A. DIAGNOSTIC ET ÉTUDE CLINIQUE DU TRAVAIL

L'ouverture de l'orifice utérin et l'expulsion du fœtus et des annexes, d'abord par cet orifice ouvert, puis par le canal vulvo-vaginal, tel est le but et le résultat linal de ce que l'on dénomme Travail de l'accouchement.

Les divisions de ce travail en périodes, l'étude analytique de l'accouchement, reposent, au moins pour la plus grande part, sur les modifications subies par le col utérin.

Le diagnostic du travail ne peut se faire avec quelque certitude que par l'examen du col.

Toutes ces raisons nous commandent de commencer ce chapitre par l'étude anatomique du col de l'utérus à la fin de la grossesse et pendant le travail. Après quoi rien ne sera plus aisé que de faire le diagnostic du passage de l'état de grossesse à l'état d'accouchement, et de suivre pas à pas le travail, d'en faire l'étude clinique.

I. Le Col et le Segment inférieur de l'Utérus gravide à terme.

Tandis que le corps de l'utérus subissait les modifications profondes de volume, de forme, de rapports que nous avons étudiées au cours de la grossesse, le col, avons-nous dit, se modiliait à peine. Sauf le ramollissement et les caractères spéciaux qu'il tire de l'étal de primiparité ou de multiparité, il reste à peu de chose près ce qu'il était avant la grossesse.

Ce que nous venons de dire s'applique surtout à ses dimensions, à l'occlusion de ses orifices externe el interne, à la longueur du canal cervical mesurée entre ces deux orifices.

Cela étant en contradiction avec des données longtemps classiques, el qui pour beaucoup d'accoucheurs le sonl encore, il esl indispensable d'exposer brièvement les principales erreurs qui ont eu cours sur ce sujet, et longuement. avec figures à l'appui, les données anatomiques sur lesquelles nous nous appuyons pour les réfuter.

Les sensations fournies par le toucher, pendant la deuxième période de la grossesse, présentent certaines différences, suivant que

l'on examine une primipare ou une multipare.

Chez la primipare, le toucher fait reconnaître un col conique, moyennement ramolli, conservant encore, quant à sa portion vaginale, seule bien explorable par le toucher, un certain relief.

A son sommet, on sent un orifice arrondi. fermé OU admettant à peine la pulpe de l'index. el limite dans ce dernier cas par un anneau mince et résistant qui, si l'on ne force pas. arrête le doigt à l'entrée du canal cervical fermé.

Il semble que la portion vaginale soit plus courte qu'elle ne l'est habituellement à l'étal de vacuité; c'est ce que les accoucheurs anciens exprimaient d'un mot : effacement, effacement de la portion vaginale, la seule encore une luis qui soit explorable.

Chez la multipare, on trouve le col large, comme en massue, boursouflé. 11 est ramolli au

DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

point qu'il semble souvent qu'il n'y ait plus de portion vaginale, que celle-ci soit effacée [fig. 35i. L'orifice externe, large, perméable, transverval, déchiré quelquefois en coup de sabre, permet à l'index d'entrer dans le canal cervical, qu'on trouve perméable et court, jusqu'à un orifice profond qui est fermé et s'oppose à l'accès de la cavité occupée par l'oeuf.

C'est, disait Pajot, un véritable éteignoir. Cette occlusion de l'orifice profond est la règle, mais à une condition : c'est qu'il n'ait pas été forcé ; il cède sous une poussée digitale peu considérable, de telle sorte que, sur une femme touchée par plusieurs élèves, on le trouve ouvert ; on peut alors arriver sur les membranes. Sur un col ainsi préparé, il semble que la portion vaginale ait disparu, et même qu'il n'y ait plus ou très peu de canal cervical. Aussitôt l'orifice externe franchi, on arrive sur les membranes de l'oeuf, c'est-à-dire dans la cavité utérine. C'est ce que les anciens auteurs ont exprimé en disant: Effacement du col — le col s'efface à la fin de la grossesse.

