CAUSES

2° Lorsqu’une opération a été pratiquée, la lièvre consécutive apparaît, surtout à la suite de l’introduction de la première bougie, du premier cathétérisme, de la première application de la lithotritie. Mais les mêmes opérations, répétées plus tard avec les mêmes instruments manœuvrés de la même manière, chez les mêmes malades, dans des circonstances semblables, sont très rarement suivies de la fièvre. Faut-il rappeler ce que je disais, en 1836, dans le Parallèle"^ Si cette fièvre avait dépendu seulement de l’opération, elle n’aurait pas manqué de se reproduire à la suite de chaque manœuvre ultérieure.

3° Il ne faut pas oublier que la même opération produit des accidents fébriles très différents; dans la lithotritie, par exemple, suivant que la vessie est frappée d’inertie ou en possession d’une contractilité puissante; que les malades sont dans un état d’apyrexie complète, au moment de l’opération, ou attaqués d’une fièvre continue. Si le cas est simple, c’est la fièvre d’accès qui domine, s’il est compliqué, on a sous les yeux, toujours sous l’influence de la même manœuvre, la fièvre irrégulière et à type plus ou moins continu.

k° On sait, en outre, que la même opération est ou n'est pas suivie de fièvre, suivant qu’elle a été pratiquée d’emblée ou à la suite d’un traitement préalable; que le chirurgien a procédé avec régularité et ménagement, ou irrégulièrement et avec violence ; que le contact des instruments avec les surfaces muqueuses a été plus ou moins prolongé.

Faut-il ajouter que les fièvres, celles surtout qui sont graves, ne se présentent que de loin en loin, et qu’aprèsen avoir observé plusieurs cas, en peu de temps, il se passe des années entières sans qu’on en rencontre d’autres?

Cependant on insiste pour mettre la fièvre sur le compte de l’opération, et l’on invoque des arguments qui ne sont pas sans valeur, surtout aux yeux des chirurgiens qui n’envisagent que le dehors des choses.

1“ La fièvre se déclare, dit-on, quelques heures après l’opération, et rien ne peut faire présumer qu’elle serait venue, si l’opération n’avait pas été faite.

2° A la suite d’une longue maladie de la vessie, à marche régulière et constante, devient-il nécessaire de pratiquer le cathété-

DE IA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

risme? on voit tout aussitôt la fièvre s’exaspérer, et l’état du malade s’aggraver, au point que la mort peut s’ensuivre.

C’est surtout dans les cas d’atonie de la vessie que le chirurgien rencontre ces éventualités. I.c malade exploré ou opéré ne souffrait pas auparavant, bien que sa santé déclinât aux yeux de tous, et que l’anéantissement devînt effrayant; mais il n’éprouvait pas de douleurs locales, tandis que la manœuvre en a provoqué une fort incommode, qui rend sa position pire.

Dans ce cas et dans d’autres analogues, le doute ne paraît pas permis; c’est bien réellement, dit-on, l’opération qui a changé la position du malade et provoqué les désordres; aussi n’est-il pas absolument rare qu’on veuille rendre le chirurgien responsable de l’événement, bien qu’il ait agi avec toute la prudence et manœuvré avec toute la dextérité désirables.

Mais si l’on examine avec plus de soin les mêmes faits, sur lesquels on s’appuie et que je viens de rappeler, si on les compare à d’autres plus nombreux, et qui contrastent aussi avec les opinions émises, on s’aperçoit bientôt qu’on s’est trop hâté de conclure, et que ce qui paraissait parfaitement établi, n’est encore qu’à l’état d’hypothèse.

On présente comme très sérieux un argument tiré de mes propres observations et sur lequel je dois m’arrêter. J’ai dit que les manœuvres opératoires les plus prolongées et les plus douloureuses, produisant une grande perturbation dans l’économie, sont celles qui déterminent le plus souvent la fièvre et la plus forte fièvre. Ce fait, que tous les chirurgiens comprennent, qui a pour lui le raisonnement et l’expérience, a été interprété inexactement lorsqu’on a cherché à le donner comme une preuve que la fièvre est la conséquence d’une opération chirurgicale. 11 prouve seulement que la fièvre, provenant de toute autre cause, et développée à l’occasion de la manœuvre, peut acquérir, lorsque celle-ci est irrégulière, une intensité et une gravité qu’elle n’aurait pas dans toute autre circonstance.

Ce qui prouve d’ailleurs qu’on a forcé l’interprétation, c’est que la même fièvre peut se déclarer, même avec violence, à la suite de l’opération la moins douloureuse, et même du simple contact d’une bougie molle avec la surface de l’urèthre; or, ce contact ne cause qu’une sensation de brûlure instantanée, ab.solument

‘ CAUSKS.

impropre à produire ^la fièvre avec toutes ses conséquences.

III. L’iiistoire de l’affection calculeuse offre une particularité que j’ai fait connaître et qu’on néglige à tort. Il s’agit de cas analogues sous plusieurs rapports à ceux qui nous occupent, et du rapprochement desquels on tire des inductions utiles.

Un malade a successivement la gravelle et la pierre; la première cesse, et il repousse contre la seconde toute opération chirurgicale. 11 vit avecson ennemi ; souvent même. Use félicite, au sein de sa famille, d’abord de n’avoir plus la gravelle, et ensuite de ce que la pierre, dont on suppose l’existence, le laisse tranquille et ne produit que de petites infirmités très supportables; lorsque tout à coup, sans cause déterminée, sans changement de régime et d’habitude, sans imprudence, sans opération aucune, il est pris d’une fièvre intense, avec besoin fréquent d’uriner; difficulté de le satisfaire, faiblesse, douleurs vagues, affaiblissement progressif, et la mort arrive en quelques jours. Ces cas se présentent fréquemment. J’en ai cité un grand nombre dans le Traité de L'affection calculeuse, et on lira les détails de plusieurs autres, p. 208 et suiv. Du traitement médical et préservatif de la gravelle et delà pierre.

IV. Quelques praticiens, au lieu de s’arrêter devant des effets purement mécaniques et de ne voir que l’action irritante et provocatrice de la manœuvre dans la production des phénomènes,

il en ont cherché ailleurs les causes réelles et effectives : c'est,

i en effet, dans le malade lui-même, dans l’état de ses organes it et dans les désordres produits par les maladies antérieures,

K par celle surtout pour laquelle on réclame l’intervention de B la chirurgie, qu’elles semblent se trouver. On ne doit pas se it dissimuler les difficultés de cette étude; elles sont grandes assu- J rément; mais ce n’est pas une raison pour ne pas l’entret< prendre. Avec de la persévérance, on peut espérer de les sur- I. monter ; je ne connais pas, d’ailleurs, dans l’état actuel de la ) science, une autre route à suivre. Les observations qui précè-

dent et celles que j’aurai à présenter en exposant le traitement

ii ainsi que les résultats que j’ai obtenus, me paraissent propres à I encourager ce "genre de recherches.

On avait présenté la diminution de la chaleur animale chez ' le vieillard comme propre à favoriser la formation de la gravelle

ClVUL*. n *

DE LK FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

dont ils sont qiioliiuefois airectôs. On invoque aujourd’hui la même cause pour expliquer la lièvre urélhro-vésicale, sous prétexte que les personnes affectées d’une maladie des voies urinaires sont vivement impressionnées par le froid. Je ne m’arrêterai pas è cette hypothèse.

Suivant d autres chirurgiens, la fièvre serait produite par les lésions rénales, la néphrite en particulier, et cette opinion paraît avoir été adoptée par des praticiens distingués. Il n’est pas rare assurément que les maladies rénales soient accompagnées de fièvre; je pense même que plusieurs états fébriles existant avant 1 opération n ont pas d’autre source : mais c’est un point à l’égard duquel le diagnostic est difficile à établir. On ne saurait admettre avec la même confiance que la néphrite produise les accès de fièvre simple à la suite des opérations.

§ 4. — Diagnostic et variétés de la fièvre.

Si les causes réelles de la fièvre qui nous occupe n’ont pas encore été déterminées avec la précision désirable, si nous sommes réduits à des suppositions à l’égard des principales, il n’en est pas de même des symptômes qu’on a l’occasion d’étudier chaque jour. Mais il faut distinguer ce que j’appelle la lièvre de la maladie et celle qu’on peut désigner sous le nom de fièvre du traitement. Je répète que la première est rarement observée avec les soins nécessaires, tant elle est vague, variable, lepraticien n’étantpresque jamais appelé que lorsque l’état morbide qui la produit, a fait de grands progrès ; aussi passet-elle souvent inaperçue. C’est au contraire sous les yeux du chirurgien qu’apparaît, se développe et parcourt ses périodes la fièvre consécutive, à l’égard de laquelle les observations peuvent être aussi complètes que possible, et répétées aussi souvent qu’on le désire. Cette fièvre varie, du reste, suivant les circonstances.

Cas simples.

1“ Dans les cas simples, c’est-à-dire lorsque la maladie est circonscrite, que la santé générale est bonne, qu’il y a apyrexie complète au moment de l’opération, si celle-ci est exécutée avec

diagnostic.

les soins et les précautions nécessaires, ou il n’y a pas do réaction manifeste, ou, s’il en survient une, c’est la fièvre d’accès simple, modérée et de peu de durée, c’est à-dire frisson ou tremblement, chaleur et sueur abondante. La marche de l’accès est si régulière, sa durée et sa terminaison sont si constantes qu’on peut indiquer d’avance ce qui surviendra. C’est là ce que j’ai observé des centaines de fois, et il est résulté de là pour moi cette conviction que la fièvre d’accès, dans ces circonstances et dans ces limites, ne constitue pas un accident sérieux, et qu’elle n’exige d’autres soins que de tenir le malade chaudement et au repos, et de favoriser la transpiration, à la suite de laquelle les fonctions de l’économie rentrent dans leur état normal.

2“ Lorsque les surfaces de l’urèthre ou de la vessie sur lesquelles on se propose d’agir ont une sensibilité morbide ou exagérée, la manœuvre produit généralement des douleurs plus vives, surtout quand on opère sans les précautions que j’ai tant

Ide fois recommandées ; le frisson et le tremblement ont quelquefois alors plus d’intensité et de durée, si même ils conservent leur régularité ; ils s’accompagnent de douleurs musculaires dans 3 les lombes et les membres, qui persistent pendant la chaleur.

1 Celle-ci est également irrégulière, de manière à faire penser qu’il y a plusieurs accès, les uns à la suite des autres, au lieu l d’un accès simple. Il s’y joint de la céphalalgie, un malaise gé- ( néral et une diminution dans la sécrétion de l’urine. Ce sont J les mêmes effets et la même réaction , mais à un degré plus Il marqué.

Toutefois, l’accès fébrile peqt se terminer de la même mai nière. Dans le plus grand nombre des cas, en effet, il survient I une sueur copieuse, sous l’inflnence de laquelle le malade se > sent allégé, soulagé; sa tête devient libre et il retrouve bientôt I un état normal et sa liberté d’action.

Afin de rendre cette sueur aussi efficace que l’exige l’état du I malade, je cherche à l’entretenir par un repos absolu, les bois- ' sons chaudes, la chaleur ambiante, et, au besoin, par quelques 1 médications intérieures appropriées à chaque cas particulier.

Lorsque la dernière sueur a été très copieuse, la fièvre cesse; ce- I pendant, quelques malades conservent, pendant plusieurs jours I de la lassitude, un état de malaise et une sorte de courbature;

DE DA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

quelques-uns môme urinent plus souvent, peu à la fois et avec douleur.

Le repos, les bains, les lavements, et un peu de réserve dans l’alimentation réussissent généralement. Dans tous les cas, il faut savoir temporiser.

Cas graves.

On ne doit pas confondre les cas précédents avec d’autres beaucoup plus graves dans lesquels la fièvre, au lieu de cesser, n’a fait que changer de caractère. La sueur, quoique abondante, n’est pas proportionnée à l’intensité, à la durée du frisson et des phénomènes morbides qui l’accompagnent, et l’on n’a obtenu en réalité qu’un soulagement momentané.

