PHÉNOMÈNES PASSIFS — POCHE DES EAUX

Fig. 128.

Avortement de 3 mois 1/2 provoque (naine rachitique). Expulsion en un temps :

!• de l'amnios, rempli de liquide, complètement décollé du chorion membraneux et placentaire jusqu'à sa réflexion sur la tige funiculaire.

2° du chorion membraneux resté adhérent au placenta.

Supposez une contraction violente se produisant alors que les parties ainsi dissociées sont encore dans l'utérus. L'amnios se rompt à son point de réflexion sur le cordon et est expulsé seul ; le liquide amniotique s'écoule par l'orifice funiculaire et vous avez ce que vous montre la figure 129 ci-dessous.

Fig. 129.

Fœtus de trois mois environ expulsé dans son enveloppe amniotique seule, complètement décollée du chorion membraneux et placentaire, et séparée de la gaine du cordon par arrachement au niveau de son insertion placentaire. On voit, tendus par deux épingles, les bords de l'orifice de rupture ; on voit le cordon sortir par cet orifice de la chemise amniotique qui laisse deviner par transparence le fœtus tète en bas, dos à gauche.

Fig. 130.

Fœtus de 6 mois 1/2 expulsé vivant dans son enveloppe chorio-amniotique. Tète en bas dos à gauche (voy. l'observation, p. 130). — 1 = 2.

On voit l'orifice et la languette membraneuse laissés par l'arrachement de l'amnios, complètement décollé du chorion placentaire, au niveau du point d'implantation du cordon. Partoutailleurs, le chorion accompagne l'amnios. Il s'est séparé de la périphérie du placenta qui seul est resté dans l'utérus.

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De i"ui ce qui précèdenous pouvons conclure que c'est Baudelocque qui a raison et définir la poche des eaux : une hernie de l'amnios et du chorion. c'est-à dire des membranes fœtales, au travers de l'orifice utérin aux lèvres duquel elle transmet excentriquement l'effort développé par la contraction utérine.

Son rôle achevé, la dilatation étant complète, elle se rompt à son tour, s'ouvre sous lapoussée du fœtus, car elle est devenue le point de

La rupture se fait assez souvent avant l'apparition des premières douleurs : elle est dite prématurée. Elle l'est souvent doublement en ce sens qu'elle se fait avant terme et entraine ordinairement l'expulsion du fœtus clans les 48 heures qui suivent.

Elle se fait encore après le début des douleurs mais avant la dilatation complète : c'est la rupture dite précoce fig. 131 .

La rupture prématurée ne nous arrêtera pas. Nous ne faisons que la signaler, car son étude

Coupe sagittale (moitié droite, vide du fœtus) du segment inférieur d'un utérus de Bmois. Multipare morte d'hémorrhagie par décollement prématuré du placenta : bi ièveté du cordon. — 1=1.

Rupture artificielle des membranes quelques instants avant la moi t. On voit 1° que le pôle inférieur de l'œuf esl seul décollé, ■■!

sur une faible étendue en avant, là où n'a pas passé le Dol i < nu gique : -■■ qu'après la rupture, qui n'a pas entraîné de pei te

de substance des mbranes, celles-ci ont, en vertu de leui élasticité, repris la place qu'elles occupaient avant l'ouverture de

l'orifice interne et qu'elles auraient conservé pendant l'expul

moindre résistance de l'œuf, comme le segment inférieur était le point de moindre résistance de l'utérus.

Lorsque la rupture des membranes se fait à ce moment, elle est dite tempestive. Mais le^ choses ne se passent pas toujours ainsi.

(loii se faire au chapitre insertion vicieuse du placenta dont elle esl une conséquence, heureuse à |ilus d'un point de vue. Bornons-nous à dire ici que, d'après les recherches de Pinard, » la rupture prématurée des membranes est causée le plus Souvent par I insertion du placenta sur le se^nien/

PHENOMENES PASSIFS

POCHE DES EAUX

inférieur de l'utérus. » Les autres causes incriminées par les auteurs sont : fragilité des membranes, hydropisie de l'amnios, grossesse gémellaire, rétrécissement du bassin, mauvaises présentations, insertion vélamenteuse du cordon, efforts, coït, multiparité, hérédité, chaleur du lit, mauvaise alimentation, voire chagrin, etc. ! J'en passe et des meilleures.

