Colonne vertébrale du fœtus. — 13. Liquide amniotique
DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS l'Ait LE PALPER ABDOMINAL
Voyez en effel sur lafigure22ce qui arrive lorsque ce qui fait la solidité de cette paroi, c'est-à-dire la sangle musculo-aponévrotique, esl détruite.
Fi<J. 22 (Sl'ERLING).
Il s'agit d'une femme de 30 ans, V pare, avant subi l'opération césarienne lors de son 3e accouchement et ayant gardé, à la suite de cette laparotomie, une énorme éventration.
L'utérus, à 6 mois 1/2, faisait ace point hernie qu'il dérobait à la vue les organes génitaux externes. Il n'était recouvert que par le péritoine et la peau tellement amincis « qu'on voyait au travers les contractions utérines, les ligaments ronds, les trompes, les ovaires, les gros vaisseaux, comme si le ventre était ouvert. »
Mais sachez bien que même solide la paroi abdominale antérieure est légèrement extensible. Si donc rien ne maintient le corps de l'utérus appliqué en arrière contre la colonne vertébrale, l'utérus dans la station debout doit tomber en avant jusqu'à la limite de l'extensibilité abdominale. La forme du ventre, l'inclinaison du globe utérin par rapport à l'entrée du bassin, ne doivent donc pas être les mêmes quand ht femme est couchée ou debout.
En effet ; les figures 2."> et 26 représentent une femme approchant du terme, le même jour, à la même heure, dans deux attitudes différentes.
Le diamètre antéro-postérieur maximum du ventre qui était de 2(> centim. sur la femme couchée atteint 30 sur la femme debout ; la circonférence abdominale maxinia qui ne dépassait ]>as 91 atteint 98 centimètres.
Entre la paroi suffisante que présentait cette femme et la paroi effondrée de la patiente de
Tïg. 23.
Kfc
t Pare de 22 ans, i terme (D. R. du 15 au 17 décembre, accouchement le 18 septembre, garçon de 8,600.) Ventre en obusier,
éventration. Dla tre antéro postérieur maximum, la femme étant coucl 32 centimètres (/tff. 23); debout, 88 [fig. 24) Hauteui
de l'utérus, dans le décubitus dorsal, I i
DIAGNOSTIC DKS PRESENTATIONS PAR LE PALPElt ABUOMIN.VI
ÉîL
Fig. 25
Fig. 26.
Primipare de 18 ans, taille lm 68. Dernières règles 28 septembre au 2 octobre. — Paroi abdominale suffisante.
Photographiée le 11 juillet; accouchée le 19 d'une fille de 3.300 gr.
Fig. 25. — Dans le décubitus dorsal : hauteur de l'utérus 31 centimètres ; du pubis à l'appendice xiphoïde 34 centimètres.
Circonférence abdominale maxima 9-1 centimètres; diamètre antéro-postérieur maximum 26 centimètres.
Fig. 26.— Dans la station verticale ; circonférence abdominale maxima 98 centimètres ; diamètre a. p. maximum 30 centimètres.
Sperling vous pouvez imaginer tous les intermédiaires qu'on observe en clinique, surtout chez les multipares, et qu'on dénomme ventres penduhuns, ventres en obusicr (fig. 23 et 24).
Ce qui précède suffit à bien faire saisir l'influence de la paroi abdominale sur l'attitude de
l'utérus gravide. Quand nous aurons montré que l'altitude de l'utérus, par nous décrite comme normale, est un facteur important de l'accommodation normale, c'est-à-dire de la bonne présentation du fœtus, nous aurons du même coup fait comprendre le rôle capital de l insuffisance de la paroi
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abdominale dans l'étiologie des présentations vicieuses.
Avanl de passer à l'étude du contenu de l'utérus il esl utile de l'examiner non plus de face, par simple ouverture du ventre, mais sur une coupe de profil âpre- avoir surpris l'organe, par la congélation, dans l'attitude même el dans les rapports où il se trouvait au moment de la mort.
C'est même le seul moyen de voir certains détails importants.
Nous supposerons donc qu'immédiatement après la mort nous avons, eu le remuant le moins possible, plongé dans un mélange de glare et de sel le cadavre d'une femme enceinte approchant
du terme.
Nous l'y avons laissé 48 heures ; après quoi nous l'avons retiré sous forme d'un bloc de glace que nous avons pu couper et recouper à notre guise. Sur la coupe, sur la tranche frottée à l'alcool nous voyons apparaître, comme les veines du marbre après polissage, les organes dans leurs rapports normaux.
La figure 27 représente, dans l'attitude couchée, la tranche gauche, vue de droite, d'une coupe médiane , verticale . antéro - postérieure allant de la vulve au vertex et du milieu de la face ventrale au milieu du dos. < >n y voit, vide du fœtus, la moitié gauche de l'utérus, dont le segment inférieur, plongeant en partie dans le bassin et que nous n'avions pu étudier jusqu'ici, apparaît nettement.
