FIEVRE DU TRAVAIL — ENDOMETRITE

bien conservé, on s'apercevra que l'inlection simultanée des voies sanguine et lymphatique n'est pas aussi fréquente qu'on l'a cru, et que la généralisation se fait tantôt par l'une, tantôt par l'autre. »

Ce qui nous ramènerait aux distinctions cliniques de jadis, entre la forme lymphatique et la forme phlébilique de la fièvre puerpérale.

Dans la pathogénie de la péritonite puerpérale une troisième voie de pénétration est a priori vraisemblable : le canal tubaire.

Dans deux des trois cas de Widal, il est probable que l'infection s'est propagée, par la voie lymphatique transmusculaire, de la caduque au péritoine utérin, et de là à tout le péritoine. De même dans une des observations de Bumm.

Pour le troisième cas de Widal, la voie d'infection reste indécise. On pourrait admettre le transfert par la trompe, suppurée dans son tiers externe, si les constatations faites dans d'autres organes, foie et poumon, n'avaient apporté la preuve que la voie sanguine elle aussi avait été fréquentée par le streptocoque. Or Krônig est porté à croire à la genèse de la péritonite par suppuration d'unthrombus sanguin, « parce que dans deux cas étudiés par lui, les voies lymphatique et tubaire ont pu avec certitude être mises hors de cause. »

La question de la migration tubaire reste donc ouverte, d autant plus que Krônig a fait de son côté les constatations que voici. Il crut d'abord, lui aussi, dans un cas, que la muqueuse tubaire avait servi de route d'invasion vers le péritoine; il constatait en effet, dans la lumière de la trompe examinée sur des coupes transversales, quelques globules de pus et des streptocoques. Mais en recourant aux coupes en série, il s'aperçut que la portion rétrécie transutérine de la trompe n'offrait rien de semblable. De telle sorte qu'il croit à une infection tubaire en retour par des streptocoques puisés par le pavillon dans l'abdomen infecté par ailleurs.

Il est un autre point de l'histoire de la streptococcie puerpérale que Krônig a scruté plus à fond que ses prédécesseurs : ls rôle du streptocoque dans les infections graves mais non mortelles, et dans les formes légères, fièvre du travail, fièvre dite de lait, etc,

a. Fièvre du travail.

Krônig établit d'abord, par des arguments

théoriques et par des faits positifs, que la prétendue fièvre fonctionnelle du travail est en réalité une fièvre de résorption ; elle est due à l'infection plus ou moins rapide, après la rupture des membranes, du liquide amniotique, normalement vierge de germes, mais que l'expérimentation in vitro a montré être un excellent milieu de culture pour le streptocoque, le staphylocoque et le bactérium coli.

Dans 21 cas de fièvre du travail, où il s'est attaché à rechercher l'agent septique pyrétogène, il n'a rencontré qu'une fois le streptocoque, en culture pure. Le liquide amniotique n'offrait ni mauvaise odeur, ni signes de décomposition (1).

Quelle peut être la cause de cette fièvre ? La localisation intra-ovulaire de l'agent septique, l'imperméabilité des membranes qui protègent encore la caduque rendent improbable l'hypothèse d'une migration vasculaire précoce du streptocoque.

Mais le streptocoque, tout comme les autres micro-organismes pyogènes ou producteurs de putréfaction, est capable, en se développant dans le liquide amniotique, d'y donner naissance comme dans le bouillon (Roger) à des toxines. En produit-il assez pour influencer le centre régulateur de la température? Krônig le croit. Cette hypothèse est rendue très vraisemblable par la chute brusque, et souvent immédiate, de la courbe thermique après l'évacuation de l'utérus.

Mais tout n'est pas dit pour cela; car à cette intoxication du travail pourra succéder et succède fréquemment, au cours dessuitesdecouches, une infection streptococcique de la caduque.

Krônig a constaté, en effet, que dans les cas d'infection du liquide amniotique pendant le travail, l'infection post partum est de même espèce (2). Et de fait dans le cas en question la parturiente a succombé le 32e jour à une streptococcie généralisée (arthrites suppurées, etc). L'enfant avait succombé 12 heures après sa naissance à une double pneumonie streptococcique.