II. I i ii le 18 ans, malade depuis ï semaines à la

suite d'un avortement, apportée à l'hôpital avec fièvre intense, stupeur; morte le lendemain.

Autopsie: Utérus gros comme le poing, renfermant une stratification gangreneuse, diphtéroïde de la largeur d'un thaler. Infarctus du volume d une noisette dans les

loin- yen et inférieur du poumon droit. Rate molle

et doublée de volume. Néphrite et hépatite parenchymateuses.

Dans l'enduil utérin, le sang du cadavre (recueilli

dans I lu irale et ensemencé suc agar), 1rs abcès du

poumon, se trouve le staphylocoque doré en culture pure.

Voieienfin L898 , postérieurement au mémoire de Krônig, une observation quasi parfaite, celle de Strùnckmann.

II s agit encore d'une pyémie consécutive à un avortement, dont l'étude fut faite, le 30 juillet 1897, à l'Institut pathologique de Leipzig.

Femme M. P., 28 ans, entrée le 28 juillet à l'hôpital Saint-Jacques.

Il y a S jours la malade fut prise de rhumatisme articulaire dans le poignet gauche avec gonflement.

En iiièine temps constipation.

Le jour de l'admission, délire ; néanmoins avant son transport elle a pu répondre encore aux questions posées et affirmer qu'elle n'avait ni accouché, ni avorté.

Etat à l'arrivée :

Petite, gracile, maigre : sans connaissance : pupilles dilatées au maximum, réagissantes. Les yeux se meuvent indépendamment l'un de l'autre, convergents, tournés en bas. Mâchoire étroitement fermée : pas de trismus.

La nuque est un peu raide; dans les mouvements de flexion de la tète la patiente gémit. Cou rien. Thorax étroit, plat, se dilatant également pendant la respiration .

Limite inférieure du poi m 6 i g; 3 c dr.

Malité cardiaque : à droite sternum, à gauche un travers de doigt en dedans du mamelon. Bruits du cœur purs : pouls fréquent, plein, peu égal.

Aux deux poumons sonorité 'maie, murmure vésicu-

I'"- sonore. Sonorité 'maie, murmure vésiculairc

avec nombreux ronchus. Abdomen plat.Foiea deux doigts au-dessous du rebord costal. Rate fortement augmentée lume mais non palpable. Estomac descendant jusqu'à la crête iliaque. Peau : exanthème pustuleux rouge avei • è et I ntenu sanguin.

L'urine renferme de 1 albumine. Indican. Diazoréaction positive.

Diagnostic Sepsis (puerpéralis I i .liiciueiit : injections de camphre, etc.

28 juillet. Température du soir, 38«4; Pouls,158; Respiration, 28 . Urine, 700 ce : densité 1015.

29 juillet. Même état.

\ l'exi n fait le soir à l'ophtalmoscope, atrésie de la

papille droite sans bémorrhagies rétiniennes.

La patiente n'avale pas; on la nourrit par la sonde nasale. Camphre une fois pur heure. \.s-i,. de glace.

Température lin. 38*6, midi, :;s-S, soir, 40".

Pouls, 150, loi.

Respiration, Si, 56,

A 'J h. 1 J soir, mort.

Autopsie faite le lendemain matin par M. Lange.

Débris placentaire sur la paroi postérieure de l'utérus — Corps jaune vrai dans l'ovaire gauche.

Petits abcès dans la paroi de l'utérus. — Endocardite fraîche verruqueuse de la mitrale. Abcès multiples trais dans la musculature du cœur, les reins et la thyroïde. Infarctus frais de la rate s'abeédant (rate septique .1 Icération peptique commençante dans l'estomac, (Embolie). Embolie dans la paroi de l'intestin. (Iléon). Poumon congestionné. Abcès multiples commençants du cerveau dans l'écorce, la substance médullaire et les ganglions cérébraux.

Diagnostic : Pyémie post abortive.

Pour l'examen microscopique on a fait des coupes minces des divers organes, en particulier au niveau des abcès, stratifications, embolies, etc.

Durcissement dans le- sublime, lavage dans l'alcool iodé, redurcissement dans L'alcool et enfin inclusion dans la paraffine.

l>e chaque bine on fit au microtome plusieurs coupes aussi minces que possible pour la recherche des bactérie-

Les coupes lurent en p.nlie [après qu'elles eurent été placées dans la solution alcoolique de dextrine et traitées par la photoxyline), colorées à l'hématoxyline éosine, quelques-unes avec fuchsine; une autre partie fut traitée directement par le Gram.

Examen microscopique :

Utérus : Sur la paroi utérine se trouvent les restes du tissu placentaire qui laissent reconnaître de nombreux globules de j.us.

On y \ "il aussi quelques ee.eei isides. La paroi utérine

elle mèi st hyperémiée. On y remarque encore de

nombreuses hémorrhagies plus ou moins étendues.

La musculature semble sans altérations pathologiques,

Dans le tissu utérin lui-même se trouvent de grès et petits foyers purulents circonscrits, formés de nombreux globules de pus. La plupart sont groupés autour d'un vaisseau sanguin dont la lumière est complètement remplie de COCCÎ en las.

La paroi du vaisseau ne montre aucune altération.

Au voisinage du foyer la vascularisalion est très marquée. Dans la inis-o aheedoe elle-même il y 0 seulement de rares cocci.

CAS DE STIÎUNCKMANX

Endocarde : Le tissu des valvules est infiltré de cellules de pus, de telle sorte que toute la surface de la valvule apparaît mamelonnée.

En quelques endroits les cellules du pus sont réunies en gros tas entre lesquels on ne voit que de faibles restes du tissu propre de la valvule.

Il y a là d'abondantes masses de staphylocoques manifestement reconnaissables, principalement vers la surface libre de la valvule.

De même dans les stratifications qui sont accumulées en quelques endroits se laissent nettement reconnaître des staphylocoques. Les thrombus à leur intérieur présentent des points qui suppurent. (Endocardite ulcéreuse).

Myocarde : Dans le muscle cardiaque on voit des foyers de suppuration circonscrits en grand nombre. Au centre de ces foyers de suppuration se trouvent des vaisseaux qui sont complètement remplis de staphylocoques. Entre les cellules du pus il y a assez souvent des staphylocoques.

Dans le tissu du co^ur lui-même on voit de plus des hémorrhagies plus ou moins étendues, mais dans lesquelles on ne trouve pas de cocci.

Par contre entre les faisceaux musculaires tout le réseau capillaire est rempli de staphylocoques {infection du système capillaire . Autour se montrent des abcès commençants ou parfaits.

Rems : On y voit, principalement dans lécorce. d'assez nombreux abcès. Dans le voisinage on constate des points hémorrhagiques.

Jusque dans la lumière des canalicules urinifères il y a des globules sanguins. Cà et là dans le voisinage des abcès les cellules des canalicules urinifères sont troubles ; les noyaux sont pâles et mal colorés. Très souvent les cellules sont dépourvues de noyau. Dans les abcès il n'y a comme micro-organismes que des staphylocoques, d'ailleurs en faible quantité.

