Prophylaxie de l' auto-infection

a. Saprophytes aérobies du vagin

Lorsqu'on eut isolé, cultivé, étudié les différents microbes pathogènes de la fièvre puerpérale ci-dessus décrits, la question de L'hétéroinfection se trouvant, en partie du moins, résolue, celle de l'auto-infection put être scientifiquement posée.

Pour beaucoup d'accoucheurs elle se résume en ceci :

« Lorsqu'à la suite d un accouchement ou d'un avortement surviennent des complications septiques locales ou générales, doivent-elles, dans tous les cas, être imputées à 1 hétéro-infection, c'est-à-dire à l'apport, à l'inoculation extemporanée dans le canal génital, au cours du travail, de la délivrance ou des suites de couches, des germes pathogènes que nous connaissons? Ou bien ces germes pathogènes ne pouvaientils pas préexister dans le tractus génital de la parturiente à l'état de saprophytes ? N'y vivotaient-ils point depuis longtemps déjà, sur le pied de paix, en sommeil, mais prêts à récupérer leurs qualités parasites, dès que le traumatisme de l'accouchement le plus simple, le plus spontané leur ouvre la porte de l'organisme jusque-là protégé par l'intégrité du revêtement épithélial.

Dans ce dernier cas, la parturiente pourrait trouver en soi le germe de l'infection, d'où les dénominations d'auto-infection , infection autogène, selbst-infection données à celle variété.

Au point de vue prophylactique ces distinctions seraient de la plus haute importance.

Pour les accoucheurs qui n'admettent que le premier processus, celui de l'hétéro-infection, de l'infection par bactéries exogènes, la prophylaxie devrait se borner à la stérilisation des mains, des instruments, des objets de pansement dont la septicité menace seule la parturiente. Si l'on s'abstenait de toucher la femme en travail ou accouchée, nulle infection ne serait à redouter. Toute antisepsie prophylactique du tractus génital pourrait être mise de côté.

Les antiseptiques vraiment actifs ayant en

même temps une action toxique, l'accoucheur se trouverait débarrassé du gros souci que lui crée parfois cette arme à double tranchant.

Pour ceux au contraire qui, tout en considérant l'hétéro-infection comme le cas de beaucoup le plus commun, croient à la possibilité de l'autoinfection telle que nous l'avons définie, le maintien de l'antisepsie prophylactique du tractus génital s'impose malgré les inconvénients, d'ailleurs très exagérés, qui peuvent résulter de la toxicité des antiseptiques.

Il semble a priori que rien ne soit plus aisé que la solution de cette question. Grâce aux perfectionnements de leur technique les microbiologistes doivent pouvoir, en examinant les sécrétions des femmes grosses à tractus génital sain, dire si elles renferment ou non, à l'état de saprophytes, les agents ordinaires de l'infection puerpérale.

Et cependant, depuis plus de dix ans que la bataille est engagée sur ce point dans les principales cliniques d'Allemagne, L'accord est loin d'être fait.

Au début les auto-infectionnistes avaient paru devoir l'emporter.

A un mémoire introductif de Gonner ^1887), concluant à l'absence, dans la sécrétion vaginale des femmes grosses, des différentes espèces de bactéries de la fièvre puerpérale, par suite à l'impossibilité de l'auto-infection et à l'inutilité des injections vaginales prophylactiques, Wiriter, Steffeck, Dôderlein, avaient cru répondre victorieusement par les recherches que nous allons exposer.

Winter (1888), opérant sur 20 femmes dont dix enceintes, avait découvert dans leurs sécrétions génitales ( col et vagin ), jusqu'à 27 espèces microbiennes différentes , parmi lesquelles le streptocoque et les différentes variétés

AUTO-IXFF.CTIOX. SAPnOPHYfFS AKROBIF.S DU VACIX

de staphylocoques (40 à 50 %), soit « dans i moitié des ras des microbes pathogènes en

Liât, il est vrai, de virulence atténuée. »

Reprenant cette étude, en ce qui corn ■ spécialement les femmesgrosses.Steffeck 1890 . trouve dans près de la moitié des cas des staphyques ou des streptocoques dans la sécrétion vaginale, prône les injections prophylactiques, . i s'efforce de démontrer que leur emploi a été suivi à la clinique de Wurtzbourg d'une diminution marquée de la morbidité et de la mortalité.

