C. Tronc, dos en avant

dos à droite

tète il droite \ (épaule gauche)

/ télé à gauche tépaule droite]

Région accessible

planlatéraldr.

plan latéral g.

plan latéral j (3)

plan latéral dr.

moitié gauche du dos

moitié gauche du dos (5)

Siège du foyer

au-dessous ( l'ombilic

mais près de i à gauche en arr.

au-dessous j l'ombilic

mais près de i à droite en av.

à hauteur et au voisin, de l'ombilic à gauche

à hauteur et au voisin, de l'ombilic à droite

au-dessus des pubis sur la ligne médiane

près de l'ombilic sur la ligne médiane

Intensité

intense

intense, se propageant jusqu'audessus des pubis

faible, se propageant

jusqu'au-dessus

des pubis

intense intense

(1) Voyez figures 51 et 52, pages 48 et 49.

(2) Voyez figures 42 et 43, page 44.

(3) Voyez figures 47 et 48, page 47.

(4) Voyez figure 46, page 46 et figure 53, page 49.

(5) Voyez figure 54, page 50.

CORRECTION DES PRESENTATIONS \lilllsls. VERSION EXTERNE

D CORRECTION DES PRÉSENTATIONS VICIEUSES PAR VERSION EXTERNE

I e diagnostic esl ferme. Vous devez, maintenant, faire ions vos efforts pour mettre votre cliente el son enfant à l'abri des dangers que peuvenl leur faire courir les présentations vicieuses.

La tête, l'extrémité céphalique, est en bas, mais elle n'est pas engagée.

Immédiatement, sachant qu'à l'époque où vous examinez, sitoul étail normal, l'extrémité céphalique devrait être engagée primipare . ou tout .m moins très solidement fixée multipare à l'entrée du bassin, vous allez chercher la cause ijin s oppose à l'engagement, à la Gxation.

Ce sera le plus souvent un rétrécissement du

bassin ou l'insertion du placenta sur le segmen inférieur qui seronl étudiés [dus loin.

Mais siiiiinii vous allez chercher si cette tète. quoique non engagée, esl cependant solidement posée sur l'entrée du bassin, bien d'aplomb, non mobile ou au contraire mobile, c'est-à-dire s'il s'agit d'une présentation franche ou d'une présentation accidentelle.

Si la tête esl mobile, craignez ce que vous montre la figure ci-contre de Braune fig. 56), le glissement de la tête et la présentation de l'épaule avec procidence du cordon. Surveillez-la de prés, de très près. Glisse-t-elle, VOUS éles ramenés au cas suivant :

a) Présentation de l'épaule

La lèle esl dans une fosse iliaque, le

fœtus présente l'épaule.

Ou'il s'agisse d'une présentation franche ou d'une accidentelle, il faut sans tarder ramener la têteà l'entrée du bassin -, il faut faire, par manoeuvres externes, c est-à-dire par pressions abdominales, une version

(■{:/l/lll/iljllC.

C'est de toutes les versions par inanceii-

\ rrs externes la plus simple et la plus facile : lu réduction de Mallei.

La femmeétant d.ms l'attitude du palper, l'utérus simple, placez-vous à [droite si la tête esi à gauche fig. 55 , à gauche si tête esi à droite, lace au che> el du lit.

lîmpaumez la tête foetale d'une main, li siège de l'autre; simultanément attirez tête vers l'entrée du bassin, poussez a l'épigastre fig. 55 et au delà vers 1 hypochondre, lentement, doucement, sans arrêt. due manœuvre est infaillible pendant la grossesse, et au début du travail quand la poelie des

eauxn'esl pas rompue.. le l'ai vu faire et je l'ai faite avec succès à la dilatation complète. Il n esl pas de médecin, pas de sage-femme qui ne puisse

l'exécuter du premier coup au temps d'électi

c'est-à-dire avant toul début de travail.

la

la lège

Fig. 50.

