MARCHE, DURÉE, TERMINAISONS

Quoiqu'on parle ordinairement de la marche du cancer, dans le chapitre consacré h Tétude de sa durée et de ses terminaisons, il n'y est guère question de marche, et c'est surtout, sinon exclusivement de durée qu'on y parle. Nous croyons que c'est un tort *. si, dans l'étude des maladies, rien n'est indifiKrent, c'est surtout quand il s'agit de maladies à la fois incurables et de longue durée, dans lesquelles, il semblerait que l'art a le temps d'agir, et où il est impossible de prévoir d'où viendra la lumière qui nous éclairera sur leurs causes et leur traitement. Rien ne prouve que ce ne sera pas un simple incident d'évolution qui nous mettra sur la voie de la découverte ^ d'un spécifique ou d'un modificateur puissant.

L'étude de la marche, c'est-ù-dire la constatation de tous^ les phénomènes qui se succèdent pendant la durée d'unes maladie chronique, est, d'ailleurs, autrement difficile que lac détermination de la durée elle-même, quoique celle-ci soî^ j loin d'être sans difficultés. Il n'y a donc rien de bien étonnanr^ que cette étude soit partout si imparfaite; tout en ajoutan^o^ quelques détails à ceux que l'on possède, nous n'avons pa .f nous-même, il s'en faut bien, observé tout ce qu'il serait désîi rable et possible d'observer. C'est donc avec le vif désir

voir d^autres observateurs faire mieux, et avec l'espoir de faire mieux nous-méme, plus tard, que nous allons exposer les quelques détails suivants.

Les débuts du cancer de la langue comme ceux de toute autre maladie, sont, comme nous avons eu l'occasion de le faire observer, très-difficiles à constater. Cependant, nous ne croyons pas qu'il s'écoule un temps aussi long qu'on pourrait le supposer, entre ces débuts et le moment où les malades un peu intelligents et attentifs, ressentent les premiers symptômes du mal; nous croyons que ce temps est sensiblement moins long à la langue que dans beaucoup d'autres organes, nonseulement à cause de sa grande sensibilité, mais encore parce que les nombreux mouvements qu'elle exécute, dans tous les sens, ne peuvent guère s'opérer avec une entière liberté, dès que le moindre changement survient dans la souplesse ou la sensibilité des tissus. Aussi a-t-on vu que, dans les cas où la maladie semble avoir commencé dans l'épaisseur de la langue, les malades ont ressenti une lourdeur, une gêne, un embarras de cet organe. Dans les cas, beaucoup plus nombreux, où le mal a débuté par la superficie, les premiers phénomènes ont été ou des aphtes, ou de petites ulcérations, ou des boutons, ou un excès de sensibilité au contact de certains corps, ou, enfin, une douleur allant depuis les picotements jusqu'à un sentiment prononcé de brûlure. Il n'est guère admissible que, dans tous ces cas, ces phénomènes encore très-légers, n'aient pas marqué le début de la maladie ou une période très-rapprochée de ce début. Nous croyons donc que M. Lebert a eu raison de ne pas adopter l'opinion du grave Boyer, malgré la légitime autorité dont jouit ce célèbre chirurgien, que le cancer pouvait rester pendant de longues années h l'état latent. Nous n'adopterons pas même la variante de cette opinion, professée par M. Maisonneuve, à savoir que : « à sa première période, le cancer encéphaloïde de la langue peut rester longtemps stationnaire, mais que, quand son évolution commence, elle

se fait avec une effroyable rapidité; on voit, ajoute-t-il, la tumeur, pour ainsi dire, grossir de jour en jour, soit en refoulant les tissus, si la tumeur est enkystée ou conglomérée, soit en les envahissant, quand elle appartient à la forme infiltrée ; pendant ce travail, la tumeur devient élastique, comme fluctuante, et semble contenir un liquide »

Jamais rien de pareil ne s'est présenté, dans les cas dont le lecteur trouvera la relation à la fin de ce travail, et ce qu'il y a de plus curieux, c'est que rien de pareil n'est davantage noté dans les cas que M. Maisonneuve rapporte dans son propre travail; en sorte que le tableau de cette marche, comme celui qui est relatif aux hémorrhagies, a probablement été tracé d'imagination, mais non d'après l'analyse des faits.