C'est alors que sur un retour offensif de Samschin 90 qui confirme lesrésultats deGôn-

Fig. 378 DOD! nl.EIN)

Sécrétion vaginale normale d'une femme enceinte. CeUules épitbéliales pavimenteuses et culture pure de « bacilles vaginaux >; Krnssissempnt = 700.

ner, Doderlein, assistant de Zweifel à la Clinique de Leipzig, entreprend de concilier ces affirmations contradictoires.

Sur 195 femmes grosses, il étudie la sécrétion vaginale el son rôle dan- la fièvre puerpérale.

Il y a, dit-il, deux espèi es de sécrétions vaginales, une normale et une pathologique.

Suivant qu'on examine l'une ou l'autre. Gônner ou Stefleck se trouvenl avoir raison.

La sécrétion dite normale (55°/0 des cas) est ■ .h .m térisée : 1° par sa réaction fortement acide; 2° par la présence, outre Voidium albicans, d'u ne espèce de bâtonnets que Doderlein dé-

nomme a Scheidenbacillen », bacilles propres du n agin (fig. 378).

La sécrétion dite pathologique (44, 6% des cas différenciée de la précédente par son aspect puriforme, sa consistance plus fluide, a une réaction variable, souvent neutre, quelquefois alcaline. Au lieu des « Scheidenbacillen » ce sont des cocci el des bâtonnets menus, droits ou en virgule, qu on y voit au microscope (fig. 379 .

Si l'on ensemence, sur plaque d'Agar à réaction faiblement alcaline, une sécrétion normale on constate qu elle ne renferme que de rares microbe- saprogènes. Jamais Doderlein n'a pu y mettre en évidence le moindre germe pathogène.

Fig. 379 [DÔDEttLEIX)

Sécrétion vaginale pathologique d'une lemme enceinte. Cellules épithéliales pavimenteusesj leucocytes, amas de bâtonnets courts et de cocci. Grossissement — "00.

Ensemence-t-on au contraire sur le même milieu une sécrétion pathologique, on voit chaque fois -'■ développer une grande quantité de micro-organismes de diverses espèces, parmi lesquels se rencontrent avec une fréquence particulière :

a) des bâtonnets grêles el court- ;

b) uncoccus différant du staphylocoque blanc; , 1 1 dans 9, ?% des cas des streptocoques.

Conclusion : Si la sécrétion normale est sans danger lu sécrétion pathologique peut, dans un certain nombre ■/«■ cas, par suite de la présence du streptocoque pyogène, être une source d'autoinfection.

RECHERCHES DE DODERLEIN

Mais, direz-vous, comment expliquer cette asepsie relativement si fréquente de la sécrétion vaginale alors que l'introduction dans le vagin des germes ubiquisles, en particulier des staphylocoques, saprophytes vulgaires de la peau, est à coup sûr fréquemment réalisée par le coït, les bains, les injections, le toucher vaginal, etc.? 11 faut donc que ces germes en soient mécaniquement chassés, ou bien que le mucus vaginal normal possède des propriétés bactéricides!

De fait Dôderlein ayant injecté, dans le vagin d'une vierge, une culture de staphylocoques, constata qu'après 48 heures il n'y en avait plus trace.

Recherchant la cause de cette puissance bactéricide il crut la trouver dans 1 acidité de la sécrétion normale. D'où vient celte acidité ? De l'acide lactique produit par les « Scheidenbacillen ». C'est donc le bacille vaginal qui assure l'asepsie de la sécrétion.

Fig. 380 (DODERLEIN)

Vue à un grossissement de 700 fois d'une préparation par frottis d'une culture pure de « bacille vaginal ». Ensemencement par stries sur agar glycérine, à 3%.

Prenez, disait 1 assistant de Zweifel,un bouillon de culture de ce bâtonnet, conservé de 1 à 2 jours à l'étuve à 37°, et inoculez-le avec du staphylocoque pyogène doré : vous verrez celui-ci tomber bientôt au fond du tube, tué par le bacille vaginal.

Au point de vue pratique Dôderlein tirait de ses recherches les conclusions suivantes :

Chez les femmes enceintes à sécrétion normale, vous pouvez sans crainte pratiquer le lou-

cher. Si par hasard vous apportez quelque germe pathogène, il ne tardera pas à disparaître.