Rectification manuelle d'une présentation de l'épaule, il s'aitit d'une céphalo-iliaque gauche (Revoyez fig. 54) Le pouce est dans te sillon du cou.

li m. un droite de l'accoucl ', placé a droite du lit, attire la

tète vers l'entrée du bassin, tandis que la main gauche poutse i le siège ven l'hypochondre gaucho.

CORRECTION DES PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

? ^i yu -

Il MIS SKI

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Fig. 'M. (Bkaune).

Coupe sagittale (moitié gauche) d'une suicidée de 25 ans environ (pendaison), probablement primipare, approchant du terme. 1 = 2,5.

Présentation de l'extrémité céphalique mobile au-dessus du détroit supérieur, ce qui a permis la procidence d'un membre supérieur. Fille de 3,195 gr.

Bassin rétréci dans le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur qui mesure 92"™ de promonto sus-pubien. Diamètre utile, 87">™.

R. Rectum. — Va. Vagin. — C. Col de l'utérus coupé latéralement. — Cl. Clitoris. — V. Vessie. — Pu. Pubis. — U. Utérus. E. Estomac. — P a. Pancréas. — D. Duodénum. — Ai. Artère iliaque. — Vr. Veine rénale. — V p. Veine porte. — Vc. Veine cave. — P. Plèvre.

CORRECTION DES PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

La facilité, l'efficacité de la manœuvre sont incontestables et incontestées.

Quant à son utilité, il n'y a plus aujourd'hui à la discuter. ' m a dit naguère : « Mais en laissant agir la nature, vous auriez de grandes chances de voir la réduction se faire souvent spontanément. »

A quoi nous répondons : nous aimons mieux l'assurer toujours. Tandis qu'en laissant faire toujours la nature vous auriez des présentations de l'épaule, nous sommes sûrs, en la corrigeant toujours, de supprimer radicalement de notre pratique cette présentation vicieuse. En voici la preuve :

Sur 0000 accouchements observés à Lariboisière en 1885, 1886 et 1887, pendant mon internat chez Pinard, 1G seulement se firent en présentation de l'épaule.

Ces 16 accouchements donnèrent 11 enfants morts.

Toutes ces présentations vicieuses venaient de la ville ; les femmes n'avaient point été surveillées pendant leur grossesse ; la nature avait agi à sa guise, fort mal comme on voit.

16 présentations de l'épaule sur 6000 accouchements, c'est peu. Sur 15000 accouchements, Mme Lachapelle comptait 68 de ces présentations. A ce taux, c'est donc environ 30 présentations de l'épaule qu'il nous aurait fallu. Où sont donc celles qui manquent à l'appel ? Elles ont disparu grâce à la version céphalique par manœuvres externes pratiquée :

9 fois au début du travail, 19 fois dans le courant du dernier mois de la grossesse.

Ces 28 présentations de l'épaule transformées en présentations de l'extrémité céphalique ont

donné 28 enfants vivants.

Voilà qui vaut bien (pie vous preniez la peine de ramener et de fixer en bas, avant le travail, toute tète qui glisse dans une fosse iliaque.

Je dis ramener et fixer la tête, c'est-à-dire maintenir jusqu'au temps de l'accouchement la bonne présentation substituée à la mauvaise. 11 ne suffit pas, en effet, de faire d'une épaule un sommet au huitième mois de la grossesse, ou même au début du travail, pour que la femme accouche en présentation du sommet. Car, pour

avoir supprimé la présentation vicieuse, on n'a pas fait disparaître les causes qui l'avaient produite ; lorsque ces causes seront libres d'agir à nouveau sur le fœtus, elles tendront naturellement à reproduire la mauvaise présentation.

