MANUEL OPÉRATOIRE DU PALPER

En appliquant les mains sur le ventre du cadavre d'une femme enceinte, et en explorant attentivement le contenu de l'utérus, on arrive très aisément à reconnaître les différentes parties du foetus : tête, extrémité pelvienne, dos. C'est qu'on se trouve là dans des conditions particulièrement favorables : pas de tension de la paroi abdominale, relâchement parfait de la paroi utérine.

Il faut donc, pour nous rapprocher le plus possible, dans la pratique, de ces conditions idéales, mettre la paroi abdominale à nu et dans le relâchement.

Pour cela :

a) La seule attitude de la patiente qui puisse convenir est le décubitus dorsal et le décubitus dorsal parfait, sans oreiller ;

b) Les mains de l'accoucheur ne doivent pas être froides ; sinon la femme contracte immédiatement ses muscles abdominaux.

c) Il faut que le palper soit fait d'une main très légère, qu'il ne détermine pas l'ombre de douleur, sinon la patiente se défend immédiatement en tendant ses muscles.

Ces précautions prises, la femme étant très rapprochée du bord du lit, le droit ou le gauche ad libitum, occupé par l'accoucheur, celuici commence par délimiter du bord cubital de la main le contour de l'utérus, la situation du fond et la forme générale de l'organe dont il pourra tirer une indication précieuse. Un utérus à grand axe longitudinal doit faire penser jusqu'à nouvel ordre à une présentation en long ; un utérus à grand axe transversal fera soupçonner une présentation du tronc.

Après quoi, avant de chercher à découvrir les parties du fœtus, la main qui palpe s'assurera qu'existe la deuxième condition favorable, disons plus indispensable à cette découverte, savoir le relâchement de la paroi utérine.

Sent-elle la paroi molle et flasque, c'est le moment de pousser plus avant ! L'utérus estil dur, donnant la sensation d'un kyste bien tendu, il faut avant d'aller plus loin trancher la question suivante : Cette tension est-elle passagère et due à une contraction utérine indolore excitée par la sensation de froid qui succède à l'enlèvement des couvertures ou par l'appli-

cation de la main ? Ou bien est-elle permanente et due à un excès de parties solides ou de parties liquides dans l'utérus?

Laissez donc votre cliente tranquille pendant quelques instants ; détournez son attention en lui parlant, puis replacez doucement votre main sur le ventre. S'il s'agissait d'une contraction passagère, vous allez trouver la paroi flasque ; si, au contraire, l'utérus reste dur, c'est qu'il y a tension permanente. Vous devez alors immédiatement soupçonner un excès de liquide amniotique et redoubler de douceur, sous peine de voir le fœtus très mobile se dérober à la main qui palpe.

Restons pour l'instant dans notre hypothèse didactique ; la tension est normale. C'est le moment de commencer la recherche et l'exploration méthodique du fœtus.

L'utérus étant normalement conformé, c'est-àdire à grand axe parallèle ou à peu près [au plan sagittal [fig. 41 bis), vous avez déjà soupçonné que le fœtus y est longiludinalemenl placé, c.-à-d.

Fig. M bis.

qu'il se présente, à l'entrée du bassin, soit par l'extrémité céphalique, soit, par .l'extrémité pelvienne. Assurez-vous d'abord qu'il en est ainsi.

DIACXOSTIC III- l'Ill SI. M ATIOXS l'Ai! Il PALPER AHDOMIXAI.

Mettant les main- à plal sur le ventre, une de chaque côté de l'hypogastre, les ongles en bas, appuyez la pulpe des doigts à 5 centimètres audessus des pubis préalablement sentis. Cherchez, en déprimant la paroi abdominale el utérine, à rapprocher vos mains l'une de l'autre. Voussentirez qu'elles prennent bientôt contact avec une grosse région Fœtale, mobile à l'entrée du bassin, qui de par son volume ne peut être qu'un des pôles de I ovoïde fœtal fig. 43 .

