LA ROTATION DE DESCENTE
Vous vous souvenez qu'au détroit supérieur les diamètres obliques sont plus aisément perméables que les transverses. C'est pourquoi nous avons vu qu'en même temps que la tête fléchie s'engageait par bascule, par correction de son inclinaison postérieure, elle exécutait un autre mouvement, beaucoup moins important que le précédent, autour de son axe syncipito-mentonnier.
ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL
Ce mouvement de rotation sur l'axe tend à présenter le diamètre maximum de la tète fléchie, le sous-occipito frontal, aux diamètres maxima obliques du bassin Saxtorpb el Solayrès .
Or, sur le sommet qui s'engage, la suture sagittale dessine précisément la direction de ce diamètre S O F: aux deux extrémités de cette
suture m' trouvent,! me la queue el la pointe
il une (lcclie, les deux fontanelles principales : la fontanelle bregmatique et la fontanelle postérieure. Suture el fontanelles permettent au doigt explorateur de noter, dans le bassin, l'orientation de la tête par rapport aux différents diamètres pelviens, reconnaissables eux aussi à des points de repères osseux éminences ilio-pectinées et symphyses sacro-iliaques .
L'observation clinique a montré que. pendant la descente, on trouve la tête toujours dans les deux positions d'en haut ou initiales— gauche ou droite — mais dans deux variétés nouvelles pour chacune d'elles.
Ces variétés obliques sont, par ordre de fréquence, en prenant pour repère fœtal l'occiput,
Note/ que pendant le travail la fréquence relative de VOIGA s'accuse, ci que VOIDA — qui était une exception au cours de la grossesse devient très fréquente. C'esl que, pendant le travail, intervient un mouvement de rotation 1res important qui transforme les OIGP en OIG l et les <>//>/• en OID i.
Il en résulte que. pendant le travail toujours. vous pourrez rencontrer encore les variétés transversales droite el gauche. Mais au lieu d'être primitive- comme naguère au détroit supérieur, elles sonl secondaires et ne s'observent que comme transition nécessaire entre les obliques postérieures en train de tourner et les obliques antérieures.
Nous remarquez que dans tout cela il n'est toujours pas question de positions antérieure directe OU pubienne, postérieure directe ou sacrée.
L'expérience prouve en effet que ce sont des positions terminales qu'on ne rencontre qu'au détroit inférieur. Nous allons les étudier dans le paragraphe suivant.
c'est-à-dire la fontanelle postérieure :
Occipito-iliaque gauche antérieure /il,'. IU7 et 190 . Occipito-iliaque droite postérieure fig. l(i!>. Occipito-iliaque droite antérieure fig. 168 . Occipito-iliaque gauche postérieure fig. 1 70 .
Coupe sagittale (moitié droite) d'une primipare morte à 8 mois i 2. Bassin normal. H; nta normalement inséré. Présentation
du >mmi t ai ■■.■. en po ilion gauche, variété oblique antëi ieure, Voyez l'oreille gauche (postérieure) au droil de la symphyse
sacro-iliaque gi ne. La suture sagittale dessine le diamètre oblique gauche. A l'extrémité antéri edi diamètre votre doigl sen.
tirait la fontanelle occipitale. Notez la situation profonde de l'épaule gauche vers laquelle il but chercher le foyer d'auscultation maximum.
PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE — DESCENTE
Fig. 16S La pièce précédente, retournée, pour montrer la présentation du sommet amorcée, en position droite variété oblique antérieure (exceptionnelle pendant la grossesse, commune pendant le travail). Voyez l'oreîlle droite (postérieure) au droit de la symphyse sacro-iliaque droite. Suture sagittale dans le diamètre oblique droit, fontanelle occipitale en avant. Devinez, à gauche du plan médian, l'épaule gauche à laquelle correspond le foyer maximum d'ausculation.
Fig. 1G9 (Smellde).
Elle représente la tète du fœtus — engagée à fond en OIDP.
Coupe sagittale, moitié droite, sur laquelle on a j'apporte te segment fœtal contenu dans la moitié gauche de l'utérus.
Le front et la face regardent en avant et à gauche; l'occiput est tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite. La tète est fléchie bien qu'un sente très aisément la fontanelle bregmalique.
a K. Tumeur formée sur le vertes.
L. Le forceps (appliqué comme nous ne l'appliquons plus, c'est-à-dire, concavité vers le front).
M. La vessie urinaire très distendue par une grande quantité d'urine retenue par la longue pression de la tète de l'enfant contre l'urèthre. — 0 0 l'orifice utérin. »
Fig. 170 (Smellie).
« Elle représente, dit Smellie, la tète du fœtus — engagée à fond en OIGP — le front tourné vers l'os pubis (droit). La tête a été allongée pendant le travail et a pris une forme oblongue; on y voit sur le vertex une tumeur occasionnée par la longue compression de cette tète dans le bassin. Si la tête no peut être chassée par le travail, il faut appliquer le forceps et le tirer comme il est marqué dans la présente figure. Mais si l'on craignait, en faisant l'extraction de la tète de déchirer le périnée, le vagin et le rectum de la femme, il faudrait retourner le front en arrière sur l'os sacrum, »
ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL
3° LA ROTATION I l\AI I OU DE DÉGAGEMENT.
Quelle que soit la position gauche ou droite . quelle que soit la variété de position oblique postérieure, transversale, oblique antérieure que le toucher vous ait lait reconnaître au cours de la descente, vous terrez toujours le firtus sortir du bassin dans les deux positions suivantes que nous n'avons pas encore rencontrées :
Position occipito-pubienne ou antérieure directe (99, 46 0 0).
Position occipito-sacrée ou postérieure directe (0, 56 0 0).