C'est ce qu'avait bien vuWigand qui, créateur de la version par manœuvres externes, ne la pratiquait jamais qu'au moment du travail. Il courait ainsi le risque de se laisser surprendre et prévenir par une rupture prématurée des membranes, capable de rendre son intervention difficile ou même impossible. Hubert de Louvain, Mattei s'accordaient également à reconnaître et à déplorer la tendance que présente le fœtus à perdre, l'accoucheur une fois parti, la bonne attitude qu'on lui avait momentanément imposée. Si bien que Schrœder pouvait écrire, en 1876, ce qui suit et ce qui était, à l'époque, l'opinion générale et classique, quoi qu'on ait pu dire depuis : « 11 ne faut pas espérer tirer grand avantage de la version céphalique pratiquée pendant la grossesse, car précisément dans le cas où, à la fin de la grossesse, la tète ne se présente pas. la présentation de l'enfant offre d'habitude une grande variabilité', et, par conséquent, la présentation céphalique que l'on a ainsi produite a peu de chance pour se maintenir." C'est presque mot pour mot l'appréciation de Tarnier, en 1862.

Ce n'étaient pourtant pas les « procédés » qui manquaient pour remédier à cette variabilité, car on avait successivement recommandé : « le décubitus dorsal ou latéral, l'immobilité, la compression latérale, l'application d'un bandage de corps simple, d'une ceinture pourvue d'une double pelotte, et enfin la pression constante exercée sur la tète, soit parles mains d'une sagefemme, soit par celles du mari ! » sans pouvoir, d'ailleurs, faire entrer ces procédés dans la pratique. Il restait donc beaucoup à faire dans cette voie. Ses recherches sur le palper, les lois de l'accommodation et la version par manœuvres externes, devaient conduire Pinard à trouver la solution du problème.

Pour empêcher la reproduction de la présentation vicieuse, il faut, cela va de >oi, en supprimer les causes.

Les 16 femmes dont j'ai parlé plus haut étaient des multipares. Sur une statistique de 100,000 accouchements, Pinard a noté 886 présentations de l'épaule, dont 656 chez des multipares. Donc,

CORRECTION DES PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

répétons-le une fois encore, « plus une femme a eu d'enfants, plus on a chez elle à redouter la présentation vicieuse», et cela quoique le fœtus soit bien développé et bien conformé, le liquide amniotique en quantité normale, le placenta non inséré sur le segment inférieur, le bassin normal.

Le fœtus, les annexes et le bassin ainsi mis hors du débat, la cause de la présentation vicieuse doit donc nécessairement résider dans le relâchement de la paroi utérine qui, sous l'influence de la distension à laquelle l'ont soumise une ou plusieurs grossesses, a perdu sa tonicité , son élasticité et en même temps la propriété de conserver à l'organe sa forme ovoïde à grand axe vertical, à grosse extrémité supérieure. Le fœtus n'est plus sollicité comme naguère à se mettre en long, le siège (grosse extrémité', en haut.

sous l'influence de causes diverses et souvent légères, à glisser dans une fosse iliaque.

Il fallait donc, pour fixer le fœtus en présentation du sommet, après correction d'une présentation vicieuse, refaire les conditions de l'accommodation utérine et de l'accommodation pelvienne ; redonner à l'utérus sa forme ovoïde à grand axe longitudinal, à grosse extrémité supérieure; forcer le segment inférieur de l'utérus et son contenu, en les mettant à l'étroit dans la cavité abdominale, à pénétrer dans l'excavation.

Pour cela, Pinard a fait fabriquer, en 1878, par M. Raoul Mathieu, une ceinture dite eutocique.

Cette ceinture abdominale est composée de 2 pièces ou moitiés séparables, dont les parties ventrale et dorsale sont en coutil baleiné, et la partie latérale en tissu élastique. Les deux moitiés peuvent être réuniespar leur segment dorsal,

Fig. 57

Mais ce n'est pas tout ; en admettant que l'utérus ait encore conservé sa forme, en admettant que le fœtus soit sollicité à se mettre en long et la tête en bas, la paroi abdominale fatiguée (comme en témoignent les vergetures, la tendance à l'éventration, le ventre pendulumi ne bride plus comme jadis l'utérus ; la cavité abdominale devient à chaque grossesse plus spacieuse; l'utérus et son contenu s'y trouvent à l'aise jusqu'à la fin, et n'ont nul besoin de demander à la cavité pelvienne le surcroit de place qui leur manque chez les primipares.

