C. ACCOMMODATION DE LA TETE FŒTALE AU BASSIN MATERNEL

Dans l'étude synthétique que nous avons faite de l'accouchement, nous ne nous sommes occupés de la tête fœtale qu'après la rupture de la poche des eaux au temps d'élection, c'est-à-dire à la dilatation complète, au moment où, arrivant au fond du bassin, elle s'orientait en occipitopubienne au détroit inférieur musculaire (fi g. 90

On peut dire que jusque-là la plupart des accoucheurs, suffisamment édifiés par le palper sur la présentation et la position, se bornent à vérifier par le toucher que c'est bien la tête seule qui se présente, et à noter qu'elle est plus ou moins basse dans le bassin. Leur attention se concentre ensuite tout entière sur la formation de la poche des eaux et sur la dilatation de l'orifice utérin. Tant que la dilatation n'est pas complète à quoi servirait en effet de préciser la variété de position?

Lorsque la dilatation est complète et la poche rompue, le moment est venu — en vue d'une intervention par le forceps qui d'un instant à l'autre pourrait s'imposer — de préciser par le toucher l'orientation céphalique. Le palper ne saurait, en effet, donner que des renseignements imparfaits vu l'indépendance relative du tronc et de la tète (revoyez les figures 30 à 34 p. 30 à 32). Alors seulement on peut sentir nettement et par suite distinguer les fontanelles repères, faire le diagnostic ferme de la variété de position (oblique antérieure, transversale, oblique postérieure), suivre et noter, à l'aide de points de repère maternels aisément accessibles au doigt explorateur (coccyx, arcade pubienne, anus, commissures vulvaires), les différents mouvements passifs de la tête qui constituent les 3e, 4e et 5e temps de l'accouchement normal (p. 95 à 100).

Cependant, tandis crue se faisait la dilatation de l'orifice utérin on a déjà pu percevoir une progression plus ou moins marquée de la tête fœtale : phénomène passif au même titre que la formation de la poche et que la dilatation de l'orifice — dilatation à laquelle la tête contribue efficacement à défaut de la poche prématurément ou précocement rompue. Ce phénomène passif n'est-il qu'une simple progression ? N'est-ce pas, au contraire, comme l'expulsion, le résultat d'une accommodation de la tête fœtale au bassin maternel, accommodation nécessitant des actes mécaniques

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

complexes? Telle est la question qu'il nous

reste à ('tuilier si nous voulons être capables de juger dans quels cas il faut laisser faire la nature, dans quels cas il faut l'aider et par quels moyens, dans quels cas et de quelle façon il la faut suppléer.

Comme dans nos éludes analomiques antérieures p. 16 à 37 nous avons, à la fin delà grossesse, laissé la tête au détroit supérieur, non cncoreengagée, nous avons à la suivre maintenant depuis le détroit supérieur jusqu'au moment où elle aborde franchement le détroit inférieur. Et pour tout voir en une fois, nous supposerons un de ces cas, communs chez lessecondipares, où la lèle d'un gros enfant étant encore au détroit supérieur au moment de la rupture des membranes — sans qu'il y ait, cela va sans dire, rétrécissement du bassin — pénétre assez lentement dans le bassin pour que nous puissions étudier à loisir le mécanisme delà progression.

1° L'Engagement.

Comment s'engage la tête au détroit supérieur ou abdominal?

Voyons d'abord ce que disent les livres classiques— que beaucoup d'entre vous ont encore en mains — sur l'attitude de la tête avant l'engagement. Il s'agit bien entendu de la femme couchée, quoique je vous la présente, souvent encore, debout pour que vous vous v retrouviez mieux .

Le point de départ des classiques est celui-ci :

Au détroit supérieur, avant l'engagement, la tête qui se présente serait :

1° En position gauche ou droite et en variété transversale, front et lace d'un côté, occiput de l'autre, une oreille en avant vers le pubis, l'autre en arriére vers le sacrum.

2" La tête serait en attitude indifférente, intermédiaire entre la flexion et l'extension, c'est-àdire qu'on arriverait plus aisément par le toucher sur le bregina d'un côté que sur la fontanelle postérieure du coté opposé.