Par contre on voit çà et là des artères qui sont remplies de cultures pures de staphylocoques. Dans leur voisinage on remarque la même dégénérescence des cellules et des abcès en formation. Les anses vascu- Iaires de quelques glomérules sont bourrées de staphylocoques. Dans le voisinages de ces glomérules il y a aussi dans les canalicules urinifères des staphylocoques.

Rate : La rate est très congestionnée. Quelques vaisseaux sanguins sont complètement bourrés de staphylocoques. Autour de ces vaisseaux sanguins infectés de staphylocoques se montrent des abcès en formation. Dans les foyers purulents eux-mêmes on reconnaît seulement cà et là quelques staphylocoques.

Foie : Le tissu du foie est criblé d'un grand nombre d'abcès. Dans ces abcès se laisse de nouveau manifestement reconnaître une infection des rameaux et des capillaires de l'arthère hépatique par des staphylocoques.

Dans le voisinage de ces vaisseaux infectés le tissu hépatique est nécrosé. (Dans les cellules, il y a en outre du pigment jaune d'or). Dans les abcès qui sont de différentes grosseurs, et qui se montrent soit sous forme d'abcès commençants, soit sous forme de collection de

pus, la quantité de staphylocoques est variable. En quelques points, particulièrement là où l'abcès se trouve au premier stade, la quantité des staphylocoques dans le champ du microscope est plus grande que là où l'abcès est plus développé et déjà arrivé à lamas purulent.

Estomac : L'ulcération de la muqueuse stomacale présente à la surface des cellules rondes entre lesquelles on reconnaît des cellules conjonctives. D'abord au plus profond, vers la muscularis mucosœ, se présentent quelques cellules épithélîales de la couche glandulaire, tandis qu'au-dessus de la muscularis mucosœ, par places, les glandes sont encore bien conservées. Au-dessous de la muscularis mucosœ, se trouve à l'endroit de l'ulcération déjà décrite un foyer d'abcès qui est rempli en partie de leucocytes, en partie de cellules conjonctives, enpartîe de staphylocoques. L'abcès se trouve autour d'un rameau artériel qui est bourré de staphylocoques. L'abcès s'étend en partie jusque dans la muscularis mucosœ. En ces points, on trouve rassemblés entre les extrémités des tubes glandulaires un plus grand nombre de leucocytes.

Au bord de l'ulcère il y a quelques points hémorrhagiques ; on voit là, entre les globules du pus, des staphylocoques. (Dans ces coupes on ne trouve aucune autre forme de bactéries).

Intestin : La coupe à travers l'embolie de la paroi intestinale, fait voir un gros vaisseau situe au-dessous de la sous-muqueuse, et qui, jusqu'en un point où il y a des globules rouges, est rempli de masses de leucocytes et de staphylocoques. Dans le voisinage du vaisseau, également infiltré de leucocytes, il y a de nombreux staphylocoques.

A la surface de la muqueuse de l'intestin se trouvent seulement des bactéries en forme de bâtonnets, qui ne se colorent pas parle Gram.

On les voit aussi entre les tubes glandulaires.

Pourtant il n'est pas possible d'établir exactement (à cause de la coupe), s'ils sont dans le tissu ou seulement dans les tubes glandulaires. D'ailleurs ils ne dépassent pas la muscularis mucosœ. On ne voit pas d'altération des éléments propi-es de la muqueuse. Par contre il semble que le tissu de la sous-muqueuse, dans le voisinage de l'embolie, soit fortement lésé : car les divers éléments sont éloignés les uns des autres. Dans le tissu dissocié il y a également des extravasations.

Cerveau : Dans le cerveau, on remarque quelques rameaux vasculaires qui sont complètement remplis de staphylocoques. Dans le voisinage de ces rameaux vasculaires il y a des hémorrhagies et de nombreux abcès en formation. Les staphylocoques se trouvent ici plus souvent dans les abcès que partout ailleurs. Le tissu céré bral est, dans le voisinage des abcès, infiltré de leucocytes qui en partie tombent en ruines.

Les éléments cellulaires nerveux sont en dégénérescence.

Thyroïde : Le tissu thyroïdien renferme des masses colloïdes. Cà et là se trouvent de petites artères et des

-I U'HYLOCOCCIE PUBRPBRALE

capillaires complètei il bourrés .1 »iua> 'le staphylocoque*.

Le voisinage de ces rameau* vasculaires, infei

montre des hé rrhagics e1 une infiltration di

Iules rendes.

Des staphylocoques se rencontrent seulement en petit nombre dan* 1.- infiltrations.

Des abcès en voie de formation, toujours avec une infection manifeste des petites artères ou des capillaires au milieu du foyer d'infiltration, se trouvent répandus à travers traite la lin roïde.

En quelques endroits ils ne sont pas encore arrivés à suppuration. (Par places, on voit des staphylocoques en culture pure

Ovaire. L'ovaire esl très hypérémié. En beaucoup de points "ii voit des masses sanguines en dégénérescence,

dans lesquelles de minces tractus \ ifs, partis du

bord de la masse sanguine, pénètrent en l'organisant. Je n'ai pu malgré une inspection attentive de la préparation trouver de eoeei. C'est le seul organe où l'on n'ait pu rencontrer de staphylocoques.

Le résultat de l'étude microscopique fut confirmé par culture et inoculation.

Les cultures provenant de I ensemencement de la rate tirent bientôt reconnaître l'aspect typique du staphylocoque pyogène doré.

Il s'agissait de cultures pures du staphylocoque pyogène doré dont 1 action pathogène a été prouvée dans ce cas, aussi bien sur le* animaux que sur 1 homme.

Chez les lapins on fit des inoculations dans l'œil. Il survint bientôt inflammation, suppuration etc., et en définitive panophtalmie.

Le pus cultivé donna de nouveau le staphylocoque pyogène doré.

En outre la virulence de ce staphylocoque pyogène doré a été démontrée directement sur l'homme, bien que pas d une façon aussi certaine que dan- les autoinfections laites par Bumm puni démontrer 1 action pathogène du staphylocoque doré.

Le D' M Lange s'était malheureusement, au cours de l'autopsie, infecté au médius de la train gauche et un peu au-dessous du coude gauche. Deux jours après I autopsie survinrent en ces points de la rougeur et de la tuméfaction. Iprès environ 7 jours, la tumeur du doigt était plus grosse qu une noisette : au coude environ de la grosseur d'une prune. L'abcédation se fit très lentement. Les points infectés étaient 1res douloureux. l]n même temps il j avait forte fièvre, absence de sommeil et malaise général. Lorsque 1 abcès tut collecté les s\ mjitômes s'atténuèrent peu h peu jusqu à ce que la guérison se fit par cicatrisation. Du pus du doigt et du coude, on obtint de nombreuses colonies qui montrèrent 1 aspect cultural caractéristique du staphylocoque pyogène doré.

