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démontré que l’on ne peut , que l'on ne doit permettre la marche , que lorsque, sous l'action de l'appareil , la région plantaire peut fouler le sol ; mais encore nous avons acquis la conviction que les empiriques, qui font mystère de leurs procédés, interdisent la marche pendant la première partie du traitement ; car , leurs sujets , pendant cette période, ne présentent aucune accumulation de l’épiderme à la plante du pied: la peau y est douce et nue comme à la paume de la main dun oisif.

Tant que dure cette partie du traitement, que nous appellerons première période, l'usage du membre déformé doit être interdit; mais, on ne doit pas tenir le malade dans le repos: un jeune enfant surtout aurait beaucoup à souffrir de la privation de l'exercice et de l'air extérieur. Si un seul pied est vicié, l'usäge des béquilles peut lui permettre le mouvement qui lui est nécessaire, même pour le succès du traitement appliqué à la difformité. C'est un vice de constitution que l'on s'attache à corriger ; il importe que la fonction s'exerce dans toute sa plénitude pour en retirer un résultat. Si les deux pieds sont viciés, Île même moyen d'exercice ne peut plus sufüre.

Dans ces cas-là nous avons employé avec un

grand avantage le fauteuil à engrenage ; bien connu et employé dans toutes les infirmeries pour les convalescens de fractures ou d’amputations , et décrit dans les Mémoires de l’Académie des Sciences de Paris. Nous en avons seulement tenu les roues plus hautes , afin que, avec moins de travail, le malade puisse faire plus de chemin. Pour manœuvrer ce siége , et surtout pour le guider dans leg allées d'un pare ou tout autre lieu de promenade , il faut des efforts auxquels doivent participer toutes les parties du corps, à l'exception des membres inférieurs. Ainsi, on consacre à l'exercice tout ce qui peut y étre assujetti, et l’on peut compter pour tout le reste sur les effets de la sympathie.

Pour agir sur le pied dévié en dedans ou en dehors , il faut adopter un appareil qui fixe la jambe et fournisse des points d'appui solides pour agir sur le pied en masse, où sur chacune de ses parties, et, au besoin À dans toutes les directions.

Une gouttière de bois matelassée (1) remplit les conditions les plus souhaitables pour

(1) Voyez les planches,

les indications diverses que l’on peut avoir à remplir. Pour bien concevoir l'utilité que lou peut trouver dans cet instrument , il faut se ressouvenir que le vice fondamental , dans la plupart des pieds-bots , surtout de l'interne, est dans la briéveté des muscles du mollet ; que la première déviation du membre a été une extension forcée ; que la déviation latérale est secondaire , produite par l'alongement consécutif de l’un des ligamens latéraux des muscles péroniens, et qu'elle a été exagérée ensuite par la marche. Ainsi , pour procéder le plus avantageusement possible dans la réduction d'un pied-bot de cette espèce , de . ceux où la déformation est la plus étendue, pour ne pas affronter toutes les diflicultés à la fois, pour les vaincre en détail, et, par conséquent, plus facilement, il faut commencer par ramener le pied dans l'axe de la jambe , avant d’en élever la pointe ; il faut effacer les vices de position, en suivant l'ordre même de leur accomplissement. On cherchera donc à surmonter d’abord l'espèce de contracture du ligament latéral interne, du bord antérieur de l'aponévrose plantaire , et du côté correspondant du ligament plantaire commun. Toute résistance de ce côté étant

(453) vâincue , il s’agit de ramener la pointe du pied en devant , c'est-à-dire , la totalité du pied dans la flexion, et par conséquent, d'appliquer l'extension permanente aux muscles du mollet et à leur tendon commun.

La premiére partie de cette manœuvre est facile ordinairement , si l'on en excepte une condition que nous n'avons encore vu remplie par aucun des procédés connus ou employés mystérieusement. Nous voulons parler de la cambrure excessive que contracte la voûte du tarse, et qui résiste ordinairement à toutes sortes d'efforts ; aussi, après les guérisons les plus parfaites possibles, nous avons toujours vu la voûte plantaire ou tarso-métatarsienne conserver son éxagération. Heureusement que celte partie de la déformation n'influe que peu sur le libre exercice des fonctions du pied , et que, à l'exception d’une légère tendance de la pointe du pied en dedans, la marche n’a pas d'autre défectuosité,.