3° La tête sérail synclitique, c'est-à-dire que la suture sagittale se trouverait à égale distance du pubis et du promontoire, que l'axe de la tête se confondrait avec l'axe du bassin.

4° 1. are du trône et de la tète fœtale coïncideraient entre eux ; l are de /Utérus, ia.re du fœtUS coïncideraient avec ia.re pelvien c'est-à-dire avei « la ligne qui joindrait l'ombilic à la 2" pièce du coccyx. » Fig. 132 à 140 .

Pourquoi la tête, ainsi orientée, n'est-elle pas engagée avant le travail, pourquoi n'est-elle pas engagée dans nombre de cas à la dilatation complète ?

C'est, dit-on d'abord, parce qu'elle est transversale au détroit supérieur fig. 132 dont les diamètres maxima utilisables sont les diamètres obliques.

• Fig. 132 (Mmiicau et Jacqcemier) (1).

(Rapports de la tête du fœtus avec le détroit abdominal du

bassin dans ta r position directe — ou occipito-ilium gauche. »

Pour que la tête s'engage il faut que l'occiput tourne un peu en avant variété oblique antérieure fig. L33 . ou un peu en arrière variété oblique postérieure/»^. 134 , afin que le grand diamètre de présentation de la tête, l'occipitofacial, vienne se présenter à l'un des diamètres obliques maximum.

* Fig 133 et 134 (MonEAU et jACQUEMisn). Rapports de la tète du fœtus avec le détroit abdominal ii bassin dans les positions obliques gauches antérieure et postéi ieure. ■

f i ► L'astérique précédant le numén i tous rappel-

lera qu'il ne s'agit pas de dessins d'après nature.

PHÉNOMÈNES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE ENGAGEMENT

Or, voyez sur les figures ci-jointes : l'orientaliap. oblique est faite et néammoins l'engagement ne se produit pas.

C'est, s'empressent d'ajouter vos classiques, que l'obstacle maximum persiste, à savoir le défaut de flexion de la tète 'fig. 135 . Il y aurait en effet, dans cette attitude, présentation d'un diamètre céphalique trop grand (Toccipito frontal, 12e) au diamètre maximum pelvien qui n'atteint 12e qu'avec peine, grâce à la rétropulsion des parties molles.

* Fig. 135 (Leishmann).

i Le plancher du bassin a été enlevé par une section (horizontale) avec la plus grande partie des parois de la cavité. La tête est représentée (vue d'en bas, orientée en oblique et encore défléchie) descendant directement dans l'axe du détroit supérieur— la suture sagittale équidistantedu pubis et du sacrum, u

Mais, disent encore les classiques, le premier effet des contractions utérines, transmises par la tige rachidienne rigidifiée, sur une tête en cet état d indifférence est de lui faire exécuter un mouvement de flexion mouvement de « rotation de Rœderer ») qui abaissant l'occiput applique le menton contre le sternum [fig. 136 à 138).

* Fig. 136 (Zweifel).

Montrant : 1° la tête avant la flexion , avant l'abaissement de l'occiput, avant la rotation autour de son axe transversal ; 2° la cause prétendue de ce mouvement de flexion ainsi exposée par les classiques : « La tète se trouve soumiseàdeuxforces opposées : l'une représentée par la résistance des os pelviens agissant de bas en haut; l'autre représentée par les contractions utérines dont l'action transmise par la colonne vertébrale (ici représentée par la flèche) s'exerce de haut en bas i I sur la base du crâne au niveau

" 0 même de l'articulation atloido

EreteDrebuQS<i«G<:burtsTEecban!smns . -, , . . . ,- ,

occipitale, c est-a-dire beaucoup plus près de l'occiput que du menton. Si ce point d'appui était au milieu de la base, la tète resterait en équilibre. Mais comme le bras de levier antérieur (du trou occipital à la face) est plus long, la contre pression du bassin agit plus tôt et plus efficacement sur lui. Le menton doit donc s'élever tandis que l'occiput s'abaisse. ,<

Quand il y a contact, la flexion est complète et le premier temps du mécanisme classique est accompli.

