AVANTAGES DU PALPF.n ABDOMINAL

Les présentations, positions et variétés de positions du foetus nous étant connues, nous pouvons faire un pas en avant, et retenant exclusivement ce que nous savons des présentations abstraction faite des positions , nous dire en songeant au point de vue pratique :

Si nous laissons la nature libre d'agir à sa guise, nous aurons sur 250 accouchements, c'està-dire sur ce qu'on peut voir en deux mois environ à la clinique Baudelocque

243 accouchements par le sommet.

4 — siège.

1 — tronc.

Devons-nous donc nous laisser imposer ces sièges et cette épaule ?

Oui, si ces présentations sont bonnes, exemptes de dangers pour la mère et pour l'enfant : non, si, à un degré quelconque, elles menacent la vie du foetus, la santé ou la vie de la mère.

Or voici ce qu'à ce sujet disent les statistiques du temps où on laissait la nature agir à sa guise :

Tandis qu'il ne meurt pas, qu'il ne doit pas mourir, lorsque le bassin est normal, un seul enlant sain, bien proportionné, se présentant par l'extrémité céphalique, nous voyons, au temps de M"" Lachapelle, mourir 1 enfant sur 10 dans la présentation du siège. Et, remarquez-le, à la Maternité de Paris où se trouvaient réunies les conditions les plus favorables, au point de vue de l'accomplissement de l'acte mécanique s'entend.

Que deviendrait ce chiffre dans la pratique rurale ? Hegar a fait, en 1866, la statistique de la terminaison des accouchements par l'extrémité pelvienne dans le Haut-Rhin badois et trouvé lis chiffres suivants :

35 0/o d'enfants morts pendant le travail. ** 0/0 — morts le premier jour. Suit un total de 40 0/q de morts !

Mai- les chiffres ci-dessus expriment la mortalité globale de la présentation du siège, toutes

observations réunies fœtus macérés, difformes ou abortifs — bassins viciés — albuminurie ; syphilis, hémorrhagies, etc. etc.)

11 en est sans doute de même de ceux de Velpeau 27,8 0/q de morts dans la présentation du siège contre 9,7 0/o dans celle du verlex . Ces chiffres sont certainement trop forts.

Sur mon conseil, mon élève Cocagne a étudié le pronostic de la présentation du siège dépourvue de toutes complications indépendantes de cette présentation, l'enfant étant vivant et viable et pesant au moins 2.500 grammes, l'accouchement ayant lieu dans une clinique, dans les conditions les plus favorables.

Tandis que mon élève et ami Bataillard, en se plaçant dans les mêmes conditions d'observation, avait relevé pour la présentation du sommet, toutes variétés de positions réunies, une mortalité fœtale de 1.38 0 fl. Cocagne note pour le siège 3,57 0/q c'est-à-dire autant que pour la présentation de la face.

C'en est assez pour ranger avec les anciens le parais Agrippinus in œgre portos dans les accouchements laborieux ou contre nature, sans qu'il soit besoin d'invoquer contre lui la mémoire de Néron et de Richard d'Angleterre. Si nombre d'auteurs ont réagi contre le discrédit de la présentation des fesses ou des pieds, c'est qu'ils n'ont considéré que le point de vue mécanique, la durée relativement courte du travail, et le pronostic pour la mère moins sombre i n effet que ne l'avaient dit quelques anciens. Ceux-ci étaient dans le vrai quant à l'enfant.

Mai- encore si. au prix de dangers très grands pour le fœtus, l'accouchement peut se terminer spontanément et sans grand risque pour la mère, quand le fœtus se présente par l'extrémité pelvienne au lieu de se présenter par l'extrémité céphalique. il n'en est pas de même lorsqu'il présente l'épaule.

Si le feetns est surpris par le travail de l'accouchement en présentation du tronc, vous ne pourrez vous tirer d'embarras que par une opé-

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

ration sérieuse, en admettant que vous soyiez appelés à temps.

Et si vous tardez, comme l'accouchement, vous le savez, ne peut aboutir spontanément, le fœtus succombe et la mère court les risques d'une rupture utérine.

