III. LA DÉLIVRANCE MIMUË
A. ETUDE ANALYTIQUE DE LA DÉLIVRANCE
Lorsque, par l'action combinée du muscle utérin el des muscles de l'effort, le fœtus a été expulsé des organes génitaux, un second travail commence qui aura pour résultat :
1" t\i' décoller, -" d'expulser de l'utérus, 3° de chasser du vagin le Placenta et les membranes de l'œul dont l'ensemble forme le Délivre ou arrière-faix.
C'est à ce second travail, tout aussi importanl
à bien connaître, el pourtant beaucoup moins étudié jusqu ici que celui de l'accouchement proprement dit, qu'on a donné depuis longtemps le nom de Délivrance. Il peut ou non être compliqué d'accidents, ce qui oblige dru scindei l'étude en deux grands chapitres sous les titres de délivrance normale <m eutocique, délivrance anormale ou dystocique. Je ne m'occuperai pour le moment que de la Délivrance eutocique.
a) Notions anatomiques préliminaires
(!Y>i à dessein que, dans les descriptions que nous avons faites jusqu'ici de l'utérus gravide et de l'utérus parturient, nous avons laissé de côté, s;ni l pour ce qui touche à la formation de la poche des eaux et à sa rupture, le placenta et les membranes.
La description (\>- ces parties constituantes <hl'arri ère-faix, dans leurs rapports entre elles el avec la paroi utérine gravide ou parturiente, ne peul en effet sans grands inconvénients être séparée de la description de ces mêmes rapports avec la paroi de l'utérus en voie de délivrance, après l'expulsion du fœtus. Le mécanisme du décollement du placenta et des membranes demande à être immédiatement précédé de l'exposé des rapports du placenta et des membranes étroitement adhérents.
Nous envisagerons donc avant d'aborder l'étude clinique et la physiologie <!'■ la délivrance :
1 Le Placenta et les membranes dans l'utérus gra> ide à terme.
2° Le placenta el les membranes dans l'utérus parturient.
Mais il est impossible d'aborder d'emblée l'étude du placenta et des membranes à terme. Il nous faut, vous allez l<- voir, commencer par une rapide revue, très illustrée, des premières phases du développement de l'oeuf. Ces notions d'ovologie nous mettront à même d'interpréter les dispositions complexes observées ,in\ approches du terme, en particulier au niveau du Placenta.
1. — LES MEMBRANES ET II PLACENTA DANS L'UTÉRUS GRAVIDE DES PREMIERS MOIS.
Nous partirons de la Ggure de Kollmann cijointe fig. 220 . Elle représente demi-schématiquement la coupe sagittale moitié gauche d'un utérus gravide de L5 jours environ, recueilli sur une tuberculeuse morte subitement à la
NOTIONS D OVOLOGIE UTERUS DES PREMIERS MOIS
clinique de Bàle. — L'œuf y est déjà complètement enfoui en un point de la muqueuse utérine.
Vous y vovez à l'œil nu sur toute la paroi postérieure (de dv2 à rf , au fond et sur la moitié supérieure de la paroi antérieure (de rf à dr l'épaississement de la muqueuse utérine, transformée par la grossesse, hypertrophiée, mamelonnée, criblée par les orifices dilatés de ses glandes.
Toute cette portion de la muqueuse gravide, plus la petite languette aperçue au droit de l'orifice interne du col en avant (en ds1) c'est la caduque pariétale, encore appelée caduque utérine vraie, decidua cera.
Entre la languette ds' et le point marqué dv sur la même paroi antérieure vous apercevez un renflement beaucoup plus marqué de la caduque. Elle forme là un monticule au centre duquel est indiquée en gris la loge arrondie occupée par l'œuf que nous étudierons tout à l'heure. On dirait qu'à partir de dv la caduque pariétale se partage en deux lames. L'une très épaissie, la continuant directement, va former la paroi basale de la capsule de l'œuf : c'est la caduque sérotine, decidua serotina gr), la future base d'implantation du Placenta.
L'autre, se détachant à angle presque droit de l'union de la caduque pariétale à la caduque sérotine saute, à la façon d'une arche, pardessus l'œuf, formant comme le couvercle de la capsule du fruit. Sa paroi libre k qui fait suite à celle de la caduque pariétale d'avant est tenue à distance de la caduque pariétale d'arrière par une cavité réelle que remplit le produit de sécrétion des glandes utérines hypertrophiées. Cette lame c'est la caduque réfléchie, decidua reflexa (dr , épaisse à son point d'union avec les deux autres, mince à son culinen appelé ombilic, parce que c'est là que sont venues se souder les deux
paupières de la caduque rabattues sur le globe ovulaire fixé d'abord à la sérotine seule (1).