Les malades, qui paraissent d’abord faiblement attaqués, conservent la fièvre, dont les accès se reproduisent de plus en plus intenses et irréguliers, au point de se confondre et de ne pouvoir plus être distingués ; elle peut même prendre un caractère pernicieux et entraîner la mort. Ces cas, sur lesquels je reviendrai, rentrent dans la catégorie de ceux qui sont compliqués.

Cas exceptionnels. ‘

11 se présente de loin en loin dans la pratique chirurgicale des hommes exceptionnellement disposés, à rurèlhro et à la vessie desquels on ne peut pas toucher, même avec les plus grandes précautions, sans provoquer des désordres locaux et généraux tellement graves que la mort peut s’ensuivre presque immédiatement. On a vu en effet des malades succomber quelques heures après le cathétérisme, la première application de la lithotritie, et même la simple introduction d’une bougie molle dans l’urèthre.

Dans ces circonstances, heureusement rares, toutes les combinaisons de l’art sont renversées ; le malade est foudroyé, et le chirurgien, stupéfait par cet événement soudain, ne se rend pas compte de ce qui se passe sous ses yeux.

J’ai observé deux de ces cas funestes : l’un après le cathétérisme, l’autre à la suite de l’application de la lithotritie.

Ces événements paraissent être moins rares dans la pratique

DIAGNOSTIC

d’aulres chirurgiens. Ün en a cité plusieurs exemples récents. La Gazette hebdomadaire de médecine^ 1857, donne des détails sur un cas de mort, vingt-quatre heures après l’introduction d’une bougie dans un urèthre rétréci. C’est surtout dans la pratique de M. Velpeau (1) que les faits les plus extraordinaires ont été

Î observés. 11 parle d’un imprimeur, bien portant, et seulement atteint d’un léger rétrécissement de l’urèthre. « A ma première » visite, dit ce chirurgien, depuis son entrée à l’hôpital, je lui [ I) passai sans difficulté une bougie fine dans le canal. Le soir » même il fut saisi d’un violent frisson; le lendemain, des symp- » tômes tétaniques se manifestèrent, et il mourut dans la soirée, » vingt-quatre heures après le développement des premiers «symptômes. On ne trouva absolument rien à l’autopsie; les » voies urinaires étaient parfaitement saines.

» Après ce fait si extraordinaire et en même temps si effrayant, » j’en observai encore deux autres, dit M. Velpeau: Un jeune )) homme fort et bien constitué entre à l’hôpital; le lendemain du «jour de sou entrée, il est sondé. Dans la soirée, il est pris de « frissons violents, et je le trouve le lendemain froid, livide, vio- , « lacé, en proie à des accidents cholériformes ; il meurt au bout

» de quarante-huit heures. A l’autopsie, on ne trouve rien, si » ce n’est un peu d’engouement du poumon.

» Voilà donc, ajoute M. Velpeau, un grand nombre d’exemples I » d’accidents les plus graves, et même de morts survenues après » l’opération du cathétérisme, sans qu’on puisse trouver à l’au- » topsie d’autres lésions qu’une très légère maladie de l’urèthre.

' « Cela mérite doue une grande attention. «

Quatre cas de mort subite, dans un court espace de temps, i après une opération aussi simple, aussi facile, dans des circon- ! stances favorables plutôt que mauvaises, et sans qu’on ait eu le : moindre pressentiment de ce qui est arrivé, ne légitiment que ; trop l’émotion profonde que le chirurgien de la Charité expri- I mait uses élèves (2).

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale faites à l’hôpital de la Charité publiées par M. Pavillon, t. III, p. 324. ’

(2) 11 paraît toutefois que le savant professeur n’avait pas préparé avec assez de soin la leçon de cette journée, car les accidents du cathétérisme, qui Tout si profondément ému et dont il reproche avec une sorte d’amertume aiw

DE L\ FIÈVUE A I.A SUIIE DES OPÉHATIONS.

Quelques pralicieus, guidés par des rapports de coïncidence et quelques analogies constatées dans les cfiets produits, ont pensé que ces événeraculs extraordinaires étaient aussi la conséquence des manœuvres de la chirurgie, les effets ne différant des précédents, suivant eux, que par leur intensité.

En admettant cette action de la manœuvre, seulement comme cause déterminante, je ferai observer: 1° que ce n’est plus ici cette fièvre à type continu dont j’ai tracé les principaux caractères ; ce n’est pas non plus cette autre fièvre d’accès observée dans les précédentes séries de cas; ce sont des frissons violents, des tremblements convulsifs, avec des angoisses inexprimables, des crampes cholériformes, des suffocations avec prostration, stupeur et altération profonde des traits. 2” Que ces effets sont, pour ainsi dire, instantanés et généraux plutôt que locaux ; les organes qui ont subi l’action des instruments ne présentent le plus souvent rien d’anormal, du moins matériellement. Faisons remarquer d’ailleurs que, dans certains cas, des phénomènes analogues, survenus à la suite d’une première tentative de broiement ou pendant la dilatation de furèthre rétréci s’étant terminés d’une manière favorable, on a pu reprendre avec succès l’opération qu’on avait dû suspendre, sans que les malades aient éprouvé rien de semblable ; ces effets, d’ailleurs, sont en dehors de ce que la pratique nous présente.

Évidemment, il y a ici un inconnu plus en relief que dans les autres séries de cas. C’est à des états morbides préexistants, à des prédispositions individuelles non déterminées qu’il faut surtout rapporter ces phénomènes extraordinaires.

Dans le premier cas qui s’est présenté à moi, il y a quelques années, la mort arriva vingt-quatre heures après un cathétérisme évacuatif des plus simples ; il n’y avait eu pendant l’opération ni difficultés ni douleur. J’avais sondé le malade dans mon cabinet et il retourna à pied chez lui. Je fus obligé de m’absenter le soir, et j’appris le lendemain qu’il était mort. L’autopsie ne fut pas faite.

L’histoire du malade mort après l’application de la lithotritie

auleurs de n’avoir point parlé, ne sont malheureusement pas rares, et ils ne sont pas non plus aussi méconnus qu’il le dit. Je reviendrai sur ce sujet à l’article suivant.

DIAGNOSTIC

doit trouver sa place ailleurs. Je me borne à dire ici qu’il y avait plusieurs pierres et un engorgement considérable de la prostate ; que la séance fut courte, mais très douloureuse : le malade fut pris, dans le bain, d’un tremblement avec un violent frisson. On le remit dans son lit; mais au lieu de cesser et de faire place à une réaction chaude, comme cela a lieu ordinairement, le tremblement persista pendant quelques heures, accompagné de dyspnée et d’une suffocation effrayante ; sur ce point cependant, la famille était en quelque sorte rassurée parce que le malade était très replet et qu’il avait eu déjà de petites attaques de suffocation ; mais les accidents persistèrent, quoi qu’on fît ; il survint un état comateux, et le malade succomba. On ne fit pas l’autopsie, et je le regrettai d’autant plus ([u’on aurait très probablement découvert, soit dans le cœur, soit dans le cerveail, la cause de ces effroyables phénomènes que j’observais pour la première fois, après la lithotritie.

Cas compliqués.

Dans le plus grand nombre des cas que je viens d’indiquerj le malade soumis à l’opération est sans fièvre, du moins appréciable. La lésion pour laquelle on réclame l’intervention du chirurgien est locale, circonscrite et parfaitement déterminée; d’un autre côté, les fonctions de l’économie s’exécutent régulièrement; et s’il survient une réaction fébrile, conséculive à la manœuvre, elle se rattache le plus souvent à une contractilité exaspérée de la vessie, et présente des caractères tranchés et à peu près constants.

Chez les malades dont je vais m’occuper, tout est différent. Il s’est opéré dans l’économie, et de longue main, un travail morbide dont on ne parvient pas à constater la nature, à suivre la marche et le développement, mais qui se manifeste par un amaigrissement plus ou moins rapide, par des troubles fonctionnels, et plus particulièrement par cette fièvre continue, dont j’aiindiqué les principaux caractères, et qui sera nécessairement modifiée, exaspérée par l’opération à laquelle le malade va être soumis.

Il ne faut point perdre de vue que dans la majorité de ces cas, il y a inertie de la vessie, et que les effets ordinaires du contact

DE LA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

des instruments avec sa surface interne, peuvent produire une stimulation et une excitation qui dépassent quelquefois la limite qu’on voulait atteindre, et devenir une source de désordres, principalement lors(iu’il existe des lésions organiques, soit de l’appareil urinaire, soit des principaux centres de la vie.

Au lieu de la succession à peu près régulière et constante qu’on observe chez les premiers malades, relativement au frisson, à la chaleur, à la sueur , ou le frisson manque, ou il est irrégulier, partiel, intermittent, entrecoupé par des bouffées de chaleur; ou bien il se prolonge beaucoup et s’accompagne quelquefois d’un état de malaise, d’inquiétude et d’abattement. La chaleur qui suit est sèche, brûlante, incommode; quelques individus la supportent très difficilement.

La sueur, qui forme le complément de l’accès, différé aussi notablement. Ce n’est plus une transpiration franche, chaude, abondante, qui allège, qui soulage le malade; ce sont le plus souvent de petites sueurs partielles, irrégulières, froides plutôt que chaudes, qui le fatiguent, qui l’accablent et ne le soulagent pas; on doit conclure de là que l’élément morbide, préexistant à l’opération, conserve le dessus, ou qu’il y a des complications méconnues.

Dans ces circonstances, il est presque toujours impossible d’établir, avant d’opérer, un diagnostic complet, et, après l’opération, de faire la part qui revient, dans la production des phénomènes, à la manœuvre opératoire et aux troubles fonctionnels, ou aux lésions organiques qui précèdent. Répétons que la réaction fébrile se manifeste alors par des symptômes extrêmement variables, ainsi qu’on le voit à la suite de grandes violences exercées sur l’urèthre ou la vessie. La transpiration est le plus souvent insuffisante, et rarement elle termine l’accès. Celui-ci reparaît le lendemain, et quelquefois plus tôt ou plus tard, mais toujours irrégulier, transformé, et la fièvre finit par prendre le type continu, avec des paroxysmes.

L’observation suivante, recueillie par l’élève de mon service,

' donne une idée approximative de ce que le chirurgien est à même de remarquer dans la marche de la fièvre.

Lefèvre (Jean-Baptiste), âgé de cinquante-trois ans, laboureur, entra dans mon service en 1850.

DIAGNOSTIC

A la suite d’une blennorrliagie contractée vingt ans auparavant, le malade, travaillant dans les champs, fut pris d’étourdissements cjui l’obligèrent à suspendre ses travaux, le sang coula par le nez et par la verge. Le médecin du lieu lui pratiqua deux ou trois saignées et prescrivit des bains.

Depuis cinq années, Lefèvre remarque que parfois il fait des efforts pour chasser l’urine. Ce liquide, toujours clair, dépose une couche très ténue de mucus. Parfois il éprouve des douleurs

à l’hypogastre. On a introduit des bougies et des sondes cinq ou six fois, et le malade a passé lui-même des bougies noires sans difficulté ni douleur.'

En entrant à l’hôpital, le 25 août 1850, le malade semblait être dans de bonnes conditions. Toutes les grandes fonctions s’accomplissaient avec régularité. Seule, l’excrétion urinaire se montrait difficile, par suite d’un rétrécissement situé sous l’arcade pubienne.

Le 26, une bougie conique, introduite dans le canal, s’engagea dans le point rétréci. Elle fut retirée et remplacée par une sonde d’argent, d’un calibre inférieur à la sonde ordinaire. L’instrument traversa le rétrécissement sans douleur. Le 27, la sonde ordinaire fut introduite, elle arriva dans la vessie et l’urine s’écoula; le lendemain et les trois jours suivants, le malade se trouva mieux. 11 passa de bonnes nuits et ne se plaignit que d’une légère douleur dans le canal lorsqu’il urinait.

Le soir du troisième jour, vers six heures, il fut pris d’un frisson qui dura trois heures; il transpira ensuite pendant une partie de la nuit.

La U septembre, au moment de la visite, il paraissait fatigué, et vers onze heures, survint un nouveau frisson d’environ deux heures, suivi d’une sueur pendant trois heures à peu près.