La tête, si elle est en bas, reste au-dessus du détroit supérieur, dans le grand bassin, et tend,

et plus ou moins rapprochées suivant le volume du ventre à entourer, à l'aide de boucles avec courroies en tissu [fig. 59). Les deux moitiés, une fois rapprochées par devant, se lacent comme des bottines, à l'aide d'œillets américains [fig. 58).

La figure 57 montre la ceinture eutocique vue par sa face interne ou d'application, après qu'on a débouclé l'arrière et étalé les deux moitiés maintenues lacées sur l'avant. On voit, à la face interne de chaque segment ventral, un coussin à air, fait de caoutchouc et enveloppé de flanelle, coussin qu'on peut insuffler, à l'aide d'une poire, par un tube de caoutchouc muni d'un ajutage de

CORRECTION l>KS PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

cuivre à robinet. Ces coussins, qui ne sont gonflés qu'après l'application exacte de la ceinture, servenl .1 augmenter à volonté la pression des parties anléro-latérales de L'appareil, h remplacer l'action des muscles Fatigués, à rétrécir et même

Fig. D8.

Ceinture eutocique en place, \ l'avant.

fermer la brèche de la 1 i^n < ■ blanche, à réduire le-- diamètres transverses de l'utérus, et à rendre par suite ù cel organe sa forme normale, facteur essentiel de la bonne accommodation. i>n peut,

en insufflant l'un plus que l'autre, lutter efficacement contre la tendance que montre parfois la tête à glisser toujours d'un même côté. Il est prudent, lorsque la pression doit être forte, de doubler les coussins .1 air d'une c :he d'ouate,

Fig.

1 teinture eulociq n place, \ ue d'an iëi e.

d'égale épaisseur, faute de quoi l'on a vu se produire à la longue une sorte de vésication.

Les ligures 58, 59 et 60 qui représentent la ceinture en place vue de face, de dos et de profil,

CORRECTION' DES PRÉSENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

me dispenseront de décrire le mode d'application. Qu'il me suffise de dire que, pour la placer, les deux moitiés, délacées du devant, mais provisoirement maintenues réunies par les boucles dorsales, sont éla'.ées sur le lit, sous les lombes de la

Firj. 60.

Ceinture eutooique en place, vue de profil. On voit le tube de caoutchouc à robinet qui a permis le gonflement du coussin à air de droite.

patiente en décubitus dorsal et en position de version. La tête fœtale étant maintenue en bonne place par les deux mains de l'opérateur, un aide ramène en avant les portions baleinées ventrales, qu'il lace ensuite au degré convenable. Cependant l'opérateur, lâchant la tête fœtale déjà maintenue par le simple rapprochement des segments antéro-latéraux de l'appareil, presse latéralement les flancs. Les sous-cuisses sont mis en place pour empêcher la ceinture de remonter (fig. 59). Enfin l'insufflation des coussins, dont une de vos mains glissée dans l'appareil surveille le gonflement et la tension, termine l'opération qui n'a rien de compliqué.

Mais, direz-vous, comment faire acheter une telle ceinture par de modestes clientes ?

L'objection est spécieuse. Tout praticien qui se destine aux accouchements doit avoir dans son arsenal sa ceinture eutocique, comme il a son forceps, son ballon dilatateur, ses embryolomes, etc. Une ceinture « roulante » suffit amplement. C'est assez de 3 pour maintenir réduites les nombreuses présentations vicieuses qu'un an voit passer à la Clinique Baudelocque, sur 2400 accouchements.

