I.Vi

ETUDE ANALYTIQUE 11! I T.AV.UI

qui a persisté jusqu'au milieu de ce siècle, plus tard encore même, jusque dans l' enseignement de mon vénéré maître Pajot.

Ces! en s 'appuyant sur la conception mécanique de Solayrès el de Baudelocque que Madame Lachapelle a proclamé la méthode de Smellie rotation artificielle des postérieures capable de tordre le cou du fœtus, le tronc ne suivant pas le mouvement anti-naturel imposé à la tête. La pratique a depuis longtemps fait justice de cet

a priori.

Enfin vint Naegele 1819 . Après avoir observé des centaines de cas avec une patience que rien ne put lasser, il prouva que la rotation en antérieure directe ou à peu près était la régie, non seulement pour les obliques antérieures mais pour les obliques postérieures.

La rotation en occipito- sacrée est l'exception; elle constitue une anomalie.

Donc la tête tourne lorsqu'elle arrive au fond du bassin et elle tourne en avant.

Pourquoi tourne-t-elle ? [ci les théories ne manquent pas ; il n'est guère d'accoucheur qui ne se soit cru tenu de proposer la sienne.

Ne craignez rien, je serai bref.

Les plus en vogue de ces théories ont été : 1" la théorie dite des plans inclinés : 2° la théorie dite des épines sciatiques.

La théorie des plans inclinés remonte à Solayrès ; elle a été plus ou moins modifiée depuis. Mais en voici l'essence : la tête tourne sous l'influence des plans inclinés de la paroi pelvienne latérale. 11 y a deux plans inclinés : un antérieur, un postérieur, séparés l'un de l'autre par une ligne verticale passant à la hase des épines sciatiques. Suivant que, dans son orientation oblique ,1 engagement et de descente, l'occiput se place en avant ou en arrière de cette ligne de partage il tourne définitivement en avant ou en arrière.

Déjà, avant que l'exposé de la théorie soit achevé, vous en avez fait justice, puisque vous savez que les postérieures obliques tournent, ri les aussi, en avant, remontanl par conséquent le plan incliné postérieur que la théorie les contraint à descendre.

lu théorie îles épines sciittii/itcs n'est qu'une variante de la précédente. Elle a surtout été soutenue el l'est encore par les Anglais.

Si, disent-ils, l'occiput descendant est placé en avant de la saillie îles épines sciatiques obliques antérieures il ne peut tourner en arrière et se porte en avant, etc.

Je vous lais grâce du reste. Les classiques raisonnables se bornent à invoquer la loi de l'accommodation, si nettemenl formulée par Pajot, et Joui nous avons déjà vu l'application aux attitudes fœtales pendant la grossesse :

» Quand un corps solide est contenu dans un autre, si le contenant est le siège d'alternatives de mouvement et de repos, si les surfaces sont

glissantes, [e contenu tendra sans cesse à accommoder sa forme el ses dimensions aux formes et à la capacité du contenant. »

Si la tête tourne, disent vos classiques, c'est pour accommoder sa forme et ses dimensions à la forme et aux dimensions du détroit inférieur du bassin qu'elle doit traverser.

Comparons donc successivement, dans les classiques, la forme et les dimensions du détroit inférieur à la forme et aux dimensions de ce qu ils appellent : « le sommet »

Ouvrez de vos livres celui que vous voudrez à l'exception du Précis de Ribemont-Dessaignes et Lepage qui se sont ralliés à notre description . el vous y verrez que le détroit inférieur, pour lequel se ferait celle rotation est : « cette région du bassin, encore appelée détroit périneal on sommet du bassin dont le contour est formé par la partie inférieure de la symphyse du pubis, la branche descendante de l'ischion et sa tubérosité, le bord inférieur du grand ligament sacrosi ialique el le bord et la pointe du coccyx. »

Or, quels sont, pour les classiques les diamètres de ci' détroit ?

Là-dessus, accord parlait !