La jambe étant fixée dans la gouttière par des courroies matelassées , des presses propres à embrasser le bord interne ou le bord externe du pied , le repoussent dans l’une ou l'autre direction, en se conformant à toute la tendance du pied entier vers l'extension. Cette

partie du traitement n'est ni pénible , ni douloureuse ; elle ne s'exerce que sur le ligament latéral de l'articulation du pied , correspondant au côté de l'inclinaison morbide. Jamais ce ligament , l'interne même, ne présente assez de densité pour qu’une partie de l'effort dont il est alors le principal objet, puisse s'étendre à laponévrose plantaire ou au ligament filamenteux , lesquels maintiennent Ja voussure de la région plantaire, pendant que le pied en masse se laisse ramener en dehors sans résistance.

H serait bien avantageux de pouvoir pousser alors la restauration plus loin , sous le rapport de la déformation Jatérale, C’est même le moment de le tenter , malgré la rareté du succès. Deux genres d'efforts différens peuvent y être employés tour à tour ou de concert,

1 Deux points d'appui étant pris, Jun au côté interne du talon, de manière à résister à un effort ultérieur de rotation en dehors de la pointe du pied, l’autre dans l’échancrure figurée par. le retrait de l'os cuboïde entre la base du cinquième métatarsin et le caicanéum, on peut poursuivre la pression exercée sur le bord interne du pied , pourvu qu elle agisse immédiatement derrière larti-

(455) culation digitale du premier os métatarsien, et que le coussin de la presse embrasse le bord interne et les deux faces du pied. Il s’ensuit un effort transversal qui tend à faire marcher, de dedans en dehors, l’ensemble des extrémités digitales des os métatarsiens, et à les incliner en dehors sur leur base. Les lumières anatomiques feront sentir aisément que la difficulté consiste dans la nécessité d'agir ainsi indirectement, mais ensemble, sur toutes les parties de la plante du pied, dont il serait nécessaire d'obtenir l'alongement. Leur résistance se fait en masse; et, malgré le soin de reprendre sur plusieurs points la somme totale des efforts que l’on exerce, la peau s’en fatigue , la pression produit aisément des ecchymoses , et l’on est contraint de suspendre bientôt et souvent ; ce qui fait perdre rapidement les avantages que l'on a pu obtenir. Une variation de ce procédé que nous avons été contraints d'adopter, soit pour délasser les points de la peau fatigués par la compression, soit pour éviter des cicatrices placées précisément au dos et au bord externe du pied , consiste à fixer particuliérement la jambe contre le bord interne de la gouttière par une ou plusieurs

courroies, tandis que l’on continue la pression sur le bord interne du pied, près la base du gros orteil: c’est alors la malléole externe qui sert de contre-appui ; mais , le pied élude une partie de l'effort par la rotation qu'il demeure libre d'exécuter, à moins que l’on ne puisse appliquer une autre presse au côté interne du talon.

2° Une semelle plate étant appliquée à la plante du pied , une pièce légèrement cambrée embrasse le dos , et deux presses faisant marcher ces deux pièces l’une contre l’autre, l'effort qui en résulte , tend à défoncer la plante du pied et à alonger les parties molles qui en occupent la concavité. Ceci est un effort indirect , il ne s'exerce pas sur toutes les résistances ; cependant il peut en affaiblir plusieurs et préparer ainsi le succès du précédent. Mais, pour peu que la difformité soit ancienne et le sujet âgé, ce vice est ineffacable , et le plus souvent on est contraint d'y renoncer. Heureusement que la restauration peut être étendue et utile dans cette condition.

Après avoir reporté la masse du pied dans l'axe de la jambe et avoir tenté plus ou moins heureusement d'effacer la voussure de la ré-

gion plantaire , il faut ramener la pointe du pied en avant et en haut, c'est-à-dire, la masse entière dans le sens de la flexion. Üne articulation en charnière horizontale , ménagée dans le bas de la gouttière au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, permet de ramener le tout dans le sens convenable par le moyen d'une vis de rappel. Gette partie du traitement est ordinairement douloureuse , parce qu'elle porte une extension réelle et quelquefois assez grande sur l'ensemble des muscles du mollet. On est obligé souvent de suspendre; mais bientôt on peut employer la marche, et la pression du sol exerce sur les mêmes muscles un alongement alternatif et inévitable , le plus souvent bien plus étendu que celui que les appareils peuvent exercer. À ce point, la marche peut rendre de grands services, et elle doit être fortement recommandée ; mais elle ne peut être pratiquée sans un appareil propre à maintenir les réductions déjà obtenues. Ici commence la deuxième période , laquelle n'exige pas moins de soins que la première (1).