Le soir, vers sept heures, troisième frisson jusqu’à dix heures; transpiration toute la nuit.

Le 5 septembre, le malade était bien, mais un peu affaibli; à onze heures, nouvel accès, qui se reproduisit vers sept heures.

Le 6, à l’heure de la visite, Lefèvre ne se plaignit que d’une soif légère. La peau était douce, fraîche, et le pouls sans vitesse.

M. Bricheteau fut appelé, on administra la quinine.

DE LA FIÈVlUi A I.A SUITE DES OPÉIIATIONS.

Vers onze lieutes nouveau frisson pendant deux lieures environ; pas de sueurs.

Vers sept heures, autre frisson, pas de sueurs.

Le 7 septeinbi e, le malade est plus laible cjue les jours précédents. Il y a de l’agitation. L’urine coule facilement, à peu près toutes les deux heures ; sa couleur est légèrement foncée.

A onze heures, frisson du matin; pas de sueurs.

A sept heures, frisson du soir. Pas de sueurs.

Le 8, à neuf heures, on aperçut une altération profonde des traits, une grande prostration des forces ; la langue était sèche et rude. La teinte jaune des conjonctives et de la peau, qui était naturelle à ce malade, était plus foncée que la veille. Le pouls était petit, précipité; l’urine, toujours rendue facilement, était jaune; des gouttes de ce liquide jetées sur un linge y imprimaient la couleur de la bile.

Les accès ne se montrèrent plus ; mais la sécheresse de la langue, de la peau, persistait; le pouls battait 120. L’urine, toujours très foncée, était rendue sans difficulté, mais avec douleur. Le canal et le périnée, devenus douloureux, furent examinés; en arrière du scrotum, sur la ligne médiane, se trouvait une tuméfaction légère qui décelait une inflllration urineuse tà son début.

Le 10, les accès de fièvre ne se montraient plus, mais l’état général du malade était des plus inquiétants.

L’étal local empirait aussi, et l’infiltration d’urine, qui avait paru spontanément, ne fut même pas limitée par des incisions longues et profondes. Trois jours après, le malade succomba.

Autopsie. • — Le tissu cellulaire sous-cutané du pénis était infiltré de sérosité, d’urine et de pus, mais l’infiltration n’avait pas atteint le scrotum.

A la racine de la verge, au-devant du pubis, la peau était soulevée par une légère infiltration de l’urine dans le tissu cellulaire.

L’incision périnéale, faite pendant la vie, permettait à des instruments d’arriver dans une poche allongée, qui laissait voir l’urèthre à découvert et comme disséqué.

La vessie, remplie d’urine, débordait un peu la symphyse pubienne; elle remplissait tout le petit bassin; une cellule, également distendue, formait, à la droite du rectum, une tumeur égale à une bille de billard.

DIAGNOSTIC. 27

L’uretère droit était dilaté ; le gauche avait ses proportions normales.

Le rein droit, atrophié, était réduit au tiers de son volume ; le gauche, hypertrophié, était augmenté d’un bon tiers.

A l’extrémité postérieure de la portion spongieuse de l’urèthre existait un rétrécissement long de 3 millimètres, capable de recevoir une bougie n° 6.

Immédiatement en arrière du rétrécissement, une plaque, d’un centimètre de longueur, circonscrivait tout le canal. Cette plaque, d’un blanc grisâtre, rUde au toucher, semblait formée par des végétations. Après vingt-quatre heures de macération dans l’eau, elle s’enleva comme l’eût fait une couche faiblement collée au tissu de Turèthre, laissant au-dessous d’elle une surface très régulière.

En arrière du rétrécissement, aucune ouverture ne communiquait avec l’infiltration extérieure; mais en avant, cà droite, immédiatement au-dessous du corps caverneux correspondant, deux ouvertures placées l’une en avant de l’autre, communiquaient avec la poche de l’abcès, qui se prolongeait jusqu’au périnée et qui laissait à nu une partie de Turèthre.

La prostate ne formait point de saillie, cependant elle était enflammée ; son tissu était noirâtre et infiltré de pus bien formé.

Le col de la vessie ne présentait rien de particulier. La couche I musculeuse de la vessie était hypertrophiée avec des colonnes, 3 faisant saillie à l’intérieur.

A droite, et environ deux centimètres au-dessus de l’uretère,

I se trouvait l’ouverture d’une cellule dont les parois étaient constituées par la membrane mu([ueuse et des plans musculaires.

Rien de particulier dans les reins et les uretères, si ce n’est un li peu de dilatation dans ceux-ci, et quelques traces de pus dans î ceux-là.

Ce qui domine la position dans ces circonstances, c’est l’in- |) quiétude, le malaise, l’abattement du malade, qui persistent 'i après l’accès, demeuré incomplet.

Dans le traitement en général, ce ([ui m’a paru le plus pru- ') dent et le plus utile, c’est de se borner d’abord, comme dans I les cas précédents, à tenir chaudement et au repos le malade

DE LA EIÈVKE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

qu’on vient d’opérer, elcliez lequel on craint la fièvre. Rarement il m’a paru inclniué de recourir aux toniques, aux cordiaux, ainsi qu’on le fait en Angleterre (1).

Dans les cas les moins graves, sous l’influence de celte médication simple, ou plutôt d’une série de précautions, le calme s’établit; la chaleur revient à la peau, et l’on obtient une transpiration sans frisson préalable; il faut s’en féliciter; souvent elle est suivie, peu de temps après, d’un accès régulier plus complet, par lequel la fièvre se termine.

Quelquefois cette réaction bienfaisante se fait attendre. Le chirurgien doit persévérer dans une pratique expectante, jusqu’à ce qu’il y ait des indications particulières nettement tracées.

J’ai dit qu’on observe spécialement cette fièvre, irrégulière et parfois très grave, dans les cas d’inertie simple de la vessie, lorsque ce viscère est resté longtemps distendu par l’urine. Le seul passage de l’état de plénitude à celui de vacuité, obtenu par l’évacuation artificielle de ce liquide, est suivi de la fièvre; mais elle ne se manifeste pas toujours immédiatement, comme on le voit, après le simple cathétérisme; ce n’est qu’au bout de plusieurs jours que l’état fébrile préexistant s’exaspère avec des formes variées, et trop souvent insidieuses, qui tiennent le chirurgien dans l’incertitude.

J’ai eu de fréquentes occasions d’observer cette marche irrégulière delà fièvre, surtout lorsque la maladie qui réclame l’opération est ancienne et compliquée, soit de lésions organiques graves, soit d’un grand délabrement delà constitution, et je me suis assuré qu’il y a toujours avantage à soumettre les malades à un long traitement préparatoire, et à no recourir à l’opération qu’après avoir écarté les phénomènes morbides préexistants : même alors le premier contact des instruments est quelquefois suivi d’un mouvement fébrile irrégulier, qui oblige de suspendre le traitement.

Chez divers calculeux, surtout lorsqu’il existe des complica-

Sir B. Brodie recommande surtout d’éloigiicr du malade tout ce quipourrait contribuer à produire le frisson : après l’opération, il le place dans un lit chaud et il prescrit les boissons chaudes et fortifiantes cl un repos absolu {Medico- chirurgical Transactions, vol, XXXVUI, p. 169, mars 1855).

TRAITEMENT

I lions, la fièvre ne se manifeste pas seulement après la première 1 application de la litliotritie, comme cela a lieu ordinairement; elle se reproduit après chaque séance. C’est ceque j’ai observe plusieurs fois, et tout récemmenlencore, chez un homme dont le nom est cher à la médecine française, et dans la vessie duquel nous avons trouvé une grosse pierre et une tumeur du col vésical, qui a rendu l’opération de la litliotritie aussi douloureuse que difficile. Chaque séance, quoique très courte, faite à de longs intervalles, et avec des précautions extrêmes, a été suivie d’un accès de fièvre. A la vérité, il n’a jamais persisté et s’est toujours terminé par une sueur abondante salutaire.

J’ai l’intime conviction qu’en s’écartant, dans les cas semblables, de la marche que j’ai adoptée, en faisant de longues séances et en manœuvrant d’emblée, avec brusquerie, comme cela a lieu trop souvent, la réaction fébrile entraînerait la mort en peu de jours.

§ 5. — Traitement de la fièvre.

1“ Considérations préliminaires.

Il Les observations qui précèdent sur l’ensemble des phénomènes

I morbides dont je viens de présenter le tableau en raccourci, ne

II permettent pas de douter que plusieurs points de cette partie ;i importante de la chirurgie des voies urinaires, n’ont pas été suffi fisamment étudiés; quelediagnoslic, notamment, est souvent in- N complet, et que, par suite, les applications des moyens thérapeu- [ tiques laissent beaucoup à désirer. Quelques remarques sur ce i sujet doivent trouver ici leur place.

! Il est nécessaire de rappeler en peu de mots les distinctions I précédemment établies.

! line s’agit pas, commequelques personnes paraissent le penser,

I d’une fièvre unique qui peut être traitée de la même manière.

■ Cette fièvre présente au contraire des différences essentielles, i relaiivemenl à son point de départ, à ses causes, à sa marche, à f scs complications et à sa terminaison.

1“ La fièvre provient tantôt de l’urèthre et tantôt de la vessie, et, suivant qu’elle est uréthrale ou vésicale, elle se présente

DE LA FlÈVllE A LA SUITE DES OPÉRATIONS.

avec des diiréreiices Irancliées. La première est fort rare cliez les malades qui u’onl pas subi l’opération (1), tandis que la seconde se manifeste fréquemment et avec des caractères très divers.

2 Api es 1 opei ation, la première est fréquente j ses caractères sont variés et quelquefois très alarmants; la seconde est plus laie, et si 1 on pai venait à soustraire 1 urèthre à l’action des manoeuvres exécutées dans la vessie, cette fièvre serait beaucoup moins sérieuse qu’on ne pense.

3“ Relativement à la thérapeutique, je n’ai pas remarqué que la piovenance de la fievre exerçât une grande influence dans les indications et la manière de les remplir.

Il n’en est pas de même pour les causes : suivant que la fièvre dépend des maladies préexistantes, que j’appellerai causes internes, ou de causes externes, c’est-à-dire des manœuvres chirurgicales et de tout ce qui en dépend, le traitement diffère beaucoup.

5° Chez les malades, malheureusement très nombreux, où les deux ordres de causes ont également concouru à produire la ■ fièvre, le cas devient parfois très embarrassant, ainsi qu’on l’a vu dans l’exposé des faits, et que je le démontrerai dans les observations suivantes.

6“ Dans les cas très compliqués, où les maladies de l’appareil urinaire sont accompagnées de lésions des autres organes, la J fièvre provenant de l’une et de l’autre source, présente des diffé- i rences que le chirurgienne doit pointperdre de vue. i

7“ La fièvre diffère essentiellement dans sa marche et sa ter- | minaison , suivant que la vessie conserve une contractilité

(1) La rareté de la fièvre dans ces cas n’est pas la partie la moins remarquable de son histoire. On voit souvent des hommes dont l’iirèthre est depuis longtemps le siège d'une phlegmasie considérable; son produit puriforme / salit plusieurs serviettes chaque jour; après la mort on constate les plus I grands désordres dans la partie profonde du canal, et cependant les malades j n’avaient pas de fièvre. J

D’autres sont affectés de rétrécissements qui apportent pendant longtemps | de grandes difficultés à l’expulsion rie l’uriue, ou derrière lesquels s’arrêtent ; et se développent des calculs urinaires au point d’acquérir un volume énorme et de produire de graves désordres ; il est rare aussi d'observer la fièvre. Nous avons vu, d’un autre côté, que le simple contact accidentel d’une bougie molle avec la surface de ce canal suffit pour la provoquer.

TRAITEMENT

puissante ou qu’elle est l'rappée d’inertie; ces différences font la base du traitement.

8“ Une autre différence non moins importante provient de la manière dont on procède aux opérations, soit dans l’urèthre, soit dans la vessie.

