ranimes

Voyez que Stein et Levret avaient, question d'axe pelvien ne se i l'art, regardé et bien vu.

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE ENGAGEMENT

« On voit la ligne centrale du corps a b ; la ligne centrale du bassin, de la matrice dans l'état de grossesse et du fœtus dans la même ligne C d et comme la même ligne prolongée passe en avant et près du coccyx quand le placenta e a, comme c'est l'ordinaire, son siège naturel au fond de la matrice, la femme étant couchée sur le dos; par conséquent la ligne centrale du bassin, de la matrice et du fœtus se confondent presque entr'elles.

Firj. 150.

Même primipare dans le décubitus dorsal; profil normal de l'attitude obstétricale. L'utérus et son contenu sont retombés en arriére sur la colonne vertébrale. Voyez le profil e de Levret de Slein. H a été pris sur nature. Seule la figuration de l'axe du détroit abdon inal y est fausse.

« On voit encore en même temps combien la ligne centrale de la matrice f g s'écarte de l'axe du bassin c d en se portant en avant conjointement avec l'axe du fœtus, toutes les fois que le placenta h a un siège contre nature, principalement si la femme est debout ».

Etudions d'un peu plus près cette figure 148. Elle est, vous le voyez en la comparant à nos deux profils 149 et 150, la représentation assez exacte du changement d'attitude qu'impose à l'utérus le décubitus dorsal (e) et la station debout (/<). C'est l'interprétation qu'en donnent Levret et Stein qui seule est fausse et qui seule sera copiée.

Cette ligne Cd qu'ils appellent la ligne centrale du bassin, l'axe comme nous dirions aujourd'hui, et qui d'après eux coïnciderait, dans le décubitus dorsal, avec la ligne centrale de la matrice dans l'état de grossesse et du fœtus, voyez-la ! Prolongée en bas elle passe très « en avant du coccyx ». Ce n'est donc pas — les partisans modernes de la doctrine de Levret ne s'en sont pas inquiétés — l'axe du bassin qu'ils décrivent et figurent et qui « joint l'ombilic à la moitié du coccjx ».

Par contre la ligne fg qui, d'après Levret, montre la ligne centrale de la matrice « s'écartant de l'axe du bassin cd en se portant en avant conjointement avec l'axe du fœtus, principalement quand la femme est debout » est, ou peu s'en faut, l'axe du détroit supérieur tel que le conçoivent les modernes depuis Naegele.

De telle sorte que, contrairement à l'assertion de Levret et de Stein et de leurs disciples actuels, celte figure prouve ce que nous soutenons après étude sur nature. :

1° Que quand la femme est couchée l'utérus gravide est incliné en arrière, en rétroversion par rapport à l'axe du détroit supérieur fg.

2° Que c'est seulement quand la femme est debout — c'est-à-dire dans l'attitude qui ne nous intéresse pas au point de vue de l'étude du mécanisme — que l'axe de l'utérus tend à s'incliner en avant et à se rapprocher de l'axe du bassin fg ».

Le texte manifestement erroné de Levret et de Stein — il suffisait pour s'en apercevoir de regarder la figure qu'il accompagnait ■ — a été reproduit depuis par tous les accoucheurs ; c'est à lui qu'il faut faire remonter l'origine de la doctrine invraisemblable dont je m'efforce une fois encore de perpétrer la ruine : la doctrine de la coïncidence des axes pelvien, utérin et fœtal appliquée à l'étude d'un mécanisme qui se passe et qu'on étudie dans le décubitus dorsal ou latéral.

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

• Fig. 151 (BunTON).

« LU'- représente le bassin de côti!

les lombes el i i m itrii e d'uni ement.

.m les pièces de l'os sacrum.

b l'os coccyx.

C l'0S iIiiiim

ni nces antéi i< ures de la

crête de l'os ilium.

c une |iai tic de l'os isrbium.

A la ligne interne uu saillante .lu os.

» la tu] i Ilium.

