M. LALLEMAND. — OBSERVATIONS

de trois mois, les médecins ne peuvent plus nier l’existence des pulsations, mais ils ne sont pas d’accord sur leur cause ni sur le moyen curatif à employer; etle malade après sept mois de traitement se décide à venir à Montpellier (mars 1826). Quoiqu’il fût bien décidé à se faire opérer, il consulta en passant à Toulouse un chirurgien d’une réputation justement méritée, il en reçut la consultation suivante : «Tout semble indiquerl’existence de deux tumeurs anévrismales ; cependant il m’est difficile de décider si le battement de ces tumeurs dépend réellement de la dilatation des parois des deux artères articulaires inférieures, ou si elle tient à l’existence d’unfungus hématodès ou à une maladie de l’articulation du genou. »

J’ai rapporté cette consultation textuellement pour donner une idée de la difficulté du diagnostic. Voici dans quel état je trouvai le malade : Quarante-cinq ans, faciès en indiquant au moins soixante, pâleur extrême tirant sur le jaune, rides nombreuses et prononcées annonçant l’habitude de la douleur, corps sec, muscles grêles mais forts, locution vive, gestes expressifs, conception rapide, caractère décidé, membre abdominal droit comme atrophié, surtout au-dessus de la rotule , genou droit un tiers plus gros que le gauche , environné de nombreuses veines variqueuses et recouvert cl’une peau tendue et rosée , jambe fléchie sur la cuisse , mouvemens volontaires presque nuis , mouvemens communiqués très douloureux , extension complète impossible , tête du péroné très saillante , douleur excessive partant de son côté externe et suivant le trajet du nerf péronier. Quand le malade rëtenait sa respiration les veines variqueuses qui entouraient le genou doublaient de volume et la peau prenait une teinte rouge violacée ; le même phénomène se manifestait dès que la jambe était pendante ; quand au contraire le pied était très élevé la peau reprenait sa couleur naturelle et les veines disparaissaient complètement : c’est probablement ce phénomène qui a pu faire croire à un fungus hématodès. L’extrémité supérieure du tibia avait à peu près doublé de volume. Au côté interne du tendon de la rotule était une tumeur oblongue aplatie, de la forme et du volume de la moitié d’un œuf de dinde ; la main appliquée à plat sur cette tumeur sentait distinctement des battemens très étendus, isochrones à ceux du cœur et accompagnés d’un mouvement d’expansion dans tous les sens ; au côté externe de la rotule au devantde la tête du péroné existait une seconde tumeur saillante sous la peau, à peu près de la forme et du volume de la moitié d’une noix, offrant les mêmes battemens que la précédente: on les faisait cesser complètement dans l’une et dans l’autre en suspendant la circulation dans l’artère crurale. Lorsqu’on levait les doigts le malade sentait un feu qui parcourait rapidement l’artère comme un charbon et allait dans le genou: c’était au sang qu’il attribuait cette sensation, il prétendait pouvoir en suivre la marche quand il rentrait dans l’artère.

Ce premier aperçu et l’opinion émise dans plusieurs consultations me firent croire d’abord que les deux artères articulaires inférieures étaient en effet le siège de l’ané-

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vrisme. Mais guidé dans mes recherches , par le malade lui-même, qui s’était observé avec une grande sagacité ., je ne tardai pas à constater que le ligament de la rotule droite était plus saillant et beaucoup plus large que celui du côté opposé. Au côté interne se trouvait une petite élévation qui dépassait le niveau du reste de la tumeur, elle n’avait paru que depuis deux ou trois mois ; en cet endroit on sentait les pulsations beaucoup plus distinctement; en comprimant perpendiculairement cette petite élévation avec le doigt indicateur, on enfonçait dans la tumeur principale presque toute la première phalange, et l’on sentait une ouverture circulaire de cinq à six lignes de diamètre dont la circonférence était dure et mince; en appuyant fortement le pouce sur le bord de cette ouverture on sentait la tumeur céder avec un bruit exactement semblable à celui qu’aurait produit une coque d’œuf qu’on aurait cassée en la comprimant. La petite tumeur située au côté externe, pressée de la même manière , s’aplatissait peu à peu en faisant entendre de temps en temps un bruit semblable ; enfin, en comprimant l’une des tumeurs , on rendait l’autre plus saillante et les battemens devenaient plus superficiels. Dès lors il me parut évident que la tumeur anévrismale s’était développée dans l’intérieur même de l’os, qu’elle l’avait dilaté et aminci , que le tendon de la rotule soulevé et aplati par elle, mais opposant une plus grande résistance à la destruction que le tissu osseux, l’avait forcé à se partager pour ainsi dire en deux et à faire saillie de chaque côté; qu’enfin l’expansion fibreuse des muscles couturier et droit interne avait soutenu de la même manière la partie interne de l’extrémité supérieure du tibia, en sorte que l’endroit de la tumeur interne qui offrait une élévation plus prononcée et une ouverture correspondante dans laquelle on pouvait introduire l’extrémité du doigt indicateur, était précisément la partie de la surface du tibia qui n’était pas fortifiée par du tissu fibreux, c’est-à-dire l’intervalle qui sépare le tendon de la rotule de la patte-d’oie formée par l’aponévrose des tendons réunis du couturier et du droit interne. Là le tissu de l’os n’étant pas soutenu avait été complètement détruit; sous les tissus fibreux ayant résisté davantage , il formait une coque mince qui se brisait sous la pression du doigt. La tête du péroné avait été déjetée en dehors par la dilatation du tibia.

La maladie bien reconnue , la ligature de l’artère crurale devait se présenter naturellement à la pensée comme le seul moyen qui pût offrir quelque chance de guérison en conservant le membre. Je communiquai mesidéesau malade; il les conçut avant que je les lui eusse expliquées et les adopta avec joie. MM. Bubreuil, Dugès et Dunal, appelés en consultation, constatèrent les mêmes faits et en tirèrent les mêmes conséquences. Le 4 avril, en présence des praticiens consultés, j’exécutai 1 operation projetée; l’artère complètement isolée vers le tiers supérieur de la cuisse , etsoulevée par le fil, nous parut avoir des parois d’une épaisseur peu ordinaire; jusque là le malade m’avait tranquillement regardé opérer et m’avait même adressé diverses questions, mais quand je serrai la ligature il poussa un cri perçant, et dit ressentir