Dans ces circonstances diverses, la position du chirurgien est ^ souvent difficile. D’un côté, il est en face d’un état fébrile dont i les effets, très variables, diffèrent essentiellement de ce qu’on 1 observe dans les autres espèces de fièvre d’accès ; ces effets t seraient même de nature à fairenaître l’incrédulité , si l’on n’était I pas à même de les constater, et si l’histoire des maladies des 1 voies urinaires n’était pas remplie de fiiits anormaux plus inexi plicables les uns que les autres.

D’un autre côté, le praticien ne saurait rester dans l’inaction,

I en face d’un état morbide qui s’aggrave chaque jour, et quicom- ' promet la vie des malades. Mais trop souvent les indications manquent, ou il y a impossibilité de remplir celles qui se présen- 1 tent.

Au lieu d’une bonne théorie, telle que la conçoivent les bons > esprits, qui est déduite d’observations complètes et habilement rapprochées, et qui fait la base de toute pratique rationnelle, le chirurgien a devant lui une masse de laits pratiques, d’une grande valeur sans doute, mais incohérents, variables à l’infini et souvent contradictoires, qui le placent dans la nécessité d’adopter des médications manifestement trop empreintes d’une essence empirique. Quoiqu’il en soit, en tenant compte des observations qui précèdent et en suivant la voie expérimentale que j’ai indiquée, on ne saurait contester qu’au double point de vue de la prophylaxie et de la thérapeutique, l’intervention de l’art a une portée réelle, effective, qui mérite à tous égards de fixer l’attention des praticiens.

Ce n’est pas sans quelque surprise qu’on a entendu la déclaration suivante de M. Velpeau , à l’hôpital de la Charité (1) : « Le plus important à connaître actuellement serait le traitement; malheureusement je ne puis rien vous dire à son sujet;

(I) Lqc. cil., p. 330.

DE LA FIÈVRE A LA SUITE DES OrÉRATIONS.

comme traitement préservatif, il est impossible de rien déterminer, puisque les accidents arrivent dans les circonstances les plus opposées, quand le canal est libre ou à peu près, quand le cathétérisme est facile ou pénible. Gomme traitement curatif, je ne vous éclairerai guère plus. » Lorsque ce célèbre chirurgien a prononcé ces paroles désespérantes, l’art n’en était pas réduit à cette regrettable pénurie; il était en possession de ressources d’une efficacité constatée, je reproduirai celles auxquelles j’ai le plus ordinairement recours ;

Une longue expérience m’a prouvé que, toutes choses égales d’ailleurs, et à l’exception de certains cas qui ont été indiqués, la fièvre qu’on observe à la suite d’une opération est d’autant plus fréquente, plus grave et plus difficile à guérir, que les manœuvres opératoires ont causé une plus forte somme de douleurs, et que les organes n’étaient point préparés à supporter le contact des instruments. Mais j’ai acquis aussi la preuve qu’en soumettant l’homme qui doit être opéré, à un traitement particulier, on parvient sûrement, sinon à écarter toujours, du moins à diminuer les inconvénients de l’opération (1). J’ai fait connaître ce traitement, dans mes ouvrages précédents et dans une communication spéciale laite à l’Académie des sciences, dont je reproduirai les principales parties; l’importance du sujet me fera pardonner quelques répétitions relativement à la manière dont je procède et aux moyens que j’emploie dans le but de faciliter les opérations, de les rendre moins douloureuses', d’en assurer davantage le succès, et de prévenir, autant que cela est possible, la fièvre, les désordres inflammatoires et nerveux, qui font l’objet de ce chapitre.

2° Traitement préparatoire.

Jusqu’à présent des moyens généraux, calmants ou sédatifs, du ressort de la médecine, ont fait la base de la préparation des

(1) L’utilité de celle préparatiou, mise chaque jour en évidence dans nia pratique particulière et à l'hôpital , en face d’une nombreuse assistance, ne me paraissait pas contestable. Je m’étais trompé, et je dus, en 1840 et 1 837, repousser les attaques dont elle avait été l’olijet de la part d’un chirurgien éminent. {Voy. ma lellre sur la litliotritie et le traitement médical et préservatif de la pierre et de la gravelle, p. 194).

tUAlTEMENt.

rnaliidGS, lürs(|n’on a jngo utile d y rccüuvlr, car, dans la majorité des cas, la plupart des chirurgiens pratiquent d’emblée, c’est-à-dire, sans y disposer à 1 avance les organes, le cathétérisme, la dilatation, la cautérisation, 1 urélhrotomie et jusqu au broiement de la pivrre tlans la vessie.

Mais, soit qu’il agisse sans recourir à aucune préparation, soit qu’il s’en tienne aux médications générales, qui n’ont aucune action directe sur la sensibilité normale ou exagérée des parties, le chirurgien [Jace le malade dans des conditions défavorables au succès de l’opération , et de plus, il l’expose à des accidents sérieux. La démonstration de ce tait important est des plus faciles.

A l’état normal, chez la plup.irt des Immmes , je pourrais dire chez tous, la membrane interne de rurcthre, du col et du corps de la vessie, est pourvue d’une telle sensibilité que tout contact d’un corps étranger, et toute manœuvre opératoire sont péniblement supportés. Aussi le simple cathétérisme est-il un objet d’elfroi pour tous les hommes. Dans l’état de maladie cette sensibilité est encore plus grande.

Si, au lieu d’une simple sonde, ou introduit dans l’urèthre ou la vessie le porte-caustique, l’uréthrotome, le lithoclaste, ou tout autre instrument qui, à raison de son volume, de sa rigidité, distende, redresse ou froisse ces organes, il est évident que l’opération déterminera des souffrances bien autrement vives encore.

Enfin, si au lieu d’être instantané, le contact de l’instrument avec les surfaces de l’iirèthre et de la vessie se prolonge ; si l’on exécute dans ces parties des mouvements étendus et répétés; si surtout on attaque leur texture par le cautère ou par l’instrument tranchant, il est facile de comprendre les extrêmes douleurs auxquelles les malades seront soumis, ainsi que les effroyables réactions dont la pratique ne nous offre que trop d’exemples.

Ce sont ces conditions déplorables de la chirurgie des voies ; urinaires que je me suis attaché à modifier ou à changer ; et j’ai ihâte de dire que l’art est aujourd’hui en possession d’un moyen Uimple, certain et à la portée de chacun, d’atténuer directement lia sensibilité de l’iirètlire et de la vessie au point de rendre très ■supportables, comme aussi beaucoup plus faciles et plus

CiVlALE, »

DK LA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

exemptes de réaction, les opérations f|u’on estappelé à pratiquer sur ces organes. Ce progrès, réalisé depuis plusieurs années, est établi sur une longue expérience, et désormais à l’abri de toute contestation.

Le traitement préparatoire que j’ai institué n’est que l’application d’une loi de physiologie que tous les médecins connaissent. Il est constaté, en effet, que le contact ménagé, régulier et souvent répété d’un même corps avec les surfaces muqueuses, a pour conséquence à peu près constante, d’émousser la sensibilité de ces surfaces et de modifier leur vitalité. C’est par l’observation attentive de cette loi que j’ai été conduit, dès le début de ma pratique, à me préoccuper de la préparation des malades que je devais opérer. Quant au procédé, à son emploi et aux conditions les plus propres à en assurer le succès, ces détails ont été réglés par l’expérience, et sont exposés dans mon Traité de la lithotritie et dans l’ouvrage que je publie aujourd’hui.

Le moyen qui me paraît mériter la préférence, et que je ne crains pas de recommander à l’attention des chirurgiens, consiste dans l’usage des bougies molles, en cire, instrument fort commun, très usité en chirurgie, et dont j’ai soumis l’emploi à des règles déterminées et précises, de manière à rendre son action plus douce et plus sûre.

On porte dans l’urèthre une de ces bougies très fines, très lisses et très molles, qu’on retire immédiatement. Cette opération est répétée le lendemain et les jours suivants. Si le canal est très ’ irritable, la bougie est retirée dès que le malade commence à souffrir, sans même qu’elle ait pénétré profondément; elle n’arrive quelquefois à la vessie que du troisième au cinquième jour.

En procédant avec une extrême lenteur, sans mouvements saccadés, à l’entrée comme à la sortie delà bougie, et en ne la laissant jamais séjourner, elle n’occasionne qu’une douleur très légère, qui cesse bientôt, et, chaque jour ensuite, son introduction est de moins en moins sentie. A la première bougie on eu substitue une un peu plus volumineuse, et l’on arrive ainsi très graduellement jusqu’à celles qui remplissent la capacité normale de l'urèthre.

Pendant cette préparation locale, qui exige de huit à douze

TRAITEMENT

jours, le chirurgien combat l’irritation générale et les états morbides qui peuvent exister; il modifie le régime, régularise ! l’exercice des fonctions, et, par des observations journellement f répétées, il se trouve en position d’acquérir une connaissance : plus complète de l’état local et général du malade, de faire un i choix plus judicieux de la méthode et du procédé auxquels il : convient de recourir, de saisir les indications particulières, ert I un mot, d’arrêter son plan de conduite, avec toute la certitude I désirable ; conditions qui échappent en partie lorsqu’on opère 1 d’emblée, et qui ont cependant une grande part au résultat du 1 traitement,

La somme des petites douleurs que détermine la bougie dans ! un urèthre non rétréci, et pour le seul but d’en diminuer la sensibilité, n’a rien de comparable avec celles qu’occasionne [ ordinairement un seul cathétérisme pratiqué à la première i visite; aussi n’ai-je jamais observé d’accidents sérieux pendant ; ce traitement préparatoire, que j’ai appliqué des milliers de fois et ] presque toujours avec les plus grands avantages.

De même dans la vessie : là après avoir émoussé la sensibilité de l’urèthre, on fait ordinairement tous les deux jours, et 5 pendant une, deux ou trois semaines, des injections d’eau tiède i; dans ce viscère. Le contact du licjuide modifie la sensibilité de I sa face interne; les mouvements alternatifs et répétés d’écarte- 1 ment et de rapprochement de ses parois modifient et rétablis- I sent leur contractilité, et par l’action répétée de ces procédés,

. graduellement augmentée et réglée suivant les indications, laca- I vité vésicale seprésente avec des conditions entièrement nouvelles.

Le fait de l’insensibilité de la surface vésicale est mis en plus ; grande évidence encore par les applications de la lithotritie. Les > premières séances sont souvent douloureuses et suivies d’accidents ; mais à mesure qu’on les multiplie, pourvu qu’on ne les ■ prolonge pas et qu’on évite toute violence, le malade souffre de moins en moins. Dans les explorations terminales, par exemple, on promène les instruments lithotriteurs sur la surface interne de la vessie sans provoquer de douleurs vives et sans qu’on ait à redouter la moindre réaction. Or, ces explorations , dans les- (luelles toute la séance se passe en recherches, sont la partie la plus douloureuse du traitement; et, au début, le malade ne les

DE LA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

aurait pas supportées. Ce sont là des effets constants et qui se produisent tous les jours. Dans ces diverses circonstances, l’insensibilité des organes peut être obtenue de manière à rendre supportables au\ malades les opérations les plus laborieuses et à prévenir les troubles fonctionnels et les dangers qu’elles entraînent lorsqu’on opère d’emblée.

La loi qui sert de base à cette pratique était connue sans doute depuis longtemps; mais elle n’avait pas été l’objet d’une étude suivie et d’une application raisonnée aux opérations dont je me suis spécialement occupé. C’est, je le répète, à l’occasion de la litbotritie, que j’ai cherché et obtenu d’abord la préparation des malades par la diminution de la sensibilité de l’urèthre et de la vessie. Appliqué ensuite, avec les mêmes avantages, aux autres opérations, ce traitement préliminaire a ouvert à la chirurgie des organes urinaires une voie nouvelle et féconde en résultats utiles.

Pour en comprendre toute l’importance, il faut avoir assisté à une série d’opérations pratiquées sur des malades préparés et non préparés. Les premiers, déjà familiarisés avec l’introduction des bougies, se soumettent tout d’abord et sans difficultés à ce qu’on leur propose; et qu’il s’agisse d’explorations ou d’opérations dans la vessie ou dans l’urèthre, la manœuvre prudemmént conduite est toujours facilement supportée. La sensibilité des surfaces muqueuses étant diminuée, la contractilité des tissus sous-jacents n’est pas activement mise enjeu; les instruments glissent mieux, les frottements sont plus légers; les mouvements, toujours faciles, n’exigent aucun effort, et les sensations arrivent au chirurgien avec toute la netteté désirable. La réaction est presque nulle.