/.* / l'os pubis.

m le trou oi alaii e.

o o o le volume de la matrice lors-

qu elli lend |u i !

l'être

/-e les vertèbres des Ion

oq une ligne tir* > du cenl\ e du h,is>m au fond de la maii

I i . 153 (M™ H"l\ IN).

151 (KlUUSE

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE

ENGAGEMENT

Nous allons voir peu à peu disparaître la distinction qu'avait faite Levret dans son texte et sa figure : station debout, décubitus dorsal.

C'est ainsi que Burton voyez la figure 151 et sa légende' ne donne plus qu'un seul profil destiné à montrer la coïncidence des axes pelvien et utérin. C'est cette figure qui va servir de modèle aux auteurs qui suivront Burton. Ils n'ont pas pris garde qu'elle est fausse de tous points, sauf pour l'attitude de l'utérus (qu'ils corrigeront ! , que l'inclinaison du bassin n'y est ni d'un squelette debout, ni d'un squelette couché, et que la ligne oq prolongée l'axe utérin n'est pas ce que nous appelons depuis Xaegele l'axe du détroit supérieur, car elle passe très en avant du coccyx.

Mme Boivin donne encore deux figures : Ecoutez-la commenter la première [fig. 152 . « C'est une coupe verticale du bassin, vu de profil, intérieurement, du coté gauche , le squelette supposé debout. L'ovale pointé indique la forme de l'utérus dans l'état de grossesse à terme, ses rapports et sa direction à l'égard du bassin. La ligne AB indique l'axe de l'utérus qui forme une même ligne avec l'axe du détroit abdominal. La ligne CD indique l'axe du détroit périnéal du bassin. La ligne courbe terminée par a indique le trajet que suit la tète lorsqu'elle franchit l'ouverture extérieure du bassin. »

Il y a erreur : la ligne AB n'est pas l'axe du détroit abdominal; celui-ci serait bien moins incliné sur l'horizon, construisez-le et vous le verrez. Autre erreur : AB n'est pas non plus l'axe de l'utérus, c'est-à-dire la ligne qui partant du milieu du fond doit, comme dans la ligure de

Burton, tomber au centre du segment inférieur. Que nous voilà loin de la figure presque exacte de Levret.

Mais il y a pire : la planche G ! « C'est (fig. 153) une coupe verticale du bassin, vu à lintérieur et du côté gauche. Ici le bassin est renversé en ararrière comme lorsque le sujet est couclié sur le dos. Ainsi l'axe AB est presque perpendiculaire voyez la figure de Dôderlein) au lieu de se diriger obliquement de devant en arrière comme dans la figure précédente. »

Et il n'y a pas de doute que Mme Boivin croie ici encore à la coïncidence des axes, car elle dit ailleurs , décrivant l'attitude du foetus dans la présentation du sommet au cours du travail : o Par cette situation du fœtus l'a.re de son corps coïncide avec l'a.re de l'utérus et celui du détroit abdominal, coïncidence indispensable pour réduction facile et prompte du foetus à travers la filière du bassin. »

Or le bassin a beau avoir passé de l'attitude debout à l'attitude couchée, la direction de la ligne AB « qui indique Taxe de l'utérus » est à peu près la même : c'est la prétendue ligne axile du détroit abdominal. Levret etStein sont oubliés ; l'unification est faite en représentation eommedans le texte. Cette unification donnera naissance en 1895 à la figure de Dôderlein fig. 139^ où l'utérus sur la femme couchée et le fœtus qu'il contient sont presque perpendiculaires au plan du lit, c'est-à-dire dans une attitude qu'interdit la ceinture abdominale suffisante.

Sautons maintenant à 1S53 et nous verrons Krause de Dorpat) dessinant un bassin plus correct, dont Taxe du détroit abdominal est presqu exactement figuré cette fois [fig. 154), faire

Fig. 155.

