I. Le péritoine utérin est par endroits soulevé par des
1XFI.CTI0XS axai: non ILS
balles de gai. Dans ta paroi postérieure de l'utérus el plie inférieure du col existe une perforation arrondie du us If voisinage <li' ltirjiit-1 1> l.i i térine est très
amincie.
Le tissu utérin crépite lorsqu'on L'incise et des bulle:
■ soi teni des \ ei aes La veine utéro-ovarienne droite et la veine caveinfé rieure sont ballonnées par l'air. A la coupe de la rate - veines d « des bulles de gaz s'échappent.
II. Après perforation, cranioclasie el extraction d< t'enfant dans un cas de tympanite utérine il s écoule du
Liquide- amniotique infect. L'utérus reste i répiti
[u ession de la main.
Mort une heure après I - uchement.
Autopsie - heures après.
En pressant la paroi utérine on la trouve emphysémateuse; des vaisseaux béants sort un liquide spuuieuN sanguinolent. Lu veine cave inférieure et les veines ilia ques renferment des gaz infects. Le sang des vaisseau: du foie esl éi umeux.
Au lieu d'admettre dans ces cas, avec Staude, l'aspiration par les veine- des gaz putrides de la cavité utérine, on peut accepter, sous bénéfice d'inventaire, l'hypothèse de kronig : processus de putréfaction à marche rapide avec forte production de gaz. trombo-phlébite connue dans l'observation tic la page 390 avec forte production de gaz.
Cette question de la septicémie gazeuse a été posée en 1896, par Schnell, assistant à Wûrzbourg, à propos du cas suivant :
Femme entrée à la Clinique le 10 janvier, ayant perdu les eaux le 9. L'enfant se présentait par l'épaule ; l'utérus était tétanisé. On tente en \ ille la version qui échoue. L'enfant succombe, et dès le lendemain 10 janvier il y a de la tympanite utérine.
Le 11 on finit par extraire, après perforation de la tète dernière. La femme sueeomhe ;î heures après l'aecouchcnient (inertie utérine, perte de 800 grammes de sang) .
A L'autopsie faite le 1 janvier à 9 h. 30 du mutin 10 heures après le mort, on ne trouve pus les caractères habituels de la mort pur hémorragie.
L'utérus est mou. pâteux. Il existe une perforation insignifiante, accessible ù un doigt, entre la portion vaginale du col presque intacte et le eul-de-sae latéral gauche.
Il y a des gaz dans les gros vaisseaux de la base • lu coeur, dans les vaisseaux coronaires etpulmonaires L'aorte abdominale, la rate et le foie.
Cela surprit d'autant plus que la femme n'avait pus
<die brusquement, avec les signes de choc et de
suffocation de L'embolie gazeuse, mais peu à peu ù un
collapsus progressif, rappelant Le tableau classique de
la moi i pu i hémoi i ugie, ou par i bloroforme.
L'analyse bactériologique du sang qui nous aurait peut être éclairés sur les causes de lu mort, n'a malheureuse nt pas été faiti Nous n'y avions pus songé el
nous en soi 9 réduits ides hypothèses. »
Pénétration dans le sang par diffusion au c 's
du travail des gaz putrides développés dans I ii-iil : iii\a>iuii ib- la voie sanguine par les bactéries aérogènes du liquide amniotique putrt Q( . pénétration directe dans les veines de gaz putrides ou de bactéries aérogènes après la déli vrance; pénétration d air dans les veines ; développement post mortem de gaz putrides dans le sang, voila les diverses hypothèses qu envisage Schnell pour se rallier, en définitive,
à 1 entr le I air dan- les veines, favorisée pai
l'atonie utérine. Et c'est à ce propos qu'il croil avoir démontré (voyez plus haut page 369) que le bai terium coli commune, auquel il avait songi .que- lu communication de Gebhard, est incapable de développer des gaz dans l'utérus.
Là-dessus intervient Wendeler qui raisonnanl
à son tour sur le cas y veut voir « une se]
mie suraiguë . Il a, dit-il, eu plusieurs fois I occasion,à l'Institut pathologique de Kiel,de constater sur îles cadavres de femmes ayant succombé rapidement, après des accouchements ou des avortements septiques, la formation prématurée de gaz dans la plupart des tissus. Les lamelles fourmillaient de gros bâtonnets plus ou moins mélangés à d'autres organismes « dont il n a malheureusement pas eu le temps d entreprendra l'étude bactériologique > .
Il croit même se rappeler que lorsqu'il était assistant d'A. Martin à Berlin, il a pu dans un eus. au cours d'une septicémie post-abortive, percevoir par le palper « une crépitation spéciale de l'utérus ■ : l'àutopsie faite rapidement lui « permil de s'assurer que si m hypothèse de septicémie suraiguë, avec développement de gaz putrides pendanl la \ te, étail exacte ».