Le bacille vaginal y mettra bon ordre.

Mais prenez garde à la sécrétion pathologique. Si pendant la grossesse votre toucher y introduit des germes pathogènes, ils vont y trouver des conditions favorables, s installer à demeure.

Au cours du travail vos explorations internes répétées, avec des doigts aussi aseptiques que vous voudrez, pourront pousser ces germes jusqu'à l'utérus, d'où auto-infection.

Donc lorsque cela est possible ne pratiquez le toucher, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, que chez les femmes dont la sécrétion aura préalablement été reconnue normale par l'épreuve du papier de tournesol (acidité) et par l'examen microscopique d'une lamelle colorée montrant les « Scheidenbacillen ».

Mais il est des cas où l'on ne peut s'abstenir de'pratiquer le toucher alors même que la sécrétion est pathologique !

Prenez alors la peine de désinfecter le canal génital.

Est-ce possible ?

Oui, répondait Dôderlein, d'accord en cela avec Stefleck, mais ce n'est pas facile.

N'espérez pas y arriver par de simples injections vaginales, même répétées, avec par exemple une solution de sublimé à 1 p. 3000.

Il y faut plus de façon. Si vous voulez à coup sûr stériliser le canal parlurienl, y détruire les bactéries qui s'y trouvent prêtes à manifester leur nocuité pendant les suites de couches, il est nécessaire :

1° de rincer à l'aide de deux doigts la portion inférieure du col et le vagin ;

2° de faire ensuite toutes les deux heures une injection avec, par exemple, un litre de solution de sublimé à 1 p. 3000.

Prenez après cela de la sécrétion vaginale, faites en des lamelles sèches et colorées, vous pourrez vous assurer que vous avez atteint le but.

Deux années durant le mémoire de Dôderlein parut assurer la victoire aux partisans de l'autoinfection.

Mais voici que de cette même clinique de Leipzig, dont Zweifel est resté le directeur, la

AUTO-IXPP.CTI0N.

SAPnOPIIYTKS AKROBIES DU VAGIN

doctrine de l'auio-infeclion reçoit, de 1894à IS!)7, le plus rude des assauts..

Kronig y reprenant point par point le travail de son prédécesseur Dôderlein arrive à des conclusions diamétralement opposées.

11 a pu, comme Dodevlein, répartir 1rs sécrétions vaginales des femmes grosses en deux catégories :

a) celles 56,8°/0 où dominent les bâtonnets de moyenne grosseur sécrétion normale .

b) celles 43,2°/0 où dominent les bâtonnets fins on les cocci sécrétion pathologique).

Jamais, dans cette seconde catéo-orie, il n'a trouvé la réaction neutre ou alcaline. Toutes les sécrétions vaginales, même celle du nouveau-né, oui une réaction acide; elle est seulement plus faible dans les sécrétions pathologiques.

.Mais, et c'est là le point capital, qu'elles appartiennent à l'une ou à l'autre catégorie, qu'elles renferment ou non les « Scheidenbacillen » visibles au microscope, elles se montrent également vierges de bactéries pathogènes lorsque après les avoir recueillies avec des précautions suffisantes pour éviter leur contamination par les germes extérieurs, on les ensemence sur plaque d'agar à réaction faiblement alcaline, milieu de culture idéal pour le streptocoque, le staphylocoque et le bacterium coli.

\ oici le résumé de ses recherches :

Sur l(i7 femmes grosses, 1Ô2 fois (92,8°/0), il y a une sécrétion vaginale qui, en dehors du muguet, ne renferme aucun autre des germes qui poussent sur plaques d'agar à la température de l'étuve.

Restent 15 femmes grosses, pour lesquelles 1 ensemencement sur plaques donna des colonies plus nombreuses (bâtonnets courts et cocci).

Pour 12 d'entre elles l'emploi de plaques de contrôle restées stériles prouva qu'il y avait eu souillure; pour les 3 autres celte explication doit être écartée.

Chez 2 il poussa de nombreuses colonies d nue espèce de coccusqui, inoculé dans le bouillon, produisait un fort trouble et qui liquéfiait rapidement la gélatine. Par piqûre sur agar en tube il poussait au voisinage de la surface et pas du tout dans (aprofondeur. Krônig est convaincu que ce coccus séjournait, vivait à l'état de saprophyte dans la partie inférieure <\u vagin.

