CHAPITRE III

•ISTE-T-1L, COMME POUR LES ÉRUPTIONS SIMPLES, PLUSIEURS ES- PÈCES DE SYPBIL1DES QUE L'ON PUISSE RAPPORTER A DES LÉSIONS ANATOMIQUES ÉLÉMENTAIRES.

Dans ce qui va suivre, je pari; raiseulement de ce quej'ai observé avec soin pendant le cours de plusieurs années; je ne décrirai pas les variétés d'éruption que je n'aurai pas rencontrées, préférant donner un ta bleau incomplet des espèces de syphilides, que de me servir, pour le compléter, de matériaux que je n'aurais pas rassemblés moi même. En agissant ainsi, j'ai deux motifs: le premier, c'est que je trouve inutile de répéter mot pour moi ce qui a été déjà dit sur lessyphilides vésiculeus: s et huileuses; le second, c'est que je m'appuierai de Ce silence pour l'aire ressortir le peu de fréquence de ces deux espèces de syphilides . n'ayani pas été assez heureux pour les rencontrer dans le cours de quatre années que j'ai passées à l'hôpital Saint-Louis, en deux reprises différentes. Mais, tout en voulant étudier avec soin les caractères que présentent les sy hilides , je n'ai pas l'intention, pour rtndre cette étude plus parfaite , d'en multiplier inutilement les espèce* et les variétés; mais je me garderai aussi d'une généralisation qui consisterait à rapporter plusieurs syphilides tout à fait distinctes , à une seule lésion élémentaire, modifiée seulement par le siège qu'elle affecte.

C'est pour avoir' cherché à simplifier l'étude des syphilides, que les auteurs de l'article du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1) sont tombés dans des rapprochements forcés , et en op.iosi-

(t) Dicl. de méd. et. Je chir. pratiques , art. Syphilide; — Cullerïer, Ratier. 1841. — Leçendre. 4

îion évidente avec l'observation rigoureuse des faits : après avoir entrevu une grande vérité, celle de l'existence de la syphilide tuberculeuse plate avec ses caractères différents, suivant les points du corps où elle se développe, ils ont voulu remplacer la plupart des espèces admises de syphilides par des mod;fications d'une seule lésion anatomique, la papule (tubercule plat), et appliquer aux syphilides, en général, ce qui n'est vrai que pour une seule de ses variétés, la syphylide tuberculeuse plate.

Sans rien préjuger des syphilides vésiculeuses et huileuses, dont je n'ai pas été assez heureux pour observer d'exemples, j'admettrai trois espèces fondamentales de syphilide avec des variétés assez nombreuses pour deux de ces espèces.

Les trois espèces fondamentales sont : la syphilide papuleuse , la syphilide tuberculeuse, et la syphilide pustuleuse; quant aux variétés , elles portent sur les syphilides tuberculeuses et pustuleuses.

Syphilide papuleuse. — La syphilide papuleuse occupe, en général, toute la surface du corps, tantôt immédiatement, tantôt un peu plus tard ; quelquefois, ce n'est qu'au bout d'un mois que l'éruption devient générale. Elle est caractérisée par des saillies exactement arrondies, d'un rouge cuivré; cette coloration des papules ne disparaît pas complètement sous la pression du doigt ; mais elle pâlit , et prend momentanément une teinte jaunâtre. Ces saillies papuleuses ont de i à 2 millimètres de relief; leur étendue varie entre celle d'une lentille et celle d'un grain de chenevis ; les papules les plus larges, sont celles du visage, tandis que sur le tronc et les membres, elles ont plus de relief, et leur volume se rapproche davantage de celui d'un grain de chenevis. Ces papules sont parfaitement lisses au début; mais, avec le temps, elles se recouvrent presque toujours dune squame mince, furfuracée, qui peut se détacher et se renouveler plusieurs fois avant la disparition de la papule. Quant aux papules en ellesmêmes, qu'elles se soient développées sur le tronc, le visage , ou sur les membres, elles ont des caractères identiques de structure et d'as-

pect. La syphilide papuleuse s'aceom pagne quelquefois de taches de roséole syphilitique ; puis, ce qui établit une distinction bien tranchée entre elle et d'autres espèces de syphilides, c'est que les papules ne deviennent jamais le siège d'ulcération. Quand la maladie disparaît, les papules s'affaissent complètement, et sont remplacées par des taches cuivrées ou jaunâtres, qui finissent par disparaître à !a longue, sans laisser de traces de leur existence.