C'étaient les deux seules positions connues des accoucheurs du XVIIe siècle qui les dénommaient :
Face en dessous fig. 171 .
Face en dessus fig. 172 et 17:> .
Qu'est-ce à dire ? C'est qu'évidemment il s'est passé au fond du bassin, à son orifice inférieur, entre la descente el l'expulsion, un nouveau mouvement de la tête, mouvement de rotation finale, en vertu duquel nos positions droite el gauche primitives et leurs variétés secondaires obliques se sont transformées en positions directes terminales , antérieure pubienne ou postérieure sacrée.
C'est à Nsegele que revient l'honneur d'avoir établi la loi qui régit cette rotation.
Jusqu'à Smellie. c'est-à dire jusqu'en 1750, les positions face en dessous et face en dessus étaient
Fig. 171 iSmki.ue).
Position occipito-pubienne on antérieure directe au détroit inférieur, Eace en dessous.
Elle i le front du fœtus, qui (suivant sa pi
bas) se porte en arrière sur i'os sacrum pendant que l'occiput se trouve sous le pubis ».
La suture sagittale, fontanelle postéi teure en avant, esl dans le plan médian. S'il n'es! pas possible de distinguer la situation de la tête au moyen des sutures on peut le plus souvent la reconnaître en cherchant l occipul ou le cou du foetus
■ nu Introduii a entre l'occiput ••! le pubis ». Le toui hei
'" ni mieux encore. Notez (en comparant avec
ire I67j rabaissement, la descente des épaules, el comqu'à cette période du travail c'esl immédiat nt audessus du pubis D et ■ gauche qu'il foui chercher les bruits du coeur.
considérées comme primitives. Tel le fœtus entrait au détroit supérieur, tel il sortait au détroit inférieur
Smellie établit le premier que ces positions de dégagement étaient termina/es et résultaient d'une transformation de ses positions gauche et droite du détroit supérieur.
Mais il ajoutait : dès que la tête descend, s'engage, elle prend son parti final soit pour l'occipito-sacrée, soit pour l'occipito-pubienne. Une fois qu'elle a choisi elle ne se dédit plus. Elle sortira en occipito-sacrée, face en dessus, si elle s'engage en oblique postérieure ; en occipito-pubienne si elle s'engage en oblique antérieure. Smellie ne dit nulle part qu'il ait vu jamais une oblique postérieure tourner spontanément à la fin en occipito- pubienne. Mais sa connaissance anatomique et clinique du mécanisme lui fait entrevoir la possibilité de cette grande rotation et le sens dans lequel elle doit s'exécuter. Il propose en effet dès 1750, 70 ans avant Xa?gele, de transformer à l'aide du forceps la face en dessus, plus difficile à mener à bien, en face en dessous dont le mécanisme de dégagement est si simple et le pronostic si bénin revoyez fig. 169 et 170
Vingt-ans plus tard 1771 , Solayrès étudie les variétés obliques au cours de l'engagement et de la descente et croit encore qu'elles aboutissent : les obliques postérieures en occipito-sacrées; les obliques antérieures en occipito-pubiennes.
Cependant, dit-il en parlant de l'oblique postérieure droite qui est pour lui la plus commune , si l'OIDPse réduit le plus habituellement en occipito-sacrée, a la rotation spontanée peut la transformer en antérieure ».
Solayrès entrevoit donc la possibilité de la transformation spontanée des obliques postérieures en face en dessous, mais il la croit exceptionnelle et, erreur plus grosse, il se méprend à fond sur le sens de cette rotation. Pour lui, en effet, l'OIDP se transforme en OIGA en passant par les étapes suivantes : occipito-sacrée, occipi to-iliaque gauche postérieure, occipito-iliaque gauche antérieure qui aboutit enfin à la position face en dessous, à l'occipito-pubienne ou anté rieure directe.
La méprise est si étrange de la part de ce grand observateur que je crois volontiers Deneux quand il soutienl qu'il y a sur ce point, dans la thèse inachevée de Solayrès, une faute d'impression.
PHÉNOMÈNES PASSIFS — ACCOMMODATION DE LA TETE — DÉGAGEMENT
Envoicilapreuve.Baudelocque 1781), l'émanation directe de Solayrès, continue à considérer la transformation des postérieures obliques en postérieures directes comme la règle ; leur transformation en antérieure comme l'exception. Mais.
pelle 1 1821 qui malheureusementajoute : «Ce n'est que par un mouvement de rotation extraordinaire qu'on peut observer la réduction d'une position occipito-postérieure en position occipito-pubienne.»
Fig. 172.
Coupe sagittale d'une primipare de 19 ans morte d'éclampsie, en travail. Moitié gauche sur laquelle on a rapporté le segment fœtal contenu dans la moitié droite. — Présentation du sommet, face en dessus, occipito-sacrée ou postérieure directe. L'orientation du dos est restée postérieure droite. Rotation précoce, car le front est encore au-dessus du pubis. — 1=3.
Fig. 173 (SMELLIE).
a Le vertes se trouve ici dans la concavité de l'os sacrum et le front tourné vers l'os pubis. Lorsque la tète de l'enfant est petite et le bassin large, les os pariétaux et le front dilatent par degrés l'orifice externe et étendent les parties comprises entre cet orifice et le coccv-x en forme d'une large tumeur, jusqu'à ce que la face soit descendue sous le pubis, et alors la tète sort facilement. »
au rebours de son maître, il décrit les étapes de transformation de l'OIDP comme suit : OIDT, OIDA ; OP. Il en est de même de Madame Lacha-
Si j'insiste sur ces doctrines, c'est qu'elles ont eu sur les règles de l'emploi du forceps, comme asent de rotation, une influence fâcheuse
