueux ou alimentaires L'émission des urines reste à peu près normale quant à la quantité , (1400). L'analyse montre que ces urines contiennent :
Désignation (les substances.
Pour 1000 tentimèt. cubes.
Pour 2i heures.
Eau
Total
Albumine
Urée
au lieu de 28
Traces.
Matières extractives ....
au lieu de 10
Sels inorganiques
au lieu de 12
Chlorure de sodium ....
au lieu de 8
Ainsi il y a déjà rétention dans le sang d'une certaine quantité d'urée, de matières extractives et de sels inorganiques.
Les vomissements et la diarrhée éliminent une partie de ces principes , ils sont un but salutaire, mais ils épuisent la malade qui s'affaiblit visiblement. 11 est à remarquer que Sophie S... éprouve du dégoût ]wur toute espèce
d'alimentation qui pourrait la soutenir, elle ne veut que des légumes verts.
20 Mars. — Pas de vomissements depuis deux jours , mais la malade se plaint toujours d'une sensation très-pénible à l'épigastre. On applique 6 ventouses scarifiées, qui permettent de recueillir 137 grammes de sang immédiatement soumis à l'analyse.
Les 137 grammes de sang contiennent 0,406 milligrammes d'urée (soit 0,296 au lieu de 0,016 p. 100).
Le même jour 420 centimètres cubes de matières vomies sont également analysés, et contiennent 1,197 d'urée, (soit 0,285 p. 100).
Il est bien à regretter que M. Hepp, dans ses analyses si précises du sang, n'ait pas recherché, outre l'urée, les autres principes de l'urine, créatine, créatinine , etc. Probablement ces principes eussent été également rencontrés et en plus grande quantité qu'à l'état normal.
21 Mars — Les vomissements persistent. Même état d'ailleurs. Dans le but de rechercher l'expiration ammoniacale , nous prions la malade d'expirer pendant quelque temps dans un flacon à deux tubulures contenant du papier de tournesol très-sensible. Le papier bleuit assez bien au bout d'une demiheure , mais un de nos camarades qui a bien voulu se soumettre aussi à cette expérience , est arrivé dans le même temps à un résultat à peu près identique. Cette expérience n'est donc point en faveur du fait invoqué par Frerichs, ajoutons encore que notre malade présente plusieurs dents cariées , qui probablement retiennent des particules alimentaires en putréfaction, d'où le faible dégagement d'ammoniac qui a légèrement bleui le papier de tournesol. Enfin, la salive réduite en vapeur, est probablement aussi pour quelque chose dans la coloration bleue prise par le papier.
29 Mars. — Les vomissements deviennent de plus en plus fréquents. La malade ne peut plus rien supporter.
Les urines , du 28 au 29 , ne dépassent pas 1 000 centimètres cubes ; elles ont une réaction acide. L'analyse montre qu'elles contiennent :
Eau 971,4; matières solides 28,6, parmi lesquelles on rencontre : albumine 8,80; urée 10,37 fau lieu de 28 à 33); matières extractives 5,23; sels inorganiques 4,20.
11 Avril. — Pendant toute la journée d'hier, vomissements presque continuels. — Fièvre, pouls 84, température 38,8. — Abattement très-pro-
iioncé. — État d'inanition. — Céphalalgie. — Frissons très-fréquents. — Point de selles depuis trois jours. Même résultat dans la recherche de l'expiration ammoniacale.
Dans le courant de l'après-midi la malade a vomi à plusieurs reprises des matières stercorales. Ces vomissements se sont montrés après un besoin de défécation impossible à satisfaire.
La malade succombe dans la soirée, dans un état d'épuisement complet.
Autopsie. — Cerveau. — Arachnoïde soulevée partout par de la sérosité claire remplissant toutes les anfractuosités cérébrales allant jusqu'à 150 gr. Point de sufFusion sanguine nulle part. Tissu cérébral œdémateux et anémié. Point de liquide dans les ventricules. Arachnoïde épaissie légèrement dans presque toute son étendue, et présentant de nombreuses taches laiteuses, restes d'une ancienne inflammation.
Thorax. — Poumons très-sains. Adhérences pleurales à droite. Cœur fiasque, exsangue, petit.
Abdojnen. — Traces d'une ancienne péritonite. Adhérences cellulaires fortes entre le diaphragme, le foie et la rate. Reins volumineux, l'un pèse 180 gr,, l'autre 150, assez consistants, non déformés, présentant à l'extérieur et à la coupe une couche gris-jaunâtre marbrée. Point de lésions canaliculaires de la maladie de Bright. Imprégnation de tout l'appareil vasculaire par des corpuscules amyloïdes abondants.
