Endométrite streptococcique

Quelle est sa fréquence dans les suites de couches pathologiques ?

Sur 1,025 accouchées observées par Krônig à la clinique de Leipzig, 296 furent atteintes

(1) II en fut de même dans un autre cas où le staphylocoque fut isolé à l'état de pureté, tandis que sur 19 cas où le liquide était putride, Krônig rencontra 4 fois le bactérium colietl4 fois des anaérobies.

(2) Je ne m'occupe pour l'instant que des infections monomicrobiennes, laissant de côté la question très obscure encore des infections poly-microbiennes.

STT.EPTOCOCCIE PUERPERALE

d"endométrite avec fièvre au cours du post-partum : soit 28 %•

L'examen bactériologique des lochies utérines [par culture fut fait chez ces 296 femmes.

Cinquantc-M\ fois, soit dans 19 °/0 des cas ment, l'agent pathogène était le streptocoque, toujours très abondant et le plus souvenl seul ou finissant par l'être.

A ce sujel il importe de remarquer que le diagnostic d'endométrite streptococcique ne peut s'appuyer sur le simple examen microscopique des lochies utérines. Le streptocoque n'y a en effet ni forme, ni ordonnance caractéristiques. Rarement on le rencontre en chaîne à plusieurs articles. Habituellement rappelez-vous les premières observations de Pasteur et de Doléri^ il a la forme de diplocoques qui gisent soit en dehors des leucocytes soit dans leur intérieur. Et dans ce dernier cas il est nécessaire, pour le diagnostiquer du gonocoque, d'employer la coloration de Gram qui décolore ce dernier.

Fait remarquable, et qui parle en faveur d'une certaine puissance bactéricide de la sécrétion de l'utérus puerpéral, les streptocoques dans les cas non mortels disparaissent rapidement des lochies. Krônig a vu. au cours du déclin des endométrites streptococciques,du Se au 20e jour, une diminution progressive des germes. Après six semaines il n'en a jamais trouvé trace.

Ainsi donc, le premier et souvent l'unique résultat de l'infection streptococcique est une inflammation locale de la plaie puerpérale (comme en chirurgie d'une plaie quelconque).

Cette inflammation locale, endométrite, peut même être assez légère pour que manque toute réaction générale.

C'est ainsi que Krônig examinant, au microscope et par culture, les lochies utérines de 63 accouchées complètement apyrétiques, et qui le demeurèrent, n'en trouva que 50 soit 79 °/0 absolument vierges de germes et stériles.

Dans 13 ras le microscope et la culture montrèrent que l'endomètre était infecté.

Trois fois il s'agissait du streptocoque.

Dans 2 de ces cas, la réaction purement locale ne se traduisait que par un écoulement lochial sanguinolent surabondant ; dans l'autre, les lochies étaient franchement purulentes.

Et cependant, chaque fois, les streptocoques étaient en telle abondance que les plaques d'agar,

ensemencées avec une tige de platine trempée dans les lochies, se couvrirent de colonies.

Ces faits sont d'un intérêt très grand car ils expliquent ces cas,extraordinairement rares il est vrai, de phlegmatia alba dolens clôturant des suites de couches qu'on a pu croire apyrétiques.

Mais, hâtons-nous de le dire, il est tout à fait exceptionnel que l'endométrite streptococcique reste ainsi latente.

Presque toujours il y a des symptômes généraux.

Ces symptômes généraux peuvent eux-mèmi relever soit d'une infection qui reste limitée .i l'endomètre, soit d'une infection qui. d'abord limitée, se généralise.

Dans le premier cas les vaisseaux lymphatiques et sanguins n'absorbent sans doute que les produits des échanges organiques des streptocoques,leurs toxines intoxication).

Dans le second ils absorbent et entraînent au loin les streptocoques eux-mêmes bactérienne;, soit d'emblée, soit après un stage de durée variable dans les thrombus pariétaux.

Quelle est la fréquence relative de ces terminaisons ?

Sur 76 endométrites streptococciques étudiées par Krônig il n'y eut infection vraie, transport à distance, que dans 9 cas, soit 12 °/0.

Dans 6 de ces cas ce fut la mort : 8 °/„.

Si nous considérons exclusivement les 56 cas

relevés sur 296 accouchées fébriles, nous voyons

que : dans 4 cas = 7 % il y eut une infection

métastatique manifeste avec 2 morts = 3,6 °j0.)