Syphilide tuberculeuse. — Elle renferme trois variétés. La première est celle que j'appellerai syphilide tuberculeuse simple, à cause du peu de tendance des tubercules à l'ulcération. Elle est caractérisée par des saillies lenticulaires pour le volume et la forme, offrant un à deux millimètres de relief ; leur couleur est d'un rouge cuivré; leur surface devient le siège, au bout de quelque temps , d'une desquamation furfu racée, peu épaisse. On voit que jusqu'à présent la seule différence qui distingue la syphilide tuberculeuse simple de la papuleuse, c'est le volume un peu plus considérable des î-aîllies cuivrées; nous ajouterons, pour rendre cette ligne de démarcation plus distincte, que la syphilide tuberculeuse simple n'envahit jamais toute la surface du corps, mais qu'elle se borne le plus souvent à quelques points où les tubercules se groupent régulièrement les uns à côté des autres, de manière à représenter des cercles complets , ou seulement des arcs de cercle. Enfin , lorsque les tubercules disparaissent, l'absorption interstitielle qui a présidé à leur disposition a quelquefois pour effet de produire une dépression arrondie, ayant tous les caractères d'une cicatrice sur les points de la peau qui étaient le siège de tubercules.

La seconde variété est la syphilide iuberculo-ulcéreuse , quelquefois bornée en tout à une demi douzaine de tubercules du volume d'une framboise, fruit avec lequel ils ont beaucoup d'analogie, pour le volume, l'aspect et la forme : on voit tantôt l'ulcération envahir toute la surface de ces tubercules, tantôt se développer sur un des points de leur circonférence; quelquefois , elle en creuse l'intérieur, tandis que la superficie conservée forme une espèce de coque , dont la gué-

rison amène souvent l'affaissement et !e recollement avec le fond de l'ulcération.

Au lieu d'être bornée à une demi douzaine de gros tubercules framboises, la syphilide tuberculo - uleéreme est le plus ordinairement caractérisée par une éruption de tubercules cuivrés , de l'étendue d'une grosse lentille, dont la réunion en plaques arrondies, ou bien en cercles plus ou moins complets, couvre des points éiendus des membres et du tronc. Comme nous l'avons démontré en parlant de la formation des ulcérations, le sommet de ces tubercules devient le siège d'un point purulent qui se dessèche et forme une croûte .sous laquelle s'établit une ulcération. C'est alors qu'on observe ces larges plaques tuberculeuses, dont les contours festonnés, ou nettement arrondis . sont recouverts de croûtes brunâtres qui marquent les ulcérations sousjacentes.

La troisième et dernière variéié de la syphilide tuberculeuse est celle que j'appellerai syphilide tuberculeuse plate. Je compte en donner une description beaucoup plus détaillée que des autres syphilides; car je crois lui avoir assigné des caractères mieux déterminés, et surtout son véritable nom: ce n'est pas, en effet, une papule qui constitue la lésion anatomique de cette variété, mais bien réellement le tubercule piat, dont la différence de siège explique la différence d'aspect.

On sait que les tubercules plats [pustules plates de quelques auteurs papules de MM. Cullerier et Ratier) sont quelquefois un symptôme d'infection primitive; mais très-souvent, cependant, ces tubercules se manifestent comme signe d'une infection secondaire, et, il faut le dire avec quelques auteurs, peu de temps après la disparition des symptômes primitifs.

Les tubercules plats qui, dans cette circonstances, se développent, sont iout à fait semblables à ceux qui viennent comme symptômes primitifs; comme eux aussi, ils sont très-souvent bornés à leur siège d'élection , la marge de l'anus, le périnée, le scrotum , la partie supérieure et interne des cuisses , et la vulve chez la femme. Voilà où en étaient les choses, lorsque MM. Cullerier et Ratier ont voulu ra-

mener presque toutes les espèces de syphilides à des modifications de la papule (tubercule plaO, suivant le siège où elle s'était développée.

Pour moi. ayant plusieurs l'ois observé des individus qui venaient à l'hôpital pour des symptômes consécutifs caractérisés par des tubercules plats à l'anus, sur le scrotum, et par une éruption répandue sur tout le reste du corps, je fus d'abord embarras: é pour assigner les caractères propres à l'éruption qui couvrait le corps, et m'offrait pas tout à l'ait la même physionomie sur le front que sur les^ membres et Je tronc : l'éruption que j'avais sous les yeux était-elle de nature tuberculeuse ou pustuleuse? Les croûtes minces, jaunâtres, transparentes, que j'observais sur le front, étaient-elles le résultat de la dessiccation du fluide purulent d'une pustule? Il y avait trop de différence entr- les tubercules plats de l'anus et l'éruption qui couvrait le reste du corps, pour que, du premier coup d'ccil, je visse que ces différences, si grandes en apparences résultaient simplement du aiégs va rie qu'affectait l'éruption. L'observation attentive des deux où trois premiers faits qui s'offrirent à moi, si elle n'avait pas suffi pour m'éefaûrer complètement, avait do moins suffisamment éveillé mon attention, et la vérité ne me fut plus longtemps cachée.