Les seconds, au contraire, préoccupés et inquiets, ne se décident qu’à la dernière extrémité, vaincus en quelque sorte par la force des exhortations. A peine l’instrument a t-il pénétré quelque peu, queles douleurs coaunencent ets’accroissent, devenant d’autant plus fortes que la sonsil)iIité de la surface muqueuse excitée, provoque la cou traction des tissus sous-jacents. L’instrumentserré dans l’urèthre et au col vésical, ne peut être mù sans elforts et sans occasionner des frottements pénibles, que le chirurgien le plus habile ne réussit pas à éviter, et qui s’opposent à la per-

TIUITEMENT.

ception des sensations tactiles, dont il a tant besoin, ou les rendent confuses en les compliquant.

Mais c’est par leurs suites surtout que se manifestent les principales dilférences entre des opérations pratiquées dans des conditions si dissemblables, qu’il s’agisse d’une coarctation uréthrale, de calculs ou de fongus dans la vessie. Chez le malade convenablement préparé et opéré suivant les préceptes de ! l’art, il ne se manifeste que de loin en loin des accès de fièvre.

L’art est rarement obligé d’intervenir, l’équilibre des fonctions ï se rétablissant presque toujours de lui-même.

Dans la grande majoritédes cas au contraire, lorsqu’on a opéré P, sans préparation, et alors même que la manœuvre a été la plus h régulière, il 'survient une réaction plus ou moins vive, détermi- 1 nant des troubles fonctionnels intenses, des fièvres opiniâtres ou 1 des mouvements nerveux parfois très graves. Ces accidents sont i- si communs que plusieurs praticiens éclairés les considérant I comme inévitables, restent inactifs dans les cas accessibles aux i procédés de l’art, par la crainte de les voir survenir.

On ne placera pas sur la même ligne les effets du traitement i préparatoire que je viens d’indiquer et les résultats recherchés

I et obtenus par les anesthésiques (1). Ce sont des indications, des

II procédés, des actions organiques d’ordre essentiellement diffé-

9 rent. |

Dans le premier cas on se propose directement une diminu- ) lion lente et progressive de la sensibilité d’un organe déterminé, 9 afin de le disposer à supporter l’opération qu’on a l’intention de

I pratiquer sur lui. L’action est exclusivement locale, et ne change Q en rien les conditions générales de l’organisme.

Ln usant des anesthésiques, le praticien laisse de côté l’organe t sur lequel il veut agir; c’est au système nerveux, au centre de ; la vie et de la perception, et par suite à l’ensemble de l’éconoi( mie qu’il s’attaque.

' (1) Je n’ai pas à discuter t’ulilité des anesthésiques dans la pratique gé-

li nérale de la chirurgie ; mais je ne saurais trop m’élever contre l’abus qu’on en li fait dans le traitement des maladies des organes urinaires.

A l’exception de la cystotomie, de l’iiréthrotomie externe cl de quelques

II autres opérations assez rares, l’emploi du chloroforme est non-seulement inu- 1 tile, mais susceptible de faire commettre do graves méprises et de causer de s grands malheurs.

DE LA FIÈVUE A LA SUITE DES Ol'ÉKATlONS.

Par mon trailemeiil préparatoire on diminue effectivement l’irritahilité de l’organe; par les autres on la déguise, ou la suspend.

Le premier laisse au malade le plein exercice de ses facultés, l’appréciation de l’action exercée sur lui, la possibilité de commander à ce qui l’entoure; les autres le plongent dansun anéantissement intellectuel et moral absolu, et le soustraient momentanément à la vie de relation.

Je ferai remarquer en terminant que les effets sur lesquels j’appelle l’attention des praticiens, sont obtenus par l’emploi des mêmes bougies, des mêmes sondes, des mêmes instruments litbotriteurs et autres que nous voyons tous les jours produire des effets diamétralement opposés et même des accidents formidables. C’est à la manièx’e seule de procéder qu’il faut rapporter la différence dans les effets produits.

Quelques praticiens ont adopté mon traitement préalable ; et n’ayant pas réussi dans les applications qu'ils en ont faites, ils sont partis de là pour assurer que j’avais exagéré au moins l’importance de ce traitement. Je n’ai rien exagéré ; ces chirurgiens semblent ne pas comprendre que les mêmes moyens, dans toutes les mains, ne produisent pas toujours les mêmes effets. Faut-il s’en étonner? Ajoutons que ces chirurgiens ont adopté et suivent une direction qui leur est propre et qui diffère essentiellement de celle dont l’expérience m’a prouvé l’utitité.

Ainsi, il est constaté que les bougies de cire molle, en raison de leur souplesse et de leur aptitude à se prêter aux courbures du canal, sont les plus propres à produire dans l’urèthre l’action qu’on recherche, et qui est d’autant plus certaine, qu’on introduit ces bougies avec plus de précautions, et qu’on les laisse séjourner moins longtemps dans le canal. Pourquoi préférer d’autres instruments qui tiraillent, froissent, irritent la surface uréthrale? Pourquoi s’obstiner à procéder avec précipitation, force et violence à leur introduction? Pourquoi les laisser en place dix, vingt minutes, une heure, et même davantage? N’estil pas de connaissance vulgaire que de telles manœuvres, avec de tels instruments, produisent des effets opposés à ceux qu’on recherche et entrai lient les conséquences les plus graves? Eu égard à l’insensibilité del’urètlire. Indifférence dans les effets observés

TIUITEMENT.

par ces chirurgiens est une conséquence naturelle de la manière dont ils ont procédé ; mais parce que l’on s’est écarté delà règle on ne saurait être admis à rendre les instruments et les procédés dont nous nous occupons passibles des erreurs commises par [ ceux qui les appliquent.

Quelques praticiens, toujours disposés à donner la préférence aux moyens du ressort de la médecine, pour la préparation des malades, insistent sur l’emploi des préparations d’opium et I même de quinquina, etc.

j Mais l’insuffisance des opiacés, aussi bien que leurs inconvé- I nients, sont parfaitement connus des chirurgiens ; je n’ai pas à

i revenir sur leur compte. Si l’on en modère la dose, l’effet est 5 nul ; si on l’augmente, on place le malade dans des conditions ) plutôt nuisibles qu’utiles au succès de l’opération. Quant aux j préparations de quinquina qu’on a proposées dans ces derniers 1 temps et qui paraissent trouver faveur aux yeux de quelques t chirurgiens, il y a une distinction à faire. Si cette médication B a pour but unique, ainsi qu’on le dit, de prévenir la fièvre, c on ne la comprend pas ; elle n’est pas rationnelle et elle con- I traste d’ailleurs avec la théorie qu’on cherche à accréditer sur ^ cette fièvre consécutive. Cependant on cite des faits et des auto- 1 rités en faveur de cette médication, dont l’efficacité serait, ditt on, constatée; peut-être n’a-t-on pas fait la part de l’erreur et de l’interprétation qui occupent trop souvent une grande place 1 dans ces questions. J’aime mieux croire (jue, sans dire toute leur

( pensée, les praticiens auxquels je fais allusion n’ont proposé

l’emploi de la quinine, plus ou moins longtemps avant l’opérail tion, qu’afin d’atteindre l’état fébrile qu’ils avaient constaté chez ), leurs malades. Dans cette supposition, le but et le moyen sont ( parfaitement compris : c’est un traitement préparatoire mais incomplet, et insuffisant dans beauconp de cas.

3° Traitement curatif.

J’ai fait connaître dans mes ouvrages antérieurs, et je viens de rappeler dans les observations qui précèdent, les principaux moyens curatifs auxquels j’ai recours contre la fièvre uréthru-

DE LA FIÈVIIK A LA SUITE DES Ol’ÉIUTlONS.

vésicale, qnai)d il ne m’a pas été donné de la prévenir (1).

1“ Dans les cas simples, (pii sont aussi les plus communs, le traitement SC réduit h des précautions tendant à récliaiiffer le malade et à Favoriser la transpiration. II suFfit, on eiïot, d'obtenir une sueur abondante pour cpie l’accès do fièvre, qui s’est mani- Festé après l’opération, ne revienne pas. La nature, en se révoltant contre l’élément morbide, Fait à elle seule tous les Frais du traitement, sans ({ue la chirui'gie ait à intervenir d’une manière active. C’est là un point de pratique parfaitement déterminé.

2“ Lorsqu’il s’agit de cas graves, compliqués, tout est différent. La conduite du praticien le plus attentif et le plus judicieux devient souvent très difficile. 11 ne connaît pas la cause réelle de la fièvre, qui persiste, qui revient quoi qu’on Fasse; il ne saisit pas les rapports existant entre les effets qu'il observe et les circonstances dont il serait tenté de les Faire dépendre. Pour lui, en ce moment, tout est confusion, et il se défend avec peine contre les théories par lesquelles on a essayé d’aplanir la route. Je crois avoirétabli, en étudiant, quelques pages plus haut, les causes de la fièvre, qu’on s’était exagéré l’influence des manœuvres chirurgicales et qu’on avait laissé de côté les causes qui me paraissent jouer le principal rôle. 11 est nécessaire d’insister sur ce point, qui fait la principale base de la thérapeutique et sur lequel mes vues sont arrêtées depuis longtemps : ce que prouvent les trois faits suivants, que je choisis à dessein parmi des centaines d’autres ; l’un au début, un autre dans les derniers temps de ma pratique, et l’autre dans l’espace intermédiaire.

1“ Le premierest de 1829. Ce calculeux avait une grosse pierre friable, un catarrhe de vessie purulent, avec écoulement involontaire de l’urine, perte totale de l’appétit et du sommeil, fièvre continue, maigreur extrême; le malade quittait à peine le lit. Cependant je crus pouvoir l’opérer par la litbotritie, et non-seu-

(1) J’indiquais ce traitement ; 1' en 1829 dans une note sur le catarrhe vésical (ioc. cit.]\ 2° eu 1836, dans le Parallèle où il est dit,p. 172: .. que dans les cas simples, l'accès de fièvre se termine le premier jour par une

sueur abondante que l’accès reparaît dans un petit nombre de cas,

lorsque le Frisson n’est pas suivi d’une sueur abondante. »

L’exposé de ce traitement est reproduit dans le Traité pralii/uc de la lilho- Irilie et dans ce volume, aux chapitres Catarrhe et Atonie de la vessie. Je ue présenterai ici que de courtes ebservatious.

TUAITEMENT.

j lement le succès de l’opération fut complet, mais encore il ne I survint aucun accident; la fièvre habituelle ne fut môme pas

I exaspérée par la manœuvre, et la sanie générale se rétablit à

I mesure que la pierre était détruite. Les résuliats que j’avais ob-

I tenus dans des circonstances analogues me garantissaient le suc-

I cès à tel point que je n’bésitai pas à opérer ce malade en présence i de M. le professeur A. Dubois, qui devait subir lui-même, quel- I que temps après, la même opération, qu’on lui avait représentée I pleine de périls, et dont ce fait seul lui aurait, au besoin, prouvé I ' l’innocuité.

; Assurément, si la manœuvre devait produire la fièvre et le I catarrhe vésical, ainsi qu’on le prétend, ce serait dans les cas

j analogues à celui que je viens d’indiquer. Il n’en est pas ainsi ; il

} est même prouvé qu’au moyen des précautions déjà indiquées, î on prévient le plus souvent toute réaction fébrile.