Dans les 9 cas de la première série il s'agit :

Deux fois de transport péritonéal dans lalre semaine 2 morts.

Trois fois de métastases dans les

différentes parties du corps 3 morts.

dont une le 33e jour.

Une fois le streptocoque fut trouvé dans le sang 1 mort.

Dans les 3 antres cas, les accouchées ont résisté à l'infection à distance qui s'est révélée :

a. par un exsudât séro-purulent de la plèvre gain lie au 15e jour, ponctionné d'abord, incisé ensuite. Le pus de l'empyème contenait des streptocoques ;

b. par un exsudât paramétrique bilatéral renfermant le streptocoque en culture pure ;

TOXINEMIE BACTERIEMIE

c. par une embolie métastatique de l'artère centrale de la rétine droite avec panophtalraie (à streptocoque*.

Dans 5 autres cas, l'évolution clinique parle pour une infection vraie (exsudats paramétriques); mais il n'y eut pas incision des foyers qui se résorbèrent, el la preuve ne peut être faite.

Pour tout le reste, il est vraisemblable que la réaction générale isans localisation d'aucune sorte) a été due simplement à la résorption des toxines microbiennes produites dans le foyer utérin.

Au premier rang de ces réactions toxiques, il faut placer les modifications de la tempe ture et du pouls.

De tous les microbes capables de causer l'endométrite, le streptocoque est celui qui, à ce point de vue, a L'action la plus énergique, et aussi la plus prolongée (moyenne 3 semaines).

C'est le plus souvent (61 cas sur 71) du 1er au 5e jour, que se produit la première élévation de température.

9 fois elle fut notée du 5e au 7e ;

1 seule fois après le 7e.

Maximum de fréquence : 4e jour.

Maximum d'élévation : id.

La gravité de l'infection est en raison directe de la précocité de l'ascension thermique. Ainsi sur 5 accouchées dont la température monta le 1er jour, 2 moururent.

Sur 13 qui eurent de la (lèvre dès le 2e=l mort.

Dans les cas où la première ascension se fit après le 4e jour = 0 mort.

De ce qui précède, Krônig croit pouvoir conclure :

« Le pronostic de l'infection de l'utérus par le streptocoque, agent par excellence de l'infection puerpérale, n'est pas aussi redoutable que tendrait à le faire croire sa constatation quasi constante dans les cas mortels. »

Dans plus de 95"/0 des cas (1), la femme a des chances de s'en tirer vivante et pas très sérieusement compromise qnoad functionem, après une lutte plus ou moins longue (51 jours dans un cas de Krônig).

Krônig note encore que « le frisson au cours de l'endométrite streptococcique doit, dans la majorité des cas, être considéré comme une

(1) Et sans curettage .

suite de la pénétration dans l'organisme non plus seulement de toxines, mais de streptocoques, et par conséquent assombrir le pronostic.

Jamais en effet, jusqu'à présent, dans les cas mortels soigneusement étudiés au point de vue bactériologique, on n'a pu fournir la preuve qu'il s'agissait d'une intoxication pure.

L'extrême dissemblance, au point de vue de la gravité, des infections produites par le streptocoque semble a priori devoir être recherchée dans la variabilité de virulence de cet agent pathogène.

Malheureusement l'étude de cette virulence a été longtemps entourée de difficultés extraordinaires.

On ne pouvait pas utiliser la sécrétion lochiale telle quelle ; il fallait d'abord en tirer le streptocoque à l'état de pureté, par des cultures sur plaques.

Or la nature du milieu artificiel ainsi employé, sa réaction pouvaient modifier la virulence à ce point qu'un streptocoque très virulent dans les lochies, 1 était à peine même en sortant d'une première culture.

Les expériences d'inoculation aux animaux faites par Widal, pour déterminer le degré de virulence de streptocoques recueillis dans des cas mortels, ne paraissant pas à Krônig concluantes, il en a fait à son tour quelques-unes.

Des résultats identiques furent obtenus par l'inoculation au lapin, sous la peau de l'oreille, des streptocoques recueillis dans les lochies de femmes gravement ou très légèrement malades. Tous les animaux survécurent ; et souvent il n'y eut pas d'abcès, mais seulement rougeur et gonflement de l'oreille et de son entourage.