Ainsi lorsqu' après avoir reconnu, dans le courant du dernier mois de la grossesse, une présentation de l'épaule et l'avoir corrigée, on voit la tète rester mobile au détroit supérieur, sans aucune tendance à l'engagement, il faut fixer cette tête et solliciter l'accommodation pelvienne en appliquant la ceinture eutocique. On laissera la ceinture en place jusqu'à ce que la tète s'engage, c'est-à-dire pendant un temps variable de un mois à quelques jours.

Vous entendrez dire, vous lirez peut-être que l'application de la ceinture eutocique détermine une gêne telle qu'on ne saurait l'imposer pendant un mois à une femme qui, durant toute

sa vie, n'hésite pas à se soumettre au supplice du corset.

La gêne en réalité n'est pas grande ; le fùl-elle qu'elle ne saurait faire perdre de vue le très grand avantage qui doit résulter, pour la mère, pour l'enfant, pour l'accoucheur, de la substitution définitive d'une présentation du sommet à la présentation vicieuse.

CORRECTION DES PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

b) Présentation du siège.

Il ne nous reste plus qu'à envisager Le cas d'une présentation du siège.

i '. esl la transformation) par pressions abdominales, de cette présentation en présentation de l'extrémité céphalique qui constitue, à proprement parler, la version céphalique par manoeuvres e.x ternes

C'est sur ce poinl que Mattei n'avait fait qu'ébaucher que Pinard a fail porter tout son effort ; c'est le chapitre auquel il a imprimé son cachet le plus personnel. Nous appuyant -ur les statistiques citées plus haut qui démontrent les dangers que fait courir au fœtus la présentation de l'extrémité pelvienne, nous considérons ladite présentation comme une indication formelle à la version par manœuvres externes. Les objections cli- adversaires de Mattei : impossibilité d'une

pareille transformation, danger de rompre l'utérus,de décoller le placenta — sont allie- rejoindre les vieilles neiges. I ne expérience hospitalière de 15 années en a fait justice et prouvé l'inanité.

N'hésitez donc pas à la ire. dans votre pratique, ce que nous faisons quasi journellement à la Clinique :

Essayez toujours de transformer le siège en sommet.

Cl'est qu'en effet la seule contre-indication à la transformation d'un siège en sommet, l'impossibilité de faire évoluer le f ictus, ne peut vous apparaître qu'après plusieurs essais loyaux restés infructueux.

Nous allons donc d'emblée étudier le manuel opératoire.

Pratique de la version par manœuvres externes.

La \ ersion céphalique par manœuvres extern :s proprement dite, est une opération qui consiste à faire virer complètement le fœtus dans 1 utérus, à I aide de pressions manuelles méthodiquement exercées sur le ventre.

Elle comprend deux temps qui sont :

1° La mobilisation du fœtus.

2° L'évolution ou mutation.

1er Temps : Mobilisation. — Elle a pour but et pour effet d'enlever le siège de dessus le bassin maternel et de l'amener dans la fosse iliaque. Facile chez les multipares, cette mobilisation l'est un peu moins chez les primipares. Cela tient à la tonicité plus grande de la paroi utérine chez ces dernières, c'est-à-dire à l'accommodation plus parfaite.

Supposons d'abord le cas facile : il s'agit d'empaumer le siège d'une main, la tête de l'autre et de les déplacer en sens inverse fis. C>2 .abaissant celle-ci, remontant celui-là. à petits coups mais sans jamais lâcher prise, afin de ne pas perdre le terrain gagné'. L'attitude de l'opérateur n'est pas indifférente. Il faut, en effet, ramener la tète par le plu- court chemin, en i. usant évoluer le fœtus dans le sens de sa flexion naturelle. La pratique a montré- qu'un réussit d'autant plus vite et mieux qu'on attire le siège et <[n'<m pousse la tète.

Donc, s'il s'agit d'une dorso-droitc. mettezvous adroite de la femme très rapprochée du bord droit du lit fis. 62 :

S'il s'agit d'une dorso-gauctie, mettez-vous à gauche de la femme rapprochée du bord gauche du lit.

Empaumez le siège à pleine main droite, la tête à pleine main gauche.