Quant a la 3e et dernière femme, son histoire

doit nous arrêter plus longtemps, car dans la sécrétion vaginale examinée à plusieurs reprises, on a trouvé une espèce d<- streptocoque.

^ oici le cas :

Il s agit d'une femme entrée à la Clinique dès le mois pour une néphrite avec cedème considérable des membres inférieurs.

L'écoulement vaginal était fluide, purulent, et si abondant que la femme le comparait oses règles. Il gouttait presque constamment du vagin comme dans l'hydrorréc. La réaction en était assez fortement acide. Sur lamelle colorée on y voyait de nombreux leucocytes entre lesquels étaient disséminés d'abondants diploeoqucs.

Par ensemencement sur agar faiblement alcalin aussi bien que sur agar additionné de sucre, il poussait en 16 heures, à l'étuve, d'innombrables colonies d'une espèce de streptocoque.

On l'obtint aisément en culture pure, qui fut transportée dans divers liquides nutritifs. Il apparut alors que cette espèce de streptocoque différait essentiellement du streptocoque pyogène souvent rencontré dans la fièvre puerpérale.

Tandis que ce dernier ne pousse pas sur agar à réaction acide, que le bouillon de culture forme sans se troubler un précipité blanc à gros flocons au fond du tube, le streptocoque retiré de la sécrétion vaginale poussait vigoureusement sur agar acide, neutre ou alcalin ; le bouillon se troublait fortement après 7 heures de présence à l'étuve : la gélatine n'était pas liquéfiée. Une injection de un centimètre cube d'un bouillon de culture pure, vieux d'un jour, fut inoculé sans résultat dans la peau de l'oreille d'un lapin.

On pouvait, dit Kronig, supposer que ce streptocoque nevivait peut-être pas dan^ le vaginàl'état de saprophyte, mais qu'il y était venu d'une région plus élevée du canal génital, le col ou l'endomètre.

Après avoir nettoyé à l'éthor l'orifice externe du col je poussai une pipette dans le canal cervical, et je pus alors recueillir par aspiration une sécrétion peu abondante, fluide et purulente, ayant le même aspect microscopique et la même réaction cullurale que la sécrétion vaginale, ,1e n'y trouvai pas plus que dans la sécrétion uréthrale decoeci intra-crilulaires. Itien dans l'ananmèse n'était en laveur de la gbnorrbée.

J'en conclus qu'il s'agissait dans ce cas d'une inflammation spécifique de la muqueuse cervicale ou même de la caduque.

Au cas où cette hypothèse était lionne, cette inflammation devait persister pendant les suites de couches.

Malheureusement l'observation fut quelque peu troublée par la marche anormale de l'accouchement.

La femme fut prise dès le début du travail de plusieurs accès subintrants d'éclampsie. Suivant la méthode usitée à la Clinique de Leipzig, on s'empressa de dilater par plusieurs incisions le col qui n'admettait encore que deux doigts. Un enfant mort fut extrait. On ne fit aucune désinfection interne

Les incisions saignant encore après l'extraction de l'enfant, le canal utéro-voginnl fut tamponné a la gaze stérilisée après l'expression du placenta). Pendant les ai ces éclamptiques qui persistèrent deux jours encore,

RECHERCHES DE KRONIG

il y eut une forte fièvre. Lorsque les accès cessèrent la température retomba à la normale et y resta les jours suivants avec une seule élévation à 38°5.

Le 3° jour après l'accouchement on fit une prise de sécrétion du vatjin et de l'utérus. Tous deux renfermaient l'espèce de streptocoque ei-dessus décrit.

Ce cas ayant une importance capitale. Zweifel décida que la femme resterait en observation trois semaines encore. Les lochies complètement purulentes dès le 3= jour se tarirent dons la 3? semaine.

Jusqu'à l'époque de la sortie on put retrouver, dans la sécrétion de l'utérus, l'espèce de streptocoque en question. Depuis je l'ai malheureusement perdue devue.

La conclusion de Krônig est que ce cas ne saurait être invoqué comme preuve de la présence, dans le vagin d'une femme enceinte, de streptocoques de la fièvre puerpérale y vivant en saprophytes. Le streptocoque en question vivait en parasite sur la muqueuse du col ou dans la caduque.

