L'anneau d traction ou limite supéi leuredu segment
inférieur désigné par Braune comme ['orifice interne "
11 centimètre: de l'orifice externe!), A ce niveau, dans la paroi
utér antérieure, on voil la coupe d'une grosse veine (c'esl la
Kranzvene des Allemands, la coronary vein des Anglais).
T. Orifice tUDaire. — PI. Placenta.
E. Estomac. — Pa. Pancréas. — D. Huodennni.
v. i. Veine iliaque gauche. — a. Aorte. — v. r. Veine rénale — V. p. Veine porte. — A. m. Artère mésenterique supérieure.
DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
Cette fois, c'est la faute de Braune, professeur d'anatomie à Leipzig.
Braune avait publié en effet, en 1872, la coupe ci- jointe [fig. 66 , et sans penser à mal, voyant ce que vous voyez, se bornant à l'examen macroscopique, ne trouvant rien de choquant entre ce qu'il constatait et ce que lui avait enseigné son professeur d'obstétrique aux environs de 1849, il avait écrit, à 11 centimètres au-dessus de l'orifice externe, ce qu'auraient écrit Yelpeau lui-même et Mmc Boivin : orificium internai».
Cela fait, sans commentaires, Braune était retourné à ses chères études, sans se douter du brandon de discorde qu'il venait de jeter parmi les accoucheurs.
Le premier qui donna l'alarme 1876 fut un jeune accoucheur viennois, Bandl.
Jugeant au seul examen de la planche de Braune, qui n'était pourtant que l'illustration ad naturam d'une théorie acceptée sans discus-
Fig. 67 (Bandl).
c C u. Corps de l'utérus. — a b. Segment inférieur de l'utérus — b o. Muqueuse cervicale. — p. Limite de l'adhérence du péritoine. — Vs. Vessie. — Vg. Vagin.
En a est l'orifice interne de la planche de Braune ; en b est l'orifice interne du mémoire de MuLLEn. d (Bandl. J
sion depuis plus de 30 ans, qu'il était impossible qu'une pareille élongation du col se lit en 15 jours, Bandl examina 1,000 femmes enceintes, disséqua et figura tous les utérus gravides qu'il put se procurer, et conclut : « le col doit commencer à s'effacer à partir du septième mois, mais il ne s'efface pas complètement ; une partie seulement, la portion sus-vaginale, contribue à former pendant la grossesse le segment inférieur; il ne reste plus à la fin de la grossesse que la portion vaginale, c'est-à-dire un petit moignon qui disparaît pendant le travail [fig. 67 et 681. »
Ce mémoire eut un grand retentissement. Il fut analysé ou copié dans tous les traités parus depuis, et l'on vit bientôt les cliniciens revenir à la vieille doctrine de Mauriceau, de Levretel de madame Boivin.
C'était celle qu'on enseignait à Paris quand j'y commençai mes études obstétricales.
Seules deux voix discordantes troublaient ce consensus omnium des cliniciens.
Fig. 68 (Bandl;.
Cette figure résume la théorie de Bandl sur la formation du segment inférieur par effacement précoce, à partir du 6' mois, de la portion sus-vaginale du col marquée en pointillé. Ce qui reste du col à la fin de la grossesse (b o) c'est la portion vaginale.
Je reproduis les figures schématiques du mémoire de Bandl : « Uber dos Yerhalten des Utérus und Cervix in der Schwangerschaft und wahrend der Geburt nach klinischen Beobachtungen und anatomischen Untersuchungen, par Ludwig Bandl, privât docent d'obstétrique et de gynécologie et assistant à la Clinique obstétricale du professeur Cari von Braun ». Je les reproduis au même titre que celle de Levret : ce sont des documents historiques. La légende de la figure 67 est la légende de Bandl ; celle de la figure 68 est le résumé du texte qui accompagne sa figure 7.
DIAGNOSTIC Dl THAVAIl.
Dès 1868, Mùller. aujourd'hui professeur à Berne, observanl el mesurant le col sur 100 femmes enceintes, soutenait avoir, toujours parle loucher, constaté ceci : quelles que fussenl les conditions il observation, tête haute ou profondément engagée, le col restait jusqu'à la fin de la grossesse ce qu'il était dans les premiers mois; dans de très nombreux i :as, il en était encore de même au moment du débul du travail tempestil fis. 69 .
Fig. 80 (Mm.LEn).
Portion vaginale d'une primipare, tête enga
a. I krigl explorateur dans la ca> ité cervicale. — b. Lèvre postérieure. — c. Culile-snc postérieur du vagin. — d. Lèvre antérieure. — e. Cul-de-sac antérieur du vagin. — f. Segment inférieur. — g. Membranes. — h. Tête.
La portion vaginale mesure en avant l 3"; en arrière!". — Le canal cer> ical ■< 5 ï ".
L'orifice supérieur du canal cervical est l'orifice interne ï rai, celui du début delà grosse
En novembre 1885, dans 1rs conférences qu'il faisait à la Faculté, Pinard disait :
o Pendant toute la durée de la grossesse, la portion vaginale du col, loin de s'effacer, s'hypertrophie.
