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ger le tube grâce au mandrin. On cherchera à faire descendre, le long de la grande courbure, l’olive de la sonde. Cela se fait sans difficulté. Il en est tout autrement avec un tube non mandriné. Il est alors curieux de voir en scopie la sonde s’entortiller sur elle-même et rester souvent dans la région de la bulle d’air gastrique au lieu de progresser vers le pylore. D'où le peu de valeur à attribuer aux repères tracés sur la sonde prétendant indiquer le moment où l’olive est dans le duodénum par la longueur du tube avalé.

Donc, dès que le tube mandriné a atteint le bas-fond gastrique ou à commencé à remonter vers l’antre pylorique, on maintient la sonde avec un£g main au niveau de l’arcade dentaire, tandis que de l’autre on retire le mandrin de quelques centimètres. Puis on fait avaler un peu plus de tube. De la main passée derrière l’écran, le médecin cherche à conduire, à travers la paroi abdominale, l'extrémité de la sonde libérée de son mandrin vers l’antre pylorique. Il peut arriver à celle-ci de se retourner vers la gauche, formant une boucle; il faut alors retirer la sonde de quelques centimètres, puis de nouveau la faire avaler par le sujet jusqu'à ce que l’olive vienne au niveau du pylore. Elle est alors comme happée par celui-ci et d’un bond dessine une bonne partie du cadre duodénal. Cette manœuvre Sera facilitée parlois en opérant sur le malade dans la position horizontale ou en décubitus latéral droit, chez les ptosiques notamment, avec dislocation antro-pyloro-bulbaire. Dès que l’olive a franchi le pylore, on retire tout le mandrin. Mais avant de le retirer, il est bon de s’assurer que l’olive est bien duodénale et que ce n’est pas une courbe trompeuse qu'elle décrit dans l’estomac. En faisant mettre le malade en position oblique, le côté droit à l'écran, presque de profil, on doit voir, lorsque la sonde est bien en place, qu’elle décrit un N : la branche antérieure correspondant à la position verticale de l’estomac, la branche oblique à la région antro-pyloro-bulbaire, la branche postérieure dessinant la deuxième portion du duodénum. - Alors, on peut affirmer que la sonde est bien en place. Dès ce

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moment, il est inutile de pratiquer d’autres épreuves pour contrôler la présence de l’olive dans le duodénum : le contrôle radiologique est indiscutable. Si cependant il s’agit d’estomac avec pylore attiré par des adhérences vers la gauche, il est ici tout à fait indispensable d'observer le malade en oblique : la portion duodénale de la sonde est alors postérieure, par rapport au segment qui est dans l’estomac. On retrouve alors la forme en N dont nous venons de parler. k

Cette méthodé demande à peine dix minutes, et on peut alors commencer aussitôt l’épreuve de METzER-LxoN.

Evidemment, cette méthode n’a pas que des succès à son actif !. Nous avons bien eu des échecs avec ce procédé, comme avec les autres; mais, de nos nombreux tubages pratiqués dans le service du Professeur DupÉRIÉ, nous en sommes arrivé à la conclusion suivante : c’est le procédé qui a le plus de chances de réussir, et de la façon la plus rapide.

Des échecs sont souvent dus à un spasme du pylore. On peut même, dans une certaine mesure, les prévoir chez des sujets nerveux, irritables ou inquiets. Chez ceux-là, un peu de bromure, de belladone ou de gardénal, administré un ou deux jours avant l’épreuve, sont susceptibles de donner de bons résultats.

Le spasme du pylore peut être dù aussi à une lésion voisine de cette région. Dans ce cas, le médecin devra être prudent afin de ne pas aller traumatiser inconsidérément, par exemple, un ulcus. Mais cela entre dans le domaine de l’indication du tubage duodénal que nous ne voulons pas discuter ici. On pourrait alors employer le procédé utilisé par DamanEe consistant à instiller par la sonde, le malade étant dans le décubitus latéral droit, 5 cm3 d’une solution de stovaine à 0 g. 5 p. 100. On réalise ainsi une anesthésie de la région pylorique.

Et même si on ne parvient pas, lors du premier essai, à faire pénétrer la sonde dans le duodénum, nous avons pu remarquer qu'il était inutile d'insister, car les chances de succès diminuent alors de minute en minue. Si démi-heure

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après le début de l'opération les tentatives sont restées infructueuses, alors il faut savoir s’avouer vaincu et mieux vaut recommencer ultérieurement. Nous dirons même, malgré l'échec, que cette méthode est supérieure aux autres, parce que, précisément, on se rend compte très vite du succès ou de l'échec et le malade ne reste pas toute une matinée dans l’expectative. C’est une fatigue de moins pour ce dernier, qui acceptera volontiers une autre tentative les jours suivants. Il avalera mieux alors sa sonde que la première fois, et si le pylore a été préparé par des antispasmodiques, les chances de succès seront plus grandes. Il nous est ainsi arrivé, dans le service du Professeur Dupérié, d'enregistrer un et même deux échecs chez le même sujet et de réussir pleinement la tentative suivante.

S'il s’agit d’une sténose pylorique organique, il est évident qu'on ne réussira d'aucune façon, mais la clinique et la radiologie permettront aisément, en général, de la dépister par d’autres moyens.

