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!l jan\ ici-.

Supposons enfin le cas, rare heureusement, où nous n'avons aucun des renseignements précédents : il s'agit d'une femme devenue enceinte au cours d'une période d'aménorrhée. Le calcul de I âge de la grossesse au moment où l'on est consulté et, par suite, la fixation de la daie probable de l'accouchement devient encore plus aléatoire.

l'as plus, en effet, que le poids du fœtus ou ses dimensions le volume de l'utérus n'est

rigoureusement fixe et déterminé pour un temps donné de grossesse.

Les chiffres que nous avons donnés pour la hauteur de l'utérus au-dessus du pubis : 2 mois - 5 cen t i m .

3 à 4 mois = 10 centim.

5 mois = 20 centim.

à terme = .'l.ï centim.

ne sont que des moyennes, établies elles-mêmes sur des chiffres approximatifs.

Quant aux mouvements actifs, s'il est vrai que lorsqu'ils sont perçus par la mère, c'est le plus souvent vers 4 mois 1/2, il est des différences possibles de I mois 12 en moins lin du .'!'' mois à 1 mois I 2 en plus !> mois .

C'est pourtant sur ces données très douteuses qu'il faudra tabler en faisant, est-il besoin de le dire, les plus expresses réserves, à moins qu'on n'ait la puissance divinatrice, malheureusement peu répandue, des accoucheurs qui diagnostiquent l'âge d'une grossesse au degré et à retendue du ramollissement du col !

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Tableau graphique de la durée de la grossesse comptée à partir de la (In des dernières règles ; résumé de 1000 observations.

HYGIENE DE LA GROSSESSE

F. HYGIÈNE DE LA GROSSESSE

Les auteurs de nos premiers Traités d'accouchements, j'entends les accoucheurs du xvneet du xvme siècles, ont rassemblé pêle-mêle sur ce sujet maints conseils empiriques louchant : l'alimentation, l'habillement, les déplacements, les bains et les injections, les rapports conjugaux, les soins de la bouche, la préparation des mamelons, etc., etc., des femmes enceintes. Mauriceau ne consacre pas moins de 11 pages in-folio à ce qu'il appelle le « gouvernement des femmes grosses. » Nombre d'accoucheurs contemporains sacrifient à cette coutume, résumant et mettant au goût du jour les aphorismes traditionnels, dont la plupart se trouvent déjà dans Soranus d'Ephèse.

Nous pensons, avec Pinard, que c'est d'autres objets plus importants que l'accoucheur se doit préoccuper.

Il lui faut :

1° Ecarter tout ce qui pourrait entraîner l'expulsion prématurée de l'œuf;

2° Surveiller attentivement les différents appareils et la régularité de leurs fonctions, en particulier les appareils et fonctions d'assimilation et de désassimilation;

3° Préparer à l'enfant une sortie facile et sans danger; à la mère un accouchement et des suites de couches physiologiques.

Examinons successivement chacun de ces chapitres.

1° Ecarter tout ce qui pourrait entraîner l'expulsion prématurée de l'œuf.

« En thèse générale on conseillera d'éviter toute fatigue générale de l'organisme, toute fatigue de l'organe gestateur, tout traumatisme général ou local. Il est nécessaire de faire prendre pour les femmes enceintes, les précautions et les soins que prennent les éleveurs pour les femelles en état de gestation. » (Pinard).

Mais l'accoucheur sera contraint d'entrer dans

le détail. Il ne lui suffira malheureusement pas de dire une fois pour toutes, ce qui est pourtant la sagesse : « Il faut sur toutes choses que la femme grosse observe un bon régime de vivre, qui soit convenable à son tempérament, à sa coutume et à sa condition et qualité. » (Mauriceau).

Essayons donc de préciser.

C'est surtout à propos des exercices physiques, des déplacements, des voyages, de la continuation des rapports conjugaux que le médecin pourra se trouver fort embarrassé, car autant d'accoucheurs, autant d'avis.

Les déplacements à courte ou longue distance! Les uns les défendent, les autres les tolèrent ; d'autres enfin les permettent. Je suis de ces derniers, lorsque l'évolution de la grossesse en cause et des grossesses précédentes a été normale. En cas contraire, nous les interdisons... lorsqu'ils ne sont pas indispensables.

Ce n'est pas que nous soyions convaincu que la trépidation de la voilure ou du chemin de fêtait la puissance abortive qu'on lui attribue souvent. Que de femmes sont montées à cheval, à bicyclette, en bateau, en chemin de fer, en voiture, et pour de longs trajets, au début ignoré d'une grossesse ou au cours d'une grossesse reconnue et déjà avancée, sans en éprouver le moindre inconvénient. Que de femmes ont appris à leur dépens combien solide est à l'utérus l'adhérence de l'œuf sain. Qued'autres, par contre, avortent ou accouchent prématurément quoique condamnées au lit ou à la chaise longue ! Pourquoi dès lors faire des réserves ? C'est que le préjugé de l'action abortive des voyages est à ce point enraciné, que ce serait folie, de la part du médecin, sauf le cas de nécessité, de s'exposer dans un cas douteux aux récriminations venant du post hoc ergo propter hoc.

