IV. L'Expulsion

La poussée par en ba- indique que la tête, que ne retient plus le bord de l'orifice, vienl de descendre à fond de bassin, sur le plancher pelvien et presse en arrière sur le rectum fig. 88 ,

A chaque contraction la femme a du lénesme; il faut lui expliquer que le besoin d'aller à la selle est illusoire, que c'est la tête qui demande à sortir, qu'il dépend de la patiente de l'y aider.

Celle-ci d'ailleurs est soudain devenue plus calme et plus docile. Comme chaque douleur porte, bien qu'elles soient plus aiguës el plus longues, la femme les supporte mieux que celles de la lin de la période de dilatation, el d'autant mieux qu'elles sont moins subinlrantes, séparées par

de francs intervalles de repos.

De là une différence tranchée entre ces deux périodes : l'une toute d'agitation et de cris: l'autre de calme et de silence.

En même temps qu'elle éprouve sa douleur la femme sent le besoin de pousser, de faire effort. Mais elle peut ou non résister en partie, et il faut lui expliquer qu'elle a intérêt à ne pas résister. Sinon, retenue par la honte de laisser échapper les matières fécales qui lui semblent vouloir sortir, elle retiendra l'effort et retardera l'issue.

Mais ce ne sera pas pour longtemps. Vite en effet vient le moment où, malgré elle, la sangle

fs D

abdominale va, à chaque contraction, intervenir activement. On le voit bien sous le chloroforme.

Cet effort est en tout semblable a ceux que fait la femme dans un état de constipation opiniâtre. Il détermine la sortie de l'urine, des eraz et des matières fécales; il produit le refoulement du sang vers les parties supérieures, d'où la rougeur de la face, la pesanteur de tète, les vertiges, I assoupissement qui sépare si souvent les douleurs de cette période.

Pour que les muscles abdominaux agissent bien sur l'utérus, et en expriment le contenu à travers 1,- diaphragme pelvien, il faut que les parties oiseuses auxquelles ils sont attachés deviennent fixes et immobiles; c'est pourquoi la contraction d'un grand nombre d'autres muscles jaleraent nécessaire a l'accouchement : mais

ils n'y coopèrent que d'une façon très indirecte, dette participation explique la courbature générale qui - 1 1 i i l'accouchement.

Pendant que les sterno-mastoïdiens, les scalènes, les grand- el les petits pectoraux, les dentelés etc., relie ml la poitrine el l'empêchent

d obéir à l'action des muscles abdominaux expirateurs, la plupart de ceux qui sont destinés aux mouvements des cuisses et des jambes immobilisent le bassin.

Voyez d'ailleurs l'attitude instinctive de la femme livrée à elle-même pendant cette période fig. 89 : il est facile de voir (pie tous les muscles agissent en même temps.

Dès qu'elle éprouve le resserrement intérieur qui lui annonce ladouIeur,laparturiente cherche à s'appuyer les reins : elle renverse en arrière le tronc et la tète, accroche ses mains aux barreaux du lit. s'areboute des pieds el des mains contre h- corps solides qu'elle rencontre et se raidit en poussant de toutes ses forces, d'autant plus, encore une lois, qu'elle sent que « cela avance ».

Et vous, vous en êtes sur. Car peu après que les douleurs ont pris ce caractère expulsif, vous voyez le périnée bomber, s'étendre à chaque douleur, se développer sous la poussée de la tête qui- votre doigt sent avancer. Bientôt, s'il -agit d'une multipare, après 3 ou 'i efforts, la vulve s'entrouvre largement. D'un coup el brusquement l'accouchement se termine. c'est-à-dire que la tète est dehors, sans que vous aviez eu le temps de vous en douter; le périnée est déchiré.

Mai- lorsqu'il s'agit d'une primipare, que le périnée est épais et solide, et que toutes les parties molles du plancher pelvien résistent, le terme de la délivrance peut encore être éloigné' de plusieurs heures.

Il vous tant donc aviser pour empêcher la parturiente de se refroidir, car il importe d'avoir la région périnéale découverte à portée de l'œil et du doigt, pour surveiller et aider les progrès de l'enfant.

Enveloppez les membres inférieurs de jambière- et de cuissards de flanelle, ou à l'aide de

L EXPULSION

langes ou de serviettes drapés avec des épingles de nourrice.

Placez sous le siège de la parturiente deux gros draps, plies en forme de coussin résistant et haut, afin que le coccyx et le périnée postérieur portent à faux, dans le vide.

Entre les jambes ou au pied du lit mettez une cuvette à moitié pleine de solution antiseptique, pour vos mains; ayez de l'ouate à portée pour essuyer et baigner souvent la vulve.

Asseyez-vous (la courbature sans cela vient vite) à droite du lit, face à la vulve ; et observez.

Femme en période d'expulsion, au début, lors des premiers efforts qui suivent la rupture des membranes à la dilatation complète, jusqu'à ce que la tète, ayant exécuté sa rotation, occupe la situation représentée flg. 90.

Tout d'abord, pendant un temps variable, parfois assez long, il vous semble que les efforts ne portent pas, que rien n'avance. Le périnée bombe à peine en arrière, la vulve ne s'entr'ouvre pas {fig. 89). La parturiente ne sent rien avancer et se décourage. C'est que la rotation n'est pas faite. Avant que la progression commence franchement, il faut que la tête passe de l'attitude que montre la figure 88 à celle que montre la figure 90. A chaque effort on sent la

fontanelle postérieure se rapprocher du plan médian ; la contraction passée, cette fontanelle recule vers la gauche jusqu'à ce qu'enfin elle s'immobilise dans l'arcade pubienne, la suture sagittale directement antéro-postérieure {fig. 90), le front face au sacrum. Nous avons rarement réussi, chez les primipares, à accélérer la rotation en attirant vers le plan médian, à l'aide de la pulpe de l'index appliquée aux rebords de la suture lambdoïde, la fontanelle postérieure attardée en oblique gauche ou droite antérieure. Le terrain qu'on croit avoir gagné par cette manœuvre, au cours d'une poussée, est perdu, quoiqu'on fasse, après l'effort. Il faut donc s'armer de patience. La rotation qu'on désespérait déjà de voir s'accomplir se complète brusquement. C'est alors seulement que l'expulsion va commencer franchement, c'est-à-dire que la tête \a concentrer son effort si/r lr détroit inférieur musculaire pour l'ouvrir de la quantité nécessaire à l'engagement, lent, des circonférences S.O.B. (30e; et

Fig. 90 (Smellie).

Coupe sagittale d'une femme au cours de la période d'expulsion. La tête fœtale, orientée en occipito-pubienne, engage sa circonférence SOB dans le détroit pubo-coccygien. Le 3' temps (rotation) est achevé ; le 4* va commencer.

A, B, C. Sacrum et coccyx. — ■ D. Pubis. — E. Vessie. — F. Rectum. — G. Utérus. — H. Mons Yeneris. — I. Clitoris et nymphe gauclie. — X. Corps caverneux. — L. Anus. — K. Gr. lèvre gauche. — M, N. Périnée. — O. Paroi abdominale. — Q. fesse et cuisse gauches.

S.O.F. 31,5 à32ci. Rien à faire durant la rotation qu'apprendre à la parturiente à bien diriger son effort « en bas et en arrière », à faire valoir ses douleurs.