Drainage biliaire par instillation d’huile d’olive.

La sonde est en place, l’olive est arrivée à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen de la deuxième portion du duodénum, c’est-à-dire à peu près au niveau du sphincter d'Oddi et par suite du débouché commun des canaux cholédoque et pancréatique. On va pouvoir procéder à l'épreuve de METzER- Lyon. Il n’est du reste point nécessaire que l’olive soit au contact de la grande caroncule pour avoir une épreuve positive. On a discuté pour savoir de quelle façon agissait le sulfate de magnésie. Réflexe ou action humorale ? Pour CaiRAY, ce serait plutôt un réflexe qui ferait ouvrir le sphincter d’Oddi et contracter la vésicule biliaire. On pourrait opposer à cette théorie du réflexe la variabilité et parfois la longœueur du temps perdu avant la réponse vésiculaire. Mais le

siège de ce réflexe n'existe pas seulement au niveau du duodénum et de la grande caroncule : il peut siéger sur le jéjunum (des tubages pratiqués chez des gastro-entérostomisés en ont fourni la preuve), au niveau de l’estomac même, d’après Carry. Mais alors la réponse sera d'autant plus tardive que le lieu du réflexe sera éloigné de la zone d'élection que constitue la région duodénale de la grande caroncule, c'est-à-dire grosso modo la deuxième portion du duodénum.

Pour étudier la fonction vésiculaire, Merzer, sur les conseils de Lxow, injecta d’abord du sulfate de magnésie à 30 p. 100. En Allemagne, Srepp (d’où la méthode qui porte son nom) préconisa l’instillation de peptone. Somme toute, les cholagogues que l’on peut employer sont très nombreux. On a essayé de les classer en cholécystokinétiques et cholérétiques : les premiers agissant sous la contractilité de la vésicule, les seconds augmentant le flux de la sécrétion biliaire.

RAMoND, BORCERCO, ZiziNE, ont ajouté la notion nouvelle des fluidifiants biliaires.

Signalons aussi à Bordeaux les travaux de DAmADE, CARLES et surtout DE GRaïLLy sur les cholagogues 4). De GRraïLLy a montré en particulier que le lait privé de sa matière grasse perd son action cholagogue. Mais nous voudrions insister sur le point suivant : l'efficacité de l'huile d'olive. Damape et DE GRAILLY, et après eux Max Lévy, ont souligné l’action éminemment cholagogue de l'huile d'olive, en même temps cholécystokinétique et fluidifiant biliaire. Ces auteurs ont préconisé d’instiller l'huile d'olive quand l'épreuve au sulfate de magnésie est terminée. Nous avons suivi leurs conseils, et chaque fois nous avons pu constater un nouveau flux biliaire. Et même si l’épreuve au sulfate de magnésie restait négative, nous avons réussi parfois, en utilisant l'huile d'olive immédiatement après cette première tentative infructueuse, à provoquer la vidange de la vésicule. Témoin en est l'observation de la cholédocite que nous rapportons plus

(1) Darow, thèse Bordeaux, 1932.

loin où, après plusieurs épreuves de Merzer-Lyon négatives, l'huile d'olive ramena près d’un litre de bile épaisse, boueuse et verdâtre. Chez ce malade, le Merzer-Lyon classique au sulfate de magnésie fut chaque fois négatif.

Soulignons d'autre part, à propos de cette observation, le fait que, grâce à l’huile d'olive, nous avons obtenu à plusieurs reprises des quantités de bile B variant de 150 à 1.150 cm, argument paraissant aller contre l’origine purement vésiculaire de la bile B. Jamais, en effet, la vésicule la plus distendue ne pourrait contenir de pareilles quantités de bile.

INTERET DIAGNOSTIQUE DU TUBAGE DUODENAL ORTHODIAGRAMME DU CADRE DUODENAL

La clinique pure ne suffit pas toujours pour faire un diagnostic précis d'une affection du carrefour sous-hépatique.

Des examens radioscopiques ou radiographiques sont parfois nécessaires.

On doit aussi pratiquer souvent et de plus en plus le tubage duodénal pour élaborer un diagnostic ou l’étayer sur des bases plus solides. L'analyse chimique ou bactériologique des liquides recueillis par tubage peut, en effet, fournir des renseignements très précieux, tout aussi bien qu'une simple épreuve négative. |

En pratiquant nos tubages sous écran, nous avons pensé, avec le Docteur DuBarry, à un autre procédé qui pourrait entrer, à l’occasion, dans le faisceau des éléments utiles pour l'affirmation d’un diagnostic.

Le duodénum, en effet, est une des parties les plus fixes du tube digestif. La forme est à peu près constante et représente par ses quatre portions une sorte de cadre. Par ailleurs, il est indubitable que certains états pathologiques, tel par exemple un cancer de la tête, du pancréas, soient susceptibles d'entraîner des déformations et des vices de direction de ce même cadre. Les déformations du cadre duodénal sont connues depuis longtemps, mais avec les techniques radiographiques actuelles qui pour le tube digestif ne sont jamais des téléradiographies.

Ce cadre est élargi dans tous ses diamètres; donc on ne peut considérer comme pathologiques que des déformations considérables. De plus, la région antrale de l'estomac mas-