Avant d'aller plus loin examinons de près la caduque là où elle présente ses caractères les
rt
Fbj. 220 (KOLLMANN).
Coupe sagittale d'un utérus gravide du 12' au 1G< joui-; moitié gauche (tuberculeuse multipare morte subitement). 1 = 1.
u, paroi du corps utérin; ne, paroi du col; v, vagin; dv, dvi caduque vraie; dv-\ limite de la caduque à l'entrée du canal cervical marquée par un sillon transversal ; dr, zone limitante de la capsule du fruit, réfléchie; gr, paroi basale de la capsule de l'œuf; k, paroi libre de cette capsule, ombilic.
Comparez avec 1 utérus normal à l'état de vacuité représenté p. S, fig. 7 bis.
(1) Pourquoi ces dénominations de caduques vraie, sérotine, réfléchie ?
Membrana decidua. caduque exprimait pour W. Hunter qui l'a le premier décrite (1774) qu'il s'agissait d'une néoformation (la muqueuse utérine n'étant pas connue), néoformation temporaire destinée à se détacher et à tomber en totalité après l'expulsion du fœtus et avec ses enveloppes propres. L'appellation reste bonne pour la muqueuse utérine gravide qui en grande partie sera caduque.
Par les épithètes uterina ou vera, reflexa, W. Hunter indiquait les rapports de cette membrane avec l'utérus dont elle tapisse d'une part toute la paroi sauf les orifices (vera) ; de l'autre, l'œuf (reflexa) qu'elle enveloppe dans toute son étendue de la façon suivante, précisée par son frère John Hunier, Boganus et Breschet :
Us supposaient que, sous l'influence de l'état fluxionnaire déterminé par la conception, une exsudation de lymphe plastique s'opérait à la face interne de l'utérus ; que celte matière coagulable s'organisait en une véritable pseudo-membrane tapissant toute la face interne de la matrice, passant au devant de l'ouverture des trompes et du col et remplie d'un prétendu liquide auquel Breschet avait donné le nom d'hydropérione. On admettait que l'œuf, poussé par la contraction de la trompe, et surmontant le double obstacle qui s'opposait à son entrée dans l'utérus (la pseudo-membrane et le liquide contenu) refoulait devant lui cette membrane de nouvelle formation, s'en enveloppait, s'en coiffait comme d'un double bonnet, dont l'un des feuillets, en contact immédiat avec l'œuf, tonnait la caduque réfléchie, dont l'autre feuillet, en contact avec la face interne de ta matrice, formait la caduque vraie ou utérine (fig. 221).
ETUDE ANALYTIQUE l>K LA DELIVRANCE
plus typiques, c'est-à-dire la caduque pariétale qui fait face au point k fig. 220 et voyons en quoi elle diffère de la muqueuse utérine normale [fig. 225 .
Elle est considérablement hypertrophiée et a plus que triplé d'épaisseur. Sa surface libre. tomenteuse , très vasculaire, est pointillée, criblée d'orifices qui la font un peu papillaire.
Sur la coupe examinée à laloupe on voit qu'elle esi formée : 1" d'une partie superficielle qui paraît plus compacte el questrient finement des sortes de canaux aboutissant au fond des dépressions de la surface; 2° d'une couche profonde deux fois plus épaisse spongieuse, aréolaire reposant directement sur la inusculeuse.
Au microscope, même à un faible grossissement fig. 22i> , on reconnaît que la couche compacte est formée d'une masse feutrée, abondant stroma cellulaire, et que les stries qui la rayent sont les canaux glandulaires comprimés et reconnaissables à leur épithélium qui se continue, au niveau de l'embouchure, avec l'épithélium tapissant les orifices et la surface libre de la caduque.
La couche spongieuse est formée, au contraire,
d'un maigre stroma dont les minées train Vules
circonscrivent de grands espaces clairs, égale-
ment tapissés d'épithélium, les glandes utérines tubuliformes très augmentées de longueur (5 à i)'1"" , dilatées et intéressées par la coupe en maints endroits de leur trajet flexueux.
D'où l'apparence spongieuse de cette couche profonde.
A un grossissement plus fort on saisit les modifications profondes qu'ont subi les éléments de l'ancienne muqueuse utérine, transformée en
caduque.
Ces modifications portent sur la totalité des éléments savoir :
1° Sur les formations épithéliales Epithélium de surface et glandulaire .
2° Sur le stroma conjonctif.
3° Sur les \ ai-seaux.