Bref, actuellement, dit Krônig, les différents degrés de virulence des streptocoques retirés des lochies d'accouchées infectées, ne seraient pas démontrables par inoculation : le pronostic expérimental serait impossible. Marmorek (communication orale) s élève avec force contre cette conclusion de Krônig el se porte fort de recueillir le streptocoque sans modifier sa virulence, grâce au procédé qu'il a longuement exposé en 1895 dans les Annales de l'Institut Pasteur. Mais il est également d'avis que si l'on peut se prononcer sur le degré de virulence d'un streptocoque donné, le pronostic expérimental doit néanmoins être réservé à cause de

STRKPTOCOCCIE l'UElU'ERA LE

l'ignorance où nous sommes de la résistance que le sujet peut opposer à cette virulence.

Ii maintenant que non- voilà fixés sur le rôle du streptocoque pyogène dans l'infection puerpérale, étudions d'un peu plus près cet ennemi intime de l'accoucheur et du chirurgien.

C'est un coccus, c'est-à-dire un organisme en points ronds, raremenl isolés ou groupés par

talif comme on dit, il se développe à la température ordinaire , sur les différents milieux nutritifs employés en bactériologie, pourvu qu'ils soient alcalin-. OU neutres.

L'acidité la plus légère arrête son développement.

Les cultures se font plus rapidement à l'étuve, surtout vers 37° ; elles ne poussent plusdu tout à 47.

Fig. S

Strepl tcus pyogenes Préparation représentée fig. 370 et agrandie d'un tiers . On peut se en. le mpte <lu uunie . f « •

formati ies chaînettes caractéristiques. A L'union du l 3 inférieur avec i'- I 3 moyen, «m peu à gauche 'lu plan médian, on voil

le microbe isoli cellule en [orme de I !<■. s'allonger, puis se cloisonner •■! s'étrangler perpendiculaire ut à son grand axe,

formant une sorte de biscuit a /,i cuiller. Lorsqu'il se sera coupé en deux, chacun des individus ainsi formés s'allongera, se

cloi nera el ediviseraa son tour. D'où voyez en l t et à droite i coccus disposés en cha La chaîne continue à s'al-

longei de la même façon : >■[ vous en voyez un... en b i- el à droite, interrompue par le cercle blanc, qui compte 13 éléments.

Ces éléments peuvent naturellement se dissocier puisqu'ils sont chacun le végétal complet 1 occus ainsi isolé devient mécon-

ble Mu-, remis dans des conditions favorables, Il reiiruiiuit avee |«.-i -i-tau^e i.i r,,nn iginaire en chaîne (strept

deux, formant habituellement des chaînettes ou mieux des chapelets sinueux, (d'où son nom de streptocoque orpeicrb;, sinueux), de V 6 et jusqu'à lo ou 12 éléments de dimensions variables de 0,8 u. a I ;/. en moyenne .

Mans les vieilles cultures il (orme parfois des amas simulant ceux du staphylocoque. Mais il reprend vile la forme caractéristique en chaînettes lorsqu'il est réensemencé dans le bouillon-ascite de Marmorek.

Il se colore bien par les différent) s couleurs d'aniline et ne se décolore pas par laméthode de Gram.

A la fois aérobie e| anaéroliie, anaéroliic facul-

La gélatine n'esl jamais liquéfiée.

las cultures perdaient autrefois rapidement leur virulence à I égard desanimaux. Nous avons vu qu'elles la con servaient dans le bouillon- ascite. Le streptocoque perd son activité par la dessiccation. On a pu exalter sa virulence par des passages successifs ei répétés dans l'organisme animal.

Au point de vue île -on action sur l'organisme vivant, il est le plus virulent de ions les organismes pyogenes. C'est a celle virulence supérieure qu il doil de donner naissance a des infections généralisées plus souvent qu à la sup-

STAPHYLOCOCCIE PUERPERALE

puration. Celle-ci n'est en somme que la traduction clinique de la victoire, peut-être passagère d'ailleurs, des phagocytes sur le microbe.

D'autres cocei (comme le staphylocoque pyogène doré, microbe du furoncle et de l'anthrax) sont au contraire plus pyogènes que virulents.

De là leur rôle plus effacé dans les infections généralisées.