(1) Les apparitions de difformes presque guéris, devant les Académies où ils sont produits avec une

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Tous les appareils qui ont été employés à cel usage , sont une variation plus ou moins ingénieuse du sabot de F/enet , armé d’un berceau qui se raccorde au côté externe de la jambe. L'esprit de cet appareil consiste dans un emboîlement du pied , de la plante au dos , avec un levier qui maintient son inclinaison au dehors et qui prend un point d'appui à la jambe. Il est extrêmement aisé de sentir que ce moyen ne peut opérer que J'inclinaison du pied en dehors, sans agir sur Ja voussure plantaire et sans permettre les mouvemens de flexion et d'extension dans l'articulation tibio-tarsienne, ni dans celles du pied. On ne va pas loin dans cette carriére , sans éprouver la nécessité de quelque invention, parce que Îles cas ne se ressemblent guères , lorsqu'il faut proportionner les moyens au besoin.

L'instrument dont nous avons fait Je plus grand usage et qui nous a été le plus utile, parce qu'il répond à la plus grande variété

chaussure simple , sont autant de déceptions, comme le prouve le mystère dont on entoure les moyens employés. Ceux qui ont pratiqué ouvertement cette partie de l’art , savent bien que ce n’est pas avec ces chaussures que l’on guérit les pieds-bots,

possible d'indications , est représenté dans les

dessins qui accompagnent cet ouvrage (1). Al est composé d'une demi-gouttière qui emboîte la région du mollet jusqu’au jarret, d'une semelle qui s'articule à charnière transversale , avec un berceau qui termine la gouttière. Cette dernière fixe la jambe au moyen de courroies transversales ; une courroie oblique passe sur le cou-de-pied et fixe le talon contre son emboîtement propre. La semelle est brisée horizontalement et les deux parties marchent au moyen d’une vis: cette dernière pièce , lorsque le pied est assujetti par trois courroies qui se balancent alternativement , sert à dérouler le pied et à maintenir ouverte, autant qu'il se peut , la voussure tarsienne. Au-dessus de la charnière de la semelle est une articulation à douille verticale, propre à permettre des mouvemens de rotation, et qui se fixe au point désiré par une vis de pression. Enfin, au niveau de l'articulation tibiotarsienne est un axe horizontal avec un regisire propre à permettre une déviation en masse du pied en dehors ou en dedans.

Cet appareil permet Ja déambulation , et

(1) Voyez les planches,

peut satisfaire à tous les besoins possibles ré-

sultant de la difformité la plus compliquée.

Cest par l'expérience progressive et la néces-

sité de satisfaire une à une à toutes les indi-

cations que les cas de cette espèce peuvent

présenter, que nous avons fini par construire

un instrument propre à donner tous les ré sullats nécessaires.

Une remarque curieuse et que l'on n'avait certainement pas présentée, c’est que la trop grande légèreté des appareïls de cette espèce avec lesquels les difformes doivent marcher , est un vice nuisible auquel nous avons été contraints de remédicr. Une des conséquences du pied-bot en dedans est la nécessité de tourner la jambe en dedans par une rotation forcée, afin d'aider l’ébranlement complet du pied et d'accélérer le moment où la déambulation se fera pleinement sur le dos du pied pour éviter la douleur de la pression du bord externe ; il s'ensuit quelquefois , surtout quand la maladie est native et que le sujet a vicilli avec elle, une viciation consécutive des articulations du genou et de la cuisse qui confirme cette attitude, ou tout au moins une habitude vicieuse du port du membre, que les muscles ramènent dans la même situa-

tion, malgré la rectification du pied qui la rend inutile. Des appareils bien plus compliqués , agissant sur les articulations tibio-fémorale et coxo-fémorale , sont nécessaires lorsque les surfaces osseuses de ces articulations ont souffert , et que le sujet est assez jeune pour espérer le succès des soins que l’on peut se donner dans cette vue particulière. Nous avons éprouvé que ces appareils ne sont pas indispensables , lorsqu'il n'y a que habitude vicieuse ; mais cette habitude ne peut être vaincue que par la pesanteur de l'appareil employé pour agir sur le pied. Nous avons été contraints de changer à dessein des appareils trop légers, qui, en cet état, laissaient subsister le vice , tandis qu'un plus grand poids le corrigerait totalement. La force nécessitée pour soulever une chaussure lourde , déconcerte la combinaison d'action musculaire qui s'employait à la rotation du membre. Il ne faudrait pas croire cependant quil s'agisse d'employer à cet usage de véritables fardeaux: quelques onces de plus ou de moins dans le poids de la chaussure , peuvent faire une grande différence dans les résultats, et on peut les obtenir par l'addition d'une lame de plomb dans l'épaisseur de la semelle , après

