PORTES D ENTREE DU COLI-BACILLE

non ulcéré, Clado y démontra dans 3 cas la présence d'une bactérie spéciale, mobile, qu'il dénomma bactérie de l'infection herniaire. Il la retrouva à l'autopsie dans la sérosité péritonéale, les viscères, rate et poumon, le sang. C'était, on l'a su depuis, lebaclerium coli.

Deux ans plus tard (91) Malvoz examinant le liquide péritonéal dans des cas d'occlusion intestinale mortelle, y trouve et y cultive le baclerium coli.

De même dans des cas d'appendicite sans perforation.

Ainsi se trouvait démontré d'une part que la dilatation et la tension intra-intestinale, d'autre part que la vascularisation intense, la congestion passive, l'épaississement de la paroi, le boursouflement et l'ulcération de la muqueuse déterminés par la compression, permettent au coli-bacille de franchir la barrière intestinale, normalement imperméable, et d'infecter le péritoine.

Et de fait, si l'on pratique des coupes portant, chez un malade mort de hernie étranglée sans perforation, sur le contour de la partie serrée, sur la partie convexe de l'anse étranglée et sur la région de 1 intestin qui avoisine l'étranglement, en amont de celui-ci, on voit que les glandes sont remplies de micro-organismes de différentes espèces au point de former des boudins parallèlement allongés.

Parmi ces micro-organismes un seul, le bacteriurn coli, traverse les limites de la glande et pénètre dans le tissu environnant ; les lymphatiques de la muqueuse et quelques vaisseaux en sont remplis. On peut le suivre dans sa migration jusqu'à la superficie de l'intestin, c'est-àdire jusqu'à la couche péritonéale.

Du péritoine le bacille d'Escherich se diffuse très rapidement dans tout l'organisme (foie, rate, reins, poumons, corps thyroïde, méninges vessie et utérus.

Rien n'est plus simple dès lors que de comprendre le mécanisme du cas Chanternesse, Widal et Legry.

L'utérus gravide en rétroversion, disent ces observateurs, a exercé sur l'intestin une compression analogue à celle exercée dans l'étranglement herniaire par l'anneau du sac. D'où une altération des parois permettant d'abord la migration du coli-bacille dans le péritoine ; et de là secondairement dans le sang et les principaux organes

y compris l'utérus et son contenu (cas de Krônig, cas de Pinard.)

C'est une explication de même ordre que propose Ahlfeld pour son observation.

Il y eut d'abord, pense-t-il, une péritonite localisée produite par une infection utérine à streptocoque et à gonocoque. Les adhérences périmétriques résultant de ce processus ont altéré la nutrition de la paroi intestinale, et permis secondairement la migration du bacterium coli qui dès lors a dominé la scène.

Qu'on adopte celte explication, ou celle plus vraisemblable à mon sens d'une appendicite méconnue, il n'en reste pas moins que cette observation d'Ahlfeldne saurait servir à établir l'existence d'une infection coli-bacillaire post partum à porte d'entrée utérine.

Voyons si les autres observations rapportées plus haut vont nous apporter cette preuve.

Eisenhart, recherchant la voie de pénétration du coli-bacille dans son cas d'infection mixte, se prononce en faveur de la voie vagino-utérine, placentaire. Il s'appuie pour cela sur la localisation extra-périlonéale de l'abcès, et l'existence au début de signes d'endo et de périmétrite.

L'infection vésicale serait, elle aussi, venue du vagin par l'urèthre d'où cystite, puis néphrite ascendante, etc. Il y aurait eu à la fois infection strepto-coli-bacillaire puerpérale et infection urineuse par les voies naturelles.

Il en tire cette conclusion qu'il est dangereux, chez une femme en travail, de pratiquer le toucher vaginal en frôlant le périnée ; que les gardes, les sages-femmes et les parlurientes elles-mème doivent, lorsqu'elles nettoyent le périnée postérieur, après la défécation, veiller à ne le point trotter d'arrière en avant, mais dans la direction opposée, le coli-bacille habitant normalement les organes génitaux externes.

Nous n'y contredisons pas. Loin de là. Il nous sera cependant permis de faire observer que l'élude d'Eisenhart est trop incomplète pour servir à la démonstration de l'infection coli-bacillaire puerpérale à porte d'entrée utérine.

En effet Eisenhart n'a vu la malade pour la première fois que 30 jours après l'accouchement. Le contenu de l'utérus n'a donc pu être étudié en temps et lieu.

Le diagnostic infection puerpérale mixte à coli et streptocoque repose exclusivement sur

coi.i-baciu.osi; I'tkrpf.hali;

l'examen du pus recueilli 50 jours après l'accouchement; celui d'infection urineuse à coli-bacille, sur l'examen contemporain de l'urine.

La morl est survenue 84 jours après l'accouchement, 34 après l'ouverture de l'abcès, au milieu de manifestations urémiques.

Ni dans l'utérus, ni dans lus organes on n'a recherché soit parle microscope, soit par les cultures, le coli-bacille supposé pathogène.