Bien que celle observation de Stciinckmann -mi de qualité très supérieure aua précédentes, elle n'offre pus encore la précision qu'on doit exiger en pareille matière. Outre que tout ren-

seignement anamnestique fait défaut au point de mu obstétrical, el qu'on n'a aucun détail sur la marche et la durée des accidents, il est profondément regrettable qu'à l'autopsie il ait été fait si peu de cas de l'état du canal génital, en particulier de l'utérus, de -mi volume, de son poids, de se- dimensions, qu'on se suit borné à signaler débris placentaire sur la paroi postérieure, que les -riiis n'aient point été examinés et surtoul que la rate seule ait été cultivée.

Résumons cette étude critique.

De la plupart des observations qui précèdent. I insuffisance esl a ce point flagrante qu'il est inutile d'insister. Vous vous étonnerez avec nous qu'elles aient été si longtemps et si souvent citées et jugées démonstratives.

Pour les autres, l'étude bactériologique n'a pas été assez approfondie. Il ne faut pas oublier que les infections puerpérales les plus nettement streptococciques à l'origine deviennent souvent mixtes à la longue. En en faisant l'étude bactériologique tardive, on risque fort, si l'on n'est pas suffisamment prévenu, de passer à côté du streptocoque. Ses colonies exiguës sont aisément masquées par les colonies exubérantes du staphylocoque surajouté. Enfin, et c'est dans ces observations la lacune capitale : les auteurs ne se sont pas astreints à établir, à la fois par culture et par coloration des tissus, la voie de pénétration, la porte d'entrée utérine du staphylocoque qu'ils considèrent comme l'agent de l'infection.

Est-ce a dire pour cela que cette variété d'infection puerpérale doive être niée ? Certes non. Car il -■• peut bien, après tout, que le staphylocoque, dans certaines conditions à déterminer avortement par exemple , puisse forcer la barrière déciduale et se généraliser. Mais c esl à coup sûr l'infime exception. Quelle meilleure preuve en pourrait-on donner que celle-ci : .dur- que I.- observations démonstratives d'infection puerpérale à streptocoques ne se comptent plus depuis longtemps, Striinckmann n'a pu. en 12 ans. recueillir à l'appui de sa thèse — qui reste en l'air — que lu cas dont 0 à peine méritent discussion, .le conclus donc, avec Kronig: o la preuve reste à faire. Jusqu'à pii-i ut ce n'est (pie par analogie avec l'infection chirurgicale que 1 ' • > î • peut soupçonner le rôle éventuel du staphylocoque dans la genèse de l'infection puerpérale mortelle. »

d. Colibacillose puerpérale.

Dès 1885. alors que régnait en maîtresse l'idée que le streptocoque pyogène était « le microbe de la lièvre puerpérale », E. Frânkel, avait signalé, dans deux cas de septicémie puerpérale (1), la présence d'un organisme différent du microbe en chaînettes. Il s'agissait d'un bacille anaérobie facultatif, court, de dimensions variables suivant les milieux de culture, se décolorant par le Grain, immobile, pathogène pour la souris et le lapin, avant de nombreuses analogies morphologiques et biologiques avec le bacille pyogène fétide isolé par Passet 1885), du pus d'un abcès de la marge de l'anus.

Or, ce bacille de Passet étant aujourd bui considéré comme idenlique avec le bacteriam coli commune décrit par Escherich en 1S85-86, quelques auteurs voient, dans ces deux cas de Frânkel, la première constatation avant la lettre du rôle du coli bacille ou d'un de ses proches parents dans 1 infection puerpérale.

A la fin de SG. Cushing communiqua à 1 Académie de Médecine de New- York « des observations sur la relation des bactéries avec certaines inflammations puerpérales », faites sur les femmes mortes au printemps précédent à l'hôpital général de Vienne. 11 v mentionnait simplement que si le streptocoque est la cause la plus fréquente de ces infections « après lui vient le staphylocoque fréquemment associé avec le bacillus pyogenes fœtidus. L'un ou 1 autre de ces microbes, dit-il, fut rencontré dans tous les cas aigus examinés, dans les veines utérines ou iliaques. Dans les cas de suppuration pelvienne on les retrouva dans les poumons, dans les articulations, en un mot partout où il y avait des abcès métastatiques ».

Plus démonstratifs me paraissent être les deux cas mentionnés par Widal en 1889.

« En ces dernières années quelques auteurs, dit-il, ont vu, par exception, des organismes

différents du microbe en chaînettes chez les femmes mortes d'infection puerpérale.

« E. Frankel (85), Nœggerath (86) et Brieger tré (88) sont du nombre.

Nous même avons deux fois (sur 12) renconunc bactérie pyogène. »

Et plus loin : « Rappelons que dans les deux cas où nous n'avons pas constaté, dans nos autopsies, le streptocope, nous avons trouvé à sa place un bâtonnet. Cette bactérie, que nous avons contrôlée avec notre ami Albarran,présentait tous les caractères de l'organisme trouvé par lui dans l'infection urineuse. »

Il s'agissait là d'une bactérie signalée dès 1877 dans l'urine des malades urinaires fébricitants par le professeur Bouchard ; étudiée par Clado en 1887 sous la dénomination de « bactérie septique de la vessie »; décrite en 1888 comme « bactérie pyogène » et « agent habituel de l'infection urineuse » par Albarran et X. Halle ; et enfin identifiée acre le bacterium coli commune en 1891 par les recherches simultanées et indépendantes d'AchardetRenaultel deKrogius d'Helsingfors). Dès lors l'étude de la colibacillose puerpérale va être serrée de plus près.

(1) Une septicémie pure ; une thrombophlébite du plexus pampimforme gauche et de la veine iliaque du même côté consécutive à une profonde déchirure du paramétrium gauche, avec métastases dans le poumon droit.

Fis. 374.

Bacterium coli commune en culture pure. Grossissement de 1350 diamètres. D'après une préparation de Marmorek.

COI.I-BACILLOSE PUERPERALE

Fig. 375.

Bacterium coli commune, Bacillus coli communis, Bacille d'Eschei-icli, rtaeillc du cnlnn, Coli bacille. [Préparation représentée Fig. 374 et agrandie d'un tiers'. (:'est un liatenuei rnui-l.de longueur vaj'iable(2 à 3 y. et plus — 6 [1 pour les éléments âgés — sur 0.4 ù 0,6 u. de large), isolé ou géminé, plus rarement en amas, nettement mobile grâce aux cils vibratlles au nombre de 4 a fi (non visibles ici) disséminés sur sa périphérie.