que tout est terminé. Il est utile, en effet , de réserver pour la dernière chose, l'appréciation de ce besoin, et d'attendre que le malade ait fait usage de l'appareil ; l'expérience fait mieux juger de ses effets : et si, malgré la perfection éprouvée de toutes les parties de l'appareil, et sans qu'il y ait aucun vice mcécanique dans les articulations du genou ou de la hanche , dans les muscles de la cuisse, la pointe du pied se porte notablement en dedans par la rotation vicieuse de tout le membre , il faut essayer une lame de plomb engagée dans l'épaisseur de la semelle , faire plusieurs tentatives, et varier le poids de la lame essayée. Ordinairement on constate bientôt une différence, et l’on se fixe à l'usage du poids que ces tâtonnemens ont démontré nécessaire.

Lorsque la marche est libre , il reste longtemps encore une résistance marquée aux muscles du moilet, qui s'opposent à la flexion complète du pied. L'exercice , le poids du corps sont les véritables forces employées à lutter contre ce vice ; mais, pendant le sommeil de la nuit , ces forces n’agissent pas , et l'on peut compter cet intervalle comme trèspropre à faire perdre une partie de ce que l'on à pu gagner dans le jour. Il est donc bien

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important que la nuit se passe sous l’action des appareils que l’on emploie pendant que l'on maintient le malade dans le repos : l’effort propre à ramener le pied. dans la flexion y est attaché, et, sous ce rapport , la nuit n'est pas un temps perdu. Ce soin est d’une grande importance ; les praticiens éprouveront qu'on ne le néglige pas impunément.

On peut aussi, dans le jour , user d’un exercice spécial, qui porte jusqu'à sa dernière limite la flexion entière du pied ; sa tendance à l'extension, qui est le vice fondamental le plus ancien de tous, est aussi celui qui résiste encore après tous les autres, et qui cède le dernier. Le moyen dont nous voulons parler, est un plan incliné en bois sous un angle de 4o degrés , que nous faisons gravir à la course par les pieds-bots. Tout le temps que dure l'ascension par l'effet de la projection rapide en devant (1), le dernier forme un angle à sinus antérieur avec la surface du plan incliné, et les pieds ne peuvent échapper à un grand effort de flexion qui alonge de vive force les muscles du mollet et leur tendon commun.

Cet exercice du plan incliné est d’une grande

{1) Voyez les planches.

puissance, comme propre à provoquer laction de ces muscles de la jambe , notamment

de ceux du mollet, et à favoriser la plénitude de leur nutrition.

Lorsque les choses ont été portées au point de nécessiter des moyens aussi -puissans , il ne faut pas espérer que les efforts passagers obtiennent des résuitats solides. Tant que durera le travail de l'accroissement du corps, il restera une tendance marquée au retour de la difformité ; il faut que le travail de la nutrition soit devenu stationnaire, que les dimensions ne puissent plus être changées par lui, pour que les effets du traitement se conservent entiers. Il est donc d'une grande importance de ne renoncer entièrement à l'usage des appareils, que lorsque le développement du corps est complet , et que, depuis plusieurs années , il ne se fait plus d’accroissement d'aucune espèce. Ce soin ne suffit même (et ceci est une remarque bien importante }, qu'autant que le pied-bot est natif. S'il est accidentel , s’il dépend de la paralysie de quelques muscles par la section d'un nerf, du poplité externe (1), comme il y en a des

(1) Voyez un fait très-curieux de cette espèce , dans le Traité de l’Orthomorphie , tom. I.° , p. 52.

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exemples, ou bien de la contracture de cer= - tains muscles , par l'effet de quelque lésion du cerveau ou de la moelle-épinière, il est impossible de renoncer jamais à l'usage des

appareils, lorsqu'on en a trouvé qui rachèn. tent le vice résultant de la paralysie ou de la . contracture.