L'observation de Rendu elle-même laisse la question irrésolue.

Car outre qu'il n'a vu la malade que 13 jours après l'accouchement, le diagnostic d'infection utérine ne s'appuie sur aucun examen bactériologique du contenu utérin (ail pendant la vie. Ce diagnostic repose exclusivement : 1° sur l'ensemencement de débris de muqueuse de la trompe gauche, recueillis il est vrai deux heures après la mort, mais dans un cas où il est dit : « il n'y avait pas de péritonite même adhésive, etc.: »

2° du sang de la veine cave, du cœur et de la pulpe encéphalique au niveau du foyer de ramollissement » recueillis à /autopsie.

Laissons de côté cette objection que, comme tous les microbes de l'intestin, le coli-bacille pouvant se développer facilement sur le cadavre et se rencontrer dans la moitié des autopsies laites dans les délais légaux (Wûrtz et Hermann) <( il faut, autant que possible, rechercher le microbe pendant la vie ou rapidement après la mort » lorsqu'on veul établir son action pathogène. Acceptons l'interprétation de Rendu sur la nature de l'endocardite et de sa complication. Il reste une objection capitale : la voie supposée de pénétration du coli-bacille n'a été établie ni par l'examen histologique, ni par l'examen bactériologique de l'utérus.

Qu étant donné la promiscuité périnéale le doigt explorateur et les instruments puissent y cueillir au passage le haclerimii coli, l'inoculer de là à l'utérus et y produire une endométrite, c est ce que semblent prouver les observations de von Franque, de Gebhard, de Krônig, de Withridge Williams et de Schenk, rapportées plus haut.

Que des selles inopport is, des déchirures

périnéales complètes puissent favoriser cette inoculation, je suis disposé à le croire avec Withridge W illiams. Dans les deux cas d'infection coli-bacillaire localisée à l'utérus qu'il a pu

suivre complètement, il note qu'il s'agissait de

patientes atteint' !S ù éclanipsic. 11 fut nécessaire de dilater le col manuellement e1 d extraire le fœtus. Dans les deux cas de l'huile de croton avait été administrée avant l'opération, produisant des selles liquides profuses pendant son exécution. Les mains en furent inévitablement souillées.

Dans un autre de ces cas, où l'on trouva dans les lochies utérines le bacterium coli associé au streptocoque, il y avait une déchirure complète du rectum par laquelle le coli-bacille a trouvé un accès facile dans le canal génital.

.Mais tout cela ne prouve pas, les femmes ayant guéri sans plus, que la muqueuse utérine n'oppose pas une barrière à la migration du coli dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l'utérus, à la généralisation par la voie utérine.

De telle sorte que tout compte fait je ne vois d'éventuellement concluante que l'observation de Bumm. Il dit en effet avoir dans son cas :

1° constaté pendant la vie le bacterium coli à l'état de pureté dans les lochies utérines ;

2° après la mort le prodigieux passage des coli-bacilles en grandes masses de l'aire placentaire dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l'utérus;

3° sa généralisation dans tout le corps.

Il avait fait, contre une hémorrhagie grave de la délivrance, un tamponnement de la cavité à la gaze iodolormée. Pendant qu'il introduisait la gaze, la patiente chloroformée eut plusieurs selles liquides sous l'influence d'efforts involontaires. Des lavages au sublimé furent faits chaque fois niais ils ont été insuffisants.

Regrettant que les détails complets mi Sssent défaut — car ce cas est le seul dans lequel on ait pu suivre .pour ainsi dire pas à pas, l'invasion coli-bacillaire à porte d'entrée utérine — j'ai écrit à mon collègue Bumm. Yoiei sa réponse :

« A un examen ultérieur il nous est apparu, dit-il, {que les gros bacilles qui se trouvent dans les vaisseaux se colorent par le Grain ; ce ne sont dune pas îles coli-bacilles . Us appartiennent sans doute au groupe des bacilles anaérobirs récemment décrits par Krônig et autres. »

Rappelons que Bumm étudie ces questions depuis dix ans. (bielle leçon pour les bactériologistes néophj tes à qui 48 heures suffisent pour

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étudier et cataloguer un cas d'infection puerpérale !

Que nous reste-t-il alors comme cas démonstratif? Rien. Le chapitre infection coli-bacillaire puerpérale est à reprendre en entier.

Voici quekpues données expérimentales qui pourront guider les observateurs futurs.

Dans un mémoire publié en mars 1897, dans Archivio di ostetricia e ginecologia, Morisani le jeune, assistant à l'Institut d'obstétrique et de gynécologie de Naples, a étudié expérimentalement l'action du bacterium coli sur l'endomètre du cobaye.

