POLYMORPHISME
PORTES D ENTREE — WIDAL, BUMM, KROXIG
vieille hypothèse puisque, dans douze cas de fièvre puerpérale mortelle à streptocoques, il a pu établir nettement comme porte d'entrée l'endomètre. Bumm a confirmé ultérieurement ces conclusions pour 5 nouveaux cas.
Cependant quelques clinicienstiennent encore, au moins en partie, pour l'opinion jadis défendue par Winckel et Spiegelberg, par Fritsch,Bireh- Hirschfeld, Ziegler, etc., qui faisaient à ce point de vue, en particulier chez les primipares, jouer un rôle prépondérant ou au moins égal aux lésions vulvo-vaginales et cervicales, fissures et eschares, communément rencontrées à la suite de l'accouchement.
L'étude des infections chirurgicales, disent-ils, ne nous montre-t-elle pas que la plus petite plaie infectée peut être le point de départ d'une infection généralisée?
Widal et Bumm n'ayantpas abordél étude dece point par la méthode des coupes avec coloration des bactéries, Kronig s'est proposé de combler cette lacune.
Tout en apportant à son tour la preuve qu'en général la caduque est la porte d'entrée du streptocoque, il aurait pu dans un cas se convaincre qu'une petite ulcération puerpérale du vagin peut être lepoint de départ d'une septicémie mortelle.
Il s'agissait d'une Ipare de 20 ans, entrée à la clinique de Leipzig, en travail, approchant du terme, avec un œdème considérable des membres inférieurs et des grandes lèvres avant débuté deux jours avant.
L'urine est albumineuse.
Par le palper on trouve une présentation du sommet, engagée; enfant vivant.
Le toucher ne fut pas pratiqué ; mais lors de l'expulsion on soutint le périnée; il se produisit à ce moment une petite déchirure à gauche de la fourchette, en plein tissu cedématié.
Enfant vivant de 2,900 gr. Délivrance spontanée.
Pendant les suites de couches l'œdème des membres inférieurs ne disparut pas.
Les deux premiers jours se passèrent sans fièvre ; le troisième jour au soir la température s'éleva à 38° 8, et depuis lors graduellement les jours suivants jusqu'à 39° 5.
A partir du troisième jour apparurent de» douleurs atroces dans la jambe gauche qui se tuméfia fortement. La sensibilité tactile de la peau de la jambe et du pied disparut presque
complètement. Le pouls devint imperceptible à la tibiale et à la poplitée à cause de l'énorme gonflement du membre.
La patiente succomba le sixième jour au milieu de souffrances épouvantables.
Le diagnostic anatomiquc de l'Institut pathologique fut :
Néphrite parenchymateuse (urémie post partum). Œdème pulmonaire. Dégénérescence du myocarde et du foie. Néphrite parenchymateuse avancée. Catarrhe gastro-intestinal. Bâte engorgée.
L examen microscopique montra ce qui suit :
La portion vaginale du col et l'épithélium cervical sont intacts. Dans la paroi du col hémorrhagies interstitielles fraîches ; vaisseaux partout bien contractés ; nulle part on ne découvre un thrombus.
L'aire placentaire est criblée de thrombus frais; dans le reste de l'endomètre la couche superficielle de la caduque est nécrosée et décollée de telle sorte que les glandes, situées dans la profondeur, sont largement ouvertes et forment par leurs fonds un revêtement épithélial presque continu.
Coloration Gram-Weigert : aucune bactérie n'est visible dans la caduque ni dans le col.
Tandis que la partie profonde du canal génital est complètement vierge de germes, il en est tout autrement des coupes du voisinage de la lèvre vulvaire et du tissu cellulaire sous-cutané.
Aussitôt après la mort, après l'incision médiane de l'utérus à l'aide du thermo-cautère de Paquelin, on avait recueilli la sécrétion de la cavité utérine ; on avait de même recueilli la sérosité trouble qui s'écoulait d'incisions faites à la cuisse gauche.
Le résultat de l'ensemencement fut le suivant :
Les lochies utérines restèrent stériles ;
La sérosité de la cuisse donna des streptocoques innombrables. Ces streptocoques, mis hors de doute par la culture, la coloration Gram-^'eigert permit de les retrouver, en nombre très considérable, dans le tissu cellulaire sous-cutané fortement distendu par l'œdème. De là, les essaims de cocci, suivant les travées conjonctives, pénétraient jusque dans les couches profondes de la musculature.
Le tissu fibreux du derme et l'épiderme étaient vierges de germes.