Depuis Baudelocque jusqu'à nos jours eu passant pai1 Madame Boivin, Velpeau, Jacquemier, Cazeaux, I'. Dubois et Pajot, Lenoir,Sée et Tarnier, Depaul, etc., vous trouverez les chiffres suivants :

1" Au repos :

Antéro-postérieur nu coccy-pnbien, Il centimètres. Transverse eu bi-ischiatique, 11 centimètres.

Obliques, H centimètres

a Onze partout o, disait Pajot.

2" .1 / état dynamique, pendant I accouchement : L'égalité des diamètres ne s'observe, ajoutentils aussitôt, que quand le bassin est à l'étal sla-

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE — DEGAGEMENT

tique. Lorsqu'il fonctionne, pendant l'accouchement, le coccyx peut se laisser rétropulser et se laisse rétropulser de 2 c. 1/2 en moyenne, ce qui fait qu'en réalité le Détroit inférieur [fig. 174 , mesure au point de vue obstétrical :

Antéro-postéricur ou coccy-pubien 13 c. 1/2. Transverse 11 c.

Obliques 4- 11 r.

Même description, mêmes chiffres dans vos anatomistes : Sappey, Cruveilhier.

* Fig. 174 (Hubert de Louvain).

« Détroit inférieur.

« Tous les diamètres sont égaux = 11 centimètres, mais ils peuvent s'allonger ».

Voilà pour l'un des facteurs : le contenant.

Voyons l'autre, le contenu, la tête fœtale.

Le sommet, d'après les classiques, est ovale et non pas rond, car son diamètre sous-occipitohregmalique mesure 95mm, et son bi-pariétal

Mais alors, si les classiques ont bien mesuré et si la loi de l'accommodation devant laquelle tous s'inclinent est vraie, ne comprenez-vous pas qu'ils déraisonnent, et que la rotation ne peut à aucun titre être nécessitée par la forme de leur détroit ostéo-ligamenteux ? Quelque soit le sens dans lequel 95 mm se présente au chenal de sortie il doit passer, puisque tous les diamètres du détroit inférieur mesurent 11 centimètres à l'étal statique !

Il y a forcément une erreur quelque part.

Revoyons donc le sommet. Il suffit de le regarder pour s'apercevoir qu'en effet il est ovale, mais à une condition : c'est que l'on examine non pas la circonférence sous-occipito bregmatique [fig. 175 et 176) dont les diamètres sont égaux, mais la circonférence sous-occipito-frontale [fig. 176 et 177) dont vos classiques ne parlent pas.

Mais même en nous plaçant à ce point de vue nouveau, si le détroit inférieur a véritablement

Fig. 175.

Fig. 176.

Fig, 177.

Tète d'un fretus de 3.500 grammes. Les 'circonférences SOB et SOF sont marquées par des anneaux de caoutchouc. La fig. 175 vous montre que le sommet des classiques est rond et non pas ovale. L'ovale de présentation et de dégagement vous en voyez nettement I l'extrémité frontale et vous en devinez l'extrémité sous-occipitale sur la fig.ill. — 1 = 3,

] 1 llil A\ VI \ I IQ1 I m TRAVAIL

les dimensions que lui donnent les classiques, il est impossible de comprendre, d'expliquer la rotation de dégagement.

J'ai mesuré le diamètre sous-occipito-frontal sur 12-1 enfants, immédiatement après la naissance, et voici 1rs chiffres moyens que j'ai obtenus :

enfantsde 2. à 3.000— lo2"""-

enfantsde 3.000à 3.500 — 105' ■

Donc le diamètre maximum de l'ovale de dégagement, le sous-occipito frontal, esl inférieur à 110, pour les enfantsde 2 à •'! kilogr. I 2, c'est-à-dire pour la très grande majorité.

I >'"u cette conclusion :

I05mm pouvant se loger partout dans le détroit inférieur ostéo-ligamenteux classique, ce n'est point la forme ni les dimensions de ce détroit qui nécessitent la rotation de dégagement.

On a beau dire qu'après la rétropulsion du coccyx le diamètre antéro-postérieur du détroit peul égaler 13cm. 1/2, et que la tête étant allongée du

Iront à la nuque passera plus aisément dans ce sens.