Revoyons d'abord les rapports de la portion abdominale, sus-pelvienne de l'utérus. La paroi antérieure est directement recouverte par la paroi abdominale ; celle-ci étant habituellement peu chargée de graisse, on comprend la netteté des renseignements fournis par le palper ; à voir la minceur de la paroi utérine elle-même on comprend aussi (jue les différentes parties dû fœtus puissent être serrées de près et reconnues par la main qui palpe.
Ce n'est que tout à fait au voisinage du fond, dans le mésogastre, que I'épiploon el le côlon transverse s'insinuent sur une hauteur variable entre la paroi utérine et la paroi abdominale (Dubois incisant haut a failli couper l'intestin. )
En bas on pourrait, après s 'être assuré de la vacuité de la vessie, inciser la paroi abdominale presque jusqu'au boni supérieur du pubis -ans craindre de léser la vessie qui, vide, je le répète encore. e>t inlra-pel\ ienne.
Le fond de l'utérus reste éloigné de l'appendice xiphoïde d'un bon travers de main.
Une épée enfoncée perpendiculairement à ce niveau et rasant le culmen utérin irait se ficher dans la 2e vertèbre lombaire, alors que c'est le disque séparant la 11e et la 10e dorsales qui correspond ii l'appendice .Voyez fig. 28 .
Paroi postérieure. — Vous vous rendez mieux compte sur cette coupe des rapports de cette paroi avec la paroi abdominale postérieure. Elle repose, sans l'interposition d'aucune anse intestinale, et se moule sur la colonne lombaire; elle est loin de pouvoir comprimer les veines rénales comme l'ont dit les inventeurs d'une des nombreuses théories de l'albuminurie. Par contre la veine cave en supporte le poids, d'où l'œdème mécanique si commun des membres inférieurs et de la paroi abdominale.
Si nous envisageons maintenant les rapports de la portion intra-pelvienne, en continuant par l'arrière, nous voyons qu'à partir du promontoire, qui en marque la limite supérieure et forme encoche à ce niveau, la paroi utérine cesse d'être en contact avec la colonne vertébrale ; elle fuit la face antérieure du sacrum. Joignons par une ligne droite le promontoire et la pointe du coccyx ; la corde ainsi tirée laisse en avant d'elle l'utérus et en arrière une grande place à louer, comme dit Earabeuf, et qui loge le rectum dont la cavité se voit ouverte en 2 ou 3 points.
On comprend la gène que peut apporter à la descente, à l'engagement comme on dit, du segment inférieur de l'utérus dans le bassin, la réplélion du rectum par des matières fécales dures.
En avant la portion intra-pelvienne de l'utérus est en rapport avec la vessie qui, vide, se loge aisément entre elle et la symphyse lorsqu'il n'y a pas engagement. La vessie peut en pareil cas se laisser distendre sur place en saillant vers le vagin et en remontant un peu l'utérus.
Au contraire, lorsqu'il y a engagement, la vessie se trouve à l'étroit d'où les fréquentes envies d'uriner ou le développement sus-pelvien.
La vessie adhère par du tissu cellulaire lâche à une étendue variable d'utérus. Si le plus souvent elle n'adhère qu'au col, il est des cas où elle adhère à toute l'étendue du segment intérieur de l'utérus ; c'est le cas ici ,fig. ?7 .
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ATLAS D'ANATOMIE OBSTETRICALE
A P1NAKD et h. varniek
Planche XXWLLI i,t
jlmhtijnuektrltlaarr
•trrinrruti VU ttnf
E*i)Ttintt il' rtnnlh qmtrh* du fait*
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L'ul-dt-fx de AwyfiU— Cal '-f/t '-jof pttttrîtvr tlit Toj.
Canal • -remit
Pèqtm» ptinital Prrttmn* vutiiai
Pli 'rtrro-pènnèal gawh,
Firr itnhrn-iulmir di In rmi't guudif
Fig. 27 (Pinard et Yarnier).
Coupe sagittale (moitié gauche) d'une secondipare, morte subitement au 8' mois 1/2 environ de la grossesse. 1 - 2,2. Présentation du sommet non engagé, en position gauche; inclinaison sur le pariétal postérieur (voyez plus loin la fig. d±).
Bassin normal. ...... . . ,„.
Le segment fœtal contenu dans la moitié gauche de la coupe a été extrait pour laisser voir la cavité utérine tapissée peu les membranes et le placenta. On doit étudier sur cette planche les rapports des faces antérieure et postérieure de 1 utérus gravide ainsi que ceux de la portion intra-pelvienne.
