PHENOMENES PASSIFS POCHE DES F.AUX

ment plate ; poche moyenne ; poche volumineuse.

La poche plate est embarrassante ; il est des cas où il est très difficile de savoir si les membranes sont rompues ou si l'on a affaire à une poche plate coiffant étroitement la tète. Car alors même que les membranes sont rompues il n'y a pas toujours écoulement de liquide, la tête pouvant faire l'effet d'un bouchon hermétique. Combien de fois n'a-t-on pas eu, en introduisant la main — et par conséquent en déplaçant la tête — pour une application de forceps commandée par une profonde modification des bruits du cœur, la surprise de voir s'écouler, pour la première fois, un flot de liquide amniotique vert et épais ?

Comment donc faire le diagnostic ? Lorsque les membranes sont intactes, la poche fût-elle absolument plate, vous sentez, au moment de la contraction, une surface lisse et régulière. Le doigt promené sur cette surface lisse éprouve une sensation semblable à celle que lui donne une vitre mouillée.

Au contraire lorsque les membranes sont rompues et que vous touchez la tête à nu, vous sentez se former, au moment de la contraction, des plis saillants du cuir chevelu. La boîte osseuse se réduisant alors par chevauchement des os, le cuir chevelu, momentanément trop large pour son contenu, se plisse. Avec de la pratique, en dehors même de la contraction, on arrive à sentir les cheveux; mais il faut pour cela une assez longue expérience. Le meilleur signe est donc le plissement du cuir chevelu.

Malheureusement il est des cas où ce signe lui-même fait défaut ; c'est lorsque, le travail durant depuis longtemps quand on est appelé pour la première fois, il existe une bosse sérosanguine énorme qui peut, pendant la contraction, se tendre comme une poche des eaux.

Les difficultés sont parfois telles qu'on peut s'expliquer des méprises comme celles que rapportent Baudelocque et M. Tarnier. Dans ce dernier cas l'erreur a été commise « par un médecin instruit, attaché comme externe pendant deux années entières à un grand service d'accouchement de Paris. » Ce médecin assistait une femme en travail depuis un temps assez long, la dilatation était complète, la tête se présentait ; il résolut de terminer l'accouchement par une application de forceps ; mais auparavant il voulut rompre les membranes qui paraissaient intactes. Il ne put y parvenir avec l'ongle, et cependant

il avait conscience de toucher une tumeur fluctuante qu'il croyait être la poche des eaux. Il plaça le spéculum et nevit, assure-t-il, qu'une membrane lisse et tendue. Prenant alors un bistouri il incisa et fut stupéfait de ne voir sortir que quelques gouttes de sérosité sanguinolente. L'enfant extrait portait sur la tête, au niveau de la bosse séro-sanguine, une plaie large de 3 à 4 centimètres. Quatrejours plus tard l'enfant mourait d'un érysipèle du cuir chevelu.

J'ai vu à la Maternité de Lariboisière un cas ayant quelque analogie avec le précédent ; je trouvai un jour, à la salle de travail, un élève s'escrimant à l'aide d'un perforateur à rompre une poche des eaux. Celle-ci résistait à ce point que depuis un quart d'heure bientôt il n'avait pu l'entamer. Je soupçonnai quelque erreur semblable à celle dont je viens de parler et je pratiquai le toucher: il y avait, remplissant le vagin, une poche tendue, rénitente, n'offrant pas en effet la résistance d'une tête, sans plis, et à la surface de laquelle je crus bien sentir quelques inégalités formées par les cheveux. Mais de là à une certitude il y avait loin.

J'appliquai un spéculum ; l'élève m'assura qu'il ne voyait pas de cheveux et j'avoue qu'après avoir regardé j'hésitai encore à me prononcer. Prenant alors une pince à forcipressure longue, je saisis la partie la plus superficielle de la pseudo-poche et fis quelques mouvements de torsion ; je ne ramenai pas le plus petit fragment de membranes mais quelques cheveux qui permirent de parfaire le diagnostic : il s'agissait d'un hydrocéphale macéré.

En cas de doute, l'introduction de la main tout entière, en soulevant légèrement la tête, permettrait de trancher la difficulté grâce à l'écoulement du liquide amniotique.