Bref, soit dans sa portion vaginale lorsqu'elle est seule exploitable, soit dans sa totalité lorsque le canal cervical est perméable, le col semble effacé.

Tel est le résumé des sensations perçues par le toucher digital du col, à la fin de la grossesse. L'interprétation de ces sensations, sur lesquelles tout le monde est d'accord, a conduit depuis deux siècles et plus, c'est-à-dire depuis 1668, à une cacophonie qui dure encore — au grand détriment du praticien.

Il ne s'agit pas là, en eff'el, comme quelquesuns affectent de le croire, d'une discussion byzantine, sans intérêt pratique.

Que le col s'efface ou ne s'efface pas pendant la grossesse, cela semble au premier abord oiseux au praticien.

Mais voici qui l'intéresse : sa cliente accouchera-t-elle entre ses mains ou entre celles d'un confrère qu'on aura dû quérir en hâte pour le remplacer?

Car au point de vue pratique, voici comment la question se pose : Y a-t-il entre le col d'une femme à ternie et non en douleurs, et celui d'une femme à terme et en travail, une ressemblance parfaite ?

Si oui, l'état du col ne peut servir à diagnostiquer le début du travail ; et c'est très grave. Car les autres signes que nous étudierons

sont trompeurs. Rappelez-vous ces histoires courantes de médecins ou de sages-femmes s'installant 24, 48 heures au lit d'une pseudoparturiente qui n'accouchera que 15 jours plus tard, mais qui, pressée d'accoucher, ayant fixé son terme à jour fixe, a « des douleurs » et le ventre dur quand on y applique la main. Il y a plus : on voit des femmes qui, de bonne foi, simulent la période d'expulsion ; j'en ai vu une, primipare, arrivée à la clinique « en douleurs, toute prête d'accoucher » disait-elle. Dès qu'elle fut sur le lit, on la vit plier les jambes et faire de violents efforts d'expulsion ; le travail ne commença que quatre jours après. Enfin il est des femmes chez qui le travail se l'ait presque sans douleurs. Comment s'y reconnaître ?

Si, au contraire, et c'est ce que nous prouverons tout à l'heure, le col de la grossesse et le col du travail ont chacun une physionomie propre, tranchée, rien ne sera facile comme de résoudre la question de pratique ; vous ne courrez pas le risque soit de manquer votre cliente, soit de faire auprès d'elle un stage prolongé, inutile et quelque peu ridicule.

De la cacophonie à laquelle j'ai fait allusion plus haut, il y a trois grands coupables : Mauriceau, Stollz, Braune.

Mauriceau, dès 1668, et dans les éditions multiples de son Traité qui précédèrent et suivirent sa mort (17091, inondant le monde entier pendant tout le xvme siècle, écrivit :

« Le col grandit, grossit et s'amollit jusqu'au sixième mois, après quoi il commence à diminuer dans toutes ses dimensions, à proportion que la matrice s'étend, tellement que quand la femme approche du terme, il est tout aplani et presque confus avec le globe de la matrice, ne faisant pour lors qu'un petit bourrelet ou cercle un peu épais à son entrée, dont le couronnement est fait au temps de l'accouchement. »

La doctrine est encore vague ; mais les élèves vont préciser la pensée du maître, les uns en la figurant comme Levret (voyez fig. 65), les autres comme Rœderer (1759), en écrivant :

« Vers le sixième mois, le col commence à s'élargir, de manière que la partie de sa cavité placée au-dessus de son orifice externe, se confond avec la cavité commune de l'utérus ; et c'est alors que la partie du col dilatée qui porte sur le vagin commence à prendre le nom de segment inférieur de l'utérus. »

DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

A mesure que 1rs commentateurs multiplient, la doctrine de l'effacement du col à partir du sixième mois se précise de plus en plus, et voici ce qu'elle est devenue vers 1840, pour deux des classiques français «lu temps — Velpeau et M""' Boivin :

« Vers lesixième mois, «lit Velpeau, l'organe gestateur offre la figure d'un vase sphéroïde, terminé par un goulot très court.