2" C’est en 1836 que j’opérai le second malade, M. Boulet (de I Marseille), dont j’ai publié l’observation p. 108 de ma Cinquième S lettre sur la lithotrilie. Ce malade et le suivant rentrent dans la s catégorie de ceux à l’urèthre et à la vessie desquels il est difficile i de toucher sans déterminer des accidents et la fièvre en particu-

j lier; elle survint, en effet, chez M. Boulet, trois jours après la

j première séance de lithotrilie, ce qui fut attribué à la manœuvre,

1 et ce qui tenait en réalité à d’autres causes. Quoi qu’il en soit, la

î fièvre qui existait depuis longtemps fut exaspérée sous forme b d’accès, avec besoins fréquents d’uriner, douleur pour les satis-

îi faire, malaise, abattement, prostration des forces, douleurs

» vagues, et un tel dégoût pour toute alimentation, qu’on n’était pas

2 sans inquiétnde sur les suites de cet état, qui dura plusieurs se-

1 maines. Encore une fois, tout ce cortège fut accolé à la manœuvre

'i de la lithotritie par un médecin célèbre que j’avais fait appeler;

li il est inutile de lutter contre les partis pris ; je laissai croire.

3 Cependant, le confrère revint un peu de sa prévention lorsqu’il

fl apprit par la famille et par le malade lui-même que celui-ci avait

■3 eu, dans le cours de sa maladie, et sans cause appréciable,

J plusieurs crises en tout semblables et qui avaient aussi persisté

I fort longtemps. Faut-il dire que M. Boulet n’avait aucune in-

) quiétude sur ce qu’il éprouvait. 11 voulait même qu’on passât

J outre à la continuation de l’opération ; mais moi, qui n’étais pas

DE LA FIÈVUE A LA SUITE DES ÜI’ÉKaTIONS.

aussi rassuré que lui, je ne nie décidai à faire une nouvelle séance que plusieurs mois après.

Il était évident pour moi que nous avions allaire à un malade chez lequel la sensibilité exagérée, et la vitalité de l’appareil urinaire profondément modifiée par la maladie , rendaient pour ainsi dire insupportable le contact des instruments, aussi liien que le séjour de la pierre; et que c’était là la véritable source des accidents graves survenus à ililférentes reprises et quis’étaient reproduits trois jours après l’opération. Tous nos soins furent dirigés contre cette disposition vicieuse et contre l’état morbide général. Ils eurent le résultat qu’on en attendait, et finalement M. Roulet fut placé dans la position de supporter les opérations qui devaient le débarrasser de la pierre, non sans douleur, car il souffrit toujours beaucoup, mais sans suites fâcheuses. La fièvre et les phénomènes généraux que nous avions observés, et qu’on redoutait par-dessus tout, ne reparurent pas à la suite des nouvelles séances de lithotritie.

3" Plus de vingt ans après, en 1858, j’opérais M. Rosaven(de Quimper), qui avait éprouvé aussi pendant la maladie des accidents très sérieux et très opiniâtres. Cependant, l’irritabilité de l’urèthre et de la vessie paraissait être modérée ; ce qui distingue spécialement ce cas du précédent, dans lequel elle était excessive. Il ne fallut même qu’un traitement préparatoire de quelques jours pour placer M. Rosaven dans des conditions en apparence favorables. J’avais remarqué toutefois un peu de fréquencedans le pouls et une certaine agitation fiévreuse pendant la nuit qui ne me laissaient pas absolument sans inquiétude, et par suite, je procédai à l’opération avec une grande réserve. Rien m’en prit, car deux jours après cette tentative de lithotritie, si peu douloureuse que le malade se croyait guéri le lendemain , il survint spontanément une fièvre continue, vague, irrégulière, avec fréquence et petitesse du pouls, inappétence complète, prostration, angoisse, douleurs de tête et du dos, suppression d’urine, etc., qui firent craindre une terminaison fatale. Les médecins qui voyaient le malade avec moi conservaient peu d’espoir de le sauver.

Eh bien! ici encore, sous l’influence d’un traitement général approprié, les phénomènes morbides ont cessé; la santé et les

TllAlTEMENT.

forces sont revenues, et l’opération a été reprise sans provoquer la I plus petite réaction fébrile ; le malade est guéri.

Est-il nécessaire de répéter que si, dans ces cas, et leurs ana- I logues, en très grand nombre, la fièvre et les phénomènes mor- I bides avaient été la conséquence de la manœuvre chirurgicale,

I ils se seraient reproduits à la reprise du traitement?

Dans les circonstances semblables, sous quelque forme que se ( produisent la réaction fébrile et ses suites, qu’elles se déclarent j quelques heures après l’opération ou seulement un ou plusieurs j jours plus tard, ainsi qu’on l’a vu, notamment chez les deux 1 derniers malades, le chirurgien ne doit pas perdre un instant de ' vue :

1» Qu’il se trouve en face de phénomènes que deux ordres de t causes concourent à produire : tes unes cachées, lentes, insaii, sissables, mais réelles, effectives; tes autres instantanées, dont ' l’action frappe les sens, et qui ne sont en réalité et le plus sou- ^ vent que des causes déterminantes, des agents de provocation ;

2" Que tout traitement rationnel consiste à attaquer les preï mières et à paralyser l’action des secondes ;

3" Que les ressources de la médecine sont plus propres à pré- \ venir la fièvre uréthro- vésicale qu’à la combattre ;

k° Et qu’à défaut de moyens cèrtains de faire rigoureusement 1 la part qui revient à chaque cause, il ne doit procéder qu’en

l tâtonnant et avec une extrême réserve, toutes les fois qu’il s’agit I d’entreprendre une opération sur les organes urinaires graver ment attaqués; tel est le but du traitement préparatoire que je viens d’exposer.

Ainsi, pour l’urèthre, j’introduis avec de grandes précautions '! et en m’arrêtant lorsque le malade souffre, une petite bougie

t molle dans ce canal. Si, à la suite de cette tentative, il survient

I une petite réaction fébrile, j’en tiens note. Le lendemain et les

>: jours suivants, la même opération est répétée. Le plus commu-

nément la douleur devient de plus en plus faible, la sensibilité ! du lieu s’émousse, et la réaction fébrile ne paraît plus ; tantôt

c’est le contraire qui a lieu, et dans ce cas, l’opération est I ajournée.

Si c’est dans la vessie que l’instrument doit agir, j’y fais pendant plusieurs jours des injections simples, à la température du

DK LA FIÈVUI5 A LA SUITE DES OPÉKATIONS.

corps OU un peu au-dessous. Le contact répété du liquide avec la surface du viscère, et surtout le passage successii' de l’état de vacuité de la vessie à celui de plénitude, produisent les mêmes effets que les bougies dans Turètlire, c’est-à-dire la diminution de la sensibilité, la modification de la vitalité des surfaces sur lesquelles les instruments doivent être portés; et je parviens de la sorte à connaître le plus exactement possible ce que j’ai à craindre relativement à la fièvre qui peut suivre l’opération.

En possession de ces données, réunies à celles qui sont obtenues par l’examen attentif du malade, je procède à l’opération, que je fais plus longue ou que j’abrège, suivant la susceptibilité du malade et l’aptitude des organes à réagir avec plus ou moins de force. Comme ce dernier point est surtout difficile à déterminer d’avance, j’opère, notamment au début, avec une prudence extrême, et seulement après un long traitement préparatoire. En procédant de la sorte, si je ne parviens pas toujours à éviter la fièvre, du moins elle se montre sous sa forme la plus bénigne et la plus simple.

Dans les cas exceptionnels, où, malgré toutes les précautions, la fièvre se déclare ou redouble à la suite de l’opération, et persiste malgré le traitement le plus régulier, je vais à la recherche des causes qui peuvent l’entretenir, et je les trouve souvent dans les qualités morbides de l’urine, ou les lésions organiques méconnues ; et en particulier, dans l’inertie de la vessie et les efforts incessants auxquels elle se livre afin de se débarrasser de son contenu.

Je ne saurais trop m’arrêter à ce point capital du traitement, sur lequel j’appelais l’attention de l’Académie des sciences en 1829 (1), et que j’ai traité depuis avec tous les développements qu’il comporte (2).

Dans ces circonstances souvent embarrassantes, surtout pour les chirurgiens qui ne sont pas familiers avec le traitement des maladies des organes urinaires, on doit se rappeler :

1“ Que l’inertie de la vessie peut être primitive ou consécutive.

(1) Loc. cil.

(2j Voyez les traités de V Affection calculeuse et de la Lilliolrilie,cl surtout les chapitres consacrés, dans cet ouvrage, à la stagnation de Turiiic et au catarrhe vésical.

TRAITEMENT

il Dans la première série de cas, les parois de ce viscère ont tou- ( jours été molles, flasques, minces, décolorées, on dirait qu’elles 1 ont subi un arrêt de développement. Le malade a toujours mal 1 uriné. Enfant, il pissait au lit; vieillard, il lutte contre le catarrhe ÿ vésical et l’incontinence d’urine.

Ces cas sont les plus faciles à reconnaître ; il suffit d’étudier / avec quelque soin la manière dont la miction s’exécute habi- I tuellementpour se mettre à l’abri de l’erreur.

2“ L’inertie de la vessie se montre quelquefois accidentelle- ( ment et à une époque plus ou moins avancée de la vie; elle ) peut même succéder à une contractilité exagérée de ce viscère.

Je ne saurais reproduire, même sous forme de résumé, les i faits nombreux dont j’ai publiélesdétails, constatant qu’il s’opère, i même fréquemment, une sorte d’atrophie musculaire des parois I vésicales, par suite de laquelle l’organe perd progressivement la I faculté de chasser l’urine, alors même que celle-ci est accu- 1 mulée en quantité suffisante pour écarter ses parois et provo- I quer leur contraction, comme cela a lieu ordinairement.

Mes premières observations passèrent inaperçues ; à mesure ) qu’elles se multiplièrent, quelques chirurgiens voulurent bien ■ les remarquer, mais ce fut surtout pour en contester la valeur. Espérons que des effets analogues à ceux que j’ai observés cent fois relativement à la vessie, constatés depuis peu de temps dans les I masses musculaires des membres, contribueront à appeler l’attention des observateurs sérieux et non prévenus, sur ce qu’on ; appelle aujourd’hui paralijsie musculaire atrophique, qui est plus fréquente qu’on n’a paru le penser, en la présentant comme une découverte.

3“ 11 n’est pas rare de trouver des calculeux dont les parois hypertrophiées de la vessie sont, depuis des années, tellement I appliquées sur la pierre, que le malade éprouve des besoins i incessants d’uriner. Tout à coup est sans cause appréciable, les parois vésicales, sans avoir rien perdu de leur épaisseur, de leur structure, cessent de se contracter à tel point que les malades peuvent rester des heures entières sans être tourmentés du besoin d’uriner, ce qu’ils ne pouvaient jamais faire auparavant; il faut même recourir parfois à la sonde pour vider la vessie. Aux yeux du malade, ce changement d’état est un bien inappré-

^6 DE LA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

ciable. Le chirurgien ne doit voir dans la perte subite de la contractililé vésicale que la preuve du progrès de l’état morbide.

Ce n’est point ici une paralysie musculaire atrophique; les parois de l’organe n’ont pas eu le temps de perdre leur épaisseur, la fonction musculaire est seule suspendue. Au double point de vue de l’opération qu’on se propose de pratiquer et de la lièvre qui nous occupe, ce changement d’état est plein de périls, ainsi que le prouven-t mes observations; elles établissent aussi qu’eu égard à la fièvre, on ne saurait apporter trop de soins à ne pas laisser séjourner l’urine dans la vessie, quelle que soit la cause qui l’y retient.

C’est spécialement pour avoir méconnu ces changements d’état et n’avoir pas tenu compte de l’influence de la stagnation de l’urine dans la production et l’entretien de la fièvre, que des praticiens, d’ailleurs fort habiles, éprouvent tant de mécomiites dans le traitement de cette maladie.

Quant aux moyens à mettre en usage et à la manière de les appliquer, je ne m’y arrêterai pas ici, les ayant fait connaître aux chapitres consacrés à l’atonie et au catarrhe de la vessie.

Il n’est pas rare dans ces circonstances que l’inertie du rectum complique celle de la vessie; sous son influence, aussi bien que par l’action des médicaments employés, les évacuations alvines deviennent fort irrégulières; il m’a paru qu’on néglige beaucoup trop les lavements évacuatifs, soit qu’on ait seulement à combattre la constipation, soit qu’il existe une pblegmasie de la surface du rectum avec production de mucosités abondantes. 11 est très utile de ne pas laisser séjourner les matières fécales derrière le col de la vessie, qui s’en trouve toujours péniblement impressionné. Dans toutes ces circonstances j’emploie beaucoup de lavements et j’obtiens de beaux résultats.