Lymphangites suppurées, adéno-phlegmons, tournioles, panaris, phlegmons diffus et circonscrits, pyohèmies médicales et chirurgicales, pleurésies, péritonites, méningites, péricardites, arthrites suppurées, otites, empyème des sinus, phlegmons pharyngés, fausses membranes pharyngées et conjonctivales, uréthrites, etc., etc.. voilà, en dehors de l'organisme de la nouvelle

accouchée malade, ses habitats ordinaires. Il est donc plus difficile au praticien de l'éviter que de le rencontrer, querens quem devoret.

L'air, principalement dans les hôpitaux, en charrie dans ses poussières ; il y peut rester vivant six semaines et plus (Kurth). L'eau de rivière et de puits, les corps solides en sont abondamment pourvus. Saprophyte vulgaire de la peau, particulièrement des organes génitaux externes, il est l'hôte de certaines cavités naturelles l'nez fréquemment, bouche constamment), où il vit domestiqué, maté, mais prêt à la révolte à la première occasion favorable.

J'aurai à revenir sur ce point.

Avec les yeux de la foi, voyez-le donc là où il est -.partout. C est. pour l'accoucheur, le commencement de la sagesse.

c. Staphylococcie puerpérale.

Dès que Pasteur, en 1880, eut complété, dans une note à l'Académie des Sciences, les notions qu'il n'avait fait qu'esquisser en 1879, «sur l'extension de la théorie des germes à l'étiologie de quelques maladies communes », on se mit de tous côtés à rechercher les microbes par lui décrits dans la fièvre puerpérale : l'organisme en chapelets de grains, le vibrion pyogénique et l'organisme des furoncles lochies).

L'organisme en chapelets de grains fut rencontré par les observateurs avec une constance telle dans les cas mortels, que l'opinion ne tarda pas à se répandre qu'il était, à l'exclusion des autres, le microbe ou parasite puerpéral.

Dès 1885 cependant quelques rares observateurs, tout en attribuant au streptocoque le rôle capital, rapportent des cas d'infection puerpérale due au microbe du furoncle que Ogston 1 1881) et Rosenbach (1884), viennent d'étudier plus complètement et de baptiser staphylocoque.

C'est ainsi que Cusbing (1886), exposant à l'Académie de New- York les résultats des observations faites par lui sur les femmes mortes d'infection puerpérale à l'hôpital général de Vienne, se borne à dire que « la cause la plus fréquente d'infection est le streptocoque ; après vient le stapliylocoque. fréquemment associé au bacillus pyogènes fœtidus. et se présentant en

forme de grappes de raisin. L'une ou l'autre de ces espèces a été rencontrée dans tous les cas aigus examinés ; on les trouva dans les veines utérines ou iliaques, les poumons, les articulations, partout où il y avait des abcès métastatiques. » Aucune observation détaillée n'accompagne cette note qui ne saurait dès lors nous arrêter plus longtemps.

Quelque temps après L. Brieger étudie à la Charité de Berlin, avec le concours de son collègue Herrlich, et d'après les méthodes de Koch, les agents de l'infection dans 7 cas de fièvre puerpérale mortelle.

5 fois il y trouve le staphylocoque pur, 2 fois seulement le streptocoque.

Ce mémoire étant partout cité à l'article staphylococcie puerpérale, il importe d'en donner ici l'analyse pour le réduire à sa juste valeur.

1" cas : Il s'agit d'une femme de 24 ans, III pare, morte 22 jours après un accouchement à terme fait par une sage-femme le 20 octobre 1885, et dix jours après son transfert à lhôpital.

L'autopsie fit constater les lésions suivantes :

Paehvméningite purulente interne. Pelvipéritonite. Salpingite purulente. Diphtérie de la muqueuse utérine et vaginale.

Dans les dépôts fibrineux récents, qui revêtaient les deux hémisphères cérébraux à leur face interne, il existait de nombreux microcoques. Les cultures montrèrent

STVPIIYLOCOCCIF. PUERPERÀ1 I

qu'il s'agissait de staphylocoques blancs et dorés. V.n cultivant la faible quantité de pus qui se trouva dans quelques points 'I pelviens, <m ne recueillit

que 'In staphylocoque blanc.

2" cas I em le 20 ;ntv morte 33 jours après un

lu' nt a terme fait en ville, le '.' octobre 1885

il été prise de fièvre le 12 octobre; le 16 le médecin extrait un morceau de placenta putréfié du volume du poing. AiiH'ii'-'- ô la Charité le 10 novembre, elle v meurt le 11.