Pinard résume ainsi ses conseils sur ce sujet :

« Pendant la grossesse pas de surmenage pour

les femmes qui sont obligées de travailler; pas

ne,

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d'équitation, de bicyclette, de natation pour les femmes <[ni peuvent se distraire.

« Se rappeler, lorsqu'on permet les déplacements ou les voyages,qu'à chaque période correspondant à celle 'les règles de plus grandes précautions doivent être prises, en raison de l'état congestil <lr l'appareil génital. Par conséquent, éviter autant que possible que le voyage, les longues stations debout coïncident avec les époques en question. ■

Pour la seconde moitié de la grossesse, Pinard recommande an médecin de ne pas oublier que l'utérus devienl pelvien par son segment inférieur. Il conseille d'éviter le surmenage et surtout les longues Stations debout qui pourraient, en exagérant l'accommodation pelvienne, jouer le rôle du coup de vent qui lait se détacher de l'arbre le fruit encore vert et pourtant sain — surtout en combinant leur action à celle de l'insertion si souvent basse du placenta que nous ne pouvons diagnostiquer.

Pour ce qui est des rapports sexuels, Pajol avait coutume de répondre, et c'est peut-être la sagesse : « Maintenant que vos vieux -ont exaucés, ne les pousse/, pas trop loin. » Qui pourrait cependant trancher ferme la question du rôle du coït dans la genèse de l'avortement ou de l'accouchement prématuré, avec ou sans rupture prématurée des membranes '.' Dionis n'écrivait-il pas 1721 .après vingt campagnes heureuses :

« Mauriceau défend à la femme les approches de son mari les premiers jours de la conception ' ci encore les deux derniers mois de la grossesse, prétendant que le corps en est extrêmement agité, et même le ventre comprimé dans

l'action Mauriceau ne peut point avoir lait

ces observations par lui-même, n'ayant jamais pu avoir un seul enfant eu quarante-six années de mariage. Pour moi qui ai une femme qui a thé grosse vingt lois, et uni m'a donné vingt enfants

dont elle est accouchée a terme cl heureusement, je suis persuadé que les caresses du mari ne gâtent rien. »

Au sujet dis bains, du o tub n nous répondons: « .Ni plus, ni moins qu'avant la grossesse», ne croyant ni a l'action abortive de l'hydrothérapie dans h-- premiers mois, ni à l'action ramollissante sur le périnée des bains prolongés et fréquents

pris au coin-- des derniers mois.

Les inconvénients de l'hydrothérapie ne sont pas démontrés ; il est des médecins qui la pres-

crivent sans crainte lorsqu'en surgit l'indication au cours d'une grossesse.

Dans les pays où les femmes grosses prennent des bains de mer quotidiens, l'accouchement prématuré n'est pas plus commun qu'ailleurs.

Ce n'est pas seulement la fatigue et le surmenage physique qu'il faut proscrire; le médecin doit se souvenir que l'annonce brusque d'une catastrophe a été souvent suivie d'hémorrhagie utérine et d'avorlement ou d'accouchement prématuré.

2" Surveiller attentivement, et cela pendant toute la durée de la grossesse, les différents appareils et la régularité de leurs fonctions, en particulier les appareils et fonctions d'assimilation et de désassimilation.

Voici, résumées en quelques lignes, d'après l'enseignement de Pinard, les idées directrices qui doivent présidera cette surveillance.

« L'état fonctionnel particulier dans lequel se trouve la femme, pendant toute la durée du développement normal de l'œuf, peut et doit être résumé ainsi : suractivité de tous les organes par nécessité d'hypernutrition. Celte suractivité entraîne fréquemment le surmenage, l'impotence fonctionnelle de certains organes qui, suffisant à la tâche en dehors de la grossesse, sont au-dessous de leur rôle pendant la gestation.

« On sait que parmi les organes d'élaboration le plus grand rôle est dévolu au foie et aux reins; on sail aussi que lorsque foie et reins fonctionnent d'une façon insuffisante, on ne tarde pas à voir apparaître des accidents </ auto-intoxication dont l'éclampsie est la manifestation la plus nette et la plus grave.

Il est, dit le professeur Bouchard, < des produits excrémentitiels imparfaits qui résultent d'une élaboration insuffisante du foie, et beaucoup d'autres substances toxiques dont je ne connais ni le nom ni la constitution, mais dont j'ai démontré physiologiquement la présence dans les urines. Toutes ces matières sont capables de produire des intoxications, parmi lesquelles nous citerons l'Eclampsie, le Coma diabétique. »

Pinard observant que. parmi ces poisons du sans résultant d'une élaboration insuffisante, il en esi a l'aide desquels on a pu produire expéri-

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mentalement des vomissements, de la salivation etc., se demande si l'auto-intoxication n'est pas capable de causer, au moins pour une grande part, tous ces accidents que les anciens réunissaient sous le nom de Pica.et qu'on observe si souvent pendant la première moitié de la grossesse.