Le diagnostic fait, et ce diagnostic est, nous l'avons vu, généralement facile, il est souvent difficile de rompre une poche plate. Mieux qu'avec l'ongle ou le perce-membranes on y arrive avec une pince à griffe ou à forcipressure longue; il faut pincer et tordre.

La poche moyenne ne comporte guère la possibilité d'erreurs semblables à celles signalées ci-dessus ; elle peut être aisément rompue, et sans grandes précautions, soit à l'aide du doigt, soit avec le perforateur classique. Il suffit seulement que vous n'oubliiez pas les poches amnio-choriales, et que vous vous souveniez

i l i ni AWIl! loi I lil I II \\ Ml

qu'il y a parfois des vaisseaux dans les membranes, pour passera côté.

La poche volumineuse, la plus facile à diagnostiquer, est celle dont la rupture exposerait aux accidents les plus graves si l'on ne prenait quelques précautions fort simples. On disait naguère, avant qu'on sût faire le diagnostic des présentations par le palper, • il n'y faut jamais toucher avant la dilatation complète ■ . Aujourd'hui nous sommes moins réservés.^ ous pouvez être appelés à rompre les membranes avant l'heure, dans ces cas comme dans 1rs autres et pour les mêmes causes, par exemple une hémorrhagie par insertion \ icieuse du placenta. De plus c'est le meilleur moyen d'assurer la fixation de la tête à l'entrée du bassin chez les femmes à bassin normal après réduction d'une présentation de l'épaule [Wigand .

En tout cas. que ce soit avant ou après la dilatation complète, vous ne devez jamais rompre une pareille poclic qu'après avoir pratiqué le toucher manuel et vous être ainsi assurés </// il n'existe pas de procidence. S'il en existe une vous la réduirez d'abord.

Vous avez constaté qu'il n'y en avait pas ou qu'il n'y en avait plus. Mais prenez-garde. Si vous rompez brutalement les membranes et que vous fuyiez immédiatement devant le flot de liquide, il pourrait encore se faire ou se reproduire une procidence à ce moment.

N'hésitez donc pas, pour rompre une pareille poche, à introduire toute la main dans le vagin dans l'intervalle de deux contractions; saisissez la poche à pleine main, serrez-la du pouce et de l'index qui, au moment de la contraction, la rompront non p.is à sa partie déclive mais à sa base. Le liquide sortira plus doucement, sans coup de balais, surtout si vous ne retirez la main qu'au fur et à mesure que la tête descend et vous chasse.

La troisième et dernière indication que nous axions à considérer eu égard à la poche des eaux est celle-ci : rempbicer la nature en défaut. L'emploi d'une poche des eaux artificielle, comme agent dilatateur au cours du travail, s'explique assez par les considérations qui précèdent. Nous traiterons ultérieurement des indications et du manuel opératoire de cette dilatation artificielle.

Non-, avons à plusieurs reprises déjà signalé la coloration \ erdàtre du liquide amniotique.

Il nous faut revenir sur les indications que l'on peut tirer de l'aspect du liquide amniotique au moment de la rupture ou plus tard, pendant la période d'expulsion.

Le liquide amniotique normal du fœtus à terme ou pris ,1m terme, recueilli dans un verre au moment de la rupture des membranes, ou plus ou moins longtemps après celle-ci par soulèvement manuel de la région fœtale en présentation, est opalescent, d'un blanc sale, quelquefois laiteux. Il n'a donc pas l'aspecl de l'urine claire, comme on le dit trop souvent. On y voit nager en plus ou moins grand nombre des flocons blanchâtres. comme caséeus : ce sont des fragments détachés du smegma ou verni. r caseosa , mélange de graisse pure et de cellules épidermiques desquamées qui revêt habituellement la peau du fœtus là ou les glandes sébacées sont particulièrement abondantes, c'est-à-dire au niveau du dos et des plis de flexion.

Lorsque le liquide amniotique présente à la rupture de la poche, et conserve au cours du tra\ ail cet aspect, soyez tranquilles, même si vous n entendez pas les bruits du cœur. Ceux-ci, dans quelques cas exceptionnels, peuvent être masqués par le placenta, par l'existence d'un souffle maternel intense, par le défaut de diagnostic de présentation, par l'adipnse de la paroi abdominale, levées ,lr I i quide amniotique, la respiration serratique de la mère dyspnéique etc. Non seulement cet aspect du liquide vous permet de penser que le fœtus est vivant, mais encore qu'il ne souffre pas, qu'il n'a pas soull'ert. Jusqu'à nouvel ordre je me refuse à croire à la mort subite intra-utérine, au cours du travail ; in'appnvant sur l'observation de plus île 2(1.000 accouchements je crois fermement que la mort intra-utérine, pendant le travail, est toujours précédée d'une période de souffrance assez longue pour que la coloration du liquide ail le temps de se modifier à la suite de l'expulsion du méconium. Cette expulsion, la souffrance même légère et passagère suffit à la produire; a fortiori la souffrance capable d'entraîner la mort.