De ce qui précède nous devons conclure : Si vous avez un moyen de prévenir, d'empêcher ces présentations de l'extrémité pelvienne et du tronc, que nous pouvons dès maintenant appeler présentations vicieuses, vous seriez bien coupables de n'y pas recourir.

Ce moyen vous l'avez et nous l'étudierons sous peu. Ce sera la conclusion pratique de ce chapitre.

Mais pour l'employer, il faut reconnaître à temps la présentation vicieuse, en faire le diagnostic, et c'est ce dont nous allons tout d'abord nous préoccuper.

Pour faire le diagnostic des présentations pendant la grossesse, vous avez à votre disposition, comme vos anciens, le plus vieux des procédés d'exploration, le toucher vaginal.

Il s'agît, je suppose, d'une femme enceinte et à terme, mais non en douleurs. Le toucher vous permet de sentir, à travers le segment inférieur profondément descendu dans le bassin, jusqu'à en toucher presque le plancher, une région fœtale qui, par conséquent est, elle aussi, engagée dans l'excavation pelvienne [fig. 39).

Fig. 39 (Barbour).

Coupe sagittale (moitié gauche) d'une VI pare, morte d'entérite au début du travail, col presque complètement effacé. La tête profondément engagée est inclinée sur le pariétal antérieur (asynclitisme de Naegele). 1 = 2,5.

Lorsqu'on rencontre par le toucher cet engagement au cours de la grossesse il s'agit à coup sûr d'une présentation du sommet.

U. Urèthre. — V. Vessie. — C.p. Cul-de-sac péritonéal vésico-utérin.— M. Limite du décollement des membranes. — V.o. Veine, coronaire. — S. Symphyse. — PI. Placenta. — 4.L. 4* lombaire. — Pr. Promontoire. — Oi. Orifice interne du col effacé. — D. Douglas. — Cl. Cul-de-sac latéral du vagin. — C. Coccyx. — Co. Col divisé a côté du canal cervical. — Va. Vagin.

C. Cordon. — L,a. Liquide amniotique. — H. Humérus fœtal. — T. Thorax. — F. Foie. — Ha. Hanche. — Ve. Vessie. — Re. Rectum. — P.p. Pariétal postérieur. — Ce. Cerveau. — B.s. Bosse séro-sanguine.

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS PAR LE PALPEE ABDOMINAL

! | 10 (Bn u m >

sagittale (moitié gauche) d'une suicid le 25 ans environ, approchant du terni t. B issin réti éoi dans le diamètre antpro.

postérieur du détroil tipérieui qui mesure 87 millimètres. I 2,5.

Le Kœtus a été extrait de la cavité utérine, peu proronde â gauche du plan médian. On voil le peu de saillie que bit le seg al

i ieur dans le bassin, i. .i -.pi Un ni^Ui-ii- .issmix ou autn- i.>iii|>i'-rii>> l'engagement du pôle Fœtal inférieur. Il esl aisé de comprendre, au seul ■ cette planche, l'impossibilité de se renseigner exactement parlai iher vaginal, uni ou bi-digital, sur

les caractères du pôle fœtal inférieur.

Va. Vagin. - v. m. M h if. — Ve. Vessie.— Pu. Pubis. — C.u. Cavité utérine. — R. Rectum. — O.e Orifice externe.— C. Coccyx.

— E. Estomac. — P. Pancréas D Duodénum. — A.l.Artère Ulaq Iroite. - Q. Queue de cheval, — V.r. Ve -étale gauohe.

— PI. PIè> i ■•. - V.p. Veine porte. v.c Ve ave inféi

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Rappelez-vous ce que nous avons dit : la tête seule s'engage ainsi avant les douleurs. Vous voilà donc entièrement rassurés.

Cette tête engagée, vous voudriez bien savoir peut-être si elle est en position droite ou en position gauche ? C'est trop demander au toucher ; au travers du segment inférieur on ne peut sentir nettement les fontanelles repères, et nous vous interdisons formellement à cette période le toucher intra-utérin.