Sans nier absolument l'influence palhogénique des réflexes utérins, dont le rôle a certainement été exagéré, cette conception plus large de l'autoinlo.rication gravidique par insuffisance des organes d'élaboration ( qui n'ont pas encore trouvé le moyen de faire face au surcroit de besogne à eux imposéf, nous parait une hypothèse très rationnelle.

Elle a en tout cas incité à étendre, pour le plus grand bien des femmes grosses, l'action évidemment salutaire du régime lacté à des accidents (nausées, vomissements, sialorrhée), jusqu'ici rebelles à tout traitement.

On connaît depuis longtemps l'action prophylactique de ce régime, empirique à ses débuts, contre les manifestations plus graves de l'insuffisance des émonctoires ^urémie, éclampsie). Des observations déjà nombreuses de Pinard montrent le même effet salutaire du lait sur les vomissements graves, la salivation, etc.

Pinard a été conduit à cette thérapeutique par l'étude d'expériences de Hahn, ÎNIassen, Pawlow (1892), expériences sur lesquelles je reviendrai longuement par la suite. Ces auteurs ont prouvé qu'on pouvait, grâce au régime lacté, faire disparaître les accidents (assez semblables à ceux que nous venons de passer en revue) qu'entraîne l'alimentation ordinaire chez les animaux dont on a supprimé expérimentalement la fonction hépatique antitoxique (fistule d'Eck, abouchement direct de la veine porte dans la veine cave.)

De tout ce qui précède, Pinard conclut qu'il est bon, par un régime approprié, d'éviter le surmenage du foie ; qu'il faut être constamment à l'affût des moindres signes d'insuffisance des organes d'élaboration.

Gomme l'apparition de l'albumine dans les urines reste, actuellement, le signe clinique de cette insuffisance le plus aisé à dépister il faut, au cours de la grossesse la plus normale en apparence :

Examiner les urines pour s'assurer qu'elles ne contiennent pas d'albumine ; les examiner de parti pris, en dehors de tout signe d'in-

suffisance rénale ; les examiner non seulement tous les quinze jours à partir du septième mois, mais à maintes reprises dès les premiers mois.

Coupable est le médecin qui néglige ce point essentiel; il expose à l'éclampsie la femme qui s'est confiée à ses soins.

Il faut de plus, cela va de soi, rechercher la présence du sucre.

L'intestin sera également surveillé de près, car il est lui aussi une source d'auto-intoxication. On ne doit pas redouter de le faire fonctionner énergiquement si besoin est. Jamais un purgatif, même drastique, n'a interrompu le cours d'une grossesse.

La constipation, si communément exacerbée, opiniâtre, sera combattue avec persistance. D'ordre mécanique souvent, elle est heureusement atténuée par les lavements, soit simples, soit additionnés de glycérine (de 1 à 3 cuillerées à soupe) ou de gros miel (1 à 2 cuillerées), etc. Il y a là une question de susceptibilité individuelle qui exige souvent de longs tâtonnements. A défaut des lavements, on usera des purgatifs salins à petite dose, de l'huile de ricin en capsules, du cascara sagrada en cachets de 25 centigrammes (1 ou 2 cachets le soir suffisent souvent à procurer une selle le lendemain matin) etc., etc. Mais l'accoutumance vient assez vite ; aussi doit-on varier souvent le médicament.

3° Préparer à l'enfant une sortie facile et sans danger, à la mère un accouchement et des suites de couches physiologiques.

L'enfant naissant d'autant plus facilement et sans danger qu'il se présente franchement par le sommet, l'accoucheur doit :

a). S'assurer à 7 mois 1/2 chez les primipares, à 8 mois chez les multipares que la présentation du fœtus est régulière, c'està-dire non seulement que la tête est en bas, mais qu'elle est sinon engagée au moins solidement fixée à l'entrée du bassin. La tête est-elle mobile? La fixer à l'aide de la ceinture eutocique. Transformer par manœuvres externes les présentations de l'épaule et du siège en présentation de l'extrémité céphalique.

b). Chaque fois qu'au 8e mois la tête reste mobile au-dessus du détroit supérieur, examiner méthodiquement d'abord le

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squelette en totalité, puis le squelette pelvien, puis le segment inférieur de l'utérus h les parties molles du bassin, afin de dépister, longtemps à l'avance, les obstacles qui do cts divers chefs pourraient gêner l'accouchement, e1 de se préparer a tète reposée à y parer. L'improvisation thérapeutique en plein travail est périlleuse pour la mère et pour l'enfant.

c . Assurer de bonne heure, à tout événement, l'asepsie du vagin. Loin de proscrire

comme naguère les injections vaginales, l'accoucheur doit s'efforcer d'obtenir qu'elles soient faites quotidiennement, avec un liquide antiseptique. Il n'est pas douteux que le vagin, en apparence 1'' plus sain, renferme souvent des microorganismes pathogènes : streptocoques, gonocoques, etc. 11 importe de détruire ou au moins d'atténuer ces micro-organismes,avant tout débul de travail tempestif ou prématuré. On met ainsi l'accouchée à l'abri de l'auto-infection ; on prémunit h' fœtus contre l'ophthalmie.