On sent aisément que le pied-bot appelé pes

equinus, doit être combattu par les moyens applicables à la seconde période du valqus L ou du varus. Cette difformité n'est qu'un 3 premier degré des autres , lesquelles ne se complètent même pas toujours. Dans quelques cas rares, où sans doute le développe-

ment des muscles de la couche profonde de la région postérieure de la jambe a été en- : rayé , comme celui des muscles superficiels,

Je métatarse et les orteils ont été entraînés en bas et même en arrière , au point de former un enroulement dans la longueur. Ces cas ont été extrêmement rares : on ne peut citer d'étude pratique à leur égard ; l'art y est encore à créer. Ceux où l'inclinaison inférieure | du pied est demeurée la seule, ne sont pas aussi rares , parce qu ils ont fait conserver la dénomination de pes equinus ; et lexpérience a constaté que lorsque l'on néglige

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celte espèce de déformation en bas âge , elle est très-difficile à effacer dans la suite. Le barreau du sabot de F’enel , et les instrumeus construits sur le méme principe, nous paraissent bien insuffisans. Si le barreau est invariablement fixé à la chaussure sous un

angle droit , il ne peut étre ramené dans l'axe de la jambe, et par conséquent il ne peut y être fixé solidement :; s’il est uni à la chaussure sous tout autre angle, il n’agit pas ; si son articulation se fait par des ressorts , l’ac- | tion est insuflisante, à moins que la difformité ne soit fort peu de chose. Mais, dans les cas difliciles où il faut une action puissante et croissante , ce que nous avons pu employer de plus efficace est la chaussure indiquée par le professeur Delpech (1), et qui est garnie d'un barreau appuyé sur la rampe d'une fusée, et repoussé en arrière par les révolutions de cette dernière. Cet instrument est composé d'un barreau à boucles , fixant autour de Ja jambe deux barreaux articulés par un nœud circulaire avec l’étrier d’un brodequin. Ün levier représentant le barreau de

(1) Voyez l'Atlas de l'Orthomorphie , pl. LXXVYI ; fig. I. Voyez aussi les planches dece Mémoire.

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Venel , prend son point d'appui dans l'axe de l'articulation , s'attache par son bras inférieur , qui est le plus court , à l'étrier luimême , et entraîne ce dernier en devant , à mesure que le bras supérieur est poussé en

arrière par la fusée. Cet appareil très-simple

est d'une grande puissance ; il a, en outre, l'avantage de pouvoir s'adapter à tous les degrés de la difformité dont il s'agit. Il est d’ailleurs léger; il ne s'oppose pas à la marche, exercice qui favorise singulièrement son action , surtout à la faveur du guindage du pied que l'instrument maintient invariablemeut dans l'axe de la jambe. Dans les cas les moins difficiles , on peut faire usage de chaussures dans lesquelles un levier semblable agit par la médiation d'un ressort à pince avec ou sans chaîne. Nous nous en sommes servis avec succès ; mais nous pouvons dire aussi que nous avons trouvé de si grands avantages au devier à fusée , que nous n'hésitons pas à le préférer dans tous les cas où nous avons la liberté d'en faire usage. Il est trèsprobable que ce méme instrument, avec une semelle brisée dont on ferait mouvoir séparément les diverses parties , serait ce que l'on pourrait opposer de mieux au pes equinus ,

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porté au degré de l’enroulement en dessous ou en arrière.

D. Résistance invincible des iendons et des muscles courts.

ON est trop persuadé , en général, de la possibilité d'alonger à tout âge les muscles et les tendons courts par défaut de développement primitif. Il est certain que l’on y réussit dans bien des cas ; mais , il est incontestable aussi qu'il y en a ou les efforts de l’art sont impuissans. Pour nier l’une ou l’autre proposition , il faut manquer d'expérience ou de bonne foi. Il n'y a pas de fracture compliquée de la cuisse ou de la jambe, dans le traitement de laquelle on n’observe , surtout lorsque les abcès ont été nombreux, une contracture qui incline et enroule le pied en dedans , et produit ainsi un véritable pied-bot accidentel. Puisque la déviation a pu s’accomplir quel que soit l’âge du malade, elle peut aussi être forcée; et , en effet, l'expérience démontre Ja réalité de l’un et de l’autre. Mais, aussi, la direction d'un pied-bot adulte démontre non-seulement l'impossibilité d'obtenir par l'extension des muscles l’alongement dont ils