Le coccyx m' recule pa- de peur! S'il recule, ce ne peul être que contraint et forcé par la tête, c'est-à-dire parle diamètre maximum de celle-ci le SOI". (11'. le SI II' est plus petit 105 que le

coccy-pubien des classiques à l'état statique 110 . Comment refoulerait-il le coccyx '.' C'est ce que faisait très logiquement observer Baudelocque il y a tantôt un siècle.

Conclusions : Si le détroit inférieur ostéo-lieamenieux a les dimensions que lui attribuent vos livres :

1° Le coccyx n'esl pas rétropuls.é par la tête.

2° La rotation de la tête est absolument inutile pour son passage au détroit intérieur.

3° La rotation ne devient nécessaire que pour la vulve.

Si donc la lui qui, d'après les auteurs, régit le mécanisme de l'accouchement e~t vraie ce que nous croyons, la rotation ne devrail se faire qu'au-dessous du détroit inférieur, après que la circonférence sous-occipito-frontale l'a franchi.

Or le coccyx, tout le monde l'accorde et vous pouvez vous en assurer aisément, est repoussé lors du passage de la tête; il l'est, dit-on. de 15

a :!H""" ; il l'e>t au point que s'il faut en croire

quelques accoucheurs on l'aurait vu luxé ' Dans tous les cas où j'ai mesuré après l'accouchement |n.> de S( )!■' j'avais pu noter nettement pendant l'expulsion la rétropulsion du coccyx.

Chaque lois la rotation s'est complétée avant que le front eût dépassé le coccyx. Et nous sommes contraints de conclure : Les classiques se trompent ; il est impossible que le Détroit intérieur mesure I I centimètres de coccy-pubien.

De fait quand, stupéfiés par ces contradictions étranges et n'ayant à notre disposition que des bassins ostéo-ligamenteux qui n'avaient pas les dimensions classiques, nous avons, M. Farabeul et moi, envoyé chercher tonte la collection de Tramond, il nous fut impossible de trouver un coccy-pubien de II centimètres. El Tramond de répondre à une nouvelle demande d'un bassin. d'un seul, ayant les dimensions classiques: «Je ne liens pas cet article-là, mais j'en fais sur commande, en carton

( îertes, il ne pouvait tenir <i cet article-là». Tous les auteurs qui se sont occupés de mesurer le coccy-pubien, si litigieux, sur le bassin sec (Devilliers. Pinard, etc. sont arrivés à la moyenne suivante : 85 """ fig. 178 .

Savez-vous ce qu'on répondait ? Devilliers va vous le dire. 11 est tellement étonné de la différence qui existe entre s, .s mensurations et celles des classiques, et si éloigné de penser que ceuxci ont pu se tromper à ce point, qu'il attribue cette infériorité si notable dans s, ^ mesures a à l'incurvation souvent 1res prononcée en dedans qu'éprouve le coccyx sous l'influence de la traction qu'exercent sur lui les ligaments sacrosciatiques desséchés.

Nouvelle erreur, car la mensuration du coccypubien sur un grand nombre de cadavres frais

donne la même moyenne : 83 '"

Pour ceux qui voudraient arguer des « altérations cadavériques « j'ai mesuré le diamètre coccysous-pubien sur 38 femmes venues accoucher en

ISS 7 a la maternité de Lariboi si ère : moyennes.") '•

A ceux d'entre vous qui trouveraient que c'est trop insister, et enfoncer une porte ouverte, je répondrai par cette citation de Charles de Liège qui montre à quel degré' d'aveuglement peut conduire le respect de la tradition :

« D'avant en arrièrele diamètre droit ou antéro-postérieur, ou coccy-pubien mesuré' de la pointe du coccyx au sommet de l'arcade pubienne esi de II centimètres. Schrceder et N'aegele ne

lui donnent que 9 1 2 centimètres, <•<• t/ ni pourrait faire croire que les bassina allcniam/s diffèrent des autres « .'

J'ajouterai qu'en 1896 j'ai fait la statistique sur dix élèves de la Faculté de Paris à qui

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE

DEGAGEMENT

Fig. 178.

