PHENOMENES PASSIFS POCHE DES EAUX

Aux contractions suivantes la poche va augmenter et en saillie et en surface ; elle peut atteindre des proportions telles qu'elle arrivera jusqu'à l'orifice externe, l'ouvrira à son tour, le franchira, pourra venir enfin faire saillie à la vulve ! comme dans la coupe ci-jointe de Braune [fig. 127).

Examinons successivement chacune de ces hypothèses.

La première n'est pas contestable dans l'avortement, puisque l'on voit souvent l'œuf être expulsé en bloc, intact [fig. 36, p. 34).

Mais à terme, voire même dans les trois derniers mois, les choses ne se passent pas ainsi; le

Fiy. 121 (Bkaunk)

Coupe sagittale (moitié droite) d'une femme morte à terme, en travail, à la dilatation complète (même pièce que pour les figures 87, 88 et 66.)

Tète engagée, au couronnement. Dilatation complète. Poche des eaux volumineuse distendant le vagin et dilatant l'orifice vulgo-vaginal.

Remarquez que l'orifice externe correspond, comme avant dilatation, au plan sous-sacro sous-pubien. La poche des eaux, formée par l'amnios et le chorion, est donc bien une hernie du pôle inférieur de l'œuf. Voyez que l'amnios et le chorion commencent à se séparer ; du liquide amniotique a filtré à travers l'amnios et une poche interchorio-amniotique est en voie de formation.

Cette énorme hernie membraneuse ne peut s'expliquer que de trois façons :

1° Ou bien l'œuf, décollé en totalité et poussé par le rétrécissement progressif de l'utérus, glisse et se trouve peu à peu énucléé ;

2° Ou bien, l'œuf restant en place, les bords de l'orifice remontent le long du pôle inférieur de l'œuf, le découvrant ainsi déplus en plus ;

3° Ou bien enfin le pôle inférieur de l'œuf présente une extensibilité considérable qui permet aux membranes qui le forment de se hernier isolément, de pousser un prolongement vaginal.

placenta tient trop solidement. Seul le fœtus est expulsé au travers des membranes qu'il fait crever. Voyez les coupes ci-jointes [fig. 125 et 126) : le décollement des membranes fœtales, amnios et chorion , qui forment la poche , est limité à une surface minime ; il ne dépasse jamais la limite supérieure du segment inférieur.

Quand on examine l'utérus après l'accouchement à terme, alors que la délivrance n'est pas faite, on voit les membranes encore partout adhé rentes sauf au niveau du segment inférieur.

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Il ne saurai) donc être question de glissement de l'œuf à la suite d'un décollement total.

D'ailleurs Schrœder n'a- 1- il pas prouvé qu'alors que la poche des eaux est à la vulve le fond de l'utérus reste au même niveau que lorsque cette pm lu- commence a m- former .'

La seconde hypothèse n'est pas plus admissible. L'ascension de l'orifice esl 1 1 •< > j i insignifiante, si tant i'si qu'elle existe, pour découvrir à ■ r poinl li' segmenl inférieur de l'œuf. A l'état normal, avant l'effacement du cul. les bords de l'orifice correspondent au plan sous-sacro-souspubien. C'est encore la qu'on lis trouve sur la coupe de Braune avec poche a la vulve fig I 27

Reste donc uniquement la troisième hypothèse, relie de la hernie du pôle inférieur décollé de l'œuf. Elle implique une extensibilité considérable des membranes qui tapissent le segment inférieur.

Cette extensibilité est prouvée par l'expérimentation, par l'anatomie. par la clinique.

1" Par l'expérimentation : Tarnier et Pinard, en 187.'!. ont pris des membranes provenant d'une délivrance à terme, faite depuis quelques instants. Ils les ont fixées à l'extrémité d'un long tube de verre de 7 centimètres de diamètre. I. opercule membraneux ainsi formé étant maintenu à l'aide d'anneaux de caoutchouc, le tube était rempli de liquide amniotique formant une colonne liquide de 2(i centimètres. Toujours, après un laps de temps plus ou moins long, l'opercule formait une poche hémisphérique convexe vers le bas. Donc les membranes sont extensibles.

2° Par l'anatomie. Dans la pièce ci-jointe fig. I2ii . que nous avons étudiée Pinard et moi dans notre Allas, la formation de la poche, qu'on sentait nettement .m toucher, ne peut s'expliquer que par une extension considérable de la minime surface membraneuse décollée.

.'»" l'ai- la clinique. La poche dite en boudin ou en sablier ne peut se produire que grâce a l'extensibilité des membranes.

Cette extensibilité du faisceau membraneux chorio-amniotique a une limite. La rupture habituelle spontanée des membranes à la dilatation

Complète le prom r .

Si donc elle explique bien la possibilité de la formation des poches de volume moyen, elle ne suffit pas toujours à expliquer la descente de la poi I , . jusqu'à la vulve. Le chorion, en effet, l'expérience le prouve, ne saurait habituellement se prêter a pareille extension.

11 faut ici faire intervenir un autre mécanisme. Lorsque la poc/ic des eaux arriic h la vulve elle n'est ordinairement formée que dune seule membrane, l'amnios. On est d'autant plus étonné de la voir apparaître qu'on croyait bien avoir rompu bs membranes, qu'on est sûr d'avoir crevé une poche d'où s'est écoulée une certaine quantité de liquide.

La poche rompue n'était donc qu'une poche choriale, amnio-choriale comme on dit. Grâce à h- perméabilité plus grande de l'amnios, démontrée expérimentalement par Pinard.il s'est accumulé une certaine quantité de liquide amniotique transsudé entre l'amnios et le chorion fig. 127 . Bientôt le chorion, à bout d'élasticité, s'estrompu ou a été rompu artificiellement. L'amnios resté seul, plus extensible, plus résistant fait alors hernie au travers de l'orifice chorial comme le chorion avait lait hernie au travers de l'ouverture déciduale. La poche continue à descendre.

Bientôt cependant l'élasticité de l'amnios serait elle-même .i bout, et il faudrait qu'il cédât à son tour, s'il n'existait une disposition anatomique a lui spéciale rendant possible ■ d'une part la répartition de la distension membraneuse sur une plus grande surface que le pôle inférieur de l'œuf, d'autre part le glissement de l'œuf amniotique et son expulsion partielle avec le fœtus hors de l'œul chorial. /. amnios en effet peut e'tre facilement décolle de la totalité de la face interne du chorion, y compris le chorion placentaire fig. 128 - Lorsque ce décollement est réalisé la distension poiic sur une surface membraneuse telle que la poche amniotique peut sans crever arriver à la vulve.

La le plus souvent elle se rompt ; l'enfant naiteoiffi du pôle intérieur de l'œuf amniotique qu'il emporte avec lui.

Mais cela n'est pas fatal, au moins dans l'accouchement avant terme, .l'ai vu l'œuf amniotique être expulsé entier, non rompu à ti mois 1 2 : \\ iuckel a vu la même chose à 7 mois 1/2. Dans ces deux cas l'amnios s'était rompu circulairement au niveau de l'attache placentaire du cordon à laquelle il adhère intimement : l'œuf amniotique et -on contenu avait glissé le long du cordon comme le gvmnaste le long dune corde fig. 129 el 130).

C'est là un tait exceptionnel lorsque l'accouchement a lien à terme ou près du terme ; le plus

habituelle ni. encore une fois, il y a rupture

simultanée a la dilatation complète de- deux membranes non encore dissociées.