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Ft<j. 28 (Waldeyeh)*
i loupe 5agittale(moitié gauche) d'une mulli» pare de 38 ans amputée des deux cuisses quelques jours ;i\ ant son loi;me i me I no-
tive (suii idc) .-i morte d'hémoi i hagie. i i ,
i pe a été faite après dix jours de
congélation dans le décubitus dorsal, >■[ destinée -'il grandeur naturelle sous la direction de \\ ai. m. \ i h. par Eyhich (mai '<
Le diamètre antéro-postérieur maximum
du venti e, passant par l'ombilic, mi -
28 centi ti"cs. L'ombilic correspond au bord
inféi ieui de la V vei tùbi e lombaire.
Les organes de la digestion : i estoinai ,
côlon transverse, pancréas, duodénum et circonvolutions de i intestin grêle, sont tous, clans le plan médian, au-dessus de l'utérus gravide, donl les parois antérieure el postc- L'ieure -"lit en contacl direct avec les pai*ois de la cai ité abdominale. L'intestin ne réa| parait que dans la concavité du sacrum, en arrière de la portion pelvienne de l'utérus i 3 n imanum i.
L'utéi 'i- dont la Forme repri ente ra!u
assez régulier à petite extrémité inférieur»', repose el se moule en arrière sur la convexi'é delà colonne lombaire. Son rond qu'occupe l.i tète du Fœtus (non engagé) correspond à la ■j \ ertèbre lombaire ; il est à 30 centimètn s au-dessus du pubis, a un travers de main de
l'appendice \i|ii le. Son grand axe mesure
■j'i centimètres; son diamètre antéro-poslcrieur maximum environ 15 centimètres
Le* fœtus du poids de 3 kilogs, réduil â •ji centimètres dans son grand axe, se présente .i l'entrée «lu bassin par le siège, en saci o-gauche U*ansversalc. il n'y ;« pas d'eng igement.
i ,■ col de l'utéi h- est coupé dans toute sa Ion jueur : on suil le canal cei \ ical de 1 1 >i ifico
interne ù l'externe, on voit i. ujueuso
hyperlropl (et lel thon muqueitx. Notez
l'augmentation de volume du col, la largeur
il ■ i,i portion vaginale £40 1 qui adieu i b le
plan sous-sai i - hsous-] "il tien.
La vessie vide esl orgi pelvien; son
fond lépasse pas le bord supéi ieui du
pubis : Là ' ■! ' èti le i ul de- v résico-utéj in.
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Aussi les ruptures basses et antérieures de l'utérus tantôt intéressent et tantôt n'intéressent pas la vessie.
Quoi qu'il en soit de ce point, voyez que la portion intra-pelvienne est toujours séparée par la vessie de la face postérieure du pubis et comprenez qu'il est par suite impossible, au cours dune symphyséotomie, de léser l'utérus si vous respectez la vessie, ce qui est facile.
Enfin les rapports Latéraux importants se voient très bien sur une coupe transversale passant par le plan d'entrée du bassin [fig. 2!> .
On remarquera que je laisse complètement de côté le col. Nous n'avons rien à faire avec lui pour l'instant. C'est au diagnostic du travail que son étude trouvera sa place.
Apophyse articulaire inférieure de In <îm* lombaire Apophyse articulaire supérieure de ta 5"* lombaire :
Canal vertébral
Corps de la 5"' lombaire
S iliaque
Péritoine pariétal Péritoine utérin Paroi utérine
I ■ ! de l'œuf Cuir chevelu et périerà Os occipital
Coupe de la tête fœtale
Os frontal
Cuir chevelu et péricrâne
, Cavité de l'œuf.
Membranes de l'œuf ' Paroi utérine
Sommet de la Vessie
Mas$i sacro-lombatre
Coips du pubis gauche
Ligament ilio-lombaire
Articulation sacro-iliaque
Veine iliaque mterne
Muscle ilto-psoas Uretère
Coupe .des muscles fessiers Oreille droite
Os iliaque gauche
Os temporal droit
Péritoine pariétal
Péritoine viscéral
Voûte de la cavité cotyloide gauche
Feuillet postérieur du ligament turgt
Membranes de l'œuf
Muscle iho-psoas coupé au niveau de sa réflexion •mr Varc pelvien antérieur
Fîrj. 29 (Pinard et Varnier).
Tranche inférieure d'une coupe faite suivant le plan du détroit supérieur (moitié gauche) sur une primipare enceinte de 8 mois, morte d'éclampsie au début du travail prématuré. On étudiera sur cette coupe les rapports latéraux à la limite des portions abdominale et intra-pelvienne de l'utérus. Notez que la rotation de la tête fœtale s'est faite plus tôt que d'ordinaire et exceptionnellement en occipito-sacrée; cela ne change rien aux rapports de l'utérus. 1 = 2.
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