Dan- un cas analogue il aurait perçu la même crépitation au niveau d'une des extrémités inférieures tuméfiée comme dans la thrombose de la veine fémorale.
El il conclut que dans ces ras, il pont s'agir
de la pi nétration dans le système vasculaire de microbes aérogènes peut-être le bacterium coli '.' . doni la multiplication rapide el l'abondante production de toxines peut sidérer l'organisme.
SEPTICEMIE GAZEUSE. — BACILLUS AEROGENES .
La putréfaction, commencée sur le vivant, continuerait après la mort dans des conditions plus favorables, d'où les constatations cadavériques rapportées plus haut .
Quelques semaines après c'est Gobel, assistant à la Clinique de Zurich qui, à propos du cas de Schnell et des commentaires de Wendeler, revendique la production du phénomène observé par Schnell en faveur du Bacillus aerogenes capsulants que Welch et Nutall en L892, (dans les bulletins du Johns Hopkins hospital), ont décrit les premiers comme capable de se développer rapidement dans 1rs vaisseaux sanguins après la mort . Or, pour Gôbel (et nous avons vu que c'était également le sentiment de Ernst lui-même et de Ivrônig) ce Bacillus aerogenes capsulants ressemble à s'y méprendre au bâtonnet du cas de P. Ernst (voyez page 388.
Gôbel l'a retrouvé sur -'i cadavres ; trois fois il l'a cultivé et expérimenté sur les animaux. Il es1 arrivé à se convaincre que ce bacillus aerogenes capsulatus est identique au Bacilltts phlegmonis emphysematosœ décrit jadis par E. Fraenkel dans ses études sur le phlegmon gazeux, et au bacille aérogène dont Krônig a étudié Faction pathogène sur le cobaye (page 392).
Il propose de le dénommer Bacillus emphysematis.
Et Dobbin, assistant d obstétrique à Johns Hopkins hospital (1897), toujours à propos de l'observation de Schnell, rapporte que dans un cas semblable, mortel, il a rencontré le même microorganisme:
Il s'agit d'une femme amenée de la ville après deux jours environ de travail. La sage-femme qui l'assistait avait pratiqué des touchers répétés. Voyant qu'elle ne pouvait terminer l'accouchement, et que l'état empirait rapidement, elle fit transporter la patiente à la Clinique.
L'examen fit constater ce qui suit : Bassin généralement rétréci de S' de conjugué vrai; gros enfant; utérus tétanisé ; tète solidement fixée àl'entrée du bassin; foetus mort; de temps en temps expulsion de gaz par le vagin.
L'accouchement fut terminé, avec beaucoup de peine, par la cràniotomie. Aussitôt après l'expulsion du fœtus il sortit de l'utérus des gaz putrides en abondance.
Le lendemain matin, en examinant le fœtus, on fut frappé de percevoir par le palper, sur toute la surface du corps, une crépitation emphysémateuse qu'on n'avait pas remarquée pendant la nuit. L'abdomen, le thorax, le scrotum étaient énormément distendus par des gaz. Lorsqu'on ponctionnait la peau en approchant une allumette, ces gaz s'enflammaient et brûlaient avec une flamme bleuâtre. Mêmes altérations du placenta.
Des préparations par frottis, des cultures et des inoculations aux animaux faites aussitôt avec le sang fœtal démontrèrent toutes la présence, en grande masse, du Bacillus aerogenes capsulatus.
On fit alors des cultures des lochies qui donnèrent en abondance le même micro-organisme. On porta un pronostic fatal.
La patiente succomba le lendemain, deux jours après l'accouchement.
11 y eut malheureusement opposition à l'autopsie. Mais l'emphysème énorme qui, immédiatement après la mort, se développa sur tout le cadavre, qui ne tarda pas à doubler de volume, confirma l'auteur dans l'opinion qu'il s'agissait bien d'une infection par le bacillus aerogenes capsulatus.
Ce microbe anaérobie semble devoir prendre, eu obstétrique, la place que Tarnier et Vignal avaient voulu assigner ,m Vibrion septiqùe dp Pasteur.