Autopsie : Péritonite généralisée. Endocardite diphtérique. Oophorite et salpingite phlegmoneuse. Métrite.

Dans le pus, on ne cultive que le staphylocoque blanc.

3# cas : Femme VII parc, morte i jours après un accouchement à terme, fait en ville le 17 octobre 1885 amenée à la Charité le 20 délirante et en collapsus. Morte le 21.

Autopsie : Endométrite diphtérique. Salpingite purulente. Périmétrite parenchymateuse.

Staphylocoque blanc dans la cavité abdominale.

4* cas: Avortemeiit en ville le 26 octobre 1885. Amenée le 6 novembre à la Charité, éclamptique. Morte le 7 i - jour.)

Autopsie : Septicémie Foudroyante. Endométrite, salpingite, périton ite putride, d'où l'on ne retire par culture que du staphylocoque blanc.

5° cas : Femme de 30 ans, malade depuis i semaines lors de son entrée.

Le 11 octobre, surviennent des hémorrhagies ; un médecin extrait un fœtus et son placenta. Le li. 38». Il s'écoule des masses putrides, restes du placenta.

La température se maintient constamment entre 39°5 et 40°3.

Le 25 octobre, éruption aux 2 fesses, aux lombes, et aux cuis-, •< Je nombreuses pustules, d'où l'on relire avec toutes les précautions voulues un peu de pus.

Cultivé il douai' des staphylocoques dorés.

Mort le 27.

Autopsie : Typhus abdominal. Avortement. Septicémie ex abortu. Ulcérations typhoïdes de l'Iléon. Furonculose de la région fessière. Placentite purulente superficielle.

Il n'est pas question d autres cultures que du pus des furoncles.

Brieger ajoute que dans tous ces cas on recueillit. ,iv.- • les précautions antiseptiques, du sang des veines du pied; que dans le cas n" 4 on en prit, immédiatemenl après la mort, dans le cœur droit par aspiration.

De ce sang on lit deux parts.

L'une fut in sur divers milieux de

culture; à la température de l'étuve, avec ou — . 1 1 1 — ■ oxygène, rien ne poussa.

L'autre fut injectée s,>us la peau à des animaux ilmii pas nu ne fut malade.

I'1 M' conclusion au moins inattendue ;

< Dans les i as graves de septicémie, ce sont les toxines qui tuent, i l'a--.. us.

Ajoutons que Pawlowsky, privat-docenl à i Académie de Saint-Pétersbourg, rapporte succinctement, en 1887, que chez une femme atteinte de pyémie puerpérale terminée par guérison il a retiré - en cultivant sur plaques le pus d'abcès métastatiques, le staphylocoque doré, à 1 étal de pureté il..m il a pu démontrer l'action pathogène en l'inoculant aux animaux.

Ayant dans 4 autres cas de pyémie non puerpérale fait l.s mêmes constatations Pawlowsky conclut prématurément : i Le staphylocoque doré est le microbe de la pyémie . opinion donl il reviendra plus tard.

Max Schùller décrivant la même année, dans l'encyclopédie d Eulenburg, les arthrites puerpérales, se borne à dire. « qu il y a trouvé des streptocoques et des staphylocoques soit seuls. soit associé-

Faisant allusion a ces faits, en particulier à ceux de Cushing et de Brieger, Widal écril 1889) :

En ci - dernières années, quelques auteurs ont vu. par exception, des organismes différents du microbe en chaînettes, chez les femmes mortes d'infection puerpérale.

i Ces cas tout à l'ait rares, trouvent leur explication dans la pénétration de cet organisme par une p. .rie d entrée anormale ou par infection secondaire; ils nedoivenl p.i< être compris dans la description de l'infection puerpérale classique à [unie d'entrée utérine.

En cas d'infection constate, dans la cavité utérine, des micro-organismes de genre différent qui, au milieu des caillots sanguins, des détritus de toute sorte constituant les lochies, trouvenl un excellent milieu de culture pour se multiplier et exalter leur virulence. De tous ces organismes le seul streptococcus pyogenes parvient à infiltrer les parois utérines.

o Si l'anatomie pathologique nous démontre que l'utérus ne laisse passer dans ses parois que le streptococcus pyogenes, comment expliquer ces cas, qui pour être très rares n'< u existent pas moins, où l'infection reconnaît pour cause un micro-organisme différent? Il faut se souvenir que le périnée, la vulve, le vagin, cou-

RECENTES RECHERCHES DE KROiNIG

fusionnés ou déchirés pendant l'accouchement, peuvent servir de porte d'entrée.