Revenons au cas le plus ordinaire, à la rupture tempestive .

Elle se fait en général au point le plus déclive de la poche, par éclatement. Quelquefois cependant elle a lieu au-dessus de la portion découverte des membranes, dans l'utérus ; la poche des eaux peut alors, momentanément au moins, persister, l'orifice excentrique jouant le rôle d'une soupape de sûreté.

La rupture de la poche donne lieu à l'écoulement plus ou moins considérable et bruyant du liquide amniotique.

Parfois cet écoulement passe inaperçu ; cela s'observe surtout dans les cas de poclies plates, à peine saillantes, ces poches que ne craignait pas madame Dugès parce qu'elles indiquent une adaptation étroite de la tête au segment inférieur.

Le plus souvent l'écoulement est nettement perçu parla parturiente qui éprouve la sensation d'un éclatement suivi de l'issue par la vulve de liquide chaud, le tout à l'acmé d'une contraction. Cela s'observe surtout avec les poches de moyen volume, et il n'est pas rare que le liquide qui s'écoule alors soit coloré en vert par du méconium.

C'est que la poche moyenne se rencontre dans les cas où la tête n'est pas encore engagée, et s'adapte par suite assez lâchement au segment inférieur pour permettre le procubitus et la compression intermittente du cordon.

Dans ces cas, jusqu'à ce que la tête, s'engageant profondément, fasse bouchon parfait, une petite quantité de liquide amniotique s'échappe au début mais surtout à la fin de chaque contraction.

Parfois enfin la rupture des membranes se traduit par l'issue bruyante d'un véritable flot de liquide amniotique qui souvent entraîne le cordon. C'est ce qui se passe toujours avec les poches volumineuses, remplissant tout le vagin, alors que la tête reste mobile au-dessus du détroit supérieur : poches à procidences.

En pareil cas il faut toujours faire immédiate-

ment coucher la femme, si elle était encore debout, et pratiquer le toucher manuel.

Le plus habituellement, fort heureusement, la tête que rien n'arrête plonge, s'engage de suite. Elle franchit l'orifice membraneux puis l'orifice utérin largement ouvert.

L'expulsion commence; la tète profite du passage que lui a créé la poche.

Et même, dans les cas où la rupture a été prématurée ou précoce, la tête va à son tour devenir agent dilatateur, faire acte de coin. Elle va même, comme la poche membraneuse, pousser un prolongement vaginal, faire hernie dans l'orifice par suite de la formation, au point le plus déclive, au point découvert par l'orifice dilaté, dune bosse séro-sanguine. C'est là un autre phénomène passif dû aux mêmes causes que la hernie membraneuse, et que je ne fais que signaler en passant, me proposant d'y revenir.

Pour en avoir fini il nous reste à étudier comment l'accoucheur se doit comporter envers la poche des eaux.

Ce que nous avons dit de l'importance de la poche des eaux comme agent de dilatation doit vous faire prévoir que vous devrez la respecter autant que possible.

Votre conduite peut se résumer dans cette phrase de madame Lachapelle : « laisser agir la nature; l'aider quand elle est insuffisante; la remplacer si elle n'agit pas ».

Donc, dans les cas les plus communs, lorsque la poche est intacte, la tète engagée, et que la dilatation suit son cours régulier, ne rompez jamais les membranes avant la dilatation complète. Respectez la poche et pour cela, dès que vous la sentez se tendre, au début d'une contraction, fuyez-la, car la seule résistance du bout de l'index pourrait en amener la rupture.

Vous n'êtes autorisés à rompre les membranes avant la dilatation complète que dans deux cas :

1° Quand il y a hémorrhagie. Nous y reviendrons au chapitre placenta prasvia.

2° Quand la dilatation reste stationnaire.

Vous verrez parfois l'orifice atteindre assez rapidement les dimensions d'une pièce de 1 fr., 2 fr., 5 fr.; puis la dilatation reste au même point : 6 heures, 12 heures se passent sans qu'elle fasse de progrès.

En examinant de près, en dehors de la con-

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traction, vous constaterez souvent au palper un excès de tension de la paroi utérine ; ce n'est pas la sensation habituelle de kyste incomplètement rempli que donne l'utérus normal; ce n'est pas non plus la dureté ligneuse que prend la paroi utérine pendant la contraction ; c'est quelque chose d'intermédiaire, comme la sensation qu'on éprouve en palpant un ballon de caoutchouc surdistendu on un kyste ovarique.

