DIAGNOSTIC DF.S PRESENTATIONS PAU LI

l'ALl'EII AIIOOMINAL

Voyez la Ggure 36 ; elle représente l'attitude intra-utérine d'un fœtus de 5 mois. L'extrémité la plus volumineuse de l'ovoïde fœtal est l'extrémité céphalique. Ne devinez-vous pas que pour être à l'aise dans l'ovoïde utérin, large du haut, étroit du lias, un tel fœtus mettra sa tête au fond de l'utérus el son pelvis en bas? C'est ce qui se passe en effet aux environs du 5e mois. ^Revoyez la pi. de Waldeyer, fig. 8.)

Coupe sagittale d'un fœtus de 5 mois expulsé dans l'œuf intact. Flexion maxJma; le genou touche le front. 1 = 2.

Mais à terme l'observation clinique montre que dans les conditions où nous nous plaçons (et qui sont les conditions normales pour étudier l'accommodation, les choses ne sont pas ainsi. C'esl le contraire qui se produit: l'extrémité céphalique occupe le segment inférieur de l'utérus. Pourquoi donc ?

Parce qu'à terme, ainsi que vous le montre la figure 31, c'esl l'extrémité pelvienne qui forme le gros bout de l'ovoïde fœtal. Par conséquent, pour être à l'aise dans l'utérus normalement conformé, le fœtus met sa tête en bas et son siège en haut - 95 fois sur 100. C'est le triomphe de l'accommodation.

Mais, direz-vous, les cinq fois restantes? Le foins met son siège en bas et sa tète en haut. Que devient alors cette fameuse accommodation? Elle

triomphe encore mais... il y a un des facteurs, le contenant ou le contenu, qui n'a pas la forme habituelle.

Ou bien c'est l'utérus qui. en raison d'une conformation « spéciale » congénitale ou acquise par suite par exemple de la présence d'un fibrome du fond), a renversé son gros bout, commandant une culbute correspondante du fœtus. Il est des femmes chez lesquelles à toutes les grossesses, y compris la première, vous trouverez le siège fœtal en bas.

Ou bien c'est le fœtus qui, en raison d'une conformation anormale, a l'extrémité céphalique plus grosse que l'extrémité pelvienne. Supposez un hydrocéphale ; l'observation prouve que, bien plus souvent que les fœtus normalement conformés, les hydrocéphales présentent le siège.

Supposez d'autre part un fœtus dont les membres pelviens soient non pas fléchis, mais étendus sur le plan ventral [fig. 37 ; les jambes et les pieds, accolés à l'extrémité céphalique, accroissent le volume du pôle céphalique qu'on trouve en pareil cas au fond de l'utérus.

Fig. 37.

Fœtus de 5 mois expulsé dans l'œuf intact. Type de présentation du siège décomplété, mode des fesses. Gros orteil sur le bregma. 1=3.

Voilà donc qui est surabondamment prouvé : l'attitude du fœtus dans l'utérus et par suite la présentation se trouvent régies par une loi, dite loi de l'accommodation, que Pajot a formulée comme suit :

« Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives de mouvements et de repos, si les surfaces sonl glissantes et peu anguleuses, le contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme et ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Mais, direz-vous encore, le fœtus se présente parfois, exceptionnellement il est vrai, en travers, par le flanc : présentation du tronc ou de l'épaule.

C'est une nouvelle preuve du rôle de l'utérus dans l'étiologie des présentations. Si le plus souvent l'utérus a son grand axe vertical, il est des cas où ce grand axe est transversal. Dans cette dernière catégorie rentrent les utérus dits cordiformes, à éperon. Chez les femmes ayant de tels utérus le fœtus se présente et ne peut se présenter que par l'épaule.

En résumé nous connaissons, chez la femme enceinte approchant du terme, trois présentations qui sont, par ordre de fréquence :

La présentation de l'extrémité céphalique ;

— de l'extrémité pelvienne ;

— de l'épaule.

Ces trois présentations, régies, commandées par la loi de l'accommodation, sont dites franc/tes ou définitives. Cela veut dire que si, par les procédés d'exploration que nous étudierons bientôt, nous examinons tous les jours l'attitude du fœtus pendant le dernier mois de la grossesse, nous trouverons tous les jours la tête en bas, tous les jours le siège en bas, tous les jours la tête dans la fosse iliaque ou dans le flanc, le fœtus en travers.

Comment voulez-vous en effet que dans l'utérus normalement développé et à forme définie que nous avons jusqu'à présent considéré, alors que la paroi s'applique comme un gant sur le fœtus au point d'en conserver l'empreinte, qu'il existe assez peu de liquide pour que, sur une coupe, vous aviez de la peine à en découvrir la trace, le fœtus évolue spontanément?

Au seul examen de nos coupes (revoyez les figures 34 et 35) vous comprenez l'extrême difficulté, sinon l'impossibilité de ces mutations de présentation, qui vont au contraire devenir aisées et quotidiennes dans les conditions anormales où nous allons nous placer maintenant.