D'après ceux de ces faits qui ont passé sous nos yeux, la forme influerait peu sur la marche de la maladie, et celle-ci a été fort analogue dans tous ceux que nous avons observés, et qui étaient arrivés à un certain degré de développement.

Il n'y a guère de maladie, même aiguë, qui, de son début h sa terminaison, suive une marche régulièrement croissante, quand elle doit conduire à la mort, ou régulièrement et successivement croissante ou décroissante, quand elle doit se terminer heureusement. Le cancer de la langue ne fait pas, tant s'en faut, exception à la règle générale : soit qu'il reste réfractaire à toutes les ressources de la thérapeutique, soit qu'on ait la bonne fortune de le combattre avec succès, il présente presque toujours, dans sa marche, des temps d'arrêt de nature à faire concevoir des espérances qui semblent légitimes, et à expliquer bien des illusions en matière de thérapeutique. Mais ces améliorations apparentes ou ces suspensions, ne tardent pas à être suivies d'aggravations, de sortes de poussées, qui, dans les premiers jours, semblent revêtir une forme aiguë, comme si, dans le foyer de la maladie, la cause productrice reprenait une nouvelle activité ou même se réveillait, après quelque temps d'inaction. Lorsque l'aclivité ^

morbide se concentre sur un seul point, sur un seul organe, les poussées s'observenl naturellement sur cet organe seulement; mais quand les ganglions sonl envahis, il se présente alors des phénomènes bien dignes de l'attention du praticien. Presque jamais, dansées cas, les poussées ne s'observent h la fois surlDs deux organes ou sur les deux régions atteintes; il arrive même que lorsque l'une s'améliore, l'autre s'aggrave, et cela, dans des proportions qu'on supposerait difficilement, à priori. Ces sortes de balancemmls ont été remarquables surtout chez les malades des observations 24 et 31. Ce qui s'est passé chez le premier prouve même, jusqu'à l'évidence, que l'engorgement des ganglions commence, au moins dans certains cas, par une simple hyperhémie, même quand leur induration est considérable; il n'est pas admissible, en effet, que s'ils étaient déjSi infiltrés de matière épitliéliale plus ou moins hétéromorphe, leur volume put diminuer de moitié ou des trois quarts dans vingt-qualre ou quarante-huit heures, comme nous l'avons constaté chez le malade de l'observation 21. Ce n'est pas que nous admettions que cette hypcrhéittie simple soit semblable à celle que causerait renfoncement d'une épine dans les chairs ou l'application d'un irritant sur la peau; nous nous sommes déjti expliqué sur ce point; mais, en£n, il y a lii un travail morbide plus superficiel, si Ton peut ainsi dire, que celui qui s'opérera plus tard. Ces balancements et ces poussées ne se remarquent cependant pas jusqu'à la période ultime de la maladie : arrivée à un certain degré, celle-ci reste fixe sur chacun des points qu'elle occupe, elle s'étend progressivement et marche d'un pas plus ou moins rapide, mais non interrompu, vers une issue fatale. En revanche, les alternatives, les poussées surtout, se prolongent bien plus longtemps, quand on est assez heureux pour lutter avec avantage contre le mal; ces poussées se représentent même quelquefois k des époques très-éloiguées les unes des autres et après un état de santé qu'on pouvait considérer comme une

guérÎBon ; ce sont, si l'on veut, dans ces cas, des récidives; mh lies récidives aux poussées, il n'y que des Dunnces, et ellessc succèdent les unes aux autres, chez le oiéme malade, quand il doit arriver k une guérisou déniiitive; il en a été ainsi : chK celui de notre observation première, chez ceux des observations 22 et 23, et chez plusieurs nulrcs; les poussées restenl, au contraire, avec leurs caractères, tant qu'on n'a obtenu en quelque sorte qu'une demi-guérison. c'cst-â-dire tant qu'on n'a point poralysé complètement, au moins pour un temps, lu cause productrice de la maladie. Ces poussées, ces tentatives de récidive, dans les cas de guérison, nous paraisseni. du reste, mettre en évidence la puissance ;du traitement qui lei refoule chaque fois qu'elles se présentent, de même qu'elle» nous semblent être un sérieux argument en faveur de l'éliolosie que nous attribuons au cancer. Nous reviendrons sur ce point, quand nous étudierons l'action de notre traitement; mais nous croyons pouvoir faire remarquer, dès maintenant, que des recrudescences qui se reproduisent ainsi, opiniâtrement, ne s'arrêteraient probablement pas toutes seules et aussi promptement que nous les voyons s'arrêter, si on les abandonnait à eur évolution naturelle.