La ssez votre main droite en place et portez la main gauche à plat sur le fond de l'organe comme pour l'empaumer; vous allez trouver la une autre région fœtale également volumineuse qui in1 peut être que «Vautre pôle fœtal fig. 44 .

C'esl donc bien une présentation longitudinale.

Mais, est-ce une présentation <l<- l'extrémité céphalique ou de la pelvienne ? C'est in que le diagnostic de^ ient plus délicat.

Reprenons à deux mains le palper de I In postas! re, ilu grand bassin.

La région fœtale inférieure'saisie entre les deux mains fig. 4.'5 esi dure, arrondie, régulière, ballottante ; on dirait bien la tête. < >n le dirait d'autant plus que la région fœtale supérieure, également serrée de.plus près, est moins dure, plus volumineuse, irrégulière, non ballottante, et qu'à sou voisinage immédiat se trouvent des irrégularités mobiles qui ressemblent singulièrement aus membres inférieurs.

Il y a, en effet, avec des sensations pareilles, des probabilités pour une présentation do l'extrémité céphalique. Mais vous ne pouvez l'affirmer el c'est affirmer qu'il faut. Vous ne pouvez l'affirmer, car tous les signes quenous venons d'énumérer sont trompeurs. Ainsi, la tête peut être assez solidemenl fixée au fond de l'utérus pour ne pas ballotter; si les pieds sont à son voisinage, elle peut en imposer pour le siège qui, souvent, ballotte dans la perfection Est-ce la tète

Fig. ï-j.

ou le siège qui est en bas ?

Pour trancher la question, il faut chercher le dos. Vous savez où : soit à gauche, soit a droite. La main qui déprime la paroi utéro-abdominale sentira un plan uni et résistant joignant les deux pôles fœtaux, fig. kk . Avezvous quelque doute ; explorez de même le côté opposé fig. 45 . \ ous le sentirez dépressible el rempli d'irrégularités mobiles, les membres fléchis dans la concavité ventrale.

Fig. 43.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Fig. 44.

Fig. 42 (Hunteh). — ; Utérus gravide à terme dont on a enlevé la paroi antérieure, réduit aux dimensions des trois figures suivantes et vu de face. On y voit tout ce que sentent les mains figurées en 43, 44 et 45.

Fig. 43. — Diagnostic de la présentation du sommet (en position droite).

II pare, dernières régies du 15 au 20 octobre; photographie faite le 11 juillet; accouchement le 2 août.

La main droite de l'accoucheur, placé à droite du lit, plonge derrière l'arcade pubienne et palpe sans doute l'occiput, tandis que la gauche est depuis longtemps arrêtée, probablement par la saillie fionto-faciale.

Le dos serait donc à droite. Voyons.

Fig. 44. — La main gauche sent et indique le pôle fœtal supérieur.

La main droite a suivi le plan résistant dorsal depuis en bas, et se rend compte que ce plan résistant dorsal se continue de pleine main, sans sillon, avec le pôle fœtal supérieur.

Nous ne nous étions donc pas trompés.

C'est bien le siège qui est en haut.

Conclusion : Présentation du sommet en position droite. Les petites extrémités doivent se sentir en haut et à gauche. Voyons !

Fig. 45. — La main gauche déprime aisément la tumeur utérine en haut et à gauche, où elle perçoit nettement de petites parties solides mobiles dans le liquide amniotique, les pieds du fœtus.

Le foyer d'auscultation (indiqué sur toutes les figures par le cercle noir laissé par le pavillon du stéthoscope enduit d'encre) est très au-dessous de l'ombilic , à droite et près de la ligne médiane ; car au-dessus de l'épaule antérieure, épaule gaucïie, on aborde presque directement la région précordiale.

Fig. 45.

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Le dos trouve, rendez-vous rompit' de lafaçon dont il se continue avec le pôle fœtal supérieur.