En 1893 Otto von Franque examinant, à Wiïrtzbourg, les lochies Je il accouchées malades, trouve clans un cas le coli bacille en culture pure. Il s'agissait d'une IV pare atteinte de lièvre du 2e au 6e jour et qui guérit. <t Le bacterium coli, conclut-il, peut produire la fièvre dans les suites de couches. »

La même année Gebhard examine, chez six parturientes atteintes de tympanite utérine avec fièvre, le contenu de l'utérus. Une fois l'examen lut laii sur le cadavre ; 5 fois sur des parties de l'enfant (peau ou muqueuses vaginale, nasale, etc., qu'on pouvait croire à l'abri d'une infection secondaire. )

Dans [es (i cas Gebhard isola, par culture, un seul et même bacille qu'il put identifier au bacterium coli. Dans 4 cas. le coli bacille étail

cil Culture pure ; 2 lois il étail n*socié (Ut streptocoque pyogène.

Voici le résumé de l'unique cas où l'examen put être fait sur le cadavre.

Il s'agit d'une femme avant eu, pendant le travail, 39^5 et 144 pulsations et ayant été traitée par des innections intra et post partum avec une solution phéniquée à 2 °/„.

La mort survint 24 heures après l'accouchement.

Le cœur, les poumons, les reins, ne présentèrent rien d'anormal. Pulpe de la rate légèrement ramollie. Pas de péritonite. Dans la cavité utérine il y avait des débris extraordinairement fétides dont l'ensemencement donna du bacterium coli.

Le compte rendu de l'autopsie est si sommaire, les renseignements bactériologiques si incomplets, qu'il est de ce fait impossible de conclure cpie la mort esl due à I infection par le bacterium coli dont la présence n'est d'ailleurs pas signalée dans les tissus.

Quoi qu'il en soit de ce point Gebhard crut pouvoir conclure de ces 6 cas que <c si /<• bacterium coli n'est pas l'unique agent, l'agent spécifique.

COLI-BACILLE ET TYMPANITE UTERINE

de la tympanite utérine il en est au moins le plus habituel. »

Kronig 1897) reprend cette étude sur 19 parlurientes atteintes de fièvre et chez lesquelles le liquide amniotique exhalait une odeur putride.

En examinant soit le liquide amniotique recueilli dans 1 utérus avec toutes les précautions voulues, soit la sécrétion bronchique et stomacale de l'enfant mort in utero, il mit 4 lois en évidence le bacterium coli savoir : 2 fois en culture pure, et 2 fois en association avec de nombreuses colonies d'un diplocoque anaérobie facultatif troublant fortement le bouillon.

S'appuyant sur les expériences de Baginsky, Kronig exprime des doutes sur le rôle du bacterium coli à l'état de pureté dans la production des gaz putrides in utero.

Plus récemment (mars 1898 J. Whitridge Williams, professeur adjoint d'obstétrique à l'université Johns Hopkins, rapporte que sur 40 cas de suites de couches fébriles il a pu mettre en évidence, dans les lochies utérines, 6 fois le coli bacille dont 4 en culture pure et 2 en association soit avec le streptocoque, soit avec le staphylocoque.

Il est muet sur la question tympanite utérine.

Reprenant à son lour l'étude du rôle du bacterium coli dans la tympanite utérine, Gebhard (1897), s'efforce de défendre ses conclusions premières, non seulement contre Kronig, mais contre Schnell (1896) et Gôbel (1897), qui s'appuyant partie sur des observations cliniques, partie sur des recherches de laboratoire, ont essayé de prouver que le bacterium coli n'a pas un rôle prédominant dans la tympanite utérine (voyez p. 394 et suiv.)

Après avoir rappelé qu'il n'a pas considéré le coli-bacille comme le microorganisme unique et spécifique de la tympanite utérine, car « sûrement, dit-il, tout bacille ou coccus aérogène est en état, s'il trouve accès dans la cavité de 1 œuf, d'y produire des gaz », Gebhard constate à nouveau qu'ayant fait, aussi souvent que l'occasion s'est offerte depuis la publication de son premier mémoire, des cultures dans la tympanite utérine, il y a mis en évidence le coli-bacille.

C'est ainsi que sur 15 cas nouveaux, il aurait rencontré :

9 fois, le coli pur;

5 fois, le coli associé au streptocoque. L'un de ces 5 derniers cas, s'est terminé par la mort.

Deux objections peuvent être opposées à Gebhard : c'est d'abord qu'il n'a fait que des cultures aérobies (on verra plus loin, l'importance de cet oubli).

La seconde objection c'est que les expériences de Schnell semblent démontrer l'incapacité du coli-bacille à produire des gaz dans la cavité de l'œuf,

Ayant rempli de liquide amniotique stérile des tubes de culture, et les ayant inoculés avec des cultures de coli-bacille, Schnell dit avoir constaté qu'il ne se produisait pas de gaz, tant qu'on n'ajoutait pas du sucre de raisin.

Gebhard s'élève contre la conclusion, qu'on pourrait être tenté d'en tirer, que le liquide amniotique ne renferme aucune substance aux dépens de laquelle le coli-bacille puisse faire du gaz.

Il est vrai, fait-il remarquer, que si l'on prépare un tube avec du bouillon ou de la gélatine, sans addition de sucre de raisin, qu'on l'inocule avec une culture de coli, et qu'on le place à l'étuve il ne paraît s'y développer aucun gaz.

Et pourtant du gaz s'y développera manifestement si l'inoculation est faite suivant certaines précautions : par exemple, dans les cultures par émulsion, soit de gélatine, soit d'agar, à la température de la chambre, c'est-à-dire dans les cultures où le matériel d'inoculation est finement divisé dans le milieu nutritif liquéfié, au lieu d'y être porté par piqûre ou rayure.

Dans les cultures par émulsion d'agar, maintenues à la température de l'étuve, la formation de bulles gazeuses se produit plus tôt et plus abondamment qu'à la température delà chambre. L'adjonction de sucre de raisin ne ferait que favoriser la production, et surtout la mise en évidence des gaz.

N'est-il pas évident que la large surface de culture représentée par les membranes et la peau du fœtus, les obstacles apportés à l'émission, la température élevée qui règne dans l'utérus, sont des conditions favorables à la production du phénomène?

Dira-t-on qu'il n'existe pas, dans la cavité de l'œuf, de substances dont le coli-bacille puisse tirer des gaz ? A coup sûr il n'y a pas de sucre de

coi.i-iiacii.losi: puerper u i

raisin. Mais qui ne voit que 1'' contenu de L'œul esl un milieu nutritif renfermanl en abondance des matériaux valant nos milieux artificiels? Le liquide amniotique avec lequel on a toujours expérimenté n'est pas tout. Le vernix easeosa, l'amnios, le cordon cl surtout l'enfant mort ne sont-ils pas pour les bactéries il<' bien meilleurs milieux ?

Et Gebhard de conclure :

•c Puisqu'il esl prouvé quele bacterium coli se trouve souvent dans la cavité de l'œuf, lorsqu'il va tyrapanite utérine, et que ce bacterium coli peut produire des gaz même avec dis substances dépourvues de sucre de raisin, je ne puis comprendre pourquoi on veut lui refuser un rôle pathogène dans la production des gaz dans l'utérus. »

La question doit être réservée.