Pour Y épithélium de revêtement partout encore conserve'' les cellules, de hautes qu'elles étaient, cylindriques types à cils vibratiles, à noyau central se colorant bien, à contours nets [fig. 227 sont devenues plus courtes, cubiques, sans cils, à noyau irrégulier et se colorant faiblement, à contours moins nets, à protoplasma granuleux. Il semble que ces cellules sont en voie de régression, qu'elles s'apprêtent à disparaître.
.Mêmes caractères dégénératifs pour l'épithélium glandulaire fig. 228 qui tapisse les canaux
Pour expliquer, dans cette hypothèse, la présence de la caduque également constatée au point d'attache de L'œuf à la paroi, on
supposa qu'il s'organisait ultérieurement en ce point une autre membranede nouvelle formation à laquelle on donna le i ide
decid.ua serotina (Bojanus), caduque tardive (fig. 221).
Fig. 2a (Ei ki m Doctrine de J. Hunter et Boganus.
u. Utérus. — e. Trompe o. Œuf. — du. Dei iduB utei i dr. Decidua reflexa.
ds. Decidua serotina.
Fig. 222 el 228 (LONGET).
La formation de ta caduque réfléchie
(d'api i i " te .
Fig. 224 (Ecker).
Doctrine de t'.oste.
u. Utérus. — e. Trompes.
o. Œuf.— du. Caduque pariétale.
dr. ' aduque réfléchie.
ds. i iaduque placentaire.
Depuis que Coste (1842 el Robin (1848) ont démontré que la caduque utérine est formée par l'hypertrophie pure el simple de la muqueuse de ta matrice laissant ouverts les in»is orifices du col el des tr pes et se détachant par exfoliation Loi de I ace bernent, ces appellations n'ont plus déraison d'être. L'œuf arrivant dans la matrice to in \e la mu. i ueiise 1 i-souiiéepi-ëteà l'accueillir
dans te fond d' tes suions de sa surface (flg. 222). La sera la séroUne. Quant a la réfléchie, elle esl produite (Coste 1847 el 1650)
pai tes plis de la caduque qui s'élèvent autour de l'œuf et se ferment circulairement sur son pôle libre en un ombilic caducal
• omme une fa se dont on tirerait les cordons; formant autour de lui un i rrelel circulaire qui s'élève de plus en plus (/ïg ! :
comme on voit les bourgeons charnus s'élever autour d'un cautère dont Us tendent à ensevelir (flg. 224) le pots dans leur intérieur,
NOTIONS D OVOLOGIE UTERUS DES PREMIERS MOIS
Coupe de la muqueuse et d'une portion de la musculeuse d'un utérus à l'état de vacuité. — a. Muqueuse avec ses deux couches, compacte et spongieuse. Les glandes superficielles ont perdu leur epithélium. — b. Musculeuse.
FUj. 226 (Haut).
Coupe horizontale de la caduque pariétale et d'une portion de la musculeuse d'un utérus gravide de 6 semaines. (Grossissement de 10 diamètres). — mus. Musculeuse. — dv. Caduque pariétale. — corn. 1. Couche compacte. — d. ep. Son revêtement épithélial dégénéré. — sp. 1. Couche spongieuse. — gl., gl., dil. gl. Glandes dilatées avec leur revêtement épithélial dégénéré.
Mm
Coupe horizontale de la couche spongieuse de la muqueuse utérine à l'état de vacuité (environ la 6" partie, grossissement de 152 diamètres)
Au milieu d'un stroma relativement maigre (St), dont les cellules laissent surtout voir un gros noyau, apparaissent coupés en travers (1, 2) ou obliquement (3, 4) les tubes glandulaires. Ils sont nettement différenciés du stroma grâce à la rétraction de leur haut revêtement épithélial (e 3). La membrane basale (b) a suivi les cellules dont elle est manifestement le produit comme le plateau cuticulaire (c) qui forme un double contour a la lumière de la glande (C). Les noyaux des cellules épithéliales cylindriques forment une masse sombre (n) à leur partie profonde.
Coupe horizontale de la spongieuse de la caduque pariétale (œuf de 4 semaines, grossissement de 152 diamètres).
G, G, G. Tube glandulaire coupé parallèlement à son axe. — e, e. Epithélium adhérent, bien conservé par places, à cellules courtes, cubiques, sans cils, à noyau irrégulier et se colorant faiblement, à contours moins nets, en régression manifeste. — e'. Epithélium décollé et. devenu libre au centre du tube.
St, St. Le stroma à grosses cellules rondes, ovales ou fusiformes, à gros noyau fortement coloré.
i 1 1 m: \\ \i i i iiii e m. i A nu i\ i: \ni i.
jiopt: titoneal
Fig. 229.
e. bordure
i perpendiculaire à l'axe d'une cou itéi le. (C pntd 12 diamètres).