« Les suppurations, les ulcères qui siègent à leur niveau en sont témoins.

« L'examen microbiologique pratiqué par nous chez quatre femmes ayant succombé à la forme pyohérnique ou infection purulente puerpérale (avec suppuration généralisée à distance de l'utérus et du péritoine, dans les parenchymes, les articulations, les muscles, le tissu cellulaire), a permis de déceler le microbe en chaînette dans le pus des différents foyers. Souvent nous l'avons trouvé associé à d'autres microorganismes pyogènes tels que l'aureus ou /'a/bus.

« Mais comme dans le pus en formation on n'a constaté dans ces cas que le streptocoque, il faut bien admettre que lui seul est l'agent de cette suppuration commençante.

« Comme d'autre part, l'examen microbiologique des coupes du foie, du rein, de la rate, du poumon, pratiqué en des points où n'existait pas de suppuration, n'a montré disséminé dans les capillaires que le streptocoque pyogène, force est de conclure que ce microbe est bien l'agent généralisateur de l'infection.

« Les autres organismes trouvés dans les foyers de suppuration, sont donc simplement surajoutés, et n'ont aucune part dans la genèse du pus, ni dans celle de l'infection.

» Si le streptocoque pyogène est l'agent de la pvohémie, il le doit à la propriété de diffuser facilement dans les tissus. D'autres microorganismes, l'aureus par exemple, ont des

qualités pyogènes très actives ; mais ce microbe, sachant mal se propager, ne produit guère que les suppurations locales, les abcès circonscrits, l'anthrax, le furoncle,

etc. Chaque organisme pyogène fait le pus à sa façon. »

Y a-t-il lieu à l'heure actuelle de modifier ces conclusions ?

Les avis sont très partagés. Deux opinions absolument opposées trouvaient encore, il y a quelques mois, des défenseurs également convaincus et, en apparence au moins, également documentés : Krônig et Strùnckmann.

Kronig qui depuis plusieurs années poursuit avec une rare rigueur l'étude des micro-organismes, autres que le streptocoque, capables de déterminer la lièvre du travail et des suites de couches, est arrivé en ce qui concerne le staphylocoque aux conclusions que voici :

a. Fièvre du travail :

Sur 21 parturientes atteintes de fièvre pendant le travail, et chez lesquelles aucune autre explication de celte lièvre ne put être donnée que l'infection du contenu de l'œuf ouvert, on n'a trouvé qu'une seule fois dans le liquide amniotique, recueilli avec toutes les précautions voulues, le staphylocoque doré. Il y était en culture pure. Le liquide amniotique n'était pas fétide et ne contenait pas de gaz.

Légende de la Fig. 373.

Culture pure de Staphylococcus pyogènes aureus. Grossissement de 1350 diamètres. Préparation de Marmorek (Institut Pasteur).

Microbe en forme de boule, groupe coccus du genre Schizomycètes.

On voit çà et la, dans la préparation, le microbe isolé, végétal monocellulaire, que rien ne distingue du streptocoque isolé. En quelques points on assiste à son dédoublement qui d'abord ne diffère guère de celui du streptocoque; ailleurs il y a des rudiments de chainettes de trois, rarement de quatre éléments. Puis le mode caractéristique de groupement s'accuse et l'on voit les coccus se ranger de préférence en amas irréguliers rappelant la disposition des grains de raisin sur leur grappe (staphylocoque — aiaçu)^, grappe).

Fig. 373.

STAPHVLOCOCCIE PCEHPKItALE

Voici l'histoire de ce cas qui remonte à novembre 1893.

III pare de 26 ans. I). R. 6 mai 93. Début des douleurs le Uî novembre à 11 heures du malin. Poche des eaux prématurémenl rompi

Premier loucher le 16 novembre à i h. i"' après midi; roi perméable il un <!

Le 17 novembre a 2 h. après midi léger frisson. La température jusque-là normale monte à 37»!l. une heure après n 38 avec 106 pulsations.

A 3 h. 45, 38*6 : pouls 112.

L'enfant nait à i heures.