Bassin normal photographié en position obstétricale, l'objectif plongeant perpendiculairement au plan de l'orifice inférieur. L'excavation est remplie d'ouate pour faire ressortir les limites et la forme du détroit inférieur osseux. Voyez la prédominance des diamètres transverse et oblique sur le diamètre antéro-postérieur ou coccy-pubien qui mesure 85" u. — 1=3.

Fig. 179

Le même bassin, dans la même attitude, après rétropulsion du coccyx à 103— du bord inférieur du pubis, rétronulsion ordinaire, normale, pendant le passage d'une tête normale représentée fig. 175, 176 et 177. C'est toujours le coccy-pubien qui demeure le plus petit. Et pourtant la tête tourne et va lui présenter son diamètre maximum.

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

j'ai demandé les dimensions du coccy-pubien, 8 m l 'ii i ri pondu I I centimètres au repos, 13 I pendanl le travail ». Il fallait bien qu'ils l'aient lu ou entendu quelque pari !

Le coi ' v- pubien mesurant en moyenne S.V1""il est nécessaire, indispensable que le coccyx suii rétropulsé communément de .'!(•"""• pour laisser passer, après rotation, un diamètre sousoccipito-fronlal de 105 """' . diamètre moyen d'un cillant de poids ni"\ en.

Et viius comprenez de moins en moins.

Car si faible que vous supposiez l'efïort nécessaire pour produire cette rétropulsion, comment admettre qu'une tête qui est en OIGT à fond du bassin, et qui a largement ouvert devant elle

un diamètre de lin '■ auquel elle n'a à offrir

qu'un diamètre de 105 """•, s'en aille faire le grand tour que vous savez pour mettre son plus grand diamètre en rapport avec le plus petit diamètre même après rétropulsion il n'aura que loô du détroit inférieur dos auteurs ?

N'Ysi-il pas évidenl que si c'était la forme du Détroit inférieur ostéo-ligamenteux qui nécessitât la rotation, la tête devrail se dégager du bassin en transversale ou en oblique '.'

( lr elle tourne en occipito-pubienne. Quoi singulier mécanisme !

La rotation en question devient une erreur de mécanisme encore bien plus grande, pour le Détroit inférieur osseux, s'il faut un effort considérable pour rétropulser le coccyx delà quantité nécessaire à l'admission du soiis-ocripiio-iroiii.il . Et c'est ce que démontre l'observation clinique, contrairement encore aux affirmations classiques.

Les accoucheurs disent en effet : le coccyx ne

compte pas : <i on peut dire que grâce à ^a grande

mobilité sur le sacrum, il devient partie molle au nioineiii île l'expulsion Budin et Crouzal . Sa rétropulsion, dit Tarnier, o csi rendue facile par le ramollissement des ligaments sacro-sciatiques que produit la gravidité. »

I louble erreur.

La rétropulsion du coccyxn'est ni plus facile ni plus difficile chez nue femme enceinte que chez une femme à l'état de vacuité. Vous pouvez vous en convaincre par le toucher rectal et externe combinés; vous sentirez le coccyx jouer aussi aisément chez rime que chez l'autre.

Les ligaments sacro-sciatiques ne sonl pas ramollis chez la femme enceinte, mais durs et tendus,

Qu'importerait d'ailleurs leur ramollissement ? Ce soni îles ligaments sacrés et non pas coccygiens. Ils sont sacro-épineux el sacro-tubërositaires comme disent les anatomistes allemands.

Enfin, et c'est là qu'est l'erreur la plus grande : le coccyx ne présente cette mobilité, égale ou à peu près je le répète chez les femmes enceintes et non enceintes, que sur le bassin non fonctionnant.

Partie molle ii l'état statique, il deiient partie dure et résistante pendant l'expulsion. C'est ce que prouve le toucher rectal pratiqué pendanl cette période, surtout chez les primipares.

Ainsi :

J" Le détroit inférieur, tel qu'on l'a décrit jusqu'ici, présente à l'étal statique une prédominance marquée de ses diamètres transverse et obliques sur le diamètre antéro-postérieur.

2° Lorsque le bassin fonctionne, lorsqu'il est sollicité par la circonlérenrc sous-oceipito-l'rontale pour laquelle se l'ait la rotation, le diamètre coccy-pubien reste encore, dans la très grande majorité des cas, inférieur au transverse et aux obliques.