Rate : Hypertrophiée de moitié, présentant à la coupe une infinité de petits points blancs grisâtres parfaitement visibles à l'œil nu, semblables à des petits grains de sagou. Ces points ne sont autre chose que des corpuscules amyloïdes, la réaction chimique et l'examen microscopique le prouvent. Le foie n'est pas malade
Tube digestif. — Parfaitement intact dans toute sa longueur. Un peu de dégénérescence amyloide dans la partie moyenne et inférieure. Rien à l'estomac.
Remarque. — L'examen du tube digestif de cette jeune fille prouve que les nombreuses altérations signalées par Treitz \ et attribuées par lui à la transformation de l'urée en carbonate d'ammoniaque pendant son passage
• Loc cit.
dans l'intestin , n'existent pas toujours. Cette observation tend à prouver aussi qu'il n'est pas toujours nécessaire, pour expliquer les vomissements et la diarrhée urémiques, d'invoquer une transformation de l'urée. On sait, en effet, que du carbonate d'ammoniaque circulant dans l'intestin, détermine des lésions graves, déjà signalées par Orfila, et depuis formellement démontrées par C. Bernard. Or, ces lésions n'existent pas ici, donc il n'y avait pas de carbonate d'ammoniaque en circulation dans l'intestin. Et pourtant les vomissements ont été le phénomène saillant de la maladie ; donc les vomissements urémiques peuvent exister sans transformation de l'urée.
N'est-il pas d'ailleurs très-rationnel d'admettre que le tube digestif se trouve chargé de suppléer les reins, dont les fonctions s'exécutent mal, et d'éliminer, sans les transformer, des substances qui, retenues en trop grande quantité dans le sang , donneraient lieu aux accidents nerveux qu'on observe ordinairement dans l'Urémie , alors que les vomissements et la diarrhée cessent.
Observation IV.
Marie H... âgée de 20 ans, couturière, entre à la Clinique le 25 avril. — Cette jeune fille d'un tempérament lymphatique et d'une constitution chétive, est la dernière survivante de 9 enfants, tous morts en bas âge. Elle habite ordinairement un logement froid et humide , et vit dans de mauvaises conditions hygiéniques. Il y a quatre ans, elle eut des accès de fièvre intermittente. Elle fut menstruée à 17 ans, mais d'une façon très -irrégulière ; les règles étaient pâles et douloureuses, elles se sont supprimées il y a un an, sans cause connue, et n'ont pas reparu depuis.
Dans le courant de l'année; épanchement ascitique, œdème de la face et des extrémités. Ces manifestations disparurent sans traitement.
Depuis 3 mois, œdème des extrémités inférieures, diarrhée colliquative (30 selles par jour, dit la malade). Soif très-vive (10 litres dans les 24 heures), toux fréquente ?ans expectoration. Pas de palpitations de cœur, dyspnée après une marche un peu longue. Douleurs erratiques dans l'abdomen, rien dans la région lombaire. Depuis 15 jours la maladie continuant à faire des progrès, Marie H... se décida à entrer à l'hôpital. A son entrée (25 avril) on constate :
teint pâle , couleur terreuse , sclérotiques fayencées, muscles flasques , muqueuses décolorées. — Infiltration des extrémités inférieures , surtout marquée aux malléoles. L'œdème occupe aussi les parois abdominales, peutêtre même il y a un peu d'ascite.
Rien au cœur. Craquements humides au sommet des deux poumons (tubercules en voie de ramollissement) — Légère excavation à la partie interne de la fosse sus-épineuse droite. Toux fréquente avec exacerbation matin et soir Expectoration peu abondante de crachats gommeux trèsadhérents.
Apyrexie. — Soif vive; Diarrhée liquide; les selles contiennent des portions d'aliments non digérés ; urines abondantes mousseuses , donnant un abondant précipité par l'acide nitrique et la chaleur.
L'analyse chimique des urines recueillies du 30 avril au l*"" mai s'élevant à 2600 centimètres cubes, d'une densité 1,007 et de réaction alcaline , montre que :
Matières contenues.
1000 cent, cubes contiennent .
Urines de 24 heures contiennent :
Eau
JMatières solides
Total
Albumine
Acide urique
Matières extractives ....
Sels inorganiques
Chlorure de sodium
.3,16 1,95 Traces.
5,07 au lieu de 28 à 33
8,55 au lieu de 10 à 13 14,56 l'poids normal) 11,70 au lieu de 8 à 10
Dépôt presque nul. Examen microscopique; après filtration : les urines contiennent des dépouilles fibrineuses et granuleuses, pas de cylindres hyalins.