Profil normal d'une femme à terme. Comparez avec les figures de MDe Boivin et de Krause ci-joiutes et jugez à quel point elles sont en contradiction avec la nature.

l 1 l DE AN Al ^ i KM I t » l I l: V\ Ali.

coïncider avec cet axe l'axe utéro-fœtal. <^u-- ■ li - je coïncider ! C'est pire encore, car si vous rectifiez la figure « ipii représente la ligne axile <\u canal parturient », par conséquent la femme sur le dos, l'axe de l'utérus y est en réalité incliné < 'n avant par rapport à l'axe du détroit abdominal!

Mais voici qui est plus extraordinaire encore. Le même Krause,qui vient de dessiner cet utérus parturient en antéversion, figure 'pi. 5; d'après Jacquemier et Moreau — qu'il ne cite pas — la coupe d'une femme au 9e mois 'fig. 156 . Qu'y voiton? Que l'utérus j est en inclinaison postérieure

* Fig, 150 (Moreau et Jacquemier).

" » Direction et axes du bassin. — an, portion gauche île la répinn lombaire — '», région lessière gauche — ee, far./ Inle t

supérieure de la cuisse gauche — dd, coupe de la paroi abdominale antérieure, par la ligne blanche— «.région thoracique

antérieure gauche— f, cicatrice ombilicale — ;;. les '■< dei nlères dorsales se s par le milieu — r/1. leurs apophyses épii ses —

hl à h'-, les 5 vertèbres lombaires — i. sternum — ./, son appendice ' . B côte I, extrémité inférieure de la moelle épiniere — m, queue de cheval — n, muscle transverse de l'abdomen — ". coupe du diaphragme — ;), muscles Intercostaux internes

gauches — q, coupe de l'utérus par sa partie yenne — r, sa face inter -i gauebe — s, moitié gauche de l'onBce du col —

/. angle sacro-verteiu al.

AB, axe du détroit abdominal — CD, axe du détroit périnéat - ET, plan du détroit abdominal ; CF. plan du détroit périnéal — //, diamètre antéro-postérieur de l'excavation — /. cercle de Carus, décrit autour de la symphyse pubienne, en prenant pour centre h' milieu de la symphyse elle-même au point OÙ vient aboutir le diamèlre .int.i . i-j» .st-iiinr de l'excavation, et |»'Ur rayon la moitié de ce diamètre; la portion du cercle qui passe par le bassin fait connaître la direction que doit suivre le fœtus en parcourant l'excavation pelvienne. » La femme est debout Comparez a\ec noire ligure 14'J et voyez que les deux prolils se ressemblent.

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE ENGAGEMENT

par rapport à l'axe du détroit abdominal et qu'il engage son segment inférieur bien plus en arrière qu'en avant.

Or cette figure, Jacquemier dit expressément qu'elle représente la femme debout. Si la femme étant debout il n'y a pas encore parallélisme des axes, que sera-ce sur la femme couchée !

Jacquemier ne s'est pas davantage préoccupé d'être logique, car tandis que son dessinateur

* F'hj. 157 (Tatouer et Chantheuil).

Imitée de Schultze d'Iéna, cette figure « montre l'engagement, la rotation de la tête dans une présentation du sommet en occipitoiliaque gauche antérieure et son dégagement en occipito-pubienne ». La femme est supposée couchée; j'ai disposé la figure de façon àvous permettre de constater que le ventre y est plus pendulum que dans l'attitude debout bien figurée ci-contre par Moreau et Jacquemier.

travaillait d'après nature, il écrit lui, recopiant le mauvais texte de Levret, de Stein, de Mme Boivin : « Lorsque l'extrémité pelvienne se présente à l'entrée du bassin, comme dans la présentation de la tête, le diamètre vertical du fœtus est à peu près parallèle à l'axe du détroit supérieur et le siège correspond assez exactement à l'entrée du bassin. — Dans quelques cas cette région se trouve dans un état d'inclinaison par rapport à

l'entrée du bassin. — Les présentations sont ordinairement franclics, ou irrégulières. Dans le premier cas la région se présente d'aplomb à l'entrée du bassin; dans le second elle est plus ou moins inclinée et correspond en partie à lentrée du bassin par un de ses côtés ».