Si ce pôle se continue sans sillon, sans dépression, de pleine main, avec le plan résistant dorsal, c'est le siège fig. 'i'i .

Si, au contraire, votre main, suivant le dos depuis en bas, perd le contact avant d'arriver au pôle fœtal supérieur, tombe

dans le vide, saute un fossé, un sillon au delà duquel elle retrouve la résistance du pôle supérieur, ce pôle est la tête fig. 46 et 49 .

La présence ou l'absence de sillon entre le pôle foetal supérieur et le dos, tel est le seul signe caractéristique, pathognomonique. Tant que vous ne l'aurez pas perçu, revenez à la rliai'i'c. ,'iu besoin dans une séance ultérieure.

Fig. i6.

Fig. 'S. — Diagnostic de la présentation du siège par le palper abdominal.

II pare de 29 ans, grossesse de 8 mois environ. Hauteur de l'utérus 30 centimètres.

La main gauche de l'accoucheur, placé i droite du lit. est appliquée sur le pôle fœtal supérieur dont on voit nettement la saillie. La main droite, après avoir suivi !>• plan résistant dorsal dans tout le flanc droit, porte à faux: la pulpe des doigts tombe dans le sillon du cou, un peu au-dessus du foyei d auscultation maximum juxta ombilical qu'on voit en fuite. Le rond inférieur marque le point suspubien où l'on pei i les bruits du cœur fœtal. Voyez plus loin la figure 53, page 49.

Fiq. i7. (Waldeyer) — Coupe sagittale d'une enraie à terme dans le décubitus dorsal. Moitié droite vue de gauche, le fœtus en place, présentant le siège en sacro-iliaque gauche. La coupe met a découvert le plan dorsal dans toute sa hauteur, jusqu'au sillon du cou. On devin.', au delà, la tète cachée sous le placenta dans la moitié droite de l'utérus. Ne perdez pas cette figure de vue en

étudiant les deux suivantes. i:> .... :!.■.,,. i,i , i ..;, ::. [,.i,

Fui. OS. — III pare i tel me, vue de profil dans le décubitus dorsal. Présentation du siège en sacro-gauche. On voit à l'épigastre, Immédiatement au-dessus des deux traits noirs parallèles qui marquent le sillon du cou, le léger relief formé par la tête. Les deux ronds non-, indiquent : le supérieur, le loyer maximum ; l'inférieur le point sus-pubien où l'on perçoit encore les bruits du cœur. (D R 31 Janviei au 3 février. Accouchement le 5 novembre; photographiée le i novembre. Enfant de 3.480)

/ ,'i. ï.i. — La même femme. Diagnostic de la présentation du siè^e. La main droite dé l'accoucheur, placé à tanche Bu lit, est appliquée sur le pôle fœtal supérieur. La main gauche rencontre et rend visible le sillon qui sépale le plan résistant dorsal du pôle fœtal supérieur. Donc c'est la tète qui est en haut.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ARDOMIXAL

Fig. 47.

Fig. 49.

DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS PAU II PALPER ABDOMINAL

Fi'j. DO.

Fig. 51.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

4fl

Fig. 52 (HUNTER).

Fit]. 50. — Diagnostic de la présentation du sommet en position gauche.

II pare de 29 ans. Dernières règles du 10 au 15 octobre. Photographie laite le 11 Juillet. Accouchement le 13.

La main gauche de l'accoucheur, placé à gauche du lit. plonge derrière l'arcade pubienne et palpe l'occiput, tandis que la droite est depuis longtemps arrêtée par la saillie IVonlo-faeiate.

Front à droite ; donc dos à gauche.

Fig. 51. — Contrôle du diagnostic de position. La main droite de l'accoucheur, placéà droite du lit, délimite et accuse la saillie supposée fronto-faciale. La main gauche, appuyant son talon sur le pôle fœtal supérieur, sent de toute la paume le plan résistant continu dorso-pelvien. La pulpe des doigts arrive à moitié du dos. Le Foyer d'auscultation est très au-dessous de l'ombilic, à gauche et loin de la ligne médiane, car on le trouve en arrière de t'épaule antérieure, épaule droite.