En voici les caractères :
A l'autopsie, faite 8 heures après la mort, d'un tuberculeux — dont le cadavre ne présentait ni plaques verdàtres, ni odeur de putréfaction, mais seulement de Yemphysème du cou, des aisselles, de la face interne des bras, de la poitrine, des fesses et des aines, de la face interne des cuisses, du muscle cardiaque, du foie, des reins, de. la rate, et dans presque tous les vaisseaux des bulles de gaz brûlant avec une flamme bleu pale — Welch et Nutall isolèrent du sang et en grande abondance : un bacille de 3 à 5 u, de long, de la grosseur du bacille charbonneux, à extrémités légèrement arrondies, volontiers par paire ou en groupes irréguliers, jamais en lono-s filaments, inconstamment mais souvent capsulé, immobile, se colorant bien par le bleu de méthylène, le violet de gentiane, la fuchsine, l'hématoxyline et le gram, ne formant jamais de spores. Anaérobie obligé, il se développe à l'abri de l'air au mieux de 35 à 37, mais aussi de 18 à 20 sur les milieux de culture habituellement employés, et par la méthode de Bùchner. Des gaz se forment dans l'agar ordinaire, mais plus vite et plus abondamment dans l'agar additionné de sucre, dans les cultures sur pommes de terre en tubes de Bùchner, et dans le liquide ascitique.
Les milieux de culture neutres et alcalins s'acidifient peu à peu. La gélatine n'est pas liquéfiée. Le lait est coagulé à la température du corps.
Une température de 58° tue en 10 minutes les cultures dans le bouillon.
Si, immédiatement après avoir fait à un animal une injection intra-veineusc d'une culture pure
INFECl IONS AXAKIiOllll.S
du bacillus aerogenes ca.psula.tus, on le sacrifie et qu'on l'expose à une température de 30 à 35' C, on voit se faire une étonnante production de gaz.
Porte-t-on, dans le ventricule gauche d un animal sacrifié, une culture du même bacille on voit celui-ci se développer dans le système artériel : l'inocule-t-on dans le ventricule droit/il envahit les veines; dans 1rs deux cas, la petite circulation est prise.
Le développement se lait mieux dans les veines que dans les artères : il atteint son maximum dans le foie.
Plus est long le délai entre l'infection et le sacrifice de l'animal, plus sont difficiles et lents le développement des bacilles et la production du gaz. C'est que l'animal vivant en triomphe peu àpeu. En tous ras, au bout de 48 heures, on en peut encore trouver dans le système circulatoire.
Si, comme l'ont fait Welch et Nutall, on expérimente sur le lapin. un constate que le microbe en question n'esl poinl pathogène pour cet animal. Les lapins ne succombent pas à l'infection. Dans un seul cas (et le fait a, au point de vue qui nous occupe, une importance capitale) il y eut mort. Il s'agissait d'une lapine grosse de six embryons.
A 1 autopsie on trouva des gaz dans les (î diverticules utérins. Mais, parmi ces (i. deux présentaient une distension gazeuse telle qu ils menaçaient de se rompre. Or ces deux diverticules rentermaient des embryons plus petits que les autres et macérés. Les placentas correspondants étaient remplis de huiles de gaz. Welch et Nutall estiment, et je suis de cet avis, que ces 2 embryons morts ont permis au bacille anaérobie de prendre pied et de se développer, alors qu'il ne peut le faire sur un animal sain dont tous les organes sont pleins de vie et d'oxygène.
Ce fait nous semble, comme à eux. jeter une vive lumière sur le mécanisme de la mort el de la putréfaction -i rapide dans certains cas de tympanite utérine avec putréfaction fœtale.
Les travaux de Welch et Nutall. de Welcll et
Flexner ont montré que si le bacillus aerogenes capsulatus n'est point pathogène dans les conditions normales et ne se développe pas dans le corps vivant, il prend un développement rapide et produit en abondance des toxines puissantes des qu'il trouve asile dans un milieu pauvre en oxygène.
(trie foetus mort et retenu dans l'œuf ouvert devient ce milieu de culture parlait, à la température du corps. pour li- bacille anaérobie. Celuici v développe en abondance, non seulement des ",'.)/. mais des gaz putrides, des toxines dont la résorption sidère la parturiente. Pendant 1 agonie, peut-être : à coup sur après la mort, le bacille envahit rapidement le système veineux de la mère dont le cadavre double de volume et crépite
de toutes parts.
Mais dans quelques cas, dit-on, l'emphysème semble avoir, déjà pendant lu vie, envahi 1 organisme maternel.
Je me bornerai à signaler à ce propos que Lanier croit avoir découvert une espèce aérobic du bacillus aerogenes capsulatus, ressemblant de prime abord au bacterium coli, mais s'en distinguant par sa morphologie, par la production post inorlein de gaz dans les vaisseaux, par la lente liquéfaction de la gélatine, enfin par son immobilité.
11 y a là. on le pressent, un vaste champ d'étude pour l'avenir. Je n ai voulu ici qu'en esquisser les grandes lignes, et laisser entrevoir le compromis qui tend à s'établir entre les données anciennes de Gebhard fp. 369 et celles plus récentes des bactériologistes américains.