Mais ce qui paraît bien démontré actuellement par les recherches de Krfinig, de Whitridge Williams, etc.. c'est que, conformément aux expériences de Walthard, le liquide amniotique offre, après la rupture des membranes, un milieu de culture favorable au développement du bacterium coli qui peut, par la résorption de ses produits de sécrétion, causer la fièvre du travail, et déterminer ultérieurement une endométrite coli bacillaire avec fièvre pendant les suites de couches 5 fois sur 179 .

Le bacterium coli peut il de l'utérus infecter l'économie entière?

Oui, dit-on, dans des cas exceptionnels. Voyons donc, en détails, les cas invoqués à l'appui de celle thèse.

I Ahlfeld 1893 .rapporte l'observation— déjà publie.- en L892, par sou élève Sehw.trlz, dans une thèse intitulée : « Cas exceptionnel de péritonite » — d'une III pare ayant eu pendant la grossesse un écoulement purulent et « qui présenta des suites de couches extraordinaires. »

tte femme, qui pendant le travail avait accusé des douleurs spéciales dans le côté droit, m- leva dès le -• jour pour aller- chercher sou enfant. A midi le 3* jour elle- fut prise de frisson avec 39, :< et 1 28, ventre tendu, douloureux -m tout a gauche.

'-' - i°ors suivants, bien que la température muni;,!

à 10 ■"'. I état général a était pas celui d'une infection septique grave; cela ne sentait pas la péritonite généralisée.

lu 7 jour survinrent de violents flux de ventre répète-, accompagnés d'un ténesme prononcé, de telle sorte que l'a« urine demandait fréquemment le vase.

Un pensa à l'ouverture d'un exsudât dans l'intestin, mais on ne put jamais trouver de pus dans les matières : il n y eut pas non plus d'évacuation parlevagin ni par la vessie.

Cet état de diarrhée et de ténesme dura jusqu'au 18* jour. La température se maintenait aux environs de 40, le pouls au-dessus de 100.

Le palper était impossible sans narcose.

Celle-ci fut faite le 17° jour, et l'on put alors sentir, au-dessus du ligament de Poupart droit, une tumeur épaisse, dui'e, montant vers la partie postérieure de la crête iliaque, s arrêtant vers le milieu du ventre, on formant une grosseur en forme de dôme surplombant la symphyse.

Le diagnostic resta hésitant entre un pyosalpinx douille et un exsudât péri métrique double : et comme, avant l'accouchement, il existait une gonorrhée intense, on pencha plutôt pour un exsudât périmétrique bilatéral. encapsulé, produit de la gonorrhée ou d'une infection mixte.

Une ponction exploratrice ayant échoué, le professeur Ktlster fut appelé le 24e jour, diagnostiqua une paramétrite, et se prononça pour l'incision. Celle-ci fut faite le lendemain : une incision couche par couche de 15 c. de long, dans la direction du ligament de Poupart prouva qu'il s'agissait d'un foyer përitoncal enkyste entre des anses intestinales. La cavité ayant été agrandie avec le doigt, avec précaution naturellement, afin de ne pas désunir les adhérences intestinales, on la trouva remplie de granulations et communiquant avec une cavité d'abcès se prolongeant fers le foie. Le pus fut recueilli dans une pipette et soumis à l'examen du professeur Frfinkel.

Tamponnement à la gaze, etc.

Loin de tomber après l'intervention, la température et le pouls montèrent, si bien que le 30e jour la patiente fut transférée à la clinique chirurgicale.

Là, on constata que l'exsudat persistait encore des deux côtés de l'utérus; et le 'ilc jour, après des alternatives de mieux et de pire, on perçut, dans le cul-de-sac latéral gauche du vagin, une tuméfaction s étendant loin vers la gauche. On fit alors une incision, comme pour la ligature de L'iliaque externe de ce coté, et on découvrit en avant de la vessie un foyer purulent, filant vers la droite. Tamponnement et drainage.

A partir de ce moment, il y eut une amélioration durable suivie de guérison.

Ahlfeld se croyant autorisé à éliminer dans ce cas toute cause d'hétéro-infection, soupçonnait une autoinfection gonocoeoique.

Les recherches pratiquées par C. Fi.inl.el sur /<■ pus retiré dit premier abcès, montrèrent, outre des streptO" coques, de grandes niasses de bâtonnets qui furent identifiés avec le bacterium coli commune. >>

CAS D AHLFELD, D EISENHART, DE RENDU

2° On cite toujours le « cas d'infection puerpérale mortelle par bacterium coli-», rapporté en 1894 par Eisenhart. Le voici :

« Il fut appelé, le 10 octobre 1893, auprès d'une femme de 30 ans, V pare, accouchée spontanément le 19 septembre précédent après un travail long et difficile, et ayant depuis lors de la fièvre, des douleurs dans le côté droit et un écoulement fétide, sans troubles de la vessie et du rectum.

Le pied droit était tuméfié ; le membre tout entier était douloureux et immobile.

Palper facile, douloureux à droite. Utérus en arrière, et un peu à droite de la ligne médiane, flanqué à droite d'un exsudât très douloureux, d'environ trois travers de doigt ; ulcération légèrement purulente du museau de tanche.

La cuisse droite est tenue immobile dans l'adduction. Miction spontanée. Pas de diarrhée. Température 40°2. Pouls 122.

Diagnostic : paramétrite aiguë purulente puerpérale du côté droit.

Après une amélioration passagère, le 22 octobre réapparition de douleurs, cette fois dans le pli inguinal droit, avec une infiltration prononcée, douloureuse, s'étendant à 3 ou 4 travers de doigt au-dessous et au-dessus du ligament de Poupart.

Dans la profondeur on sentait la veine crurale thrombosée et douloureuse, sous forme d'un cordon dur.

Le toucher montrait peu de changement quant à l'exsudat. Les ulcérations du col étaient guéries.

Aucune sécrétion pathologique.

Le 8 novembre la peau menace de s'abeéder au-dessus du ligament de Poupart ; en cherchant la fluctuation on reconnaît la présence de gaz. Il y a de plus une tuméfaction de tout le tiers supérieur de la cuisse droite, (phlegmon crural puerpéral sans thrombose veineuse, de Winckel.)

La malade se plaint en outre de borborygmes vésicaux et de crépitations se produisant à la fin delà miction.

L'urine, retirée par le cathéter, était jaune-orangé, d'une odeur spéciale, non désagréable, très chargée, d'une densité de 1015. à réaction faiblement acide. Beaucoup d'albumine. Pas de cylindres.

Soupçonnant, à la présence de gaz dans l'abcès, une infection coli-bacillaire, Eisenhart se décide à inciser le 9 novembre.