De telle sorte que chez aucune des 167 femmes examinées il n'y avait dans la sécrétion vaginale, à l'état de saprophyte, le moindre micro-organisme capable de se développer sur plaque d'agar à réaction faiblement alcaline, c'est-àdire que la sécrétion ne contenait, à l'état de saprophyte, ni streptocoque pyogène, ni staphylocoque, ni bacterium coli.

Or comme à coup sûr de tels organismes y ont à maintes reprises été introduits aux époques les plus variables de la grossesse, comme même chez les femmes touchées trois jours avant l'expérience on ne trouvait aucun des saprophytes de la peau (staphylocoques), il fallait bien admettre avec Doderlein la propriété bactéricide de la sécrétion vaginale des femmes grosses.

Krônig entreprit de la démontrer en injectant dans le vagin une espèce microbienne donnée et en assistant, si possible. à la disparition graduelle de ladite espèce.

Afin de réduire au minimum les inconvénients éventuels de semblables expériences faites sur la femme vivante, notre auteur ne prit d abord que des femmes enceintes de moins de 8 mois et ne leur injecta que du bacille pyocyanique. Ce bacille, à ce que l'on croit savoir, n'a aucune action nocive sur l'accouchée.

Puis peu à peu il s'enhardit jusqu'à expérimenter avec le staphylocoque pyogène doré ; et en fin de compte avec le streptocoque lui-même.

Il infecta ainsi des femmes enceintes ayant les unes une sécrétion normale, les autres une sécrétion pathologique:

26 fois avec le bacille pyocyanique,

18 fois avec le staphylocoque doré, 3 fois avec le streptocoque pyogène ; la culture étant portée au fond du vagin avec un tube de verre stérilisé et disséminée par des mouvements de va et vient du tube.

Après quoi, à des intervalles de 3 à 5 heures, on fit — avec la cuillère spéciale de Menge — des prises de sécrétion à l'aide desquelles on ensemença des plaques d'agar-agar faiblement alcalin.

Et l'on constata ce qui suit :

Pour le bacille pyocyanique, la disparition complète demanda en moyenne 20 heures 4 pour l'entrée du vagin, et 19 heures 2 pour le fond (minimum 7 heures ; maximum 36).

Pour le staphylocoque doré le retour à l'asepsie demanda en moyenne 23 heures 1 (minimum 10 heures, maximum 48).

Pour le streptocoque il disparut en moyenne en 10 heures 3 de l'entrée du vagin et en 11 heures 3 du fond. c'est-à-dire notablement plus vite que les autres.

En résumé que la sécrétion soit normale ou pathologique, qu'elle renferme ou non des i Scheidenbacillen », elle possède une force bactéricide égale vis-à-vis des trois espèces microbiennes considérées.

D'où lui vient cette force?

Nous en sommes à ce point de vue réduits à des hypothèses.

Ce qui paraît certain c'est qu'elle n'est pas liée aune variété spéciale de bactérie saprogène, puisque Krônig a pu refaire [expérience, citée plus haut.de Doderlein avec deux autres espèces de germes retirés purs de la sécrétion vaginale de femmes enceintes.

Il va de soi que l'acidité de la sécrétion, plus forte pendant la grossesse qu'à l'état de vacuité, y doit être pour quelque chose, en particulier pour le streptocoque pyogène, sensible comme on sait à l'acidité du milieu de culture.

La phagocjtose ne paraît pas jouer ici un rôle très important.

Enfin on doit songer au nettoyage mécanique. Lui non plus ne paraît pas très actif. Si en effet on injecte dans le vagin des liquides tenant en suspension du charbon pulvérisé ou du cinabre, on en retrouve encore en grande abondance, 48 heures plus tard, dans la sécrétion vaginale examinée à l'immersion.

MJTO-INFECTION. — SAPROPHYTES AEROBIES DU VAGIN.

En résumé, on peut admettre que le vagin des

Femmes enceintes possède, indépendamment de

la nature de sa sécrétion el dos saprophytes

qu'elle héberge une force bactéricide dont les

> ut encore peu étudiés.

Mais alors, si, grâce à cette force bactéricide, le vagin des femmes grosses est vierge «le germes, que la sécrétion suit normale ou pathologique^ quoi bon l'antisepsie vaginale prophylactique, à quoi bon les injections?