'!' Il esi nécessaire pour lui donner cette étendue, inférieure à celle des autres diamètres, que la tête peine longtemps contre le coccyx qui loin i l'être partie molle résiste, et ferme, à la poussée. Cette résistance n'est pas due aux ligaments sacro sciatiques qui ne s'insèrent pas au coccyx. Elle semble se constituer pendant la période d'expulsion, à mesure des progrès de la tête.

Conclusion : Ce n'est pas le détroit inférieur jusqu'ici décrit qui nécessite la rotation.

Il nous faut dés lors chercher s'il n'existe pas des dispositions anatomiques, méconnues des classiques, qui expliquent la nécessité de la rotation et la résistance du coccyx à la rétropulsion.

C'est ce que nous avons t'ait. M. Farabeuf et moi. en 1886.

Lorsque sur le cadavre d'une femme adulte, ayant eu plusieurs enfants, on a fait l'éviscération pelvienne extirpation du rectum, de l'utérus et du vagin . il est aisé- d'introduire dans le bassin vidé, par la plaie abdominale, un estomac complètement distendu par du liquide et ligaturé à vis deux extrémités. <>n s'arrange pour que la grosse tubérosité vienne appuyer sur le fond de l'excavation, sur le plancher pelvien largement ouvert par l'éviscération préalable.

PHENOMENES PASSIFS ACCOMMODATION DE LA TETE — ■ DEGAGEMENT

Poussez alors légèrement sur la portion de l'estomac non engagée dans l'excavation.

Vous allez voir, en regardant par-dessous, une portion de la grosse tubérosité venir faire une hernie à travers l'ouverture laissée au plancher pelvien par la disparition du rectum et du vagin.

La portion herniée forme une saillie.

une calotte nettement ovalaire, à petit diamètre transversal, à grand diamètre antéro-postéricur très prédominant. Quelle que soit la pression exercée sur l'estomac vers le détroit supérieur du bassin, la portion herniée conserve toujours sa forme ovalaire ; tandis que le diamètre transverse augmente relativement peu, le diamètre antéro-postérieur augmente de 10 à 20mm.

Il existe donc, au niveau du plancher pelvien, une sorte de boutonnière à grand diamètre antéro-postérieur. dilatable , mais dilatable en conservant toujours la prédominance antéro-postérieure. Les bords de cette boutonnière brident fortement la portion herniée de l'estomac ; ils sont d'autant plus tendus el résistants que la pression exercée sur l'estomac est plus considérable.

Enfin la boutonnière finit par s'ouvrir assez pour laisser passer l'estomac tout entier,,mais en le forçant à s'aplatir transversalement, les brides latérales ne prêtant jamais assez pour qu'elles puissent être appliquées contre la face interne des tubérosités ischiatiques. Si bien que pendant toute la durée de l'expérience la boutonnière a conservé sa forme nettement ovalaire, à grand

diamètre coccy-pubien \fîg. 1801.

Pendant cette expulsion simulée, l'index placé à l'arrière sent très nettement, sous l'action de la poussée, le coccyx céder lentement en reculant ; et plus le coccyx recule plus aussi se tendent et résistent les lèvres de la boutonnière.

L'estomac sorti, le coccyx revient en place, à 85 mm du bord inférieur de la symphyse ; les deux lèvres de la boutonnière se rapprochent au point de ne plus laisser entre elles qu'un écartement de 40 à 45 mm-, de quoi passer deux doigts.

Recommencez l'expérience avec un ballon bien distendu, du volume d'une tète de fœtus mais absolument spliériquc. Il faudra tirer plus fort pour le faire passer à travers la boutonnière et il ne passera qu'en devenant ellipsoïde, en s'aplatissant d'un côté à l'autre, en s allongeant dans le sens antéro-postérieur.

Par quoi est formée cette boutonnière extensible et ovalaire qui manifestement est le Détroit inférieur que nous cherchons.

Disséquez comme l'ont fait Savage et Farabeuf [Hg. 180 et 18L et vous verrez quelle est formée par les fibres pubo-coccygiennes du mus-

Fiy. ISO (Farabeuf).