Lorsque les malades succombent à leur maladie.sans accident intercurrent, ce qui a lieu, du reste, dans l'immense majorité des cas, ils arrivent lentement ii l'épuisemcDl, el meurent, en grande partie, ainsi quo nous l'avons dit en parlant de l'amaigrissement et de la cachexie, par suile (le l'insulîisance de l'alimentation. Ou a'obsen'C ni ces suffocalions ni ces hémorrhngies mortelles dont parlent plusieurs chirurgiens; mais il est un genre de mort auquel nous n'avons pas trouvé d'explication satisfaisante, et que nous avons constalé plusieurs fois : certains malades ont encore un embonpoint et un teint qui promettent une assez longue résistance au mal; ils s'alimentent encore convenablement, et ils succombent tout il coup, non pas, précisémciil, de mort subite, mais dans

un afTaissement qui ne dure que quelques jours ou même quelques heures. Les phénomènes observés ne sont pas ceux de l'infection purulente, moins encore ceux de l'embolie. Y aurait-il, dans ces cas, infection putride par quelques vaisseaux veineux? Gela ne nous parait pas impossible, mais nous sommes peu disposé à le croire; il nous a semblé que ce genre de mort inattendue survenait de préférence chez ces malades sujets à une insomnie inexplicable par les douleurs ou l'état des parties malades. C'est tout ce que nous pouvons dire sur cette mort, qui a plusieurs fois trompé nos prévisions. Les chirurgiens qui ont parlé de la durée du cancer de la langue ont supposé que la maladie se terminait toujours par la mort; leur durée, par conséquent, est celle qui s'écoule depuis le début de la maladie jusqu'il son issue funeste. Cette durée serait, d'après M. Lebert, de douze h quinze mois; dans un autre passage il la fixe d'une manière plus précise à quatorze mois {lUal. cancer., p. 122); mais il ne donne pas les éléments de sa statistique, en sorte qu'on ne sait ni comment le début a été constaté, ni de combien de faits la moyenne de quatorze est l'expression. Nous aurions été d'autant plus satisfait d'être renseigné à cet égard que nous avons obtenu des résultats très-sensiblement différents. Sur nos quatorze cas de mort, nous avons pris douze fois des renseignements qui nous ont paru assez exacts sur les premières atteintes de la maladie; de ces douze cas nous en avons exclu un (obs. 36), parce que le malade est mort d'un accident qui nous a paru étranger au cancer de la langue (accès de fièvre pernicieuse); la durée moyenne de la maladie, dans les onze cas restants, a été de vingt mois et demi, et nous devons ajouter que, sauf deux cas dans lesquels la durée a été de quatre ans, dans l'un (obs. 24), et d'un an, dans l'autre (obs. 31), tous les autres ont offert une durée qui se rapprochait beaucoup de la moyenne, laquelle, pour ce motif, est une moyenne réelle ou, pour mieux dire, pratique; en sorte que si Ton faisait

abstraction de ces deux extrêmes, on obtiendrait la moyenne de dix huit mois et un tiers avec les durées particulières suivantes comme éléments de cette moyenne :

Observ,

: durée.

20 mois.

Ml»

dont la moyenne est de dix-huit mois trente-trois centièmes. D*oii vient la différence de cette moyenne et de celle de M. Lebert, moins favorable aux malades de quatre mois et un tiers? Vient-elle de la différence dans la manière de fixer le début du mal? Gela nous paraît peu probable, à moins que les faits dont s'est servi H. Lebert n'aient été recueillis ou très-légèrement ou sur des malades très-intelligents. Vientelle de rinsufflsance des chiffres départ et d*autre? Gela nous paraît plus possible : onze faits, c'est bien peu pour établir des moyennes, et M. Lebert en aurait eu moins encore, si son relevé ne comprenait que les sept qu'il annonce avoir observés. Gependant, lorsque dans onze cas on n'observe que des écarts comme ceux qu'on trouve dans le tableau ci-dessus, ces chifires, même restreints, acquièrent une grande valeur, et tout porte k croire qu'ils sont l'expression très-approximative de la vérité. L*uniformité des chiffres qui représentent la durée, dans ces onze cas, n'exclut pas moins l'idée que la différence de notre moyenne et de celle de M. Lebert viendrait de ce qu'il n'a compris dans sa statistique que les vrais cancers de la langue, tandis que nous aurions compris dans la nôtre des cancroides,