Attirez le siège vers la fosse iliaque droite, tandis que vous poussez la tète du fond de l'utérus vers le flanc gain lie.

Dès que le fœtus est mobilisé, c'est-à-dire dès que vous l'avez mis en diagonale, vous le sentez prêt à virer. Allez, allez toujours dan- le même sens : ne lâchez plus jusqu'à ce que la tête soit revenue au-dessus du détroit supérieur.

La manœuvre est si rapide et si simple que souvent mobilisation et évolution se confondent fig. 62, 63, 64 .

Il n'en est pas de même dans les cas difficile!!.

Vous b- reconnaîtrez du premier coup à ceci : la tentative de mobilisation bipolaire, faite comme ci-dessus, vous fait percevoir de la résistance; la tète bouge bien et vous paraît descendre, mais le siège ne se déplace pas d'un centimètre. Qu'arrive-t-il ? vous augmentez momentanément la flexion de la tète sur la poitrine

CORRECTION- DES PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

ou mieux son inclinaison sur une épaule, mais le tronc reste immuable.

N'hésitez pas à lâcher momentanément la tète, afin de concentrer l'effort de vos deux mains unies sur le siège pour le mobiliser. Sans mobilisation rien à espérer : il faut d'abord déloger le siège et l'amener dans la fosse iliaque.

Enfoncez donc vos mains profondément dans la fosse iliaque gauche ; essayez, manœuvrant comme pour é vider le bassin (comme on fait pour creuser un trou dans le sable ), de glisser l'extrémité des doigts au-dessous du siège, dans l'étage supérieur du petit bassin, où sans doute plonge une fesse qui fait cale, et tirez à vous vers la fosse iliaque droite \pg. (il .

détroit supérieur dans l'attitude représentée plus haut (fig. 35 et 47), qui n'est pas l'engagement, il s'en faut de beaucoup. En pareil cas la saillie que fait la fesse postérieure seule au-dessous de la margelle du bassin me paraît incapable d'empêcher la mobilisation.

J'ai voulu en avoir le cœur net. Dans les cas où la manœuvre bimanuelle hypogastrique ne m'avait pas permis de mobiliser le siège, et où l'on pouvait penser que la saillie de la fesse postérieure, l'engagement (!) des classiques, était l'obstacle à la mobilisation, j'ai tenté cette mobilisation sans chloroforme, par manœuvres mixtes ; c'est-à-dire quej'introduisais toute la main dans le vagin, et qu'à son aide je soulevais le segment

Firj. 61.

Version par manœuvres externes. Présentation du siège en sacro-iliaque droite transversale; secondipare de 29 ans, accouchée 30 jours plus tard d'un garçon'de 3,400, présentant le sommet.

1" temps : Mobilisation. L'opérateur placé à droite du lit a, de ses deux mains manœuvrant comme pour évider le bassin, attiré le siège du fœtus dans la fosse iliaque droite et l'y maintient quelques instants avant de commencer l'évolution.

Le plus souvent le siège cédera à l'action bimanuelle, et dès lors vous serez assurés du succès.

Supposons maintenant le cas tout à fait rare où, malgré la manœuvre bimanuelle unipolaire, vous ne pourrez déloger le siège. Prenez garde : vous touchez à la contre-indication.

On a cru qu'en pareil cas l'obstacle à la mobilisation tenait à l'engagement du siège qu'on a dit se rencontrer surtout dans les cas de présentation du siège décomplété, mode des fesses. Or, nous l'avons dit déjà : le siège, même décomplété mode des fesses, ne s 'engage pas pendant la grossesse ; tout ce qu'il peut faire c'est de se fixer au

inférieur et son contenu jusqu'à le déloger du petit bassin, cependant qu'un opérateur habile pratiquait la mobilisation bimanuelle hypogastrique. Or jamais nous n'avons pu, de cette façon, pendant la grossesse, réussir là où les manœuvres externes bien faites avaient échoué.