Fig. 52. — (Hlwter). Utérus gravide à terme dont on a enlevé la paroi antérieure, réduit aux dimensions des deux ligures précédentes et vu de face. On y voit tout ce que sentent les mains figurées en 50 et 51.

Par le palper de la région fœtale inférieure, s'il s'agit à votre sens d'une présentation de l'extrémité céphalique, vous pourrez constater encore que cette région foetale est beaucoup plus accessible, plus saillante. plus élevée par rapport à la margelle du bassin, du côté opposé au dos. La flexion de la tète, en effet, abaisse l'occiput, relève le front fig. 52 . Lorsque vous aurez une grande habitude du palper, la perception de ce signe vous permettra de faire d'un coup le diagnostic de la présentation et celui de la position, c'està-dire de l'orientation du dos [fig. 50).

S'agit-il, au contraire, d'une présentation du siège, votre diagnostic n'est pas terminé. 11

faut savoir si la présentation du siège est complète ou décomplétée, mode des fesses.

Cela importe surtout au point de vue de la correction de la présentation par version externe. Nous verrons en effet plus loin que, chez les primipares surtout, la présentation du siège décomplété, mode des fesses, est moins aisément transformable par manœuvres externes que la présentation du siège complet; sans doute parce queles membres inférieurs étendus, relevés le long du plan ventral, empêchent, en formant attelles, l'exagération de pelotonnement qui aide singulièrement l'évolution du fœtus. En pareil cas les tentatives de version devront être faites avec grande douceur.

Palpez donc du côté du ventre du fœtus. Si le siège est décomplété fig. ô'3], vous sentirez mon-

Fi'j. 53 (JENTY).

Vue de droite de l'abdomen d'une multipare à terme, morte de la rupture d'un anévrysme de la crosse aortique.

Présentation du siège décomplété mode des fesses, dosa droite. Le gros orteil droit touche le bregma.

A. Estomac. — E, C. Colon. — D. Intestin grêle. — F. Trompe et ligament large droits. — H. Ligament rond droit coupé. — I. Utérus. — K. Placenta. — M. Amnios, le fœtus est vu par transparence. — O. Vagin. — S. Vessie renversée à gauche. — T. Uretère. — U. Symphyse.

tant le long de cette face ventrale den.i- bâtonnets parallèles, les membres pelviens étendus, que vous pourrez suivre sans discontinuer jusqu'aux inégalités constatées au voisinage de la tète et qui, maintenant vous en êtes sûrs, sont les pieds. Telle est la méthode de diagnostic pour les présentations longitudinales.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER A11DOMINAL

Lorsque, au début de l'examen, vous avez diagnostiqué un utérus à grand axe transversal ou très obliquement dirigé d'une (««ss.- iliaque vers l'hypochondre opposé fig. 54 . vous avez immédiatement, vous vous le rappelez, dû penser ù une présentation de l'épaule.

Pour vérifier cette hypothèse, palpez l'hypogastre comme plus haut.

1° Ce palper sus-pelvien ne vous permet de rien saisir à pleine main qui ressemble à un pôle fœtal ; il semble qu'il n'y ait rien sur l'entrée du bassin. Palpez alors successivement la fosse iliaque droite et la fosse iliaque gamin' fig. 54 . Vous trouverez dans l'une ou l'autre une tumeur mobile avant les caractères de la tête.

Fig. 5i.

Diagnostic d'une présentation de l'épaule. Épaule droite, dos en avant.

La main gauche de l'accoucheur palpe la tête dans la fosse iliaque gauche; la main droite est sur le siège vers l'hypochondre

droit. Lecercl lianel voisin de l'ombilic indique le foyer

d'auscultal naxim plan latéral gauche).