Ailleurs Jacquemier admet l'asynclitisme de Naegele « comme une nécessité de l'inclinaison qui résulte du parallélisme de l'axe du détroit supérieur avec l'utérus ». Ailleurs encore il décrit le synclitisme ; et l'asynclitisme antérieur (qu'il vient de proclamer nécessaire) va devenir une exception. Cacophonie !

Ces contradictions entre texte et figures ne sont pas spéciales à Jacquemier. Plus près de nous Tarnier et Chantreuil écrivent :

« L'axe du détroit supérieur est représenté par une ligne perpendiculaire élevée sur le milieu du plan de ce détroit. Cet axe est oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; il coïncide à peu près chez une femme placée debout avec une ligne qui partirait de l'ombilic et aboutirait entre la 3e pièce du coccyx et sa pointe. Telle est la direction que doit suivre la partie fœtale pour pénétrer dans le petit bassin ».

Or, ils admettent et figurent ailleurs que « l'axe de l'utérus passe en arrière de l'axe du détroit supérieur dans le décubitus dorsal ».

Enfin, page 462, les mêmes auteurs qui ont montré (d'après Schrceder) l'inclinaison de l'utérus en arrière dans le décubitus dorsal, figurent (d'après Schultze, fig. 157) une inclinaison en avant — dans le décubitus dorsal, pendant l'accouchement! — égale à celle qu'ils disent être l'attitude debout ! Il le fallait bien pour présenter la tête synclitique au détroit abdominal et faire coïncider les axes !

Tel était hier encore l'enseignement courant, non seulement en France, (Crouzat et Budin 1892); mais en Amérique (Lusk, 1892); en Belgique (Charles, 1887) ; en Allemagne (Mùller 1889, Winckel 1889, Dôderlein 1895). Cependant il y a dix ans (1886), dans son cours d'ouverture d anatomie à la Faculté, le professeur Farabeuf , qui venait de me choisir pour être son collaborateur en accouchements, disait : « Plus je regarde le bassin de la femme et la tête du fœtus, plus il me semble que l'atti-

ETUDE \XAL1 I loi I: 1)1 I KAVAIL

tude de la tête à l'entrée du bassin ne peul être ni le synclitisme des classiques, ni l'obliquité

de Nsegele.

s La tête doit se présenter par son pariétal postérieur, le pariétal antérieur arrêté par le jmlii-, la suture sagittale en avant de l'axe. La tête

Smellie, collaborant lui aussi avec un anatoraiste, Camper plus tard professeur d'anatomie à Amsterdam . et étudiant, lui aussi, sur nature, avait ilu premier coup décrit et figuré, à l'aurore de l'étude du mécanisme : la flexion el l'orientation transversale de la tête au détroit supérieur,

Fig. 158 (Smellie).

« La matrice dilatée jusqu'au dernier poinl parles eaux avec le foetus qui y est contenu, entortillé du cordon et la tète placée à la partie inférieure du bassin (grand bassin)- BB. la partie supérieure des us îles Mes — CC, les cavité: cotyloïdes — DD, les

parties postérieures -les os ischium — E, le coccyx — F. la partie inférieure du rectum H. l'orifice de la matri « Le foetus

est ici représenté dans sa situation naturelle, le vertex appliqué à la partie supérieure des os i>i<h<s ■

doit s engager par un mouvement de battant <hcloche qui poric le pariétal postérieur dans la concavité sacrée,

Cette proposition, rejetée d'emblée et sans discussion par les accoucheurs contemporains, nous l'avons Pinard et moi démontrée par la clinique el l'étude cadavérique, comme je vais le faire voir dans un instant.

Ce faisant, avons-nous lait une découverte ? Non. Car un accoucheur anglais du XVIIIe siècle,

son inclinaison sur le pariétal postérieur au moins quand les eaux sont rompues, inclinaison portée au point que le vertex est appliqué à la partie supérieure des pubis fig. lô.s et 159 ; l'obliquité postérieure de l'utérus et du fœtus par rapporta l'axe du détroit supérieur; enfin le mécanisme de rengagement tel que vont nous le montrer les pièces naturelles recueillies un peu partout, et que notre seul mérite est d'avoir synthétisées.