Actuellement cette éruption tuberculeuse me présente des caractères si tranchés (caractères que je m'efforcerai de bien faire saisir parla description, si cela est possible), qu'en voyant un point du front ou des membres atteints de cette éruption, j'en puis reconnaître à l'instant la variété, et annoncer à l'avance, sans crainte de me tromper, que le scrotum ou la marge de l'anus sont le siège de tubercules plats.

J'ai recueilli huit ob ervations de syphilide iuberculeuse plate, et, sur ce nombre, trois se développèrent après de simples blennorrhagie8. Je note cette circonstance sans en tirer de conclusion, car le nombre de cas observés n'est pas assez grand. Je dirai , de plus , que , sur ces huit cas, l'éruption parut, au bout d'un temps moyen égal à un mois, après la cessation des symptômes primitifs; toutefois,

l'éruption occupait la totalité, ou presque la totalité du corps, et l'on pouvait parfaitement suivre toutes les transformations dont nous avons parlé, et dont nous avons signalé la cause.

Sur la marge de l'anus, le scrotum, la partie supérieure et interne des cuisses, la vulve , la commissure des orteils, dans tous les points , en un mot, où le contact habituel de deux surfaces a pour effet de rendre ces régions plus humides , plus perspirables, l'éruption se présente sous i'aspect de tumeurs plates, arrondies, larges de 5 à 10 millimètres, faisant un relief de 1 à 3 millimètres au-dessus du niveau de la peau; leur surface, continuellement baignée, macérée par le suintement séreux et fétide qu'elles fournissent, présente un aspect d'un blanc grisâtre, tandis que leur circonférence est d'un rouge violacé; le suintement séro-purulent , fétide, qui s'échappe de ces surfaces tuberculeuses, ne se concrète jamais en croûte dans les régions que nous venons d'énumérer. Voyons maintenant les modifications que présentent les tubercules plats quand ils se développent sur des surfaces libres: sur le front, par exemple, on remarque des saillies aplaties de 5 à 6 millimètres de largeur en tout ?ens, d'un rouge cuivré ou violacé à leur circonférence; leur surface n'est plus macérée par un suintement séro-purulent et fétide, niais elle e*t occupée par une croûte jaunâtre, transparente, aplatie, comme la surface qui la supporte, ou bien un peu déprimée en forme de godet : cette croule, produit de la sécrétion solidifiée de la saillie tuberculeuse, n'offre jamais autant d'étendue que celte dernière ; au^si paraît-elle comme enchâssée par un bourrelet circulaire et rougeâtre , formé par la saillie tuberculeuse qui déborde la croûte de toutes parts. Sur le tronc, sur les membres, les saillies tuberculeuses présentent presque les mêmes caractères que sur le front : ainsi, elles sont également larges et aplaties, mais leur surface fournit des croûtes plus minces, plus sèches, moins transparentes : du reste, ces croûtes sont toujours moins larges que la surface tuberculeuse qui les supporte, et les a sécrétées ; aussi remarque-t-on également ce bourrelet caractéristique, qui n'est que la circonférence du tubercule exempte de croûtes. Au milieu de ces tu-

hercules aplatis el croùteux , y en a-t -il quelques-uns dont les surfaces viennent par hasard à se toucher entre elles, ou soient en contact avec un liquide, aussitôt la saillie tuberculeuse se dépouille de sa croûte, et reprend l'aspect habituel aux tubercules plats du scrotum, de la marge de l'anus : c'est ce que nous avons été à même d'observer pour quelques-uns de ces tubercules qui s'étaient développés dans l'enfoncement de la cicatrice ombilicale, et pour ceux que l'on remarquait à la commissure des lèvres et des paupières.

Lorsque les tubercules se développent sur le cuir chevelu, et surtout au niveau des moustaches et de la barbe, l'exsudation fournie par la surface des tubercules agglutine les poils en se concrétant : aussi remarque t-on souvent, dans ces circonstances, des croûtes qui, retenues longtemps en place par les poils qui les traversent , ont acquis plusieurs millimètres d'épaisseur. Sur le voile du palais, les amygdales, la face interne de la bouche, on remarque chez quelques malades des plaques arrondies, un peu saillantes et blanchâtres : ce sont là encore des tubercules plats qui offrent des modifications d'aspect en rapport avec le siège sur lequel ils se sont développés; du reste, ces saillies blanchâtres ne sont pas particulières à la syphilide tuberculeuse plate, car on en voit quelquefois de semblables, seulement moins larges, dans la syphilide papuleuse. M. Lagneau, dans son Traité pratique des maladies vénériennes (I), parle des tubercules plats qui se développent sur l'isthme du gosier; il décrit parfaitement leurs caractères, et surtout leur couleur blanchâtre, qu'il compare, avec beaucoup de vérité, à celle qui résulte d'un léger attouchement de ces parties avec le nitrate d'argent. Dans plusieurs cas de syphilide papuleuse et tuberculeuse plate, j'ai vu que, lorsque des papules ou des tubercules le développent sur la muqueuse de l'arrière-gorge, ces productions offraient toujours cet aspect blanchâtre, comme macéré.