Ainsi l'urée a considérablement diminué, les matières extractives et les sels inorganiques sont en proportion à peu près normale.
2 Mai. L'œdème a un peu diminué ; la diarrhée persiste, cependant les selles sont moins nombreuses.
Les matières fécales soumises à l'analyse chimique par M. Hepp contiennent 0 gr. 187 d'urée pour 100 centim. cubes, soit 1,61 pour les 860 centim. cubes recueillis pendant la journée.
L'examen microscopique des urines montre des dépouilles fibrineuses et granuleuses , sans cylindres hyalins (Affection à la T période. Exsudation et desquamation des tubes et des gloraérules).
22 Mai. Dyspnée considérable , 56 inspirations par minute. — L'œdème a augmenté et va jusqu'à l'angle de l'omoplate. Un peu d'hydrothorax et d'hydropéricarde. — La diarrhée a cessé.
Analyse des urines : Emission de 24 h. 2650 centim. cubes. Densité 4 ,004. Réaction alcaline, couleur jaune verdâtre.
Matières contenues.
(000 cent, cubes contiennent :
Composition des urines de 24 heures.
grammes.
grammes.
Eau
Matières solides
31,80 (au lieu de 50 à 62)
Total
9,28 (au lieu de 18 à 33)
Matières extractives ....
6,09 (au lieu de 10 à 13)
Chlorure de sodium
5,71 (au lieu de 8 à 40)
Nota. Faible dépôt de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien neutre. Cylindres fibrineux.
7 Juin. La malade ne peut plus quitter le lit. L'état général est caractéristique de l'infection urémique. (Teint gris d'argent, stupeur morale trèsprononcée) .
17 Juin. 16 selles diarrhéiques depuis hier ; malaise général , hyperesthésie du tronc et des membres inférieurs [sanguis moderator nervorum).
L'expiration ammoniacale recherchée au moyen d'une baguette trempée d'acide chlorydrique est insensible.
20 Juin. Depuis hier, vomissements; hyperesthésie générale; affaissement très-prononcé ; apyrexie.
22 Juin. Même état d'hyperesthésie; sensations analogues à celles produites par la strychnine ; il suffit de toucher la malade pour la sortir immédiatement de sa torpeur; la mobilité et les mouvement réflexes ne sont pas altérés.
24 Juin. Depuis hier Marie S. est dans le coma, elle a déliré cette
nuit; même état d'hypérestésie ; pas de selles ni d'urines depuis hier matin. Actuellement la malade est à l'agonie. Pas de symptômes convulsifs; pas d'expiration ammoniacale sensible. Marie S. est morte à 9 h. du soir.
Autopsie dirigée par M. le docteur Feltz — Reins très -augmentés de volume, pâles à la surface, sans granulations périphériques. La surface de section montre la substance corticale et les colonnes de Bertin considérablement tuméfiées et décolorées, aspect qui fait supposer une dégénérescence amyloïde.
La substance liquide exprimée et examinée au microscope tient en suspension des éléments graisseux et des cylindres épithéliaux également graisseux. Les coupes de la substance corticale révèlent tous les caractères de la néphrite parenchymateuse.
La tunique tubulaire est encore visible, mais présente en divers points des renflements qui communiquent aux tubes un aspect variqueux.
Le rein gauche présente une excavation considérable remplie de pus. Cet abcès, de nature probablement tuberculeuse , est sans communication avec les tubuli.
Poumons : Tubercules en voie de ramollissement au sommet des deux poumons. Caverne dans la fosse sous-épineuse droite. Nombreuses ulcérations. Foie graisseux. Intestins présentant les altérations caractéristiques de la dyssenterie chronique. Les indices de dégénérescence amyloïde se sont vérifiés. L'intestin, dans toute sa partie supérieure, le foie, les reins en sont atteints. L'examen microscopique de la moelle révèle une augmentation du volume et du nombre des corpuscules qui s'y rencontrent normalement. Peut-être est-ce à cette altération de la moelle qu'il faut attribuer les accidents hypérestésiques observés pendant les derniers jours de la maladie.
Le cerveau est parfaitement sain. Pas d'épanchement dans les ventricules. Le cœur est petit, normal. Le sang recueilli pendant l'autopsie (175 cent, cubes) fut examiné par M. le docteur Ritter. Le chlorure de zinc donna lieu à un abondant précipité de chlorure de créalinine et de zinc , et d'une matière poisseuse indéterminée qui a refusé de cristalliser.