On pourrait le comparer à une vessie dont l'extrémité uréthrale ou le col serait ficelé dans l'étendue d'un pouce ou deux (27 à 54mm). En imaginant alors que quelqu'un relâche avec lenteur et de haut en bas, les cercles du lien qui le ferme, pendant qu'une autre personne souffle

par son fond, pour la distendre, on aura une idée assez nette de l'effacement graduel du sommet de l'utérus, c'est-à-dire du col. »

lu Mme Boivin, dégageant dans toute leur netteté les conséquences logiques de cette formule. (Ir dire :

« /.c col, il lui seul, forme donc plus du tiers île la cavité de l'utérus à l'époque de In grossesse à terme. L'orifice interne est complètement effacé depuis longtemps. L'orifice externe dont les bords sont alors plus ou moins épais, fait communiquer directement la cavité utérine avec le vagin. C'est le col de In matrice qui enveloppe lu tête du fœtus. »

DEVELOITEMEN TDUMECHANISME DELA GROSSESSE

Fig. Cô (LEVBET).

i l ... mi cette planche à dessein d'inculquer il'' plus en plu- les idées qui' j'ai sur le ihanisme îles progrès successifs de la

grossesse lepuis le premier mois jusqu'au dernier. — Chacune îles figures de ta carte -uni nue coupe verticale de la matrice

dont elles exposent le quart.

« i..-- lignes obliques qui sont au haut de la planche représentent les degrés de l'inclinaison de la matrice de devant en arriére de son fond à son col.

« La ligure inférieure de gauche illi représente la matrice en vacuité parfaite; les autres représentent les différents degrés de dilatation pendant la grossesse donl chacun est marqué de sou numéro.

» Les change nts du col de la matrice sont frappants surtout dans les deux derniers mois ; puisque l'on voit que le col est

encore très considérable à la Un du 7' mois, qu'il commence à être évasé du 8 au 9, qu'ill'est beaucoup à la Un du dernier mois et que l'orifice est suuveul béant aux approches du travail comme on le voit on K. » (LEVRET — 1766.)

DIAGNOSTIC DU TRAVAIL

Vers 1840 commence à se substituer à cette doctrine de Mauriceau celle que Stoltz avait formulée à la fin de son internat à Strasbourg, dans sa thèse inaugurale (1826). C'est que, vers 1840, Stoltz s'affirme comme un des maîtres de l'Ecole française, et traite sur le pied d'égalité avec l'Ecole de Paris, à laquelle il vient déjà d'imposer l'accouchement prématuré artificiel venu d'Angleterre par l'Allemagne.

Stoltz disait, s'appuyant exclusivement lui aussi sur les sensations fournies par le toucher : Si le col, après s'être hypertrophié jusqu'au sixième mois, se raccourcit à partir de cette époque, c'est seulement pendant la dernière quinzaine que l'orifice interne s'ouvrant, le col se perd dans le segment 'inférieur de l'utérus.

Le raccourcissement se fait par le mécanisme suivant : l'orifice interne se rapproche de l'externe pendant que le canal cervical se dilate. « Lorsque les deux orifices ne sont plus guère éloignés l'un de l'autre, l'orifice interne s'entrouvre le premier » ; puis très rapidement le col disparaît tout entier, et nous arrivons toujours — un peu plus tard il est vrai, mais avant tout début de travail — à l'effacement de Mauriceau.