(1) Lagneau, t. t, p. 341.

et non pas cet aspect granulé et cette couleur plus foncée que celle de la muqueuse environnante dont parle M. Baumes.

En résumé, nous dirons que la syphilide tuberculeuse plate consiste en une tuaient plate et arrondie, d'une couleur violacée ou cuivrée, exhalante à sa surface. Se développe-t-elle sur des points où la peau est très-perspirable et en contact avec elle-même, la sécrétion fournie r,ar la surface des tubercules est liquide et incapable de se concréier sous forme de croûtes; au contraire, ces tumeurs apparaissent-elles sur le front, le cuir chevelu, les membres, le tronc, sur des points, en un mot, qui n'ont pas de [joint de contact avec d'autres parties. la sécrétion qui s'opère à la surface du tubercule est moins active, et se concrète sous la forme d'une croûte.

La syphilide tuberculeuse plate n'a pas la moindre tendance à l'ulcération, proposition qui est toujours vraie pour tous les tubercules croûleux du tronc et des membres, tandis que quelquefois, mais plutôt par défaut de soin, et à cause du siège, que par suite d'une tendance ulcéreuse, on voit les tubercules plats, situés entre les ortei s et vers leur commissure, devenir le siège d'ulcérations, ou, pour mieux dire, d'exulcérations opiniâtres. Quand la maladie tend vers la guérison , on voit la sécrétion séro-purnlente et fétide diminuer à la surface des tubercules plats du scrotum, de la marge de l'anus, etc.; puis elle cesse complètement; en même temps, les tubercules s'affaissent d'abord, puis disparaissent complètement. Sur la face et les membre, la tendance à la guérison est caractérisée également par la dessiccation de la surface tuberculeu e : alors la croule qui la recouvrait tombe, et ne se reproduit plus; la saiUietuhereuieusc. ainsi dépouillée de c oûte, mais toujours aplatie, s'affaisse petit à peti' , puis disparaît, en laissant seulement, pour trace de son existence sur le visage. le tronc et les membres, des taches a rondies t jaunâtres, tandis que celles qui succèdent à la disparition des tubercules plats sont plus larges, violacées, et persistent plus longtemps que les autres ; mais à la longue toute trace de l'éruption finit par disparaîlre complètement. Cette va'iété de syphilide tuberculeuse o po*? peu de résistance aux

moyens de traitement employés; elle n'a pas de tendance à l'ulcération; en un mot, elle se distingue de: autres variétés de syphilide» tuberculeuses aussi bien par ses caractères particuliers que par son degré de gravité moindre.

Syj)hilide pustuleuse. — Comme l'e?pèce précédente, la syphilide pustuleuse présente trois variétés que nous avons déjà signalées dans le courant de ce travail.

Dans la première variété, que j'appellerai acné syphilitique , le cuir chevelu, le visage, le tronc, les membres, tout le corps, en un mot , est couvert d'une éruption de petites pustules de la grosseur d'un grain de chenevis. Elles sont constituées par une petite tumeur d'un rouge cuivré, qui en forme la base; le sommet , purulent, arrondi ou acuminé, ne tarde pas à se dessécher et à former une petite croule dont la chute laisse exister seul ment la base delà pustule. Il en résulte , comme nous l'avons déjà dit , que. par suite de la marche de l'éruption , la plupart des points pustuleux sont réduits à une base rouge-cuivrée, saillante, comme papuleuse, qui établit beaucoup d'analogie entre cette variété de syphilide pustuleuse parvenue à cet état, et la syphilide papuleuse. Enfin, de pe:ites taches arrondies, violacées ou jaunâtres, légèrement déprimées, ou de niveau avec le reste de la peau, succèdent à la disparition complète Je !a base des pustules, et indiquent, pendant un certain temps , les points où l'éruption a existé. Cette variété de syphilide pustuleuse n'a pas de tendance à l'ulcération; mais souvent elle s'accompagne d'iritis. Parmi les éruptions pustuleuses de nature non spécifique, c'est avec Y acné qu'on peut comparer cette variété de syphilide pustuleuse; mais la dissémination des pustules sur tout le corps, la couleur cuivrée de leur base, distinguent Yacné syphilitique de Y acné simple x , qui ne se rencontre jamais ailleurs qu'au visage et à la partie supérieu e du dos, et dont la base des pustules est d'un rouge violacé, et non cuivré.

La seconde variété [ectîiyma syphilitique) ne se distingue de la pré-