Par contre les streptocoques se voyaient sur-
STREPTOCOCCIE PUERPERALE
toul dans le tissu de soutènement des cellules graisseuses du pannicule adipeux. L'épiderme lui-même n'était pas lésé : le chorion ne montrait aucune infiltration de petites cellules; celle-ci ne commençait nue dans le tissu cellulaire lâche sous-cutané.
Les gros vaisseaux de la cuisse n'étaient point infectés.
« 11 s'agit donc ici, dit Krônig, d'une infection streptococcique mortelle dans le tissu conjonctif lâche de la cuisse, infection partie d'une ulcération puerpérale <l<- In lèvre gauche. Les tissus du col et de l'utérus étaient restés vierges d'infection. »
Ce cas serait, pour l'assistant de Zweifel, une preuve que, comme c'était à prévoir a priori, une septicémie mortelle peut partir exclusivement d'une ulcération puerpérale du vagin.
Mais Krônig s'empresse d'ajouter que c'est là une grande rareté; que dans ce cas. en raison de l'œdème dû à la néphrite, des conditions singulièrement favorables à la pénétration du streptocoque dans les voies lymphatiques se trouvaient réalisées.
Si bien qu'il se sent obligé' d'insister fortement sur ce fait que » les tissus du vagin et du col, même dans l'état puerpéral, sont peu prédisposés à la pénétration des germes infectieux d'une plaie superficielle. »
Il s'est convaincu par l'examen minutieux de cr- sortes de plaies infectées du col, du vagin et de la vulve, qu'elle sont très rapidement isolées de l'organisme par une zone de réaction formant un rempart efficace, infranchissable au streptocoque.
Combien différente est à ce point de vue, l'aire placentaire! Sa structure la dénonce, a priori, comme le point vulnérable par excellence, la trouée d'invasion.
La zone de réaction leucocytaire, dont lîuinm a si bien montré le rôle défensif, a beau mettre obstacle à l'essaimage des cocchles gros thrombus sanguins sont là pour les recevoir, les héberger plus cm moins longtemps et leur ouvrir les portes de la canalisation sanguine. Cela fait de la plaie placentaire une plaie spéciale d'infection, sans analogue dans l'économie, et permet de comprendre celle perniciosité el cette rapidité d'évolution de la fièvre puerpérale, si différente
dis fièvres chirurgicales qu'entraînent les plaies génitales vulgaires.
De fait, dans deux de ses cas, Krônig a pu apporter la preuve que l'aire placentaire avait été, à l'exclusion de l'aire membraneuse, du col et du vagin. la porte d'entrée de l'infection; dans un troisième cas, l'aire membraneuse s'était ('gaiement laissée forcer.
Krônig a essayé d'aller plus loin.
De l'aire placentaire, le plus souvent, deux voies de pénétration s'offrent au streptocoque envahisseur :
n La voie lymphatique,
b) La voie sanguine.
En sa qualité d'anaérobie facultatif, vivant et se développant avec ou sans oxygène, le streptocoque a le choix.
Quelle voie cependant préf ère-t-il ?
De ses recherches, Widal concluait que tout en se servant des deux, il semble avoir une prédilection marquée pour la lymphatique, (11 fois sur 12). Jamais il n'a vu la voie sanguine seule utilisée, alors même que pendant la vie s'était déroulé, dans toute sa hideur, le tableau d'une pure pyohémie.
Dans les cinq cas de Bumm, 1 infection se serait laite deux fois exclusivement par la voie lymphatique des aires membraneuse et placentaire : deux fois exclusivement par les veines (thrombo-phlébite) de l'aire placentaire ; une fois enfin par les deux.
Il en aurait été de même dans deux observalions de Gartner.
Quant à Krônig il n'a jamais vu 1 infection lymphatique pure.
Dans les trois cas par lui étudiés les vaisseaux sanguins étaient seuls pris.
« Sans donc, mettre en cpioi que ce soit en doute les constatations deWidal et de Gartner,» il se borne à faire observer la difficulté qu'il y a, sur les coupes d'utérus puerpéral, à dire si un vaisseau donné est sanguin ou lymphatique. Il a, quant à lui, fait ses recherches à l'aide de la solution de Zenker qui, mettant en évidence le moindre globule rouge, lui a permis de reconnaître définitivement pour sanguins des vaisseaux qu'il avait d'abord pris pour lymphatiques.
« Kl s'il m'est permis, conclut-il, d'exprimer là une conjecture, je dirai qu à l'examen d'un plus grand nombre de coupes, où le sang aura été