Fig. 181 (Sa vagi;).

« Le plancher musculaire du bassin à la dernière période de l'accouchement.

1, Commissure supérieure de l'anneau vaginal — 2, Ligament ischio-périnéal et muscle transverse superficiel repoussés en bas par la tête — 3, Leur attache ischiatique. — 4, Face inférieure des muscles pubo-coccygien et obturato-coccygien. — La tête fœtale passe à travers la boutonnière longitudinale que forment les faisceaux pubo-coccygiens. — P, Corps périnéal très distendu et aminci en proportion. — A, Anus, laminé et refoulé vers le coccyx. »

cle releveur coccy-périnéal, — relevaur ds l'anus et ischio-coccygien.

Vous allez achever de comprendre en étudiant ce muscle un peu plus complètement sur les fig'ires ci-jointes de Luschka de Savage et de Henle.

ETUDE ANALYTIQUE 1)1 TRAVAIL

Le releveur dit de l'anus se présente à vous, quand vous le regardez par le détroit supérieur, comme une sorte de diaphragme l< >i-mant le plancher concave du bassin, percé de deux orifices médians, un pour le passage du conduit uro-génital, un pour le passage de l'extrémité inférieure ou anale du rectum fig. 182).

11 forme une sorte d'entonnoir don! la partie large ou orifice supérieur s'attache à l'orifice inférieur de l'excavation, rasant en avant le dessous de la symphyse, en arrière la pointe du sacrum, sur les côtés le bord inférieur des épines sciatiques [fig. 183). C'esl là que finit le bassin osseux par un cadre immuable duquel naissent 1rs faisceaux du diaphragme ou plancher musculaire du bassin.

De chaque côté en effet, sur la ligne intérieure étendue de l'épine sciatique à la partie basse du

ainsi que du sommet du petit ligament sacrosciatique, elles vont en divergeant s'attacher à toute l'étendue des bords du eoeevx et un peu aussi à la face antérieure de cet os. Elles forment de chaque côté l'iscliio-coccygien des auteurs c, fig. 183).

Voyez d'autre part les autres faisceaux releveur de l'anus proprement dit e s'insérer d'arrière en avant 1" sur une longue arcade fibreuse, bandelette de l'obturateur interne g . qui s'étend de l'épine sciatique vers le pubis ; 2°, à la partie inférieure du corps du pubis et à la partie correspondante de sa branche horizontale.

Les faisceaux nés de la bandelette fibreuse. obturato - coccygiens , convergent, comme les ischio-coccvgiens, en arrière et en bas, vers la pointe et les bords latéraux du coccyx.

Fig. 182 sw U3I

Fig. iSi (LUSCHKA).

pubis, des faisceaux musculaires s'insèrent qui se portent, en arrière et en bas, vers les bords du coccyx, la pointe du coccyx et le raplié périmai pré-coccygien ou ano-coccygien.

Ces faisceaux du releveur coccy-périnéal, ainsi vus de haut, doivent, au point de vue de leurs insertions et de leur rôle physiologique, être divisés en plusieurs groupes.

Voyez d'abord [fig. 182) un certain nombre de libres ff), à peine distinctes des au Ires au point de vueanatomique, s'insérera l'épine sciatique. Nées de la face interne et des bords de celle épine,

Les faisceaux pubiens, de beaucoup les plus solides, peuvent être divisés en trois groupes :

1" les faisceaux pubo-coccygiens 7, //;,>. 184 cpii vont, par deux tendons, s'insérer devant la V pièce du coccyx ;

2° [es faisceaux pubo-prêcoccygiens 6, fig. 185) qui vont s'insérer à un petit carré fibreux précoccygien qui les rend indissociables.

Nous verrons les autres plus tard.

Il résulte de celle description que la plus grande partie des nombreux faisceaux pubiens solides convergent vers la pointe du coccyx qui

PHENOMENES PASSIFS

ACCOMMODATION DE LA TETE

DEGAGEMENT

se trouve être ainsi le rendez-vous général des deux tiers des faisceaux du releveur de l'anus, faisceaux coccygiens (fig. 185).