Si la fièvre persiste, quoi qu’on fasse, si surtout les accès redoublent, s’ils prennent la forme delà fièvre pernicieuse, il faut se hâter de recourir à d’autres moyens, notamment à la quinine, et même la prescrire à haute dose, de 1 à 2 grammes par jour. Quelques praticiens assurent que si cette médication réussit rarement dans ces circonstances, on n’a pas de grands désordres à redouter de son emploi.

Ce qui me réussit le mieux et dont je n’hésite pas à conseiller

TRAITEMENT

hl

I l’usage, ce sont les purgatifs à dose fractionnée et souvent ré- ) pétés; vers la fin du traitement surtout, ils produisent de bons 1 effets.

< k° De quelques modifications appoiHées au traitement de la fièvre

uréthro-vésicale.

Entre ma théorie, et surtout ma pratique, qui a pour elle une ( longue expérience, et les principes admis par divers chirurgiens,

1 on remarque des différences essentielles qui expliquent le con- • traste de la route que nous suivons et la diversité des résultats I que nous obtenons ; cela ne surprendra personne d’ailleurs, si 1 l’on veut bien se rappeler, qu’au point de vue pratique spéciale- 1 ment, notre position n’est pas la même.

1“ Dans la pensée que la sensibilité exagérée et surtout viciée j de l’urèthre et du col vésical, un état, un élément morbide mé- 1 connu, une disposition anormale du sujet qui doit être opéré,

L sont les principales sources de la fièvre, et que la manœuvre opératoire est surtout une cause provocatrice, je prépare mon ( malade ; je tàte la sensibilité et la vitalité de ses organes, j’étudie î avec un grand soin la fièvre préexistante et la maladie pour laf quelle on réclame l’intervention du chirurgien ; alors seulement I je prends un parti : ou je pratique immédiatement, ou j’ajourne I l’opération et quelquefois j’y renonce ; puis, lorsque la fièvre 1 survient, j’applique à chaque cas le traitement curatif qu’il ‘ réclame, et je n’ai définitivement recours aux préparations de I quinquina que lorsqu’elles sont réellement indiquées.

2“ Considérant comme un excès de prudence les précautions I que j’ai recommandées, les présentant même comme une faute ) de pratique, en raison de la lenteur qu’elles entraînent, les chiîi rurgiens à la pratique (lesquels je fais allusion, procèdent immé- I diatement aux opérations, et ils adoptent contre la fièvre con- S(icutive une médication dont la quinine fait la base essentielle;

^ ils s’appuient en cela, sur les résultats obtenus par l’emploi de ce ' sel contre les fièvres intermittentes en général.

Qu’on attribue la fièvre à une néphrite; que les accès revien- ' nent tous les jours ou seulement de loin en loin, toutes les se- ' maines par exemple ; que la fièvre soit à type continu, à marche ir-

/l8 DE FlÈVllR A DA SUITE DES OPÉIIATIONS.

régulière, qu’elle tienne h des lésions organiques ; qu’on soupçonne même l'existence d’une péritonite; on paraît ne voir que la quinine comme agent curatif, et par suite d’un engouement dont on ne se rend pas raison, ses partisans persistent; ils forcent les doses; ils varient les applications par la bouche, par l’anus, par la méthode endermique ; ils croiraient manquer à leurs devoirs s’ils laissaient mourir un malade sans lui avoir administré les préparations de quinquina.

Quelques opérés paraissent obtenir d’abord un peu de soulagement; mais il ne se soutient pas, et bientôt ils éprouvent un sentiment de malaise inexprimable, avec dépravation du goût et retour, chaque nuit, d’une agitation fiévreuse qui prolonge indéfiniment la convalescence. On cite même quelques cas dans lesquels il a fallu renoncer à l’usage de la quinine, qui, au lieu de couper la fièvre, aggravait la position du malade, en produisant tantôt des désordres généraux, inflammatoires ou nerveux ; tantôt des accidents locaux, la néphrite, l’hématurie, la cystite, la rétention d’urine, ainsi que tendent à le prouver des observations récentes publiées dans le Bulletin de thérapeutique et le Moniteur des hôpitaux pour 1857.

Cependant on assure que, dans beaucoup de cas simples, la quinine arrête la fièvre après le premier accès ; mais ne fait-on pas abus de l’interprétation en attribuant ce résultat à la médication employée ?

Ne sait-on pas que, dans ces circonstances, il n’y a en général qu’un seul accès de fièvre qui se termine presque to'îljours par la sueur, et sans l’intervention de l’art? Ce point de pratique ne saurait être contesté aujourd’hui.

En supposant à la quinine l’action qu’on lui prête, son emploi, se généralisant, peut nuire : 1“ en produisant une sorte de perturbation dans un travail qui s’effectue naturellement; 2® en détournant le praticien d’entreprendre autre chose. Faut-il ajouter que la méthode empirique à laquelle je fais allusion, tend à faire supposer que le praticien a devant les yeux une fièvre qu’il peut envisager à un seul point de vue et traiter de la même manière, et que toute la question thérapeutique de la fièvre uréthro-vésicale se réduit à ces trois termes : opération^ fièvre et quinine.

înAlTEMENT.

A juger d’après la manière dont on a rapporté certains faits qui me sont connus-, et les commentaires obligés dont on les accompagne, le temps ne me paraît pas encore venu de rassembler et de discuter les résultats cliniques obtenus par cette méthode, et m’en référant à ce que je viens d’en dire, je me boriierai à rapporter une observation intéressante dont on lit les détails dans le Moniteur des hôpitaux, p. 9A6, pour 1856 ; elle donnera peut-être une idée approximative de ce qu’on observe dans ces circonstances.

Rétrécissement de t’urèthre soupçonné. — Lésions antérieures des reins et de la vessie méconnues. — Introduction d’une fine bougie. — Accidents intermittents, intensés et prolongés. — Mort. — Néphrite aiguë double entée sur une lésion chronique. — Réflexions sur le diagnostic et le traitement de cette maladie, par M. le docteur Verneuil.

« J’accomplis, en publiant cette observation, un pénible de-' voir (1), celui de raconter un fait malheureux, un cas de mort à la suite d’une opération usuelle presque insignifiante, et quoique, dans l’état de la science, je croie pouvoir m’absoudre d’une participation sérieuse à cette issue funeste, je me propose d’examiner consciencieusement jusqu’à quel point j’aurais pu l’éviter.

» A une époque où les maladies de rurètlire, et surtout les opérations praticables sur ce canal, sont plus que jamais peutêtreà l’étude, je crois utile, dit M. Verneuil, sinon indispensable, d’apporter un fait qui, par malheur, est loin d’être rare, mais sur la nature duquel plane encore beaucoup d’obscurité. J’ai pour ma part a.ssisté depuis quelques années à des discussions nombreuses et souvent passionnées sur les diverses méthodes de traitement des rétrécissements de l’urèthre, et j’ai vu surtout le nombre et la gravité des accidents consécutifs constituer les

(1) On ne saurait considérer comme toile, l’obligation imposée à tout diirurgien honnête de faire connaître les résultats de sa pratique, tels qu’ils sont. On ne doit point perdre de vue que les cas dits malheureux sont spécialement plus instructifs et concourent plus sûrement au progrès de l’art que ceux dans lesquels on obtient un succès facile. Félicitons Al. Verneuil qui adopte, en devenant un praticien distingué, la marche suivie par les plus grands maîtres. Ce qu’il appelle un pénible devoir est un acte d'indépendance qui l’honore d’autant plus qu’il est plus rare dans notre siècle où dominent les vues étroites de l’intérêt malériel.

CiVIAI.K.

DK LA FIÈVRE A LA SUITE DES OPÉRATIONS

principaux arguments pour ou contre telle ou telle pratique. Or, les questions litigieuses ne se tranchent guère (pj’avec des faits.

» Observation. — Hubert (Pierre), âgé de quarante-deux ans, de haute taille et d’une constitution vigoureuse, entra, le 16 août, salle Saint-Jean, n“ 5, dans le service de M. Ph. Boyer, que je remplaçais alors. Il avait subi autrefois une amputation partielle du pied, qui était actuellement pres([ue complètement guéri, mais qui gênait encore trop la marche pour que le malade pût i reprendre l’état de tonnelier, qu’il exerçait auparavant. I ;

» H demandait à entrer à l’hôpilal, et comme j’étais curieux * d’étudier le résultat de son opération (sujet familier de mes recherches), je consentis à le recevoir quelques jours. Au bout de trois semaines, je voulus le renvoyer, ûl insista pour rester j encore, et, pour son malheur, sa demande lui fut accordée. En j ce moment, trois cas très divers de rétrécissement étaientsoumis à mes soins. Éprouvant depuis longtemps de la difficulté à uriner, notre liomme pensa qu’il serait bon de mettre à profit son séjour à l’hôpital pour se faire traiter d’un rétrécissement dont il se croyait atteint, et fit part de son désir à un élève instruit du service. La visite était finie, j’étais parti. L’élève introduisit une ! sonde sans grande difficulté ; l’instruments’arrêta pourtant à une 1 certaine profondeur; quelques gouttes de sang s’écoulèrent; ' mais il n’en résulta ni douleur, ni accidenl. ’

» Le lendemain, je fus averti de l’intentio i du malade et de ce qui s’était passé. J’interrogeai et j’appris que, depuis de longues i années, existait une certaine difficulté dans l’émission des urines, que le jet était ténu, projeté à une petite distance, et que de i i temps en temps tous ces inconvénients s’exagéraient beaucoup. = Le cathétérisme est indispensable dans le diagnostic des troubles i i de cette nature, et le sujet désirait être traité ; je ne crus pas , devoir lui refuser mes soins. j !

» Je pris d’abord une bougie de 1 millimètre 1 /2 environ, munie d’un renflement terminal; je l’introduisis avec beaucoup de soin et de lenteur; elle ne fut arrêtée nulle part et ne causa aucune | douleur. J’en pris une autre de 3 millimètres, conique et ter- jl minée également par une boule; elle fut arrêtée et une légère ■i| j sensation pénible fut accusée; la bougie était vigoureusement 1 ! étreinte par le canal à une profondeur inconnue, mais assez 1 1

TRAITEMENT

grande. Je ne la retirai point et préférai me contenter pour ce jour-là de cette exploration incomplète, ayant pour principe de ne faire autant que possible, dans les voies urinaires, que des séances très courtes. J’engageai le malade à conserver sa bougie trois heures, et moins s’il ressentait quelques douleurs; celles-ci manquèrent tellement, que l’instrument fut conservé six heures, puis retiré sans coup férir.

» C’est à dessein que je donne avec quelque prolixité ces détails initiaux.

» Dans le courant de la nuit, le malade, qui avait dîné comme à l’ordinaire, fut pris d’un frisson extrêmement intense, qui dura plus de deux heures, fut suivi de chaleurpendant un temps plus 1 long encore et se termina par une sueur abondante. A huit heures et demie du matin, il y avait encore de la moiteur; le pouls était large, plein et assez fréquent ; la face était plutôt abattue que vuUueuse ; la langue un peu sèche ; les forces diminuées, il y avait de l’anorexie, de la soif, de l’amertume de la bouche, du dégoût. J’explorai avec attention l’urèthre, le périnée, les bourses, l’hypogastre, le ventre, et ne découvris absolument rien; les urines étaient rendues comme de coutume ; au reste, le malade affirmait ne souffrir nullement et de nulle part.

» Après cet examen négatif, je pensai avoir affaire à ces accidents intermittents si connus, et je prescrivis un bain tiède donné auprès du lit, et l’administration de ÛO centigrammes de sulfate de quinine en pilules au moment de la rémission, qui paraissait devoir être prochaine, et qui eut lieu, en effet, vers onze heures.