Supposez un instant que l'utérus puisse jamais ressembler, vu sur une coupe, à ces espèces de ballons que représentent habituellement les classiques, ballons dans lesquels le fœtus nage à son aise dans des flots de liquide amniotique et qui illustrent les chapitres où le texte dit : c'est la forme de l'utérus qui régit l'attitude fœtale ! Ne devinez-vous pas que le fœtus, libre d'évoluer, va changer d'attitude autant de

fois qu'il lui plaira, non seulement d'un jour à l'autre, d'une heure à l'autre, mais d'une minute à l'autre. Dans ce va et vient perpétuel vous le trouverez tantôt en présentation de l'extrémité céphalique, tantôt en présentation de l'extrémité pelvienne, tantôt en présentation de l'épaule : présentation fortuite ou accidentelle.

J'ai exagéré à dessein les conditions favorables à la production de ces présentations transitoires. Mais sachez-le : il n'est pas besoin que la chambre soit si vaste, le liquide si abondant. Il suffit que l'utérus au lieu d'être comme un gant neuf soit comme un vieux gant ; que sa paroi fatiguée par des grossesses successives, non soutenue par la paroi abdominale effondrée, ait perdu et sa forme normale et sa tonicité. Voilà qui vous explique pourquoi chez les multipares les présentations vicieuses, siège, épaule, sont beaucoup, beaucoup plus fréquentes que chez les primipares ; pourquoi vous avez d'autant plus à redouter une mauvaise présentation que la femme a accouché plus de fois, même normalement.

II est encore une autre raison qui fait que les multipares sont plus exposées que les primipares aux présentations vicieuses.

C'est que non seulement chez ces dernières la forme de l'utérus force naturellement la tête à se mettre en bas, mais que la tonicité de la paroi utéro-abdominale, sa résistance à la distension, fixe cette tête bien avant le début des douleurs, dès 7 mois 1/2 environ, en l'amorçant dans le bassin, d'où elle ne pourra plus sortir que par en bas, au moment de l'accouchement.

Qu'il s'agisse au contraire d'une grande multipare à parois utérine et abdominale flasques, la tête a beau se mettre en bas, la paroi abdominale ne forçant plus l'utérus à descendre dans le bassin, la tête ne descend pas, ne s'engage pas, ne se fixe pas. Elle va rester mobile au détroit supérieur jusqu'au moment de l'accouchement. Survienne alors une contraction mal dirigée : la tête file, manque la passe, glisse dans la fosse iliaque, et voilà votre présentation de l'extrémité céphalique transformée en présentation du tronc, voire en présentation de l'extrémité pelvienne.

Il n'y a pas lieu d'insister davantage actuellement sur cette notion capitale de l'engage-

GNOSTK DES PRESENTATIONS 1- V lt 1.1. l'AI.I'l II ABDOMINAL

menl de la tête chez les primipares à la fin de la grossesse. Qu'il vous suffise de savoir que seule l'extrémité céphalique fléchie, le sommet, s'enainsi avant le- début du travail.

En résumé : qu'elles soient franches et définitives "M accidentelles et fortuites, les trois si ules présentations que vous pouvez rencontrer au

cours de I --<■ sont :

La présentation de l'extrémité céphalique engagée ou non ;

/.'( présentation de l extrémité pelvienne : jamais

âgée :

l.a présentation de l'épaule : jamais engagée.

Le terme présentation est employé en obstétrique dans deux acceptions : il indique soit la façon dont le foetus se présente, soit la région fœtale qui s engage ou tend à - engager au détroit supérieur du bassin.

Abordons un second chapitre : celui des Positions.

Jusqu'ici en ell'et nous ne non- sommes occupés de placer dans l'utérus que les deux bouts de l'ovoïde foetal : il nous faut maintenant orienter cet ovoïde dans l'utérus, c'est-à-dire rechercher quelle est la position habituelle (lu dos ou du venin- par rapport aux parois antérieure et postérieure de l'utérus.

Prenons pour point de repère le dos, surface résistante et large, aisée sans doute à sentir par le palper.

A priori non-, concevons que ce dos puisse se pi. née dans quatre positions cardinales, c'està-dire que. l'utérus étant considère' en place. dans le ventre, le dos du fœtus regarde :

Directement en avant ; I directement à gauche :

Directement en arrière :

Directement a droite.

En est-il réellement ainsi ? Pour trancher cette question, comparons d'abord la forme et les dimensions de la cavité- utérine sur une eoiq.e médiane et sagittale fig. 27 avecla forme

et les dimensions du foetus sur une coupe de même direction.

L'utérus, c'est un haricot dont le hile est - i .H-, par la saillie de la colonne lombo-sacrée ; le feetus fléchi est aussi un haricot dont le hile correspond à la face ventrale et toujours à la face ventrale fig. 36 .

Si nous essayons, sur la coupe médiane, de placer le dos du fœtus, c'est-à-dire la surface convexe de l'ovoïde fœtal, sur la paroi postérieure également convexe de l'utérus soulevé par la colonne lombo-sacrée, la loi de l'accommodation s'oppose à ce qu'il tienne en place.