Cela veut dire que l'obstacle n'est pas dans ce pseudo-engagement du siège. Il réside tout entier dans la tonicité utéro-abdominale, dans l'adaptation à ce point étroite de l'utérus au fœtus, surtout chez les primipares, que, du fait de la pression subie, le fœtus présente à la naissance des difformités caractéristiques heureusement passagères.

CORIIECTION 1)1 s PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

Fig. 62.

Suiip de la version par manœu> r xternes. 2' temps : Evolution. Tandis que la main droite de l'opérateur, qui n'a pas l.irhe le

siège fœtal mobilisé, ■ onlinueà l'attirei ■> droite el en liant, --a main gauche, du 1 i des doigts appliqués à la nuque, repousse a

gauche el en bas la tète fœtale dont on voit maintenant le relief dans l'bypochondre gauche, au-dessous 'lu sein. Le foetus est tout près de la situation transversale.

Fig. 63.

•2' temps de la \ri>inn par manœuvres extei nés Evolution (suite). La main droite de l'opéi ateur a amené le siège fœl <) <i "i- ir

ii droit; -.i m; gauche a i îsé la tète dans le flanc gaui be. Le fœtus est ■•» situation transversale, ses 'i""\ pôles a l'ëqua-

i.Mi utérin. Encore un effoit de la main droite el le siège i.i |m-^i au fond de l'utérus.

CORRECTION DES PRESENTATIONS VICIEUSES. VERSION EXTERNE

Vous verrez cela principalement, je pourrais dire exclusivement, avec des présentations franches, surtout décomplétées mode des fesses. Le Traité du palper de Pinaid renferme les observations de 7 femmes chez lesquelles il n'avait pu pratiquer la Version : dans quatre de ces cas la pression supportée par le fœtus avait été telle que les enfants présentaient à la naissance des attitudes vicieuses ; chez l'un il y avait renversement d'un pied en dehors simulant un pied-bot, qui ne disparut que 9 jours

ciencieuses de mobilisation bi-manuelle vous ont démontré l'impossibilité de la mobilisation, résignez-vous sans plus à laisser le siège en bas. C'est ce que Pinard fait et enseigne. Ne soyez pas plus royalistes que le roi.

2e Temps : Mutation. — La mobilisation une fois obtenue il ne reste plus qu'à exécuter la mutation. Ceci n'est qu'un jeu.

L'opérateur, toujours placé comme il a été dit, ayant repris la tête d'une main, le siège de l'autre,

Fig. 64.

2e temps de la version par manœuvres externes : Évolution (suite et fin). La main droite de l'opérateur a amené le siège fœtal dans l'hypochondre droit; sa main gauche a poussé la tète dans la fosse iliaque gauche (les doigts gauches sont sur la nuque). Remontez encore le siège, poussez encore la tète, et vous aurez la présentation du sommet cherchée, dos à gauche.

après la naissance; chez trois il existait une flexion latérale de la tête sur l'épaule [fig. 35) à ce point appuyée que la région parotidienne comprimée présentait l'empreinte persistante du moignon. J'ai vu plus que cela dans deux cas : la pression de l'épaule au niveau de la région parotidienne avait été telle que les fœtus sont nés avec une paralysie faciale périphérique d'origine intrautérine qui ne disparut qu'après 3 semaines d'électrisation.

Que devons-nous conclure de ces faits ? Ceci : à partir du moment ou plusieurs tentatives cons-

exerce des pressions douces et soutenues, saccadées s'il le faut, aux deux bouts de l'ovoïde fœtal qu'il déplace en sens inverse, poussant la tête en bas, attirant le siège en haut (fig. 62, 63, 64).

Vous avez maintenant une présentation du sommet.

11 importe d'empêcher la reproduction de la présentation du siège. Fixez donc la tète, au moins pendant quelques jours, à l'aide de la ceinture eutocique ; son emploi est d'autant plus nécessaire que la mobilisation et l'évolution du fœtus ont été plus faciles.