Il xiaitâie, comme £ k dix à la paf«ie 42S de son Frmiêé mlmiàn emmcéreuêg^ est beauooup plœ leme que celle dii TT&i c&Doer. Koxzs vera*on&, ea dSe^ «i traitant au diagoostic^ que cette assertioD ne sop^ite pas rexamen. abstractioa &iie même de cette mùformité de àurét chez les cancéreux de toutes les catégories. £n Fahse&ce diantre eiq^licaiicn satisTaisute, serait-ce trc^ de pi>ès(HBptk>n que d^attriboer an mode de iraiten^ect raccroissement de celte dnrée movenne de la maladie? Kons se le pensons pas; il est d'antant plus plansiUe de reconnaître iû llnflnence du traitement, qoe, dans des cas plus IteiH^nxet aossi probants, le traitcarat a produit de bien antres résultais.

En résoBé, nos observations laissent donc aux malheureux atteints d'un cancer de la langue et traités par la médicatioa phéoiqiiée, la perspective de quatre mob et un tiers de vie de pins que celles de H. Leberu On trouvera peut-être que c'est un mince avantage, et nous ne voulons pas le vanter outre mesure; il ne nous semble pourtant pas tout à fait à dédaigner. Mais ce qui est plus satisfaisant, c'est qu^il n*est pas le seul que puisse promettre notre traitement; il n'est» à beaucoup près, que le plus petit» et nos observations permettent d*es« pèrer mieux que cela : elles laissent entrevoir la possibilité d*une terminaison autre que la mort. Il s'agit, maintenant, de savoir comment cette terminaison peut arriver.

Si l'on en croyait la micrographie, la question serait résolue d'avance : la terminaison en question n'arriverait pas. Suivant M. Lebert, la résolution du produit accidentel est impo$$ibU pour tous les pathologistes, et même mutile à disaMr; la gué«* rison par métastase est bonne à distraire les loisirs des curieux de la nature ; l'état stationnaire local et l'atrophie s'observent quelquefois ; mais la maladie, comme affection générale, n'en contioue pas moins sa marche; la cicatrisation des ulcères n'est jamais complète ; la chute des tumeurs par gangrène est suivie d'autres tumeurs, et dans tous les cas n^empéche pas la

maladie générale de sui\Te son cours el d'amener la mort {Mal. cancer., p. 124.)

Voilà bien des questions tranchées en peu de mots. Heureusement qu'elles ne le sont pas d'une manière irrévocable, lien est une, d*abord, qui serait, pathologiquement aussi bien que pratiquement, d*un haut intérêt, et que nous nous étonnoos de voir M. Lebert décider d*un trait de plume, sans discussion, c'est la question suivante :

Qu'une tumeur cancéreuse s'atrophie ou tombe en gangrène, qu*un ulcère cancéreux se cicatrise, ce n*est qu'une guérison locale ; la maladie générale n'en continue pas moins sa mardie, jusqu'au dénoûment fatal. Cette question est non-seulemeat d'un grand intérêt, mais elle nous parait neuve. Comme tous les vrais médecins, nous croyons, nous sommes obligé de croire à une diathèse cancéreuse, à une prédisposition organique, sans laquelle le cancer ne se développerait que trèsrarement, jamais peut-être; mais que cette diathèse puisse avoir des effets non-seulement sensibles, mais funeste, en l'absence de toute manifestation locale, ou après la disparition de cette manifestalion, c'est ce que nous n'avons jamais vu, c'est ce qu'aucun médecin n'a vu à notre connaissance, c'est ce que nous ne croirons que lorsqu'on nous aura montré des faits bien convaincants, que H. Lebert n'a pas songé à nous montrer, et qu'il ne nous montrera pas, nous ne craignons pas de le prédire. Sa doctrine sur cette question est donc uniquement une de ces vues de l'esprit qui lui sont si antipathiques, et pourtant si familières, tant il est vrai que le ooevr humain est un insondable abime de contradictions! seulement cette vue de l'esprit difière de beaucoup d'autres, en ee qu'elle ne repose absolument sur rien.

