RESUME

Après quoi, un tampon d'ouate antiseptique sèche est placé en permanence sur la vulve où le maintient appliqué le rapprochement des cuisses. Ce tampon d'ouate est changé toutes les deux heures en même temps qu'on refait une toilette vulvaire.

A partir du moment où l'accoucheur ou la sage-femme ont bien établi le diagnostic de la présentation, de la position et de sa variété, le degré de la dilatation, ils s'abstiennent, si tout est normal, de toute exploration inutile. Ils surveillent l'état du fœtus par l'auscultation et attendent l'apparition des premières douleurs expulsives pour pratiquer un nouvel examen.

Alors, la dilatation étant complète, on

rompt les membranes artificiellement si elles ne l'étaient déjà; un drap propre, plié en plusieurs doubles de façon à former coussin, est placé sous le siège pour le surélever (drap de siège). La cuvette renfermant l'ouate et la solution à 1/2000 est tenue constamment à portée de la main qui va fréquemment, pendant cette période, se trouver en contact avec la région périnéo-vulvaire.

Quand le fœtus est expulsé, poussant devant lui les matières fécales maternelles qui souillent toute la région génitale, on lave celle-ci de la même façon que précédemment, et on la couvre provisoirement d'un tampon d'ouate antiseptique.

Lorsque les battements du cordon ayant cessé, on a pu sans inconvénient séparer l'enfant de ki mère, on peut alors faire, avant la délivrance, la toilette complète du canal génital. Une alèze propre est passée sous la parturiente; la vulve est lavée, et une injection vaginale à 1/4000 administrée. Cela fait, la vulve est couverte à nouveau d'un tampon d'ouate antiseptique.

Lorsqu'aux signes que nous avons appris à connaître on s'aperçoit que le moment de la délivrance est venu, on pratique, avec toutes les précautions antiseptiques d'usage, le toucher explorateur, et si le placenta est en effet passé dans le vagin, on l'extrait. Pendant cette opération, et pour éviter de souiller à nouveau le lit, la femme sera placée sur le bassin. Puis immédiatement on fera une dernière injection, de 2 litres celle-ci, avec la solution à 1/4000; cette injection, le plus souvent, sera exclusivement vaginale. Dans certains cas (fœtus mort, macéré ou putréfié; travail prolongé et terminé artificiellement ;

rétention de membranes ; rétention du placenta après l'avortement) on devra la faire intra-utérine, avec la grande canule.

Tout n'est pas dit lorsque les précautions minutieuses d'asepsie et d'antisepsie, sur lesquelles nous nous sommes longuement étendus, ont été observées avant, pendant et immédiatement après l'accouchement. Il reste à préserver la plaie utéro-vaginale d'une infection secondaire, redoutable surtout pendant les cinq ou six premiers jours de la période puerpérale.

Pour cela l'accoucheur devra :

1° Exiger la parfaite propreté du linge de corps et de lit, faire enlever et remplacer tout ce qui a été souillé par le sang, le méconium, etc. 11 ne faut pas craindre de fatiguer un peu l'accouchée pour parachever immédiatement cette toilette qui ne demande que quelques minutes. Pour protéger le lit ainsi refait, un drap plié en plusieurs doubles, aisé à enlever sans déplacer beaucoup l'accouchée, recouvrira la région correspondant au siège.

2° Les organes génitaux externes seront recouverts d'un large et épais tampon d'ouate antiseptique que maintiendra suffisamment le simple rapprochement des cuisses. Ce tampon est changé toutes les trois heures pendant les premiers jours, toutes les six heures par la suite.

3° Trois fois par jour, le matin, à midi, le soir, on fait une toilette, un lavage externe de la région vulvo-périnéale. On doit exiger que la garde qui, de concert avec le médecin, soigne l'accouchée, ne touche jamais les organes de celle-ci ni les pièces de pansement, sans s'être longuement savonné et brossé les mains et les avant-bras, d'abord dans l'eau chaude puis dans la solution antiseptique, ainsi qu'on aura dû lui apprendre à le faire, en lui en expliquant la nécessité, dès le premier jour.

Lorsque les précautions au cours du travail et de la délivrance ont été bien prises, que par conséquent les suites de couches sont physiologiques, il n'est pas indispensable d'avoir recours aux injections vaginales. La simple toilette externe peut à la rigueur suffire (voy. p. 424).