PHENOMENES PASSIFS

ACCOMMODATION DE LA TETE

ENGAGEMENT

Avant d'aller plus loin, revoyez celles de ces pièces qui déjà vous ont passé sous les yeux et que je ne veux pas reproduire ici. Ce sont, en particulier, notre coupe d'une secondipare à 8 mois 1/2 [fig. 27, 34 et 112); la coupe de Waldeyer {fig. 28 et 35) ; les deux coupes de

vide ou parturient, congelé dans le décubitus dorsal, ne confond pas son axe avec celui du détroit supérieur. Il s'en faut. Constatez que la partie foetale qui se présente n'est pas synelitique ; qu'elle n'est pas non plus asynclitique au sens de Naegele.

Fig. 159 (S.MELLIE).

o Elle représente dans une vue latérale, au moyen d'une coupe longitudinale des parties, la matrice d'une femme enceinte quand le travail est un peu avancé. — B, le creux de l'estomac. — CC, l'épaisseur et la ligure ordinaires de la matrice quand elle est distendue par les eaux, au dernier terme de la grossesse. — D, la matrice contractée et devenue plus épaisse après l'évacuation des eaux. — G, l'os pubis gauche. — Le fœtus est ici représenté dans sa situation naturelle, le vertex appliqué à la partie supérieure des os pubis, et le front vers l'os des iles gauche. Aussitôt que la matrice est contractée sur le corps du fœtus, la tète est forcée de se porter en arrière vers l'os sacrum, en suivant la ligne de l'abdomen BG et celle du bassin prise depuis le haut F jusque proche l'extrémité du coccyx et par degrés l'enfant vient à être poussé plus bas. »

Braune (fig. 40 et 56; fig. 66 et 88); celles de Bayer (fig. 78); de Von Saexinger (fig. 113 et 124); de Winter (fig. 114 et 123). Et constatez que quelle que soit la présentation et la position, que le bassin soit normal ou vicié, l'utérus gra-

Bref, assurez-vous que la nature est en contradiction formelle aussi bien avec Levret et ses successeurs qu'avec Nœgele et ses disciples, et qu'elle est au contraire en parfait accord, et pour cause, avec Smellie et avec nous.

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

Ainsi que vous le voyez sur nature, fig. 161, 162, lié! contrairement aux opinions de Nsegele et des classiques :

L'axe du corps de l'utérus, c'est-à-dire de la portion active de l'organe, relie qui pousse le foetus dans le bassin, ne coïncide pas. à l'étal statique, avec l'axe du détroit supérieur. Les Bgures 108 et 109 p. 109 montrent que cette coïncidence ne s,' produit pas même pendant la contraction du travail.

Le corps utérin reste couché sur la colonne vertébrale; il est en inclinaison postérieure, en/«:troversion par rapport à l'axe du détroit supérieur.

( )i> a donc propagé el l'on propage une grossière erreur lorsque 1 on a parlé et que l'on parle de coïncidence des axes utérin, fœtal, pelvien.

Les prémisses classiques étant fausses, les conclusions qu'on en prétend tirer, quant à l'attitude de la tête au détroit supérieur, doivenl l'être également .

Et en effet, vous le voyez fig. 160, 161 , la tête à l'entrée du bassin se présente bien comme l'avait dit et ligure Smellie :

1° Elle est en position transversale.

2" Elle est fléchie dès le 5e mois!

Héchie au point que le menton touche le sternum. De sorte que si. la tête étant déposée au détroit supérieur, nous pouvions voir d'en bas ce qui se présente, nous apercevrions le sommet, c'est-à-dire tout ce qui se trouve

compris entre la boss icipitale et

I angle postérieur du bregma. Voyez plus loin, fig. 1 75 .