L'incision au point culminant, au-dessus du ligament de Poupart, donne issue à une quantité extraordinaire d'un pus épais, verdùtre, abondamment mélangé de gaz, d'uue odeur particulière, cependant ni putride ni fécaloïde. On en recueillit pour en faire l'examen bactériologique.

Malgré cette intervention, l'état de la malade ne fit qu'empirer. Les reins se prennent ; des cylindres apparaissent dans l'urine, qui reste très albumineuse. Urémie. Mort le 13 décembre, après plusieurs accès d'éclampsie.

Autopsie :

Poumons sains. Quelques hémorrhagies sous-pleura-

les et péricardiques. Valvules intactes et suffisantes.

Myocarde non iVagile.

Péritoine lisse. Pas de collection péritonéale. Pas d'adhérences intestinales, à l'exception du rectum englobé dans les cicatrices calleuses qui entourent l'utérus.

Foie anémique et friable. Rate grosse, molle. Reins très hypertrophiés, 315 et 275 grammes, mous, spongieux se laissant décortiquer, à surface lisse, de coloration jaune pâle.

Néphrite parenchymateuse et dégénérescence arnyloïde.

Par l'orifice fistuleux de l'abcès, on pénètre dans un canal sous-péritonéal, de 6 cm. de long, et de 2 mm. de large, qui s'étend, du milieu de la branche horizontale droite du pubis, en arrière et en haut vers la colonne vertébrale. Il conduit à la hauteur de la 5° lombaire, dans une cavité du volume d'un œuf de pigeon remplie de pus épais non mélangé de gaz, et mal limitée.

L'utérus ne montre aucune altération pathologique.

Le tiers supérieur delà cuisse est tuméfié ; lapeauest intacte, sauf en un point de la partie postéro-interne, où elle a l'aspect de la gangrène humide. A l'incision le tissu cellulaire sous-cutané et la musculature sont extraordinairement riches d'humeur; de toutes les fentes s'écoule un liquide séro-purulent. Le tissu est légèrement ramolli.

L'examen bactériologique, pratiqué par Durcie, assistant à l'Institut pathologique, a porté exclusivement sur l'urine et le pus recueillis le 9 novembre.

Pus : A côté d'un bâtonnet mobile, un peu gros, arrondi à ses deux extrémités, deux fois aussi long que large, décolorant par le Gram, on rencontre des streptocoques peu nombreux.

Ce bâtonnet, inoculé par ponction dans la gélatine, donne au bout de 36 heures des gaz en abondance. Il ne liquéfie pas la gélatine, etc.

Par culture anaérobie il se fait, en 36 heures également, une production abondante de gaz.

Diagnostic : bacterium coli commune.

Pas d'inoculations aux animaux.

Urine : Même résultat que pour le pus. »

3° Rendu (décembre 92), rapporte la première observation complète «d'infection coli-bacillaire post-puerpérale à porte d'entrée utérine».

« H s'agit d'une femme de 30 ans, accouchée prématurément depuis 15 jours, ayant eu naguère du rhumatisme et des accidents cardiaques, et prise brusquement d ictus apoplectique suivi d'hémiplégie, d'aphasie, et de fièvre, 40° 5.

La mort survint au bout de 5 jours.

On avait porté le diagnostic probable d'infection utérine avec endocardite septique et embolie cérébrale.

A l'autopsie : Endocardite végétante de la mitrale. Cœur droit et aorte sains. Poumons congestionnés par places, avec splénisation très accusée aux deux bases. Pas d'infarctus du foie, de la rate, des reins.

Embolie sylvienne gauche et vaste foyer de ramollissement.

COU-BACILLOSE PITIIPKHAI.K

L'utérus quoique gros avait conservé sa résistance normale : nulle part, il n'était friable ni ramolli.

Lo muqueuse utérine était recouverte de détritus pultacés, brunâtres. Les Jras trompes étaient distendues, surtout celle <lu côté gauche. Elle renfermait un magma

I [e mucus et de sang, qui obstruait complètement

son calibre.

Il n'j avait pas de péritonite, même adhésive ; pas l 11 leur gangreneuse, pas de tuméfnction des ligaments larges ni d'infiltration purulente des lymphatiques, non plus qu'aucune déchirure appréciable du col

Brel on trouvait, ù côté d'un utérus malade, un cœur atteint d'une endocardite végétante, et une artère sylvienne gauebe oblitérée par un embolus, présentant des analogies de structure évidentes avec les végétations

Le mécanisme de la mort était parfaitement net : il présentait seulement cette anomalie d'avoir évolué avec une très grande rapidité. A priori on pouvait admettre qu'il s'agissait d'un processus infectieux, vraisemblablement d'origine puerpérale.

L'examen bactériologique démontra le processus septique rattachant l'endocardite ù la lésion utérine.

On ensemença dans du bouillon des débris de la muqueuse de la trompe gauche, recueillis 2 heures après la iiinrl ; puis, au moment de l'autopsie, du sang de la veine cave et do cœur, ainsi que de la pulpe encéphalique au niveau du foyer de ramollissement. Il n'a pas été fait d'ensemencement avec le caillot de la sylvienne.

Au bout de 18 heures, tous ees tubes de bouillon avaient poussé. Ils ont servi à ensemencer par séries dos tubes de gélose et de gélatine ; sur tous se sont développées

des colonies caractéristiques du bacterium coli c -

mune : sut agar dépôt abondant, luisant, d'apparence

cré use; sur gélatine petites colonies grisâtres, non

liquéfiantes.

Le coli-bacille s'est toujours rencontré à l'état de pureté, qu'on examinât les cultures provenant de l'utérus, du sang ou de l'encéphale. Il n'y avait ni streptocoque, ni staphylocoque.

ci II est donc bien permis de penser, conclut Rendu, que le coli-bacille a été chez cette malade L'agent pathogène. L'infection, d'abord localisée à la plaie utérine, a pénétre de là dans le sang, puis elle a provoqué au niveau ■ /" cecui un nouveau foyer. C'est ce lover, développé dans l'endocarde, qui est devenu le point de départ d'une embolie septique, dont la conséquence a été la production d'un ramollissement non suppuré. Celte absence de suppuration n'a pas lieu de surprendre, car le bacterii :oli esi irrégulièrement pyogène.

0 11 peut venir soi l de L'intestin on 11 a m me : \\ idal.ldian-

temesse et Legry . soit de la vessie qui se trouve comprimée par L'utérus gravide, et qui peut laisser passer dans celui-ci les microbes qu'elle contient (bactérie urinaire de Clado Ubarran et Halle .

" Il esi probable que le coli-bacille se trouve dès Los très souvent dans les lochies et à la surface 'le la plaie placentaire comme dans l'intestin, sans v déterminer ■ I aci idents.