Mais s'il n'y rien d'engagé? Rien d'engagé ifig. 40), cela peut être une présentation de l'extrémité céphalique, une présentation de l'extrémité pelvienne, une présentation du tronc.

C'est ici que le toucher va vous être d'un bien faible secours. II est difficile, car il faut pousser le doigt très haut ; il est douloureux, car il faut refouler ferme la commissure vulvaire postérieure et le périnée. La femme crie, et vous vous arrêtez avant d'avoir pu serrer d'un peu près la région fœtale à explorer, bien avant d'avoir pu faire un diagnostic.

Est-ce parce que vous êtes inexpérimentés, dans des conditions défavorables ? Non, car les plus habiles s'y méprennent, témoin Mme Lachapelle, maîtresse es toucher, disant après trente années de la pratique la plus étendue qu'on puisse avoir :

« Ce n'est qu'après la rupture des membranes (par conséquent pendant le travail) que l'exploration au moyen du doigt peut donner une certitude complète à toute personne expérimentée. »

Le second procédé d'exploration en date, l'auscultation, ne peut non plus nous donner cette certitude absolue, nécessaire pour que nous nous permettions de modifier l'altitude du fœtus sans courir le risque de transformer une bonne présentation en une mauvaise.

Voyons, en effet, sur quelles données Depaul étavait son diagnostic des présentations par 1 auscultation.

Il cherchait, en tâtonnant, le foyer maximum des battements du cœur fœtal et marquait ce point. Il va de soi, disait-il, qu'à ce foyer correspond le cœur fœtal. Or, le cœur du fœtus étant plus rapproché de l'extrémité céphalique que de l'extrémité pelvienne, la localisation du foyer maximum au-dessous d'une ligne horizontale passant par l'ombilic ou par le milieu de la distance du pubis au culmen utérin, indiquera une présentalation de l'extrémité céphalique ; la localisation au niveau ou au-dessus de cette ligne

indiquera une présentation de l'extrémité pelvienne.

La conclusion de Depaul est fausse, car les prémisses le sont. Les coupes par congélation de Ribémont prouvent, ce que montrent mieux encore les coupes du fœtus en place, que le cœur est au moins aussi rapproché de l'extrémité pelvienne que du sommet [fi.. 41).

FhJ. 11 (BRAUNEJ.

Coupe d'un fœtus à terme dans l'utérus (poids 3320 grammes). Le cœur C se trouve à 16 centimètres du pôle céphalique et à 14 centimètres 1/2 seulement du pôle pelvien. 1 = 3.

Il en résulte que la localisation inférieure, sous-ombilicale, n'indique une présentation du sommet que lorsque la tète est engagée. Et nous savons, en pareil cas, faire le diagnostic sans avoir besoin de l'auscultation ; par contre, dans les cas où le toucher ne nous renseigne pas, c'est-à-dire lorsqu'il n'y a pas d'engagement et que nous avons besoin d'être renseignés, l'auscultation nous laisse en plan. Tète ou siège donnent en pareille circonstance un foyer d'auscultation voisin de la ligne de Depaul.

DIAGNOSTIC DKS PRESENTATIONS PAU LE PALPER ABDOMINAL

Inutile de poursuivre cette démonstration pour la présentation du tronc. L'aveu de Tarnier nous suffit : g Nous ne craignons pas de dire que les présentations du tronc seraient presque toujours méconnues si, pour leur diagnostic, on en étail réduit à se servir uniquement de l'auscultation.

Reste iloni le palper abdominal.

C'est une des grandes conquêtes de ce siècle en obstétrique que l'application du palper abdominal .m diagnostic des présentations du fœtus pendant la grossesse ; et celle conquête est due presque toul entière à l'Ecole de Paris, pour tout dire, à Pinard.

« Le véritable inventeur n'est pas, en effet, seulement celui qui découvre quelque chose d'absolument nouveau. A ce titre, il n'y aurait guère d'inventeurs. C'est aussi celui qui, rassemblant îles matériaux épars et sans emploi, les façonne, les coordonne, en fait un tout auquel il fait produire ce que ce t ont csi seul capable de donner » ( Iruveilhier .