:>'• Enfin elle n'est pas synclitique : elle est asynclitique, mais dans un asynclitisme inverse de celui de Naegele. Car </ son axe bucco-occipital croise très obliquement l'axe du détroit supérieur; la suture sagittale est en avant, le menton eu arrière de cet axe.

bj Le pariétal postérieur est déjà tout entier saillant, descendu dans le bassin, alors que le pariétal antérieur y pointe à peine. La liosse pariétale postérieure est déjà au droitde l'union de la 2' et de la 3* sacrée alors que la bosse pariétale antérieure est encore au dessus de 1 entrée du bas-in.

cj La tempe postérieure, région éminemment dépressible, correspondu l'angle sacro-vertébral fig. 161 .

Remarquez enfin qu'il reste, en arrière du pariétal postérieur, un grand espace libre, la concavité sacrée, qui ne demande qu'à se laisser remplir, après aplatissement du rectum.

Vous vous expliquez fort bien maintenant pourquoi la tète, bien que lléclue et par conséquent de dimensions acceptables, reste néanmoins élevée jusqu'à une période avancée du travail: elle est arrêtée par l'appui de son pariétal antérieur sur la barre pubienne fig. 160 .

Fig. 160.

Le fœtus au détroit supérieur, photograpl Pavant et de haut,

la i ièce étant dans te décubitus dorsal. Le bassin est normal et

dépourvu de pai ties Iles. Le fœtus petit, vient d'être extrait

i an utéi n gravide de 8 mois, séjournant dans l'alcool depuis 6 mois. Le durcissement l'a tixé pour toujours dans son attitude

vraie. Dé] a i entrée du bassin, il s'y lient dans la situation

du fœtus photographié insftudans la figure 161, Bien que ta

tête suit fléchie ei de ai nsion largement acceptable par le

détroit supérieur osseux, si on l'y présentai! synclitiquement,

i'lle se tient ail detl'ill Si 1 1 lel'ieiir QÙ l'aiiele l'.i|i|HII lie SOI1

pariétal antérieur sur la barre pubienne. Voyez l'oreille antérieure bien au-dessus du pubis. Devinez l'engagement, la pt<elon 'in pariétal postérieur, car le promontoire est à la hauteur île la ligne oui Joinl les épines iliaques antérieures '-t Les choses étantainsi, ilmesuffitd'appuyer,dehaut et d'avant, l'index sur la Imsse pariétale antérieure pour que la tête s'engage en basculant icrum et tombe d'un coup

au fond du bassin. — l >

PHENOMENES PASSIFS

ACCOMMODATION DE LA TKTE

ENGAGEMENT

Fig. 161.

Coupe sagittale, moitié gauche, d'une femme morte d'insertion vicieuse du placenta, à 8 mois 1/2. On a rapporté sur la coupe le segment fœtal contenu dans la moitié droite. — 1 = 4, 5.

Vous y voyez : 1* le corps de l'utérus, comme le tronc fœtal, couché sur la colonne lombaire, en rétroversion par rapport à l'axe du détroit supérieur; 2° la tète au détroit supérieur en position transversale, fléchie, asynelilique, engageant son pariétal postérieur tandis que l'antérieur se trouve retenu par la barre pubienne. Voyez la suture sagittale très près du pubis.

.Fig 162.

Coupe sagittale, moitié giuche, d'une femme morte d'urémie à 7 mois 1/2 environ. Vous y voyez : 1° ta réu-oversion du tronc fœtal et du corps utérin; 2' la tète engagée, puisque la bosse pariétale antérieure est audessous de l'extrémité pubienne du diamètre utile du détroit supérieur, et pourtant encore asynclitique. La suture sagittale reste en avant de l'axe du détroit abdominal. Voyez au voisinage de l'oreille postérieure l'angle sacro-vertébral. Le recul du pariétal postérieur vers la concavité sacrée est très prononcé. — 1=3.

Pig. 163 (Babbour).

Coupe sagittale, moitié gauche, d'une femme morte en travail. — 1 = 4, 5.

Les contractions utérines ont porté l'engagement plus loin qu'il ne l'est sur la pièce précédente. L'inclinaison sur le pariétal postérieur a disparu ; la suture sagittale ayant dépassé l'axe regarde maintenant la dernière pièce du sacrum. L'asynclilisme de Naegele est constitué. Il est terminal et non initial. La croix blanche marque le plan et l'axe du détroit supérieur. (Revoyez la légende fig. 39).