0 Les causes pour lesquelles il va devenir virulent

non- échappent. »

V Bumm ISîiT). examinant, à la clinique de Bâlc. 95 accouchées atteintes de fièvre pendant les suites de couches du lait des organes génitaux), a trouvé une seule fois le bacterium coli comme agent pathogène. C'est le seul de ses cas qui se soittermineparlamort.il dil avoir constaté " le passage dos ooli-baeilles. en masses prodigieuses, de l'aire placentaire dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques, el leur généralisation dans tout le corps. » La publication détaillée de ce cas est annoncée.

5° Dans un cas récemmenl publié par F. Schenck (1898 et observé en 1896 à la Clinique de mon ami Rosthorn à Prague), il s'agit

d une infection mixte.

Secondipare de 25 ans : avortement criminel au 3e mois le 1 1 octobre.

Le 15 la femme est transportée, moribonde, à la clinique. Curettage. Mort le 17.

A l'autopsie (prof. Dittrich) : Péritonite fibrîneuse purulente diffuse, suite do salpingite purulente et d'endométrite ichoreuse. Pyélite suppurée gauebe. Septicémie aiguë.

Examen bactériologique (Welleminsky). Les tubes d'agar el de sérum agar. ensemencés avec le sang, s.uit restés stériles.

Placenta, utérus, trompes ; nombreuses colonies.

De l'exsudal péritonéal on retire deux colonies différentes : bacterium coli et streptocoque, pathogènes tous deux.

11 s'agit donc, dil l'auteur, d'une infection mixte mortelle due au eolî-bacille cl au streptocoque.

Dans un autre cas, les lochies examinées renfermaient le bacterium coli à l'état de pureté. Le sang resta stérile.

Les expériences sur les animaux prouvèrent l'action pathogène du bacterium coli recueilli dans les lochies et sa grande virulence. Néanmoins la femme guéri I sans inflammation du tissu cellulaire pelvien ni du péritoine.

Il semble à l'auteur que les infections à coli pur sont en général plus légères que celles a streptocoque, et

que clans les infections mixtes le pronostic dépend naturellement de L'action pathogène et du degré' de virulence de L'associé.

G° Kronig après avoir, en 1897, retiré pendant la vie, île l'utérus d'une accouchée, le liacteiiiiiii coli associé à d'autres bactéries, a retrouvé à l'autopsie le bacterium coli en culture pure

dans les gros vaisseaux sanguins de l'utérus.

Et, bien que l'infection de l'utérus par le coli-

CAS DE BUMM, DE SCHENCK, DE KRONIG

bacille ne puisse à son avis être considérée ici comme la seule cause de la mort, ce cas lui parait propre à nous fournir quelques renseignements sur la «pénétration du bacterium coli de la muqueuse utérine dans l'organisme. »

« En étudiant une tranche d'utérus prise au niveau de l'aire placentaire il a vu ce qui suit : le péritoine utérin était parsemé de bacterium 'coli mélangé à des cocci.

En aucun point les microbes en question ne pénètrent dans les lentes lymphatiques, ni dans le tissu musculaire; ils sont nombreux dans divers gros vaisseaux sanguins — jusqu'à 20 sur une coupe tranversale — sans mélange avec les cocci ; tantôt massés, tantôt isolés parmi les globules rouges, ne pénétrant pas dans la paroi des vaisseaux que n'entoure nulle part une infiltration de petites cellules. On n'en trouve aucun dans les thrombus superficiels: quelques-uns seulement dans les thrombus profonds; quelques-uns aussi à la surface de la muqueuse. »

Ce cas de Krônig est? vous allez le voir, à placer dans une catégorie à part.

En voici le résumé :

Il s'agit d'une femme de 34 ans, mariée depuis 5 ans, qui, lors d'un accouchement prématuré précédent ayant nécessité la délivrance artificielle, avait eu une fièvre puerpérale grave, d'une durée de 6 semaines avec frissons et élévation de température à 40 degrés.

Grossesse actuelle : les dernières règles datent de 6 mois et le début de la grossesse n'a rien présenté d'anormal.

Il y a -i jours cette femme lut prise brusquement de violentes douleurs abdominales qui la forcèrent à prendre le lit. Depuis ce temps ni selles, ni émission de gaz ; beaucoup d'éructations mais pas de vomissements. On l'apporte en cet état à la Clinique le 20 septembre 1894. L'abdomen est tendu comme un tambour, extraordinairement douloureux à la pression. La percussion donne dans les parties hautes du ventre une sonorité tympanique par suite de la distension des anses intestinales. Matité dans les parties basses. La langue est sèche ; il y a des éructations et des vomissements.

La grossesse est de 8 mois. La femme sent remuer. A l'auscultation les battements du cœur fœtal sont perçus 1-t'rt fois par minute.

Les signes de péritonite s étant accentués dans les jours suivants, on fit à la paroi abdominale une incision parallèle au Reclus abdominis du côté droit. A 1 ouverture du péritoine il s écoula environ 1 litre 1/2 de liquide putride à odeur infecte. La cavité de 1 abcès intra-péritonéal était limitée en arrière par la paroi antérieure de l'utérus gravide, en haut par 1 intestin adhérent, à droite par le ccecum. L'appendice iléo-eœcal ne fut pas trouvé. L'abcès ainsi isolé fut tamponné à la gaze iodof or niée.

Après 1 évacuation du pus, la malade se sentit mieux ; le lendemain elle rendit des gaz par l'anus. Les mouvements du fœtus cessèrent d'être perçus après l'opération ; le pansement ne permit pas d'ausculter. Cinq jours après l'opération, début de travail. Le toucher vaginal ne fut point pratiqué. La poche des eaux se rompit 12

heures après les premières douleurs ; le liquide amniotique était clair mais fétide.

Krônig dit ailleurs (p. 162), que la poche fut rompue, avec une pince tire-balle^ la vulve peu avant l'expulsion du fœtus.

Une heure plus tard expulsion d'un enfant frais mort, fétide, présentant le sommet. Il fut enveloppé dans une compresse stérilisée et aussitôt soumis à l'examen bactériologique. Délivrance spontanée rapide.

L'examen microscopique des sécrétions fœtales du vagin, du pavillon de l'oreille, du nez, révéla partout l'existence de bâtonnets gros et courts, décolorés par le Gram. La même constatation fut faite sur les lamelles préparées avec le contenu de l'estomac, de l'intestin grêle et du gros intestin ; dans les préparations par rayure du jus pulmonaire, du liquide péritonéal.

L'ensemencement sur plaques des divers tissus, du sang et du contenu intestinal, donna partout d'innombrables colonies de bacterium coli ; les colonies étaient surtout nombreuses pour le sang du cœur et du cordon.

Par culture la présence du bacterium coli fut prouvée dans les organes suivants ;

Sang du cœur, sang du cordon, poumon, liquide péritonéal, contenu de l'estomac, de l'intestin grêle, du gros intestin, enfin dans le placenta fœtal.

Dans les espaces intervilleux, remplis de sang maternel, on aperçoit en divers points de la préparation quelques bâtonnets colorés en bleu par le bleu de méthylène boracique.