Dès lors l'engagement va pouvoir se produire. Pourquoi ? Parce que cette flexion (voy. les figures 137 et 138) a pour résultat de placer la lète de telle sorte qu'elle présente à l'entrée du bassin non plus l'occipito-frontal trop grand

12e) mais le sous-occipito bregmatique (9c. 1/2). En se fléchissant la tète subirait donc une réduction

indirecte) de volume qui rendrait son engagement possible. C'est comme si elle perdait 2c. 1/2.

Fig. 137 (Chailly-Hoxoré).

a Avant la flexion ».

Fig. 138 (Chailly-Ho.noeë).

« Après la flexion ».

KTUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

A partir de ce moment rien ne s'oppose plus à raccomplissement du deuxième temps : En- «a«ement ou mouvement de descente. En ellet, disent les classiques, l'axe céphalique, l'axe utérin et l'axe pelvien coïncident depuis longtemps, et le projectile est maintenant réduit à des dimensions inférieures à celles de la pièce fig, 139 .

* Fig. 139 (Dodeulein).

o Engagement de la tète dans le bassin en 1" position de l'occiput La suture sagittale dans le diamètre transverse ».

Aussi, d'après les classiques, le sommet poussé par la contraction utérine, aidée ou non de l'effort, descendrait immédiatement dans l'excavation

sans plus de peine, « la suture sagittale se maintenant à égale distance du pubis et du sacrum, les deux bosses pariétales descendant en restant dans le même plan par conséquent à la même hauteur, d'aplomb, de façon que le diamètre bi~ pariétal soit parallèle au plan du détroit supérieur et aux différents plans de l'excavation qu'il traverse de haut en bas fig. 140) ». La tète s'engagerait comme le piston dans son corps de pompe, comme l'obus dans la culasse.

Pour tout dire d'un mot, avec Kùnecke, l'engagement, la descente seraient synclitiques.

• FijAW.

Attitude de la tête au Détroit supérieur et mécanisme de l'engagemen£ et de la descente d'après ta description de Kûnecke — Synclitisme pendant tout le temps d'engagement et de descente.

A' Axe du détroit supérieur. A- axe du plan de passage de la moitié supérieure à la moitié inférieure de l'excavation: A3 axe du plan de sortie de l'excavation. — 1, 2. 3, 'i. plans des détroits. — P>, P-, P', Bosses pariétales.— Si, S'-', S», suture sagittale.

Fig tU.

Femme à terme, dans le décubitus dorsal. Présentation du sommet, non engagé, en position gauche, variété transversale. Comparez avec la figure de Dôderlein et comprenez l'impossibilité de ladoi trine classique coïncidence des axes utérin, pelvien,

f.i'tal, que la lu. 13'J p-pré ment. Mené- debout, la femme :i paroi maie ici représentée ne pourrait avoir l'antéversion

utéro-fœtale à laquelle a mené fatalement, dans la ligure 139, la conception classique.

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE — ENGAGEMENT

Vous en savez déjà assez, grâce à nos études cadavériques antérieures et aux figures que j'ajoute ici, pour apercevoir les erreurs mères sur lesquelles, auxvine siècle, Rœderer (de Strasbourg , Solayrès de Renhac et Baudelocque ont étayé cette doctrine de l'engagement que nos maîtres nous ont transmise presque sans retouches.

Vous savez que la coïncidence des axes utérin, pelvien, fœtal, figurée ci-contre, n'existe pas. — Vous savez que la tète est fléchie dès avant le 7e mois et que pourtant elle ne s'engage le plus souvent que pendant le travail — Vous savez qu'elle ne se présente pas d'aplomb, qu'elle est inclinée sur l'axe, qu'elle est pour tout dire d'un mot asynclitique. ^Revoy. fig. 34 et suivantes', et que l'une de ses bosses pariétales est seule retenue dans le ventre par le rebord pubien du détroit supérieur.

Et ceux d'entre vous qui connaissent un peu leurs auteurs disent déjà : « Alors c'est Nœgele qui a raison contre Rœderer, Solayrès, Raudelocque et leurs nombreux commentateurs. »

Oui et non. Vous allez le voir.