I II M ANALYTIQUE nr TIIAYAI

Fig. 161.

Synthèse de l'engagement et de la descente d'après nature.

A A. Axe du détroit abdominal et de la partie supérieure de ration, te la plus élevée est celle de la figure 161. Elle est il supérieur.car déjà >j bosse pariétale postérieure P> est au droit de la •!■ vert — i.a bosse pariétale antérieure Pl.et a fortiori l'oreille antérieure sont encore dans le ventre,-au-dessus du pubis. La suture s Si est en avant de Taxe pelvien. Le sommet se trouve i 6 centimètres du plancher' coccy-i

La tête médiane est celle de la Bgure IG-2. Klle est enclavée au détroit supérieur, car sa bosse pariétale antérieure P- est arrivée dans le détroit. Le pariétal postérieur PS se rapproche du sacrum. La suture sagittale S s'éloigne du bord inférieur du pubis, mais reste encore en avant de l'axe du détroit abdominal. La distance du sommet au plancher coccy-sacré n'est plus que de 4 centimètres.

La tête n" 3 (tête blanche) est engagée o {• md, car sa bosse pariétale antérieure PS correspond au détroil sous-saci pubien. Le pariétal postérieur Pï a basculé en ai i ière au point

l|f tt lier la paroi sacrée. La suture sagittale esl en arrière de

l'axe ,iu détroil abdominal. L'asynclitisrae de Nsegele esl i onstitué, mais nous sommes à tond de bassin et non plus au détroil supérieur. L'engagement se fait « par correction progressive de l'inclinaison sur le pariétal postérieur. »

• Fig. 165.

Elle représente l'engagement et la descente syncliliques des classiques.

A1, axe du détroil abdominal et Je la partie supérieure de l'excavation ; — 1, plan du détroit abdominal — A!, axe du plan de passage 2 de la moitié supérieure à la moitié inférieure de l'excavation; — A1 axe du plan de sortie 3 de l'excavation. —

La tête s'engage, la sulure sagittale se maintenant à égale distance du pubis et du sacrum, les deux bosses pariétales descendant en restant dans le même plan, par conséquent à la même hauteur, d'aplomb, de façon que le diamètre bS-pariétal soit parallèle au plan du détroil supérieur et aux différents plans de l'excavation qu'il traverse de haut en bas. m

Revoyez la nature (p. l'tTi et la synthèse de la fig. 161 cift vous serez convaincus que la doctrine de l'engagement svnclitique est fausse. A ceux qui continuent à l'enseigner deniamlez la photographie des pièces qui leur ont servi à l'édifier.

• Fig. 166.

Attitude de la tète au détroil supérieur, avant l'engagement, la description de Nsegele : • Au début de l'accouchement, la tête se trouve placée de la façon suivante dans la premièi i rânienne (0 IG).

« La suture sagittale S esl presque transversale. Le vertex esl tourné vers le sacrum, de telle façon que la partie moyenne de la suture sagittale regarde le corps de la première ou de la deuxième vertèbre m que la tète esl plus ou moins

élevée; le pariétal droit est la partie la plus basse, el sa tuhérosité (bosse pariétale P occupe a peu près le milieu de l'entrée du bassin (marqué par la ligne AA, axe du détroit supérieur). »

Comparez avec la tète n" 1 de la Bgure 164 qui vous montre, d'après nature, l'attitude normale au détroil supérieur; avec les tètes des figures 161 et 162, el Jugez par là de la confiance 1er aux descriptions de mécanisme qui sont exclusii lées sur l'étude clinique, quelle que soil l'ex-

périence et la valeur de l'observateur.

PHENOMENES PASSIFS

ACCOMMODATION DE LA TETE DESCENTE

Surviennent là-dessus [fig. 1(31) les contractions utérines du travail :

L'engagement se fait plus ou moins vite par correction progressive de l'inclinaison sur le pariétal postérieur, par descente du pariétal antérieur attardé, descente que rend possible le recul du pariétal postérieur, déjà engagé, dans la concavité sacrée.