Il est possible que ces bâtonnets proviennent du tissu fœtal au cours du durcissement et des diverses manipulations auxquelles furent soumises les coupes. Sur les coupes en séries d'un gros vaisseau maternel, pénétrant dans le placenta entre 2 cotylédons, aucun bâtonnet ne put être mis en évidence alors que les vaisseaux voisins du chorion en étaient bourrés.

Cependant l'état de la mère empira rapidement. La mort survint 3 jours après l'accouchement avec tous les signes de la péritonite généralisée.

Aussitôt après la mort, on prit dans la veine crurale, à l'aide de trois anses de platine, du sang qui fut ensemencé sur agar. Rien ne poussa.

En outre à l'aide d'un tube capillaire on recueillit de la sécrétion utérine. Sur lamelle on y trouva de nombreux bâtonnets courts, se décolorant par le Gram et quelques diplocoques. L'ensemencement donna une culture pure de bacterium coli.

Douze heures après la mort on fit l'autopsie qui démontra l'existence d'une péritonite généralisée consécutive à une perforation de l'appendice deo-cœcal.

Les coupes de l'utérus colorées à laWeigert montrèrent, dans les couches superficielles de l'endomètre aussi bien que du revêtement péritonéal,des diplocoques et quelques bâtonnets grêles, tandis que les vaisseaux sanguins et lymphatiques de la couche musculaire en étaient dépourvus.

COLI-BACILLOSE PLEHPEIt ALE

Les mêmes coupes, colorées au bleu de méthylène boraci(]iie pour mette en évidence le bacterium culi), permettent de reconnaître au niveau de l'aire placentaire, dans les gros vaisseaux non thromboses, la présence, en masses compactes, du bacterium coli, tandis que les thrombus organises de la caduque et de la musculature en sont dépourvus.

Quelle conclusion tirer de ces constatations ? Comment s'est faite l'infection du fœtus ?

Le contraste entre la richesse en bacterium coli des iii\ fœtaux et la pauvreté des espaces sanguins maternels, l'absence même du microbe pathogène dans les gros vaisseaux maternels parlent contre l'hypothèse d'une infection transplacentaire dont les caractères sont précisément inverses (cxp. de Birch — Hirschfeld sur le charbon).

Qu'on se rappelle d'autre part que la mère n'est morte que 4 jours après l'expulsion du fœtus, ce qui a relardé cl autant l'examen de l'utérus.

Gel examen avant montré la présence du coli-bacille dans la caduque, et dans les vaisseaux perméables de la paroi, û l'exclusion des vaisseaux thromboses, on peut wnecr à une autre explication qui est celle-ci :

Le liquide amniotiques été le premier infecté.

L'infection du fietus est secondaire.

Trois voies sont possibles

la peau,

les alvéoles pulmonaires.

le tube digestif.

Tour ce qui est de la peau, il n'existe actuellement aucun exemple d infection par la peau intacte. Or, s'il est permis de conclure de l'examen d'une portion de la peau fait dans ce but à la totalité, on doit croire que clans le cas présent l'infection ne s'est pas faite par cette voie.

Pour les alvéoles pulmonaires où l'on a trouvé les germes banals du liquide amniotique, on sait, par les recherches de Buchner et d llildcbrandt sur le microbe de la septicémie du lapin et sur le charbon, que l'intégrité de leur épithélinm n'empêche pas la pénétration de certains microbes dans le sang.

11 est à supposer, d'après les expériences d'Aschoff et de Schmidt et les observations de Sevestre et de Renard, que [e bacterium coli est doué des mêmes propriétés.

La présence du bacterium coli dans les capillaires

pul iiaires renforce cette hypothèse. Toutefois il y a

à faire valoir contre elle leur petit nombre comparée celui qui bourre les vaisseaux fœtaux placentaires, leur égalité avecceux des vaisseaux du rein par exemple, et l'absenci du coli dans les alvéoles pulmonaires,

L'infection par le canal intestinal est invraisemblable, si l'on s en rapporte aux recherches expérimentales sur la pénétration du charbon dans le système circulatoire pur la voie intestinale, et à 1 absence de microbes dans les vaisseaux de la paroi intestinale.

Bref, conclul Kronig, e j'avoue franchement que dans

je ne Buis pas en Bure de décider sûrement si

I infection s'esl produite parla circulation placentaire ou parla surface pulmonaire, s

Je ferai remarquer, ajoute-t-il, que la diffusion des

germes dans le sang semble s'être faite après la mort du lotus : car, s il en étail autrement, nous aurions du trouver une répartition beaucoup plus régulière des micro-organismes dans les capillaires des différents

organes. »

Ailleurs Kronig dit, lorsqu'il étudie la question des modes d'infection maternelle :

La question de savoir si, dans le cas ci-dessus, le bacterium coli a pu de la vulve gagner 1 aire placentaire. par croissance en surface, ne peut être résolue sûrement par l'affirmative. Il est vrai que clans les cinq derniers jours de la grossesse et pendant le travail, la femme ne lut pas touchée.

Mais il reste possible qu a u cours de la péritonite par perforation préexistante, il se soit fait, par la voie sanguine, un transport rétrograde des coli-bacillts <tu péritoine à Vendomètre.

Comme les vaisseaux du muscle utérin étaient après la mort remplis de coli-bacilles.ee transport est tout au moins imaginable. Contre cette hypothèse, et pourl'asi ension des germes de la vulve à la cavité utérine, parlent les constatations faites sur le liquide amniotique.

La poche des eaux s'était rompue prématurément {au moins en partie). L examen, fait immédiatement après l'accouchement, montra que le liquide amniotique était déjà infecté de^bacterium coli.

11 faut rapprocher de l'observation de Kronig, celle de Lesage.

Macaigne donne cette observation comme un

exemple de « pseudo-infection puerpérale de Widal, de localisation secondaire dans l'entérite fébrile à bacterium coli ».

o II s agit d'une femme de 29 ans, enceinte de 'i mois. atteinte de fièvre (39") et de diarrhée et qui avorte le 2 septembre 18'.»1 (clinique d'Assas), 3 ou k jours après le début des accidents.

Ceux-ci continuent [39, M et diarrhée). Les jours suivants, jusqu'au '■> septembre, diarrhée et lièvre sont les seuls symptômes. Le diagnostic ne peut être porte : infection puerpérale? fièvre typhoïde? On pense à de l'infection utérine, bien qu'il d y ail pas d'écoulement fétide et que 1 utérus et les annexes semblent indemnes de

toute lésion. Injections intra-utérines au permanganate .

Le 8 septembre CUrettage qui ne ramène aucun lambeau letide.

Le ;i septembre la malade est transportée dans le service du professeur Jaccoud a la Pitié, oûl'on élimine les diagnostics infection puerpérale et lièvre typhoïde, pour formuler celui d entérite subaiguë fébrile.

Examen des selles : Le bacterium coli virulent prédo-