Après 2 h. 50 minutes, délivrance artificielle puis lavage de l'utérus avec Lysol à 1

Au moment de 1 ascension à 37°9 on a fait une prise de liquide amniotique dan- I utérus. Ce liquide n'avait pas d'odeur. Sur lamelle on voit des leucocytes avec de nombreux cocci rangés en tas.

Par l'ensemencement sur plaques il poussa de nombreuses colonies de staphylocoques.

Aussitôt après l'accouchement la température retomba à la normale.

Mais après 48 heures elle remonta a SS^ avec quelques frisson-.

Sans autre intervention thérapeutique la température tomba définitivement le *21 et la femme sortit guérie.

Le 2e jour après l'accouchement on avait fait une prise de lochies utérines et obtenu, par ensemencement sur ag-ar. d'innombrables colonies de staphylocoque doré en culture pure.

L'enfant qui était ne faible, non asphyxié, pesant 1,200 grammes, mourut 8 jours après. Les organes (poumons, sang du cœur, etc.) ne renfermaient pas de microbes.

En résumé, le staphylocoque a dans ce cas infecté : 1° le liquide amniotique, que les expériences de Walthard et de Krônig ont montré' être pour le staphylocoque comme pour le streptocoque un excellent milieu de culture à cause de sa composition chimique et de sa réaction faiblement alcaline; 2° l'endomètre. La lièvre du travail devrait être attribuée à la résorption pure et simple des toxines du staphylocoque : la lièvre des suites de couches à la même cause e1 au développement d'une réaction inflammatoire de l'endomètre.

Le staphylocoque naîtrait pas fi anchi la barrière muqueuse.

b. Suites de couches fébriles.

Suc 137 accouchées atteintes de Gèvre qu'aucune autre complication qu'une endométrite ne pouvait expliquer. Krônig n'en a trouvé que 4 dont les lochies utérines renfermassent le staphylocoque doré contre .">(> streptococcies, 40 infections àanaérobies, ^!'i gonococcies, el 3 colibacilloses).

Jamais il n'a rencontré l'association streptoeuqui' staphylocoque.

Naturellement dans les quatre cas ci-dessus le staphylocoque se trouvait également dans [es lochies vaginales.

Malgré de nombreuses recherches Krônig n'a pu que deux fois mettre le staphylocoque pyogène doré en évidence dans la sécrétion vaginale chez ihs femmes dont le contenu utérin en fut trouvé vierge. Dans les deux cas on avait fait une suture du périnée.

Voici l'un de ces cas :

Il s'agit dune accouchée chez laquelle le toucher vaginal avait été pratiqué pendant le travail. Une déchirure périnéale du Ie' degré fut suturée.

Le 3* jour après L'accouchement la température monta à 3!l°3 ; on défit les sutures et la plaie rouverte se montra en totalité suppurée.

L enscno m iin.nt de la sécrétion de la plaie, celui de la sécrétion prise au fond du vagin donnèrent de très nombreuses colonies de staphylocoque doré. Les lochies utérines restèrent stériles.

Après l'ablation de- li!>. la suppuration se tarit vite. La température tomba à la normale. 8 jours après l'accouchement, alors que la plaie périnéale était bien granuleuse, on prit une fois encore des lochies du vagin et de 1 utérus qui, ensemencées sur plaques, se montrèrent stériles.

11 semble donc qu il s'est ici produit: 1° une inoculation purement vaginale par le staphylocoque doré venu de la plaie périnéale ; 2° un auto-nettoyage du vagin. Ht Krônig voit là une preuve de la puissance bactéricide de la sécrétion du vagin puerpéral dans la première période du puerpérium.

Dans 4 cas ou ni les lochies utérines, ni les vaginales ne contenaient de germes, Krônig ayant pu mettre en évidence, dans le pus de sutures périnéales infectées, le staphylocoque doré en culture pure, se croit autorisé à lui imputer la fièvre.

On voit d'après ce qui précède que le staphylocoque doré, hôte habituel de la peau du périnée, borne volontiers son action à une infection locale des plaies périnéales ; qu'il ascensionne exceptionnellement jusqu à l'utérus.

Mais enfin lorsqu'il y a pénétré se borne-t-il toujours comme dans les cas de Krônig et dans d'autres cités par Fehling (89), Mironow (89 1, Gottschalk 95), Hurkhardt, Dôderlein. liurara