En 1819, en effet, dans ses recherches, si remarquables à d'autres titres, sur le mécanisme de l'accouchement, Naegele — partant de ce point de départ (évidemment faux, il suffit de se rappeler les chiffres du bi-pariétal et du conjugué que « la plus grande largeur de la tête, d'une tubérosité pariétale à l'autre » 9 c. 1/2, « ne peut passer en coïncidant avec le diamètre antéro-postérieur du bassin » lie. — Naegele, dis-je, étaya, sur une interprétation erronée des sensations fournies par

* Fig. 142 (Fritsch).

Tète fœtale vue d'arrière.

« L'obliquité de Nffigele, la présentation du pariétal antérieur, a une grande importance au point de vue de l'engagement de la tète parce que c'est alors non pas le bipariétal qui sollicite le conjugué, mais un diamètre dont les extrémités se trouvent en bas et en avant (c. a. d. vers l'oreille) et en arrière et en haut (c. a. d. vers le sommet). — En examinant la ligure nous voyons que la ligne aai qui va d'une bosse pariétale à l'autre est plus longue (de CAl) que la ligne 66'. Ainsi, grâce à l'engagement du pariétal antérieur, un diamètre cépbalique plus petit que le bipariétal s'offre au diamètre conjugué ».

le toucher digital et non manuel, la théorie longtemps souveraine en Allemagne et ailleurs de l'inclinaison ou obliquité sur le pariétal antérieur, ou si vous voulez de la présentation habituelle du pariétal antérieur.

« A l'entrée du bassin, disait-il, en prenant pour exemple la position la plus commune , l'iliaque gauche, la tète ne prend pas une direction perpendiculaire, mais une direction parfaitement oblique [fig. 143), de telle sorte que la partie qui est située le plus bas, le plus profondément n'est ni le vertex ni la suture sagittale (comme on le soutenait déjà de son temps) mais le pariétal droit (pariétal antérieur/)).

« La suture sagittale {s) est beaucoup plus rapprochée du promontoire que du pubis, et, croisant le col de l'utérus qui est dirigé un peu en arrière et généralement un peu à gauche, elle le divise en deux segments inégaux.

« Plus la tête est élevée, plus oblique est sa direction; pour ce motif on peut généralement arriver à sentir sans difficultés l'oreille droite (oreille antérieure) derrière le pubis, ce qui ne saurait être si la tête avait une direction perpendiculaire. »

Je figure cette inclinaison de Naegele (fig. 143) . Mais direz-vous, vous l'exagérez pour mieux nous en faire sentir l'invraisemblance.

Voici donc, pour lever vos doutes, une autre description plus détaillée de Nasgele qui pourrait servir de légende à ma figure.

« Au début de l'accouchement, la tête se trouve placée de la façon suivante dans la première position crânienne :

« La suture sagittale est presque transversale. Le vertex est tourné vers le sacrum, de telle façon que la partie moyenne de la suture sagittale (s)

ETIDE ANALYTIQUE hl' TRAVAIL

regarde le corps delà première ou <le ht deuxième vertèbre sai ' selon que la tète est plus ou moins élevée; le pariétal droit est la partie la plus basse, et sa tubérosité bosse pariétale p

occupe à peu près le milieu de l'entrée du bassin marqué par la ligne AA, axe du détroit supérieur .

l'Ius la tète est élevée et plus son diamètre droit sagittal se rapproche du diamètre transverse du bassin, plus aussi son attitude est inclinée, de sorte que l'on peut le plus souvent, dans ces cas, sentir sans difficultés L'oreille droite derrière les os pubiens. »

Madame Lachapelle, qui tenait pour le synclitisme. eut beau soutenir qu'il y avait erreur d'interprétation, ce en quoi elle avait raison ; que la tête s'offrait perpendiculairement c'est-à-dire axe dans axe. centre sur centre, ce en quoi elle avait tort ; la doctrine de Nœgele lut adoptée partout et fut seule enseignée en France jusque vers 1865. Actuellement encore vous la retrouverez dans tous les traités allemands, mais non plus comme naguère pour le bassin normal saut exceptions rares, Fristch par exemple et Dôderlein, fig. 144 et 146 . Elle a rencontré son dernier refuge dans les bassins viciés où nous la retrouverons.