Certes on pratiquait le palper abdominal depuis longtemps déjà lorsque parut en 1878 le Traité de Pinard. Mais quel palper !

Le premier qui ait compris ce qu'on pouvait tirer de ce procédé il exploration, au point de vue spécial qui nous occupe. es| le Finlandais .1. II. Wigand 1769-1817 médecin praticien à Hambourg, puis à Mannheim, et ami de Naegele. C'était vers 1X12. Dans un opuscule soumis à l'approbation îles Facultés de Médecine de Paris et de Berlin sur » une nouvelle méthode de pratiquer la version •< -- traduit par F. .1. Herreotl en 1857— Wigand conseillait la transformation, par manœuvres externes, des présentations de I épaule en présentations du sommet. Il avait donc été naturellement conduit à insister d'abord sur la nécessité de reconnaître par le palper dans quel côté de la matrice sont logés la tête

et les pieds. 0 M. lis celle explorai ion o qui lui a

été souvent facile ■• il ne la décrit pas. Et ce n est que bien des années après qu'on trouve ~oii dans les Traités allemands d'obstétrique, en particulier ceux de Schrœder et de Spiegelberg, soii dans les écrits de quelques américains voyageurs, l'indication plus que s maire des manœuvres traditionnelles usitées dans quelques cliniques allemandes pour reconnaître s dans certains cas , la présentation du fœtus --ans recourir au loin lier et à l'auscultation.

Il y a loin de ce palper fruste, sorte de massage abdominal rudimentaire et très imprécis, que j'ai vu faire en Allemagne à titre de hors-d'œuvre en 1889 et 1890, au palper perfectionne usité en France depuis bientôt vingt ans. Ce n'es] que tout récemment que mus par le désir de se passer le plus souvent possible du lou, 1er vaginal pendant le travail, et d'éviter ainsi l'infection, Léopold e1 quelques autres ont enfin, longtemps après nous. mis. au delà du Rhin, le palper au premier rang des procédés d'exploration. Le manuel opératoire qu'ils décrivent aujourd'hui esi en progrès manifeste, et pour cause, sur celui de Schrœder et de Spiegelberg.

Apres Wigand il faut citer ici Hubert père de Louvain qui enseignait dès 1837 et décrivait en 1843, en huit lignes, fa façon quelque peu rudimentaire dont il reconnaissait « le mode de présentation et même la position du fœtus ».

Ce n'est qu'en 1855 que, grâce à notre conipatriote Mattei, le palper et la version de Wigand commencent à faire quelque progrès. Mattei apporte dans la description du manuel opératoire plus de précision que ses devanciers. Mais que de lacunes encore ci que d'erreurs ! que ne parviennent a combler ni à effacer Danyau et ses

ele\ es.

Lorsqu'on a lu les ailleurs que |e viens de citer, on ne saurait s'étonner d'apprendre qu'il y a vingt ans. en France comme partout, le palper étail peu connu, exceptionnellement employé, et assez mal pour que son corollaire obligé'. la version par manœuvres externes, lût considérée comme une opération d'exception même par les maîtres en accouchement.

C'est alors que sur les conseils de Tarnier et de Guyon, Pinard remit complètement la question à l'étude et donna « des indications très nettes pour obtenir, par un mode d'exploration connu depuis longtemps, des résultats plus saisissants et plus complets que tous ceux indiqués

dans nos cours et dans nos traités modernes

Pajot o.

Apres avoir étudié à fond et codifié le palper, de IS7.'! à IS7<i, Pinard l'a vulgarisé par son enseignement : enseignement particulier, enseignement à la clinique, à l'école, dans les hôpitaux, Traité du palper. Aujourd'hui tout le

monde s'en serl ; et il laul bien dire que tous les

accoucheurs de l'a ri s et de province qui savent se servir du palper o ré' ion né- a sont, qu'ils le veuillent ou non, les élèves de Pinard.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAU LE PALPER ABDOMINAL