Ma conviction est à ce sujet si ferme que l'issue de liquide amniotique normal au moment où une intervention s'impose, dans un cas ou l'on a des doutes sur la vie de l'enfant, suffit à me faire rejeter iembryotomie et à décider mon choix en faveur d'une intervention conservatrice. Si malgré tout, ce qui est bien

PHÉNOMÈNES PASSIFS

POCHE DES EAUX

rare, l'enfant est extrait mort ou mourant, j'en conclus qu'il a été tué «au passage », au cours de l'extraction. C'est au passage aussi ei « subitement », de compression cérébrale, que meurent ces fœtus dont on a pu percevoir nettement les battements du cœur, nullement modifiés, quelques secondes avant l'expulsion ou l'extraction: « Remarquez, disait MmeLachapelle, qu'on voit des enfants bien constitués succomber à des manœuvres faciles, promptes et mesurées » .

Il est une autre coloration qui elle aussi a une valeur séméiologique presque absolue : c'est la coloration sanguinolente sale, marc de café. Lorsqu'on a, par une injection préalable et une toilette, débarrassé le canal vaginal du sang maternel qu'il pouvait contenir, cette coloration indique que le fœtus est macéré, que la mort remonte à quelques jours déjà. La coloration en question tient en effet à un mélange, avec le liquide amniotique, du liquide sanglant renfermé dans les phlyetènes crevées du fœtus sanguinolentus. 11 n'y a qu'une exception à cette règle ; on a vu le liquide amniotique s'écouler rouge à l'ouverture des membranes dans quelques cas où peu d'instants auparavant on avait perçu nettement les bruits du cœur. L'examen du délivre a permis de retrouver en un point quelconque des vaisseaux ombilicaux, dans leur trajet ovulaire, une rupture cause de l'hémorrhagie fœtale intraamniotique. Je ne fais que signaler ici ce point qui sera plus longuement étudié par la suite.

Il est une troisième coloration du liquide amniotique, très souvent observée au cours du travail, même dans les cas en apparence les plus normaux, qui doit nous arrêter davantage : c'est la coloration verte qui peut aller depuis le vert bouteille jusqu'au vert sombre, presque noir. Dans certains cas le liquide forme une bouillie ayant la consistance et l'aspect de la purée de pois, exhalant parfois une odeur fétide, voire de putréfaction.

Ces différents aspects n'ont, considérés seuls, aucune valeur séméiologique absolue. Dans un cas où, chez une femme que l'on n'a pas suivie au cours du travail, l'on n'entend pas les bruits du cœur fœtal , l'aspect purée de pois , l'odeur fétide ne peuvent permettre de prononcer, à coup sûr, sur la mort, ni même sur l'état de souffrance actuelle du fœtus. On a vu maintes fois en pareille circonstance le fœtus expulsé

respirer et crier de suite et survivre ; le fœtus né en état de mort apparente, être aisément ranimé ; le fœtus né avec quelques battements cardiaques ne pouvoir être ranimé ; le fœtus né sans battements cardiaques et déjà en rigidité cadavérique.

Il suffit en effet, je l'ai dit plus haut, d'une souffrance légère et passagère du fœtus (souffrance qui peut avoir disparu depuis longtemps lorsqu'on en constate l'effet pour amener l'expulsion du méconium qui va verdir le liquide amniotique.