Pour nous, la difficulté n'est pas d'empêcher la diathèse de produire des désordres généraux, c'est de faire disparaître les désordres locaux et de les empêcher de revenir, quand ils ont disparu. Et, d'abord, peuvent-ils disparaître ? Oui, sans

doute, au moins par atrophie et par gangrène, M. Lebert Tadmel volontiers; seulement, ils ne peuvent disparaître par résolution, la résolution des tumeurs étant, suivant lui, impossible et reconnue telle par tous les médecins. Que la résolution des productions cancéreuses n'ait jamais été observée, nous voulons bien le croire; qu'elle soit impossible, c'est plus douteux; que tous les médecins la jugent impossible, c'est inexact, puisque beaucoup d'entre eux en citent des exemples, lesquels ne sont pas convaincants, pour tout le monde, mais qui le sont évidemment pour eux; ils ne le sont pas non plus pour nous, mais nous ne nions pas pour cela la résolution des productions cancéreuses, parce que nous ne voyons absolument aucune raison qui en démontre péremptoirement l'impossibilité, et que nous citerions, au contraire, des faits qui nous paraissent prouver qu'elle est réelle. Quant à la terminaison par gangrène, — j'entends terminaison heureuse, cela va de soi, — j'en présenterai à M. Lebert un exemple qui ne sera pas facile à contester, de bonne foi; mais comme il ne s'agit pas d'un cancer de la langue, nous réservons le fait pour une autre occasion. Enfin, en ce qui concerne la cicatrisation des ulcères cancéreux, elle est assez fréquente pour que M. Lebert n'aitpas cru devoir la nier; seulement, il pense que Tulcère se reforme d'un côté pendant qu'il se cicatrise de l'autre. Il est vrai que les choses se passent souvent ainsi ; mais on ne voit nullement pourquoi il en serait toujours de même; du moment que l'ulcère se cicatrise sur un certain nombre de points, il n'y a aucune raison apparente de penser qu'il ne puisse pas se cicatriser sur tous. Voilà, je crois, ce qu'il était permis de prévoir ou de dire, avant les faits que je publie dans ce travail ; après la publication de ces faits, je crois pouvoir ajouter : voilà ce qui est démontré. Je n'ai pas, il est vrai, observé la terminaison par gangrène totale de la langue ou seulement par gangrène de toute la partie de l'organe envahie parla maladie; mais j'ai observ<^ pinftîf.iit»a Taîo r «/%«*/* /i«

gangrène moléculaire, ou par petits fragments que j'ai déjà décrite; laquelle semble avoir pour but d'éliminer tout ce qui. dans la masse malade, est réffactaire h la n^paration ou à 'absorption întersticielle, touten coQsen'aot ce qui peulreveolr à la structure normale et en recouvrer les fonctions. Quant h la résolution des tumeurs et à la cicatrisation des ulcères,je crois inutile de les discuter^ puisque, sons celte résolution et sans cette cicatrisation, il n'y a pas de guérison possible; or, comme je prétends avoir obtenu des guérisons, je M contente de renvoyer aux faits. J'ajoute seulement, ici, comme fait général, que la cicatrisation d'ulcères qui n'arrivenl jamais h un certain développement sans occafioiiner des pertes de substance, ne s'opère pas sans laisser de traces; on voit, au contraire, sur la plupart des malades qui ont été guéris, des cicatrices plus ou moins profondes; des signes indélébiles de pertes de substances irréparables; ces cicatrices se voient notamment chez les malades de dos observations 1, 2, 10, 22, 25, 34, et nous en aurions très-probablement constaté la persistance chez les malades des obser\alions 8, 9. 14 et 20, s'il nous avait été possible de les revoir. Ces cicatrices SODI, d'ailleurs, un précieux indice de la nature du mal, et mettent h l'abri des illusions que l'on pourrait se faire, sur ta puissance du traitement auquel on les attribue.

Le temps nécessaire k la cicatrisation définitive, ou, en d'autres termes, la durée de la maladie chez les malades qui guérissent, est bien autrement variable que la durée, chez les malades qui succombent au mal; cette durée a présenté de telles différences, dans nos cas de guérison, qu'il serait déraisonnable d'en prendre la moyenne; chez M"" P..., par exemple, la guérison date déjà de plus de deux ans, et cependant, nous avons encore à lutter, de temps en temps, contre ces tentatives de récidive, dont nous avons indiqué ci-dessus l'opiniâtreté. Il en est de même chez le malade de l'observation 23. Nous insisterons de nouveau sur cette particularité à propos du traitemenl.