Comment expliquer que Naegele ail pu faire partager par tant d'accoucheurs son opinion, aujourd'hui presque unanimement reconnue fausse au moins pour les bassins normaux.

11 s'est passé là quelque chose d'analogue à ce qui s'est passé pour l'effacement du col de Mauriceau.

Nœgele a été. en mécanisme, l'autorité de la première moitié de ce siècle et voici pour quelles raisons :

Le premier, parmi les accoucheurs, il étudia scientifiquement le bassin au point de vue de son incliiiai-on.de ses plans, de ses axes ; le premier il en donna une représentation exacte dans une remarquable monographie publiée en 1825.

Dans son mémoire de L819, il poussa l'étude du mécanisme de l'accouchement plus loin que ses devanciers : ce mémoire fut immédiatement traduit en français et eu anglais.

Il se montra en lSo'.l observateur de premier ordre dans un travail sur le bassin oblique ovalaire, traduit en 1840 par Danyau, chirurgien adjoint de la Maternité.

Sou Traité d'accouchement, qui eut Séditions de 1843 à 1S72. fut en la matière une révolution ; c'est encore aujourd'hui un des meilleurs.

On venait voir et entendre Nregele de tous les point- de l'Allemagne 1 .

11 n'y avait pas que sis collègues allemands qu'attirât la réputation de Naegele. En lH.'Ki Deneux alla le visiter. P. Dubois « si peu voyageur du reste n comme dit Stoltz, fit, lui aussi le pèlerinage d'Heidelberg, et il en rapporta la doctrine de l'inclinaison sur le pariétal antérieur qu'il imposa à son tour à Paris.cn la corrigeant un peu.

Pour lui, en effet, et pour ses élèves, « la tête s'offre à l'entrée du bassin dans une direction légèrement oblique. La suture sagittale est un peu en arriére de l'axe ; elle regarde la dernière OU lavant-dernière pièce du sacrum » et non plus la première ou la seconde; enfin il n'est plus question de l'oreille sentie derrière le pubis.

Peu à peu, avec Duncan, Cazeaux et Leishman, vers 1860, la tête s est redressée et est revenue à la situation qu'elle occupait au début

1 1 1 Rien ne permet mieux de comprendre l'influence exercée sur ses contemporain- par cet homme de premier ordre que ce pas- -.[■• des lettres de son collègue von Siebold, professeur à Marbourg, et l'un des grands accoucheurs allemands du début decesièi le: élus à plusieurs reprises le classique mémoire de Naegele sur le mécanisme de la parturition. Ce travail fit naître on moi ledésii lissance personnelle de cet émini il heur. Je mis ce projet à exécution pendant les fêtes de la Pente-

côte en 1830. Notre voyage avait pour butde faire une visite a» Coryphée de l'art des accouchement-. Des le lendemain de noire nous nous transportâmes chez l'illustre Naipele... Il mit la conversation sur les accouchements. Il s'adressa tout d'abord à m de voyage (un di - élèves de Siebold) et entreprit avec lui un examen approfondi sur divers points de l'art, absolum. ni comme s'il avait voulu lui faire subir l'examen rigorosum. )" compris parfaitement où le rusé compère voulait en venir ;

i . ., n i oncernait. Il développa dans cet entretien ses idées sur le bassin, sur le no de l'accouchement spontané.

Chaque fois que mon élève lui faisait des réponses évasives ou en désaccord non ses principes qu'il avait naturellement apprises de moi) Il s'éci iait : a Comment pouvez-vous avancer cela en présence do deux professeurs d'ace -bornent? » On s'enfonça tellement dan- la science obstétricale que la vue de cette belle contrée (nous parcourions la vallée de Neckarsteinach) I due pour nous. Naegele vivait surtout pour sa spécialité et toutes ses préoo upations s'y rattachaient sans cesse. Il possédait une

telle facilité d'élocution qu'on t'écoutait avec i heur ; aussi dans ses lectuii - publiques 11 entraînait irrésistiblement ses élèves

i n- et p.ii liant... Il a tant bit pour l'art obstéti ical que son nom ne sera jamais oublié au -si longtemps que la science existera.