On sait que dès le 5" mois on trouve régulièrement dans le rectum du fœtus une sorte de purée d'un jaune vert clair; dès le 7e mois elle remplit complètement le gros intestin. Cette substance devient de plus en plus abondante, visqueuse, vert foncé, brunâtre à mesure que se développe la fonction hépatique, d'où les noms de méconium que lui donnait Aristote à cause de sa ressemblance avec le suc de pavot (jr/j/tovtov) et de poix de l'enfant que lui donnent les vieux accoucheurs français. C'est le kindspech des Allemands, c'est-à-dire les fèces de l'enfant. La partie colorante est formée de grumeaux de biliverdine ou de bilifulvine, solubles dans l'eau de l'amnios à laquelle ils communiquent, après expulsion du méconium, la coloration verte que nous étudions. Cette coloration est instantanée ; il suffit de délayer une goutte de méconium dans 200 grammes d'eau pour voir apparaître en quelques secondes la coloration vert bouteille.

Tant que le fœtus ne souffre pas, tant que, la circulation fœto-maternelle s'exécutant régulièrement, l'apport d'oxygène et le départ d'acide carbonique se font normalement au niveau du poumon fœtal c'est-à-dire du placenta, le fœtus ne fait dans l'œuf aucun mouvement respiratoire ; ou s'il en fait, ce que soutient Ahlfeld et ce qui demande à être contrôlé à nouveau, ce sont des mouvements ébauchés et faibles ne changeant en rien la pression intra-abdominale normale.

Dès que le fœtus souffre, dès qu'il se produit un trouble même léger de sa respiration placentaire, dès qu'il asphyxie, il fait des mouvements respiratoires intra-utérins qui dilatent le thorax à fond; la contraction et l'abaissement saccadé du diaphragme augmentent brusquement la pression intra abdominale; l'ampoule rectale et le o-ros intestin comprimés se vident comme se

ETUDE ANALYTIQUE DU TUAVA1L

vide la vessie à la première respiration extrautérine, comme se vide le rectum lorsque, le siège venant premier, le ventre se trouve comprimé par le détroit inférieur musculaire.

Ces mouvements respiratoires saccadés et spasmodiques on les sent par le palper, on les perçoit par l'auscultation, on les voit se dessiner sous laparoi abdominale.

Il y a longtemps qu'ils ont attiré l'attention des physiologistes. C'est leur constatation qui a permis à Vésale de donner les preuves de la respiration placentaire que Longet niait cependant encore dans la première moitié de ce siècle.

Vésale enlevait à une chienne ou à une truie, à la fin de la gestation, un fœtus renfermé dans ses enveloppes intactes. Il voyait ce fœtus, dont l'opération venait de troubler l'apnée physiologique, « faire vainement des mouvements respiratoires par lesquels il aspirait de l'eau de l'amnios jusqu'à ce que, ayant ouvert les membranes de l'œuf, la respiration atmosphérique commençât avec vivacité. » Et Vésale concluait que l'embryon séparé de la mère et maintenu dans l'œuf, à 1 abri de l'air, a a besoin d'air ».

Une autre expérience lui servit à établir que ce «besoin d'air» naissait du trouble apporté à la respiration placentaire par l'opération. Au lieu de séparer le fœtus de la mère, il l'observait dans l'œuf intact et maintenu en connexion avec le placenta adhérent. Si l'opération avait été conduite de façon à ne troubler en rien les échanges fœtomaternels, le fœtus ne faisait pas d'efforts inspirateurs. Mais dès qu'on interrompait la circulation placentaire le fœtus se mettait à faire des mouvements d'inspiration « d'autant plus rapides et plus énergiques, dit Béclard qui a repris les expériences de Vésale, que le trouble de la circulation placentaire était plus grand. »

Ces mouvements sont bien des mouvements respiratoires avec dilatation thoracique et par suite exagération de la pression inlra-abdominale. Les expériences de Preyer d'Iéna sur les embryons de cobaye prouvent avec la dernière évidence que non-seulement les fœtus « liquorem amnii respirare videntur » comme disait Winslow en 1787, mais le respirent réellement comme le soutenait P. Scheel dès 1798. « Dans l'utérus, l'eau de l'amnios peut être aussi pleinement aspirée que l'air est inspiré après la naissance, s'il se produit des mouvements respiratoires suffisamment forts » (Preyer j.

Que ces mouvements respiratoires intra-utérins soient la cause mécanique de l'expulsion du méconium c'est ce que j'ai constaté nettement, il y a dix ans, dans un cas clinique qui a la valeur d'une expérience.

Le 10 septembre 1887 à 8 h. du matin entrait à la .Maternité de Lariboisière, où j'étais alors interne, une femme de 22 ans, primipare, en pleine évolution de syphilis contractée au début de la grossesse. Les dernières règles dataient du 15 au 20 février.