De fait jamais, pendant la grossesse, vous ne trouverez le fœtus avant son dos ainsi placé-, en position postérieure directe.

Mais retournez-le. dos sur ventre, et opposez a la paroi postérieure de l'utérus convexe, soub-\ ée par la colonne vertébrale, la face ventrale concave du fœtus : les choses vont tout de suite mieux, d'autant mieux que la lace dorsale convexe du talus vient naturellement s adapter à la paroi antérieure concave de l'utérus doublée par la paroi abdominale.

Il semble donc que si la première position,

dorso-postérieure directe, est impossible, la seconde position, antérieure directe, que nous venons d'examiner, suit possible.

Kl cependant l'observation clinique moderne. corroborée par les études anatomiques, a montré que jamais, pendant la grossesse, on ne trouvait le dus du fœtus ainsi placé, c'est-à-dire directement en avant.

Toujours on trouve le dos d'un côté, le ventre de l'autre, c'est-à-dire puisque nous avons pris le dos comme point de repère : toujours le dos directement à gauche, toujours le dos directement a droite, fig. 34 et 35 .

C'est encore une conséquence de la loi d'accommodation,

Reprenons en effet le fœtus fléchi et considérons-le successivement de profil el de dos.

Nous verrons ce que Smellieatrès bien indiqué: il y a beaucoup moins de distance d'un côté a l'autre que du devant au derrière, parce que ses cuisses et ses jambes sont repliées le long .h- s, ni ventre 'i de s, m estomac et qu'il a la léle repliée en avant sur la poitrine, n

Sur une coupe transversale cela saute aux yeux fig. 38 .

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Or faisons une coupe également transversale de l'utérus en place, et nous verrons que la matrice a moins de diamètre de derrière en devant que d'un côté à l'autre fig. 38 .

Conclusion : pour être à l'aise, le fœtus tourne le dos d'un côté ou de l'autre. Et cela qu'il s'agisse d'une présentation de l'extrémité céphalique ou d'une présentation de l'extrémité pelvienne.

Fig. 38 iBarbocr).

Coupe horizontale passant par la 4' vertèbre lombaire.! =3.5. Voyez cpie l'utérus a moins de diamètre de derrière en devant que d'un côté à l'autre : le fœtus s'y loge au mieux en tournant son dos de coté, ce qui donne aux membres plus de place.

Revoyez page 23, figure 21, la légende explicative.

Il n'y a donc pendant la grossesse, pour les présentations longitudinales, que deux positions à considérer : une position gauche, une position droite; comme le dos est toujours à une des extrémités du diamètre transverse de l'utérus nous ajouterons : il n'y a qu'une variété de position, la variété transversale.

Il ne nous reste à orienter que la présentation du tronc ou de l'épaule.

En considérant cette même coupe transversale de 1 utérus 'fig. 38 , vous pouvez préjuger que quand, pendant la grossesse, le foetus se présente par le tronc, il ne le peut faire qu'en orientant sa face ventrale concave en rapport avec la paroi postérieure convexe de l'utérus, et sa face dorsale en rapport avec la paroi an-

térieure de celui-ci. C'est en effet ce qu'a démontré l'observation ; pendant la grossesse on ne rencontre que des positions dorso-antéricurcs dans les présentations du tronc ; si la tête peut se mettre tantôt dans la fosse iliaque gauche, tantôt dans la fosse iliaque droite, toujours le dos se tourne en avant, collé à la paroi abdominale.

Résumé :

Pendant les trois derniers mois de la srrossesse aussi bien qu'à terme, avant tout début de travaille fœtus réduit par pelotonnement ipelotonnement qui du fait des faibles contractions de l'utérus gravide ne peut exister qu'en flexion ne saurait être et n'est rencontré que dans les attitudes ou présentations suivantes :

Extrémité cépha/ique, engagée ou non.

— pelvienne, non engagée.

Epaule, non engagée.

Vous remarquerez que je dis extrémité céphalique et non sommet; j'ajoute seulement extrémité céphalique plus ou moins fléchie. Cela e.vclut la face ; celle-ci résulte en effet d'une déflexion anti-naturelle, que sont seules capables de produire les contractions énergiques du travail mal dirigées sur une tète mal fléchie et restée mobile à l'entrée du bassin.

Les positions sont :

Pour la présentation de l'extrémité céphalique : dos à gauc/ic ou à droite.

Pour la présentation de l'extrémité pelvienne : dos à gauche ou h droite.

Nous ne tenons pas compte de l'obliquité légère qui oriente souvent le dos un peu en arrière ou un peu en avant. Cette obliquité n'a d'importance qu'au cours du travail et nous l'avons longuement étudiée par ailleurs.

Pour la présentation du tronc : dos toujours en avant, mais tête à gauche ou tête à droite.

DIAGNOSTIC DES PltESENTATIONS PAn LE PALPEn ABDOMINAL

b) Pratique du palper abdominal.