« C'est ainsi que lorsque le fond et le corps de l'utérus sont distendus au point que leur substance est assez développée et offre une plus grande résistance, le tour en est venu au col qui, étant déjà ramolli, disparait peu à peu et forme, à la fin de la gestation, le segment inférieur de l'utérus. »

De 1840 à 1872, les cliniciens adoptent ces idées, que développent dans leurs traités Jacquemier, Cazeaux, P. Dubois et Pajot, Scanzoni, Spiegelberg, Schrœder.Je laisse à dessein de côté les discussions d'importance très secondaire sur cette autre question : l'effacement se fait-il de haut en bas ou de bas en haut?

Le col s'efface pendant la grossesse, voilà le point capital ; seulement, tandis que, jusqu'en 1840, tous les cliniciens l'avaient « vu », par les yeux de Mauriceau, s'effacer à partir du sixième mois, depuis lors, jusqu'en 1876 et sur la foi de Stoltz, ils n'en « constatent » plus l'effacement que dans la dernière quinzaine.

Mais voici qu'à partir de 1876 jusqu'en 1886, pour l'École allemande, et de 1882 jusqu'à nos jours, pour une partie de l'Ecole française, le

col recommence à s'effacer à partir du septième mois.

Rien n'est plus curieux que de comparer à ce sujet les pages 197 et 579 du Traité de MM.Tarnier et Chantreuil.

A la page 197 on lit : Stoltz a fait justice en 1826 des assertions inexactes des accoucheurs les plus autorisés touchant l'effacement du col à partir du sixième mois. « C'est à lui que revient le mérite d'avoir démontré que le col ne change pas de longueur avant les quinze derniers jours de la grossesse... Dans la dernière quinzaine de la grossesse le col s'efface réellement, c'est-à-dire qu'il diminue de longueur en s'éxasanlde haut en bas de sorte que finalement il est réduit à son orifice externe... Lorsque l'effacement est complet, l'utérus tout entier, corps et col, ne circonscrit plus qu'une cavité unique de forme ovoïde, percée en bas et un peu en arrière d'un orifice qui n'est autre que l'orifice externe. Le segment inférieur de cette grande cavité est, à cette époque, constitué par le col, dont les parois amincies et distendues se sont étalées de manière à prendre la forme d'une petite sébile dont le diamètre aurait environ 1 décimètre de large. On en distingue facilement le pourtour chez une femme enceinte morte au terme de la grossesse,..

« Chez certaines primipares, l'effacement du col commence seulement quelques jours avant le début du travail, et dans ces cas il n'est pas rare qu'au moment de l'apparition des contractions douloureuses, le col présente encore au fond du vagin un petit moignon légèrement saillant.

« Chez d'autres femmes l'effacement débute trois semaines, un mois même, avant le terme de la grossesse. »

« Jusqu'à 8 mois 1/2 les orifices du col sont

au nombre de deux : l'externe et l'interne

Pendant l'effacement l'orifice interne disparaît et se trouve remplacé par un anneau du col situé immédiatement au-dessous de la portion qui vientde s'évaser. Après l'effacement du col l'orifice externe persiste (p. 200). »

A la page 579 par contre : « Nous nous sommes ralliés nous-mêmes au début de cet ouvrage (1878) à l'opinion de Stoltz. Depuis, les reclierches de Bandl, d'A. Martin, et de Braune sur les modifications du col pendant la grossesse et l'accouchement sont venues appuyer l'opinion de Levret. »

Le col va s'effacer derechef, en partie du moins, àpartir du septième mois, pour former le segment inférieur de l'utérus et envelopper la tète du foetus.

DIAGNOSTIC DU TI1AVAII

Fïg. CG (Braune).

Coupe sagittale d'une femme morte (suicide par immersion) à terme et en travail, à la dilatation complète. Moitié gauche vide du fœtus. (Voyez flg. 87 el 88 deux autres aspects de la me pièce) l 2,5.

R. Rectum. — U. Urèthre.

Va.Vapin que dilatait la |i..rhe ries ean\ intacte. — Ve. Vessie.

O. e. Orifice externe du col complètement dilaté.