« Les nombreuses recherches que j'ai faites avec le doigt et les instruments me fonl admettre que /'/ portion sus-vaginale ne s'efface pas plus pendant la grossesse que lu portion ^<<^iim/r. et qu'elle ne disparait qu'au début du travail. »
Ai-je besoin d'ajouter qu'à l'époque il fut taxé d'hérésie ?
Et, cependant, qu'enseignaient, durant cette longue période de la lin du wir siècle jusqu'à nos jours, et tandis que 1rs cliniciens raisonnaient sur de vagues sensations, les anatomistes examinant >/r visu ?
Tous s'accordaient à nier l'effacement du col pendant la grossesse.
C'est d'abord Régnier de Graaf l(>72 qui, s'appuyant sur quelques autopsies et surtout sur l'anatomie comparée, affirme que le ■ col ne suit |ias la dilatation de l'utérus. »
C'est Verheyen 1693 qui fait la même constatation chez la vache, et en tire argument pour' la femme, au grand scandale des accoucheurs du temps, - car il e~i naturel, <lii Deventer, que la femme étant l'image de Dieu qui l'afaite, soit en cela différente des quadrupèdes » 1701 .
C'est Weitbrecht qui, en 1750, confirme les données de de Graaf.
C'est Taylor.de New-York, qui, de 1S.">2 à 1 S( .2 . ne cesse de montrer à ses confrères des pièces anatomiques prouvant tout le contraire de ce qu'ils croient sentir et enseignent. « .l'ai été assez heureux, dit-il, pour assister à !2,"> au— lopsies de femmes mortes pendant la grossesse. I )e ce- 25 femmes, 16 étaient à terme, quelquesunes même au début du travail. Dansions les cas. an — ^ i bien au huitième qu'au neuvième mois. nous avons trouvé que le col avait conserve sa longueur normale. Dans quelques cas même il était allongé, et cet allongement était dû à une hypertrophie physiologique qui existe avant tout début de i ra\ ail. »
C'est Pinard qui, en ISSô. alors que j'étais son interne, faisant trois autopsies de femmes molles à la lin de la grossesse, trouve dans les .'! cas le col non effacé.
C'est Hofmeier qui, en ISSU, à l'instigationde son maître Schroeder, reprend dans un mémoire ires documenté l'étude du segment inférieur de l'utérus au double point de vue anatomique et physiologique. S'appuyant sur l'examen macroscopique et microscopique de six utérus gravides des .'! derniers mois, d'un utérus parturient et de plusieurs utérus puerpéraux, il conclut : le col nettement différencié par sa texture el sa muqueuse reste intact jusqu'au début du travail, o Le segment inférieurpar sa texture et son revêtement muqueux appartient au corps de l'organe. »
( l'est Waldeyer enfin ISSU qui décrit etfigure, avec sa précision habituelle, une coupe après congélation d'une multipare à ternie tuée pur un train de chemin de fer. Le col, nettement diffé-
DIAGNOSTIC DU TRAVAIL
rencié du segment inférieur, ne présente pas la moindre trace d'effacement ; son orifice interne est fermé; sa longueur est de 42 millimètres fig. 77 .
vaginale, ni dans sa portion sus-vaginale, mesure en moyenne 4 centimètres. Il oscille il est vrai, de 3 à 5, mais ne fait que suivre en
Fig. 70 (Waldeyer).
Coupe du col avec une partie du serinent inférieur de l'utérus, de la vessie et du vagin de la multipare à ternie représentée figure 35 —un peu plus grand que nature.
Les glandes des 2/3 inférieurs du col (19), très hypertrophiées, se prolongent à l'extérieur sur les deux lèvres du museau de tanche; dans le 1/3 supérieur elles sont plus petites et plus rares, mais encore distinctes jusqu'aux points marqués 7 et 9. Elles cessent au delà, sur la partie de la coupe comprise entre 9 et 10 qui ne fait donc plus partie du col de l'utérus. Les points marqués 7 et 9 correspondent à l'orifice interne proprement dit. L'épithélium, conservé par places à la surface du canal cervical, reste intact dans les cryptes glandulaires y compris celles qui sont au voisinage de l'orifice interne. Nulle part on ne distinguait do cils vibratiles. Dans les 2/3 supérieurs du canal cervical, épais bouchon muqueux (22). Les membranes de l'œuf qui tapissent le segment inférieur et passent sur l'orifice interne, sans faire la moindre hernie dans le canal cervical, se voient
bien. Ce sont, en allant de dedans en dehors : 1 et 2. L'épithélium de l'amnios et l'amnios. — 3. La couche intermédiaire de
l'amnios et du chorion. — 4. Le chorion. — 5. La couche épaisse de cellules qui représentent l'épithélium chorial, la caduque
réfléchie et la caduque vraie.
11. Cul-de-sac péritonéal vésieo-utérin. — 12, 13, 14. 16. Cloison cervico-vésicale. 15. Vessie. — 17. Cul-de-sac antérieur. — 21. Cul-de-sac postérieur du vagin. — 18-20. Paroi postéro-inférieure du vagin. —