La suture sagittale, votre seul guide en clinique, s'éloigne peu à peu de la symphyse pour se rapprocher de l'axe {fig. 162) qu'elle n'atteindra qu'après l'engagement accompli.

Ne croyez pas qu'à partir de ce moment la tète va continuera descendre dans l'axe, synclitiquement.

Non pas ; bientôt la suture sagittale dépasse l'axe et lorsque la descente est achevée, mais alors seulement, elle regarde la dernière pièce du sacrum [fig. 163).

Ainsi, vous le voyez, pendant l'engagement et la descente, c'est la bosse pariétale antérieure qui d'abord, contrairement aux descriptions classiques ifig. 165) , marche seule , descend seule (fig. 164). Si plus tard la postérieure évolue quelque peu, c'est encore la descente de la bosse pariétale antérieure qui l'emporte jusqu'à ce que la tête subisse la réaction périnéale qui va la diriger en avant. (Voyez la figure de Barbour. fig. 163).

Avec les notions qui précèdent, rien ne vous est plus facile que de comprendre et de vous figurer la signification précise de termes longtemps employés à l'aveugle :

tête amorcée ; tète enclavée ; tête engagée.

La figure 161 vous montre une tète amorcée;

La figure 162 La figure 163

enclavée;

Ce qui vous guide c'est la situation de la bosse pariétale antérieure que vous ne pouvez malheureusement pas sentir sur la femme vivante. Mais voyez la situation de la sagittale que vous pouvez toucher; elle est sur la fig. 161 à35mm; sur \a fig. 162 à 54mm; sur la fig. 163 à 80mm en arrière du bord inférieur de la symphyse.

Voyez en même temps qu'à mesure qu'elle s'éloigne, l'espace qui sépare le sommet du plancher coccy-sacré diminue.

M. Farabeuf a traduit, à l'usage du praticien, en une formule saisissante, les différentes pièces

recueillies, étudiées et publiées par Pinard et par moi en 1892 :

« La tête est-elle depuis peu attardée audessus du détroit supérieur : explorez attentivement. Vous sentirez ordinairement que le pôle descendant est encore à 3 doigts en hauteur, au-dessus du plan coccy-sacré, c'est-à-dire que vous pouvez introduire trois doigts de champ entre ce pôle et le plancher osseux.

« Quant à la suture sagittale, elle sera à environ 35mm ju ])OI.,i inférieur du pubis. Il faut la loucher, bien entendu, dans le plan médian, au pôle même, car la moindre diagonalisation en rapproche l'extrémité occipitale, en éloigne l'extrémité bregmatique, aut vice versa.

« Si la tète s'engage, autrement dit, si elle commence sa bascule en arrière, le pôle descend, la suture s'éloigne. Lorsque l'engagement de la bosse antérieure est accompli, la suture sagittale est à 55mm du sous-pubis et le pôle à 2 doigts seulement au-dessus du plan coccy-sacré.

« Quand la bascule est achevée, la descente faite, mais non appuyée sur le périnée, la suture est à 75mm du sous-pubis et le pôle tout près ou à un doigt seulement du plancher. »

Vous saurez donc distinguer entre une tête au détroit supérieur et une tête engagée. C'est pour avoir laissé perdre l'enseignement si clair et si vrai de Smellie, pour n'avoir pas étudié comme lui le cadavre que Duncan, Cazeaux et Leishman d'une part, Naegele d'autre part et leurs disciples ont — leurs ouvrages, texte et figures, le prouvent assez — tout confondu : présentation, engagement, descente. Si j'ai insisté aussi longuement sur cette question de l'engagement c'est qu'elle est , en pratique , d'une importance capitale. Vous verrez en effet plus loin (p. 194 à 196) que l'intervention de choix, lorsqu une intervention s'impose, ne doit pas être la même pour une tête engagée et pour une tête au détroit supérieur.