Les contractions sont espacées, faillies, comme a\ ortées.

On dit souvent en pareil cas qu'il y a de l'inertie utérine. Mais l'inertie est une conséquence et non une cause. Faites disparaître la cause, et cet utérus que vous déclariez inerte

va vous donner immédiatement le plus beau des démentis.

Bien convaincu de « l'inertie , vous partez en ilis.ini que vous re\ tendrez dans quelques heures ; ,i peine êtes-vous rentré' chez \ons qu'on vient vous chercher en hâte, en vous annonçant que \olre cliente accouche. De fait vous trouvez l'enfant sur le lit et l'on vous raconte ceci : quelques instants après votre départ « les eaux ont percé >< : presqu aussitôt votre cliente a éprouvé le besoin de pousser, et, comme elle était multipare, à la première ou à la seconde poussée l'accouchement s'est terminé.

I lela vous dicte la conduite a tenir en présence d'une dilatation stationnaire ; il faut rompre la poche que vous sentez par le toucher constamment tendue, même dans l'intervalle des contractions, et ne pas quitter la parturiente. Il s'écoulera une quantité très variable de liquide amniotique, quelquefois beaucoup, dans les cas d'hydropisie de l'amnios ; quelquefois très peu, dans l'accouchement gémellaire, autre cause de celte suspension du travail de dilatation, on dans l'accouchement simple et normal par ailleurs. Mais presque toujours cette déplétion rend à 1 utérus son ressort. Il semble que la surdistension agisse ici comme sur la vessie.

F.n dehors de ces circonstances rares il est donc bien entendu que la poche doit être respectée jusqu'à ce que la dilatation soit complète. A ce moment il faut la rompre sans hésitation bien qu il y ait encore eu à ce sujet, il y a quelques années, des discussions passionnées.

En 1885 un accoucheur américain, Byford, dans un mémoire intitulé « de la Dilatation prœfatale de la vulve par la poche des eaux - traduit par Dumas de Montpellier clans le> Annales

de Gynécologh — Byford soutint qu'il fallait faire h un le possible pour conserver la poche des eaux même après la dilatation complète, pendant la période d'expulsion, afin que cette poche pût continuer à frayer la voie au fœtus en faisant une dilatation prafœlale du vagin et de la vulve.

Byford conseillait dans ce but de faire coucher la femme sur le côté des le début du travail, de lui administrer même une potion opiacée si les douleurs étaient 1res intenses; lorsque les membranes arrivaient à la vulve il engageait ]a parturiente à ne pas pousser, et même il lui donnait un peu de chloroforme à chaque douleur. Ainsi jusqu'au dégagement de la tête qui, disait-il, se produisait alors en une douleur OU deux.

Le but poursuivi par Byford était d'éviter les résultats de la distension toujours un peu brulaie faite par la tète fœtale, moins élastique que la poche des eaux, c'est-à-dire les congestions hémorrhoïdaires, les déchirures du périnée ou de la vulve.

Byford était si convaincu de l'excellence de ce procédé que lorsque les membranes se rompaient malgré lui, avant d'avoir pu faire la dilatation prafœlale, il conseillait d'introduire dans le vagin, au devant de la tète, une poche en caoutchouc gonflée d'air ou d'eau, sorte de poche des eaux artificielle.

Les objections que nous faisons à ce procédé sont : L" que les moyens préconisés par l'auteur sont impuissants à empêcher les membranes de se rompre au temps d'élection, c'est-à-dire à la dilatation complète ; 2 "et surtout que lapoche ne peut acquérir les dimensions nécessaires à la dilatation praefœtale que grâce au décollement total de l'amnios qui, nous le verrons plus loin, rend la délivrance plus difficile.

.Nous n'avons par contre rien à objecter à la dilatation praefœtale à l'aide d'une poche artificielle ; lorsque nous devons faire un accouchement artificiel chez des primipares à vulve étroite et à périnée résistant nousprenons, Pinard et moi, la précaution de faire la dilatation praefœtale avec le ballon de Champetier.

Donc il faut rompre les membranes à la dilatation complète. C'est une opération souvent délicate qui mérite d'être ici étudiée en détails.

Vous pouvez vous trouver, à la dilatation complète, en présence des \\ variétés de poches que is avons énumérées ci-dessus : poche absolu-