Où porter la main pour sentir l'autre pôle ? Vers 1 hypochondre fig. .Vt ou le flanc opposés. L'autre pôle est trouvé, c'est déjà quelque chose ; mais le diagnostic de présentation du tronc n'esl p.is em ore fait pour cela ; vous verrez quelquefois, en effet, des sièges très inclinés à l'entrée du bassin prendre une attitude semblable.

Voici le moyen de sortir d'embarras. Le dos. dans les présentations de l'épaule île la grossesse, est toujours en avant, sous la paroi abdo-

minale, vous vous en souvenez. Vous savez,

d'autre part, < stater le sillon delà nuque et

par lui distinguer la tête du siège.

2" Le second cas qui peut s'offrir à vous dans la présentation du tronc, cas plus rare que le premier, est celui-ci :

Le palper sus-pelvien vous a démontré non seulement qu'il n'y avait pas de pôle fœtal audessus de l'entrée du bassin, mais que les fosses iliaques elles aussi étaient \ ides.

Ce n'est que dans les flancs, sur le même plan transversal, que vous avez rencontré les deux extrémités de l'ovoïde foetal : Présentation franchement transversale. Le dos ici encore étant antérieur, en procédant comme ci-dessus, vous distinguerez aisément la tête du siège.

Aiii~i le palper, méthodiquement pratiqué' suivant les préceptes de Pinard, vous a conduits au diagnostic, non seulement de la présentation, ruais de la position ; il vous a permis, de plus, de vous rendre compte de la mobilité ou de la li\iié du fœtus, de son volume, de la quantité de liquide (pie contient l'utérus, de la tonicité de sa paroi.

I levez-vous vous déclarer satisfaits ? Pas encore. Ne négligeons rien de ce qui peut éviter une chance d'erreur, si minime soit-elle.

Contrôlons une fois de plus le diagnostic porté ; et pour cela adressons-nous à l'auscultation que nous avons si peu considérée naguère comme moyen de diagnostic isolé. Si, employée seule, elle n'était bnone qu'à nous tromper, elle peut, unie au palper, nous rendre de réels services.

Voici comment. Etant donné un diagnostic fait par le palper, vous pouvez, a priori, indiquer le point de l'utérus où doit se trouver le lover maximum des battements du cœur fœtal, deviner même l'intensité forte ou faible qu'ils don ent avoir.

Si donc, appliquant le stéthoscope en ce point, votre a priori se confirme, soyez absolument tranquilles. Sinon, défiez-vous., recommencez plusieurs fois de suite votre examen ; il vous arrivera de reconnaître que vous vous êtes trompés lors de votre première exploration. Si vos sensations ,],• palper restent ce qu'elles étaient d'abord, c'està-dire paradoxales par rapport aux résultats de l'auscultation, restez sur le qui-vive.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAR LE PALPER ABDOMINAL

Les notions théoriques qui vous sont indispensables pour l'emploi ainsi raisonné du stéthoscope, sont les suivantes :

1° Sur le fœtus, fléchi comme il l'est dans l'utérus, le cœur se trouve à hauteur des épaules.

2° Les bruits du cœur s'entendent au maximum lorsqu'on applique le stéthoscope sur la région précordiale.

On les perçoit encore nettement, mais moins éclatants, vers le plan dorso-latéral gauche du

fœtus ; le plan dorso-latéral droit les transmet, mais assourdis.

3° Du foyer maximum, les bruits du cœur se propagent vers le siège; quand on ausculte la tête, on n'entend rien.

Donc, étant donnée l'attitude du fœtus dans l'utérus, voici quels sont, pour chaque cas, la région accessible au stéthoscope, le siège du foyer maximum et son intensité relative :

dos à yauclte A. Extrémité céphalique v,

NON ENGAGÉE / (lOS à droite

dos à gauche

B. Extrémité pelvienne