» Un second accès, aussi intense et plus long que le premier, survint avant la tombée de la nuit ; il durait encore le lendemain à l’heure de la visite ; il y avait eu un peu de délire dans la nuit. Cependant le malade répondait très clairement à nos questions et se disait toujours exempt de toute douleur locale. L’examen organique renouvelé resta aussi négatif que la veille, seulement l’état saburralétait beaucoupplusprononcé, et comme I en ce moment une grande partie de la salle était sous cette i influence, comme je le dirai plus loin, je prescrivis sur-le-champ un éméto-cathartique, sans préjudice de la dose de sulfate de 1 quinine, qui devait être prise seulement dans l’après-midi.

DE L\ FIÈVRE A t.A SUITE DES OPÉRATIONS.

L’accfîs (lu soir se montra, mais beaucoup plus laible ; le imitiu du troisième jour, l’amélioration était très notable; sans être revenu au type normal , le pouls était cependant à peine plus rapide (]ue dans l’état de santé; il n’était point dur, mais seulement un peu vibrant.

» Conliant dans mon diagnostic, j’augurai bien de l'issue de ces accidents ; je fis diminuer la dose de quinine (30 centigrammes), et, ne croyant pas la diète nécessaire, je permis deux potages à prendre en temps utile.

» 11 y avait bien eu quelques frissons erratiques, mais le malade, qui d’ailleurs se trouvait beaucoup mieux, nous dit que dans l’état de santé il éprouvait à chaque instant ce phénomène, à cause, disait-il, de son séjour habituel dans des caves fraîches et des brusques transitions de température auxquelles l’exposait sa profession.

» Mais notre espoir fut bientôt déçu. Un nouvel accès violent survint dans la nuit suivante avec délire, prostration, dyspnée, nausées, sécheresse de la langue, etc. Les frissons s’étaient renouvelés à plusieurs reprises et avec intensité. La poitrine et la cavité abdominale furent de nouveau explorées par moi encore et par plusieurs autres personnes. En percutant la rate et en pressant sur les régions latérales de l’abdomen, je constatai une légère douleur dans la région du rein gauche. 3Ion attention éveillée, je diagnostiquai une néphrite du côté correspondant; les urines, qui jusque-là avaient été presque normales, offraient un dépôt muco-purulent assez abondant.

» Le sulfate de quinine fut suspendu; huit ventouses scarifiées furent appliquées sur la région lombaire gauche; un bain tiède prolongé, un laxatif complétèrent la prescription.

1) Le lendemain, toutétait dans le même état, si ce n’est que la douleur, au toucher, avait disparu ; le pouls était fort et fréquent; je fis faire une saignée de trois palettes ; le caillot était petit, rétracté et couvert d’une couenne assez épaisse.

» lln’v eutpoint d’amélioration sensible; commele pouls avait beaucoup baissé et que la pr(;slration élait très grande, je n’osai pas insister sur les émissions sanguines. La facilité extrême avec laquelle la douleur lombaire avait cédé, la persistance des frissons, l’élat typhoïde prononcé jetaient quelque doute sur mon

TRAITEMENT

diagnostic, et tout en admettant quelque complication du côté du rein, je ne savais s’il s’agissait d’une néphrite pure et simple, d’une périnéphrite ou d’une inl'ection purulente, suite de quelque phlébite du tissu spongieux de l’urèthre.

» J’ordonnai l’alcoolature d’aconit sans grand espoir de sauver mon malade, (|ui me paraissait perdu ; puis, à la fin, je donnai, pour relever les forces, le (piiiKjuina et le musc en lavement.

» La vie se prolongea pourtant cinq jours encore sans grand changement dans les symptômes; la fièvre continua, mais avec des modifications; elle devint d’abord continue, mais avec des recrudescences marquées toujours par le frisson; d’abord elle affecta le type d’une lièvre à accès subintrants, puis le type très franc d’une quotidienne doublée.

» Les urines se chargèrent d'un dépôt muco-purulent de plus en plus abondant; mais les voies génitales et la vessie ne furent jamais douloureuses. Je fus un jour trompé par un renseignement ; on me ditqu’une selle abondante avait eu lieu, et qu’elle était composée surtout d’une grande quantité de matières blanchfitres : je soupçonnai que. peut-être un abcès périnéal s’était ouvert dans l’intestin. Malgré une apparente rémission dans les symplômes qui se montra le huitième jour, notre pauvre homme succomba ou plutôt s’éteignit paisiblement dans la nuit du onzième.

» Je dois noter qu’à aucune époijue, la sueur, l’haleine ni les sécrétions n’exhalèrent aucune odeur urineuse. Jamais le foie, les poumons ne parurent atteints; en aucun point des membres n’apparurent la moindre tuméfaction, la moindre douleur.

» Autopsie faite quarante- huit heures après la mort. — Le cadavre est avancé; l’abdomen est verdâtre, un peu distendu par des gaz. Les intestins sont sains, sauf dans l’étendue de 1 mètre 1 /2 environ, où ils présentent une coloration d’un rouge livide, mais qui paraît cadavérique; pas d’épanchement dans le péritoine, ni de traces de péritonite. La rate est volumineuse, livide, très friable; le foie est verdâtre, mais n’offre rien de particulier. Les plèvres, les poumons sont très sains. La plupart désarticulations ont été ouvertes et n’ont rien présenté d’anormal ; la cavité centro-spinale n’a pas été explorée.

» L’autopsie n’a pas été aussi complète qu’on aurait pu le dési-

bk DE LA ElÉVUE A LA SUITE DES OPËltATlONS.

rer, mais les lésions trouvées clans l’appareil urinaire paraissent bien sulfisantes pour expliquer la mort.

» Aussitôt que la masse in testina le est enlevée, on est frappé tout d’abord de l’aspect des régions occupées par les reins. En effet, on constate de chaque côté, mais bien plus du côté gauche, une décomposition cadavérique très avancée, le tissu cellulaire, d’un brun verdâtre, est soulevé et rendu emphysémateux par des gaz abondants très fétides ; il en résultela formation de deux tumeurs molles, fluctuantes et crépitantes à la place des reins. Sans compléter la dissection, on observe également la distension extrême des veines rénales, de la veine cave intérieure et des veines pelviennes. Un sang très foncé, visqueux et non coagulé, remplit ces vaisseaux, qui ne présentent néanmoins nulle trace de phlébite.

« La vessie est médiocrement distendue ; ses vaisseaux extérieurs sont plus apparents que de coutume, et ses parois offrent un épaisissement appréciable au simple toucher. Les uretères sont dilatés et serpentins, surtout au voisinage du hile rénal.

» Examinons les lésions avec plus de soin. L’appareil génitourinaire tout entier est enlevé et disséqué convenablement ; le rein gauche, du côté par conséquent où la néphrite a été soupçonnée pendant la vie, est énorme ; il mesure au moins 20 centimètres de long sur 12 à 15 centimètres de largeur et d’épaisseur. La capsule fibreuse s’en détache avec la plus grande facilité; elle est même en quelques points soulevée naturellement par des épanchements sanguins. Le bassinet déborde de beaucoup le bord interne et figure avec l’uretère l’extrémité d’un vaste entonnoir. La glande est molle et fluctuante ; sa coloration extérieure est presque noire lorsque la capsule fibreuse est enlevée. Une coupe pratiquée suivant l’axe et sur le bord convexe montre:

» 1° Une dilatation très ample du bassinet et des calices; chacun de ceux-ci admettrait facilement la dernière phalange du pouce. La muqueuse est épaissie, ainsi que la doublure fibreuse. La surface interne présente une injection très riche formée par une foule d’étoiles vasculaires très élégantes ;

» 2“ Un verre de pus assez épais et coloré par du sang remplit incomplètement ce vaste réservoir.

» 3® Les substances corticale et médullaire ne sontplus reconnaissables. Le parenchyme rénal, dans sa totalité, forme une

TUÂITEMENT.

DD

I couche de plus de 5 centimètres d’épaisseur d’uii rouge Cou cé I extrêmement intense, mélangé de pourpre vif et de tons violacés ; iî on croirait avoir sous les yeux la cassure d’un caillot veineux.

w Des foyers hémorrhagiques plus ou moins étendus constituent, r! avec la substance glandulaire, une pulpe molle, diffluente ; une 9 espèce de deliquium analogue à la boue splénique. Nulle part

ni on ne trouve de foyer purulent. Il s’agit donc d’une néphrite

^ aiguë et d’une pyélite purulente des plus intenses.

» L’injection, la rougeur de la muqueuse du bassinet se contii nuent dans les uretères qui sont hypertrophiés, et vont en dimii nuant vers la vessie. La mu(iueuse de celle-ci est encore un peu t injectée, surtout au niveau du bas-fond ; elle est soulevée par des ïi faisceaux musculaires hypertrophiés et diversement entre-croisés et s’enfonce dans les interstices. La vessie peut donc être dite à cellules et à colonnes.

» Le faisceau musculaire qui ferme son orifice est volumineux, ï arrondi, contracté, résistant au toucher, surtout dans la moitié i postérieure, où il figure une sorte de valvule s’avançant vers le

« pubis. L’orifice des uretères est à la place accoutumée, mais il

est élargi et admet du premier coup une grosse sonde de femme.

» L’urèthre est fendu par sa paroi supérieure. La muqueuse ; est absolument saine; il n’y a pas la moindre trace de fausse route t ni même d’une excoriation, si légère qu’elle soit; cette membrane £ est pâle dans ses deux tiers postérieurs, un peu plus colorée dans 1 la portion antérieure où existent une foule d’orifices glandulaires.

Rien n’indique d’une manière évidente la présence d’un rétré- : cissement, les portions membraneuse et prostatique sont non-

t seulement contractées dans le sens transversal, mais elles paraisi sent très raccourcies ; car, réunies ensemble, elles n’atteignent pas \ U centimètres; le bulbe en arrière, quoique médiocrement déve- 1 loppé, touche immédiatement la prostate. Cette glande est d’un [ petit volume et très mince en avant. Le tissu spongieux del’urè-

! threetdes corps caverneux, les veines qui entourent la prostate

I et le col de la vessie, ne révèlent aucune trace de phlébite an- I cienne ou récente. La verge et les testicules sont en général peu ’ volumineux.

» Si nous résumons l’histoire clinique de cette maladie, nous

M QUELQUES PllLEGMASlES PEU CONNUES,

voyons que sous l’induence d’un simple calliélérisine, sans lésion apparente de rurètlire, sans phénomènes morbides du côlétiu bassin, des accidents fébriles à marche toujours ci'oissanle se sont développés, alïcctant non-seulement le type intermillent le plus tranché, mais jusqu’aux transformations ([ue ce type subit dans quelques fièvres paludéennes à marche anomale.

» Nous voyons aussi qu’à l’exception des premiers jours, où j’ai pu croire, d’après la tradition, h des troubles purement physiologiques, le diagnostic a toujours été chancelant et a oscillé entre les accidents sans lésion du cathétérisme, la néphrite, la périnéphrite, l’infection purulente.

Qu’en regard de l’incertitude du diagnostic s’est placée l’incertitude du traitement, c’est-à-dire une thérapeutique bâtarde, hésitante, contradictoire, dans laquelle les médications ont été plutôt tirées des symptômes que de la nature réelle du mal.»

Le cas dont je viens de reproduire les intéressants détails appartient à la catégorie de ceux dont l’ensemble des accidents constitue ce que j’appelle fièvre mixte; l’état fébrile existait avant l’opération; il s’était manifesté différentes fois par des symptômes évidents, et il a été exagéré, aggravé par la manœuvre opératoire. J’ai dit que ces cas sont toujours graves. Sous l’influence d’une impulsion moins forte que celle qui a été donnée dans cette circonstance, on voit souvent les phénomènes les plus alarmants se développer, parcourir leurs périodes, et arriver à une terminaison fatale, sans qu’on parvienne à découvrir, soit dans les organes primitivement attaqués, soit dans l’ensemble de l’économie, aucune lésion propre à rendre compte de ce qu’on observe. De l’ignorance des causes, de l’incohérence des symptômes naissent la confusion et l’incertitude du traitement, et, par suite, on est réduit à cette thérapeutique d’hésitation si bien caractérisée par M. Verneuil.

H. — De quelques phlegmasies peu connues, a la suite des