« Pendant les quelques jours que je passai a Heidelberg je jouis tous les «iété de cet homme aimable. Avne quelle assiduité j'écoul I nii liions I II I vait toujours moyen deparlei de feu son ami V igand. J'aimais surtout -es remarques

littéraires et lu-t lues, ou ses panégyriques sur le vieux Deventer, sur ftoederer de Gôttingue qu'il estimai! au-dessus de ions.

n parla aussi du français Solayrès di Renhac qui fut le maître de Baudelocque et .pu esl mort si jeune; de Boër (de Yii

de l'excellente madi I 1 radui LA. Moi pou

PHENOMENES PASSIFS — • ACCOMMODATION DE LA TETE

ENGAGEMENT

* Fig. 14% i^DoDEiti.EiN).

« La tète est souvent légèrement inclinée, de sorte que la suture sagittale n'est pas exactement au milieu du bassin mais plus l'approchée du promontoire (obliquité de Nœgele). Comme la tète est habituellement inclinée en arrière, dans le cas particulier sur l'épaule gauche, le pariétal antérieur, ici le droit, est plus descendu que le postérieur. »

* Fig. 145 (Leishman).

* Fig. liG (Fiutsch).

« Altitude de la tète au début du travail — Occipito-iliaque gauche antérieure — Présentation du pariétal antérieur. On sent souvent l'oreille antérieure ».

C'est l'obliquité de Ncogele. — Comparez avec la figure 145 de Leishman représentant la tète se présentant d'aplomb, synclitique.

Fig. 1 47

Femme à terme et en travail, dans le décubitus dorsal, pendant une contraction. Présentation du sommet, en position gauche, variété antérieure. Tète fléchie en voie d'engagement. Comparez avec la figure de Dbderlein qui représente l'obliquité de Nîegele, atténuée, corrigée, celle qu'admettent Dubois et ses élèves ; et comprenez l'impossibilité de placer le fœtus de la figure de Dôderlein dans le ventre de la femme ici représentée d'après nature. Si vous donnez à ce fœtus de Diiderlein et à l'utérus qui le contient la rétroversion que leur impose la paroi abdominale, vous détruisez du coup la présentation du pariétal antérieur, l'obliquité de Nsegele. Vous êtes menés fatalement à la présentation du pariétal postérieur. C'est ainsi que les choses se passent sur la parturiente normale. Tous le verrez bientôt.

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

du siècle et que nous avons exposée en commençant, c'est-à-dire au synclitisme.

Pourquoi, à ce moment, s'est-elle de nouveau arrêtée sur l'axe au lieu de passer franchement en avant comme elle le fait sur nature ? C'est une histoire bien curieuse et qui prouve une fois de plus l'importance de l'anatornie obstétricale.

La doctrine du synclitisme repose tout entière sur une proposition erronée échappée en 1760 à la plume de Levret : la coïncidence des axes utérin, fœtal, pelvien.

Fig. 1Î8 (Stein).

Copiée mais simplifiée '1" Levret, cette ligure était destinée a muni ni le changement qu'apportent, dans l'attitude de l'utérus gravide el 'lans ses rapports avec » la ligne centrale du bassin ». la station debout ,/i el fgj el le décubitus dorsal (e et edf.

Vous allez voir, par cet exemple, comment par la copie et la recopie d'un texte, séparé de la figure pour laquelle il était fait, s'est transmise jusqu'à nous cette conception fausse sur laquelle les modernes ont posé en grande partie les assises de leur théorie mécanique.

La figure 148 montre, d'après Stein qui copie si m maître Levret, « un squelette de femme bien conformé ; et en profil une matrice dans divers temps de la grossesse. .

Fig. 148.

Primipare \ terme, paroi abdominale suffisante, rrofil nwmal dans la station debout. — D. R. du 28 septembre au 2 octobre - l'Iml.ixraphice le 11 jinllel . aiT 'liée le 19 d'une fille de