Cette femme enceinte de G mois 1/2 environ était en travail depuis le 7 septembre à midi ; la dilatation était grande comme 5 francs, la poche des eaux intacte. Le fœtus vivant présentait le sommet, dos à gauche.

A 3 h. 10 du soir la dilatation était complète et à 3 h. 20 la femme expulsait vivant, dans l'œuf rempli de liquide amniotique normal, un fœtus peu fléchi mesurant 28 centimètres du sommet à l'anus et 7 cent. 1/2 de diamètre occipito-frontal.

L'enveloppe membraneuse était formée de deux membranes : le chorion extra placentaire, circulairement arraché du bord du placenta, et laissant à découvert l'amnios placentaire complètement décollé de la face fœtale du placenta et arraché de la gaine du cordon. Au point où s'était fait cet arrachement, qui avait permis à L'œuf membraneux de descendre le Iongdu cordon, se voyait un orifice circulaire de la largeur d'une pièce de 50 centimes, oblitéré par la tige funiculaire et par un lambeau d'amnios enlevé à la base de la gaine amniotique du cordon (fig. 130).

Le liquide amniotique était normal au moment de l'expulsion; le fœtus ne faisait aucun mouvement d'inspiration. Cinq minutes après le placenta élait expulsé. Quelques instants auparavant, c'est-à-dire lors du décollement placentaire, le fœtus lit dans le liquide amniotique un mouvement respiratoire s/iasmoilit/iie ; ce mouvement respiratoire fut suivi de l'expulsion d'un peu de méconium et immédiatement le liquide commença à prendre une teinte verte qui ne fit qu'augmenter jusqu'au moment où cessèrent les mouvements respiratoires, soit 20 minutes après l'expulsion de l'œuf.

Le seul point qui reste obscur et discute'; dans celle question de la respiration dans l'œuf est celui-ci :

Le trouble, l'arrêt de la circulation et par suite de la respiration placentaire, quelle qu'en

PHÉNOMÈNES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TÈTE FŒTALE

soit la cause compression du cordon, décollement prématuré du placenta , contractions utérines subintrantes, contracture par ergot, asphyxie maternelle, etc.) suffisent-ils à produire la respiration intra-utérine ? Soit qu'il en résulte pour le fœtus « un sentiment de manque d'air », un « besoin de respirer » comme disaient les anciens ; soit que le sang fœtal surchargé d'acide carbonique ^Yulpian, Schultze': ou pauvre d'oxygène iLahs) suffise à exciter le centre respiratoire...?

Ou bien, comme le soutient Preyer, est-il nécessaire, pour qu'il y ait respiration prématurée, qu'une excitation cutanée, si légère soit-elle. agisse sur le centre respiratoire devenu plus excitable par suite de la diminution d'oxygène dans le sang fœtal.

La question n'est pas résolue. Ce qui est certain, et ce qu'il importe de retenir en clinique, c'est que si l'excitation cutanée n'est pas indispensable , elle peut cependant provoquer des mouvements respiratoires prématurés dans les cas où il existe un commencement d'asphyxie fœtale.

Schwartz a pu dans quelques cas de rétropulsion manuelle du cordon et dans quelques cas de versions, sans troubles apparents de la respiration placentaire, frotter et malaxer le fœtus sans provoquer de mouvements respiratoires ; j'ai par contre constaté à plusieurs reprises la production de ces mouvements au cours des mêmes manœuvres pratiquées sur des fœtus à battements modifiés. En pareil cas il faut donc se garder autant que possible de multiplier les pressions et les frottements sur la peau de l'enfant.

Si en effet, tant que le fœtus est dans l'utérus, les inspirations prématurées de liquide amniotique, mélangé de méconium, ne peuvent par ellesmêmes aggraver la situation et n'ont de valeur que comme signe de la souffrance, il faut bien savoir, et nous y reviendrons en étudiant la mort apparente, que comme le disait Herholdt « avant que cette eau soit vidée la respiration (extrautérine) ne peut s'accomplir normalement.

L'asphyxie des nouveaux-nés tient plus souvent qu'on ne le croit à cette cause; non seulement la bouche doit être expurgée du mucus, mais le nouveau-né doit être placé ensuite dans une position qui permette au liquide de s'écouler. »