Elles deviennent inutiles !

Ne seraient-elles pas dangereuses?

C'est la question que Kronig a cherché à résoudre par l'expérimentation.

Il infecta le \a-iu avec des bacilles pyocyaniques et des staphylocoques.

11 le lava, ensuite, avec 2 litres de solution de sublimé à 1 °/00 ou de Lysol à 1 °/0.

Procédant alors comme il a été dit plus haut, il constata :

1° que l'injection n'avait pas fait disparaître les germes introduits ;

2° que la force bactéricide de la sécrétion vaginale se trouvait amoindrie. Ce n'est en effet qu'après 30 heures 5 en moyenne que les bacilles pyocyaniques et les staphylocoques disparurent de l'entrée du vagin ; pour le fond du vagin il fallut 37 heures 3, soit 12 à 13 heures de plus que sans injection !

3° que même les lavages à l'eau simple ne smil pas à ce point de vue absolument anodins.

Bref :

a) « Non seulement il n'est pas possible, avec nos désinfectants usuels Lysol à 1 %• sublimé a I ]). 1000), de détruire par une simple injection vaginale les micro-organismes introduits

- le canal vaginal ;

b) ■ mais les injections vaginales entraînent mécaniquement el altèrent la sécrétion vaginale, ce qui annihile pour un certain temps la force bactéricide du vagin. »

Là dessus, en veine d'expériences, la direction de la Clinique de Leipzig supprima l'emploi des injections vaginales antiseptiques chez toutes les parturientes.

Ou'advint-il des résultats .'

Kronig les compare avant et après la suppression des injections vaginales, en éliminant d'abord tOUS les cas où il fallut opérer l'accouchement :

11 a ainsi, d'un côté, 1,414 parturientes injecte. - el 1 ,629 non injectées.

La morbidité se trouve plus faible de 10 °/0 chez ces dernières. Tableau graphique [(p. 403).

La différence est encore plus nette à l'avantage des non injectées si l'on relève les températures et les accélérations du punis chez les fébricitantes, aussi bien que la prolongation du traitement au delà du 10e jour, ainsi qu'en témoignent les tableaux ci-joints Tableau 11 el III. p. 403 .

Conclusion : à Leipzig, parla suppression des irrigations vaginales prophylactiques, non seulement le nombre des accouchées atteintes de Qi vre a diminué, mais surtout la gravité des infections s esi atténuée; le nombredes jours de traitement au delà du 10e a diminué de moitié

A la Clinique de Dresde les résultats ont été semblables. Mais Léopold continue à user des injections vaginales pendant le travail dans ions les cas dits par lui pathologiques el opératoires :

opératoires: c'est-à-dire, outre les opérations obstétricales, la sature du col, des déchirures

vaginales, le tamponnement, etc :

pathologiques : c est-à-dire les accouchements, même spontanés, où, soit dans l'état local, soit dans l'état général, il y a quelque chose d'anormal : rupture prématurée des membranes, enfants morts ou macérés, bassins rétrécis, femmes vraisemblablement ou sûrement infectées, femmes fréquemment touchées, gonorrhéiques. syphilitiques, etc.

Kronig ne comprend pas les restrictions de Dresde. Qu'a à faire, dit-il. la syphilis avec la lièvre puerpérale ?

Pourquoi f a u t — i 1 injecter le vagin quand l'enfant esi macéré ?

Réservant la gonorrhée, de deux choses l'une, dit-il : ou Léopold est convaincu de 1 innocuité des germes vaginaux, et alors il devrait logiquement abandonner les injections vaginales dans tous les cas ; i m bien il n'en est pas convaincu, et il devrait recourir constamment aux injections prophylactiques.

A Leipzig, OÙ l'on a poussé la logique jusqu'à faire les opérations sans antisepsie préalable ni consécutive du vagin, «on n'aurait pasobservé qu'il en résultât de gros inconvénients ». Vous serez sans doute d un avis contraire après avoir lu ce qui suit.

Sur 118 femmes opérées après injection préalable, 51, soit 43,22 0/0 eurent des suites de couches anormales.

PROPRIETES BACTERICIDES ET ASEPSIE NATURELLE DES SECRETIONS VAGINALES

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