Après avoir constaté que l'injection intrautérine de 1/2 à 1 ce. 1/2 d'une culture dans le bouillon vieille de 48 heuresfà 37°) ne déterminait aucun trouble soit local, soit général, il fit sur 10 cobayes l'expérience suivante :

Ayant traumatisé la muqueuse utérine, soit en la grattant, soit en l'ébouillantant, soit en la traitant par le nitrate d'argent à 2 °/0, afin de détruire son pouvoir bactéricide et d'y créer de petits foyers de nécrose ou des plaies qui la missent, autant que possible, dans des conditions analogues (?) à celles de la puerpéralité, il injecta dans lutérus de 1 à 2 ce. de culture virulente de bacterium coli.

Tous les cobayes succombèrent rapidement dans l'espace de 14 à 52 heures à Y endométrite coli-bacillaire compliquée de péritonite septique.

Voici le compte rendu in extenso de l'une de ces expériences :

Cobaye n° 1, pesant 300 grammes. Muqueuse utérine préparée par une injection d'eau bouillante. Injection intra-utérine de 1 ce. de culture virulente.

Au bout de 24 heures l'animal est manifestement malade ; température élevée. Les organes génitaux externes sont très rouges ; sécrétion fétide. Abdomen légèrement ballonné. Diarrhée abondante. Mort à la 32e heure.

A l'autopsie immédiate on constate une péritonite septique très violente avec formation de néo-membranes et hyperémie des organes.

L'ensemencement du liquide péritonéal et du sang donne du bacterium coli en culture pure.

L'utérus est augmenté de volume et hypérémié, sa muqueuse est recouverte d'une sécré-

tion muco-purulente si abondante qu'elle obstrue comme un bouchon la cavité cervicale.

Au microscope l'épithélium et les couches superficielles de la muqueuse sont en quelques points complètement détruits ; la musculeuse y est à nu. Ailleurs il ne reste que les couches profondes delà muqueuse. Le tout est recouvert de muco-pus dans lequel fourmillent des colibacilles.

L'épithélium des glandes est en quelques points en voie de prolifération mais complètement détaché ; ailleurs il a complètement disparu. Les cellules examinées de plus près ont perdu leur forme cylindrique, ont pris un aspect trouble et sont devenues cubiques.

Quelques glandes, mais en très petit nombre, sont kystiques, tapissées d'épilhélium cubique et remplies de mucus.

Dans le tissu interglandulaire il y a de nombreux corpuscules lymphatiques.

Les vaisseaux sont bondés ou environnés de globules blancs.

Dans la musculeuse rien à noter.

Les espaces lymphatiques sont dilatés et remplis d'une substance homogène dans laquelle se montrent des coli-bacilles.

Dans le foie, la rate, t intestin, le rein, on trouve au microscope de nombreux foyers métastatiques coli-bacillaires.

Les mêmes constatations furent faites dans les 10 autres cas.

Inutile d'ajouter que, par des examens comparatifs d'utérus traités simplement par le nitrate d'argent, l'auteur s'est assuré que l'irritation chimique ne produisait ni processus d'endométrite, ni pus

Sa conclusion est que l'innoculation du bacterium coli sur la muqueuse mécaniquement ou chimiquement irritée du cobaye, produit une endométrite purulente; que l'action pathogène ne s'arrête pas là, mais qu'il se fait, par la migration du coli-bacille dans tous les organes, une infection générale rapidement mortelle.

Morisani a complété son étude par les expériences suivantes :

Tenant compte de ce fait que l'intestin est l'habitat ordinaire du coli-bacille, il a inoculé des cultures virulentes dans le rectum de cobayes.

COLI-BAC1LLOSE PUERPERALE

Chez certains d'entre eux il a,en 1 1 1 <"■ 1 1 1 « ■ temps, produit une irritation mécanique on chimique «.le L'endomètre.

Tous les animaux inoculés sont morts dans l'espai e de 2'i à 36 heures avec tous les sj mptômes de l'infection coli-bacillaire élévation de température, diarrhée profuse, coma . A 1 autopsie, l'intestin fut trouvé hyperémié, ecchymose, les plaques de Peyer tuméfiées, quelquefois perforées.

Chez ceux-là donl la muqueuse utérine avait été traumatisée, on constata les altérations précéderaroent décrites : 1rs cultures du contenu utérin donnèrent <ln bacterium coli à l'état de pureté.

On retrouve là les deux modes possibles de

1 infection coli-bacillaire chez la puerpérale : lu l'auto-infection par migration intestino-péritonéale,avec choc en retour sur l'endomètre, qui nous parait actuellement seule démontrée ; 2° l'infection à porte d'entrée utérine qui, à notre .i\ i>, ne l'esl ) >;i ~

Loin de moi la pensée d'en nier a priori la possibilité. Ce que j'ai voulu montrer, c'est :

1" que la preuve en reste à faire ;

2° que si eeiie variété de l'infection puerpérale existe elle doit être d'une extrême rareté.

J'attendrai donc, pour rechercher les causes qui peuvent produire la virulence de ce saprophyte intestinal association microbienne, etc., qu'il soit prouvé qu'il peut être un agent pathogène de l'infection puerpérale vraie, mortelle, il origine utérine.