Ce sont les faisceaux pubo-coccygiens qui limitent la large fente médiane antéro-postérieure que présente le plancher périnéal, fente où passent l'urèthre, le vagin, le rectum {fig. 182 à 186 et que doit nécessairement forcer et traverser le fœtus bien avant d'aborder la vulve.

Cette fente est appelée pubo-coccygienne par Farabeuf.

Fig. 18i (Savage).

Le septum périnéal vu d'arrière avec les insertions pelviennes des muscles pubo et obturato-coccygiens (releveur de l'anus).

S, Symphyse pubienne, face supéro-interne — U, Urètbre — V, Coupe du vagin.

1, Insertion pubienne de la couche musculaire externe ou longitudinale de la vessie — 2, Insertion pubienne du muscle pubo-coccygien — 3, Ligne d'insertion du muscle obturatococcygien — 4, Veine honteuse dans la gaine que lui forment les aponévroses du septum, en communication avec le plexus veineux pubo-uréthral, 5 — 6, Face postéro-supérieure du septum — 7, Le muscle pubo-coccygien dont quelques fibres internes contournent le vagin pour se porter dans le corps périnéal.

Fig. 182 (p. 160).

Le plancher pelvien vu d'en haut, d'après une dissection de Savage.

Le bassin a été scié horizontalement du haut du pubis à la partie supérieure du sacrum a. Le rectum d, le vagin c, l'urèthre b, ont été réséqués au ras du plancher.

L'obturateur interne et son aponévrose g sont tranchés au niveau de la coupe osseuse.

On voit la face supérieure concave du diaphragme ou plancher musculaire du bassin que forment le releveur de l'anus e, et l'ischio-coccygien i.

Fig. 183 (p. 160).

Les muscles releveur de l'anus IX, et ischio-coccygien C de droite vus de l'extérieur du bassin, après ablation du corps et de la branche ascendante de l'ischion et évidement de la fosse ischio-rectale. Vag., vagin.

Reconnaissez-y celle que nous avons démontrée devoir, dans l'étude du mécanisme de l'accouchement, être considérée comme le Détroit inférieur.

Voyez-la limitée de chaque côté {fig. 186) par les faisceaux pubo-coccygiens du releveur qui amarrent la pointe du coccyx à la symphyse. Elle mesure au repos 85 mm- en moyenne dans son diamètre antéro-postérieur ou coccy-sous-pubien. Ses dimensions transversales sont au contraire très faibles (30 à 40mm-l.

Fig. 185 (Savage).

Muscles pubo, obturato et ischio-coccygiens du côté gauche, vus par leur face supéro-interne, de profil.

P. Symphyse pubienne — B, vessie — V, vagin — R, rectum attiré vers la droite.

1, Muscle pubo-coccygien — 6, Raphé médian— 5, Coccyx— 2, Muscle obturato-coccygien — 3, Muscle ischio-coccygien — 7, Arcus tendineus de Luschka donnant attache à quelques-uns des prolongements antérieurs de la couche longitudinale de la vessie.

Fig. 186 (Henle).

Coupe horizontale du plancher pelvien passant par le Détroit inférieur. Tranche inférieure. Ua, Urèthre — Va, Vagin — R Rectum — L, Releveur de l'anus, fente pubo-coccygienne.

ETUDE ANALYTIQUE DU TRAVAIL

Nous avons donc bien là et là seulement, à l'état statique, cette prédominance très marquée du diamètre antéro-postérieur qui, en vertu de la loi de l'accommodation, doit nécessiter la rotation. Distendue au maximum cette boutonnière peut acquérir au besoin plus de il centimètres dans le sens antéro-postérieur ou coccy-pubien, tandis qu'elle n'en atteint jamais 11 dans le diamètre transverse. 11 existe en effet, entre la face inféroexterne des fibres du releveur et la face interne des tubérosités de l'ischion, un coussinet graisseux considérable. Il suffit d'ailleurs que la boutonnière atteigne transversalement 95 mmen moyenne pour laisser passer le diamètre transverse de la tète d'un enfant de poids moyen.

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