4° Le traitement des suites de couches est entièrement subordonné à leur marche physiologique ou pathologique. Aussi le médecin n'a-t-il pour ainsi dire rien autre chose à faire, dans les

Il: V.TIQUJ AN I ISEP I IQ1 I

jours i|ui suivent l'accouchement, qu'à surveiller attentivement la température de l'accouchée. Cette température prise dans I aisselle, matin et soir, ne doit pas atteindre, même au moment de la montée laiteuse, 38° centigrades.

On ne doit se fier qu'au thermomètre pour apprécier l'état de santé d'une accouchée. Le pouls peut en effet être accéléré, parexemple quand la femme a perdu du sangen assez grande quantité ou lors de la fluxion mammaire, sans qu'il, v ail à proprement parler fièvre. On se contente trop souvent encore aujourd'hui, en clientèle, de prendre la température à la main, par approximation. < l'est ainsi qu on peut laisser passer inaperçues des ascensions légères de 38° à 38°5 qui suffisent à caractériser une infection île la plaie utéro-vaginale : or ce sonl là tirs constatations qu'il importe au médecin de faire, non seulement parce qu'elles vont modifier sa ligne de conduite immédiate, mais encore parce que, sans elles, il lui est impossible d'établir sérieusement un pronostic à longue portée.

Prenons un exemple.

On est très souvent interrogé sur la durée du séjour au lit ne, essaire après l'accouchement. Si la température a été prise quotidiennement et qu'à aucun moment elle n'ait atteint 38°, on pourra sans crainte laisser lever la patiente dans

le courant de la V semaine et le lui annoncer des le 10e ou le 11!' jour. L'observation prouve en ell'ei que, dans ees conditions, on n'a guère à craindre la phlegmatia alba dolens.La température a-t-elle au contraire oscillé,ne fût-ce qu'une ou deux lois entre 38" et 3'.>", le médecin devra faire des réserves, insister pour la prolongation du séjour au lit, se garer en un mot contre la possibilité d'accidents lardifs, parfois mortels, qu'on m- lui pardonnerait pus de n'avoir point prévus.

Hue de morts subites chez les nouvelles accouchées h ont pas eu .1 autre rause ellieiente que la méconnaissance d'une température légèrement pathologique dans les premiers jours qui oui suivi l'accouchement !

I ne autre raison, plus décisive, plaide en faveur de rein- exploration thermométrique l>iquotidienne : c'est <pi on a d'autant plus de chances d'enrayer l'infection, si contre toute attente elle survient, que l'on intervient

contre elle dès la première ascension thermique. C'est très souvent une question de quelques heures. 11 s'agit d'arriver avant que le microbe se soit retranche dans les couches profondes de la muqueuse, avant surtout qu'il ail commencé à essaimer dans les lymphatiques et dans les veines.

Pour me résumer je dirais volontiers que le seul rôle du médecin vis-à-vis de l'accouchée, pendant les premiers jours, est de prendre luimême matin et soir la température axillaire.

Vers le 15e jour on conseille des injections vaginales bi-quotidiennes à 48° pour aider la régression utérine ; il est bon de les continuer jusqu'au retour de couches. Les solutions à recommander sont la solution d'acide borique à 3 pour i 1000 et la solution saturée de naphtol [3.

Des que l'accouchée se levé, c'est-à-dire dans le cours de la 4e semaine, elle peut être autorisée à prendre un bain, s'il est possible de le lui faire prendre a domicile.

Nous en avons fini avec l'antisepsie prophylactique. Grâce à toutes ces minuties qui réclament de leur part une attention de tous les instants et une conviction profonde, le médecin, la sage-feinine pourront, à coup sûr, éviter l'infection de leurs accouchées, et se soustraire à ces transes perpétuelles qui étaient le triste partage des accoucheurs consciencieux il y a une vingtaine d'années. J'ose répéter ici une phrase qui, vers L885, nous a été, à M. Pinard et à moi,

sévèrement reprochée com tant de ces

vérités qui ne sont pas lionnes à dire : à flienre actuelle la mortalité puerpérale par infection peut et doit cire égale il zéro.

Mais vous n'opérerez pas toujours en terrain vierge. Il vous arrivera d'être appelés à la rescousse dans des cas où les règles antiseptiques auront été méconnues.

Le point capital ici, nous l'avons déjà dit et redit, c'est d'être prévenu dés le début de l'infection. Seul le thermomètre, appliqué biquotidiennemenl dans l'aisselle, peut vous rendre ce service.

Toute femme chez laquelle la température axillaire oscille entre 38 et 39 dans les trois ou quatre premiers jours, avec ou sans

frissons, avec OU sans odeur des lochies, doit être d'abord considérée comme infectée