1. péritoine — 1 à 4. muscle utérin — 4. limite de la muqueuse • ■! de la musculeuse — C. cavité al
épithéliale — e'.
On distingue au-dessous de e la , he pacte o el la tubes (g, g, g, g, g) sont coupés en
) el '-N loni (à gauche il" point ci
On voit dans la muqueuse, sous forme de Unes lignes blanches lulées el bimrquéi oints blancs, lespl
capillaii en bleu dont quelq ni n itpai llèli u tub la dulaires.
En v un gros vaisseau, une artère du bile ou l I adhérent au mésopéritonéal, méso qui est coupé transversalement de
" à droite pai le bon du i ite, en v. est le rai i ique du i oti
De V semble naître uronne de vaisseaux (3) que l'on voit s'insi r entre deux couches bien d
l'lh itérine, ui sterne, sous-péritonéale (2) tormi longitudinales; une interne, plus épaisse 3 a 4. i de
fibre; cin ul lire
lit ici bien distinctement une dispos i qui se retrouve d ndes lignes sur l'utérus humain, et qui permet de
diviser le muscle utérin en trois couches ou strates. Le stratum ul dre (2), le (3), le
1 etb i t d m pari ite i i omprendn le i I in - l< qui I sonl disposés
us et que Pilliel a montré constant chez les rongeui les porcin; ers.
la disposili pliquer par la ti a en couche musculaire plexil
B u tratum vasculaire conjonclff, graci aines périrasculaires, détachés
• l--* deux couches primordiales.
1 compllcalii vient telle chez l'bomi rai i naissance (voyez la fig. ttement
les différentes couches fondamentales, » / lamment décrites et
ii leurs.
NOTIONS D OVOLOGIE
UTÉRUS DES PREMIERS MOIS
Coupe horizontale intéressant la totalité do la paroi de l'utérus d'un fœtus à terme sacrifié par embryotomie. (Grossissement de 32 diamètres).
C. Cavité utérine (étoilée sur la coupe), tapissée d'une seule couche de cellules cylindriques sans cils.
Au fond du diverticule C de la cavité viennent s'ouvrir les glandes tuhuleuses coupées en divers sens que l'on voit également bordées d'épithélium et vides mais dilatées.
M. Limite de la muqueuse et de la musculeuse.
Dans la muqueuse on distingue en c un promontoire de la couche compacte; de sp à M, la couche spongieuse de la muqueuse.
De M à P le muscle utérin. En P le péritoine.
De M à M' la musculeuse est formée de fibres à direction transversale dominante (fibres circulaires) et on y voit de rares vaisseaux dont deux artères (a) accouplées coupées en travers.
De M' à M" les fibres circulaires, obliques, longitudinales, s'entrecroisent en un réseau inextricable troué de nombreux orifices vasculaires (v, v, v).
De M" à P les fibres à direction longitudinale dominent.
Glande lubuleuse composée ou ramifiée de la muqueuse utérine ci-contre. (Grossissement de '.17 diamètres).
La coupe va de la cavité utérine (1) à la musculeuse (5) ; elle comprend la totalité de la muqueuse dont on voit bien, en 2, l'épithèlium cylindrique de revêtement; de 3 à 4 la couche compacte; de 4 à 5 la couche spongieuse. — 7, embouchure du tube principal de la glande dans la cavité utérine. — 7 à 8, le tube principal coupé en long, traversant la couche compacte.— 8, partie profonde de ce tube se subdivisant en deux tubes secondaires 8' et 8" — 9, coupe oblique du tube secondaire 8' — 10, 11, coupes transversale et oblique des tubes secondaires greffés sur 8" — et en 12 d'un cul de sac terminal juxta-musculaire. — e, épithélium cylindrique glandulaire adhérent au stroma S — e', épithélium glandulaire décollé du ; troma par la préparation.
i il ni: WAl ■> ii"i E DE I.A DELIVRANCE
excréteurs el les dilatations de la couche sponffieusevoisines de la couche compacte tandis que
vers la profondeur, au fond des glandes, au voisinage immédiat de la couche musculaire, on retrouve encore les caractères du type normal, non gravide. Les lumières glandulaires G. fig. 232 . renfermenl des débris granuleux, des cellules épithéliales dégénérées e. fis. 232 , el des leucocytes.
/ es cellules arrondies ou fusiformes du stroma
Fragment de la caduque pariétale (1" mois) à un grossissement de 146 diamètres 1. Cellule ronde. — 2. Cellule fusiforme >lu stroma. — v. au. — G. Tubes glandulaires dont I un renfei me en e des cellules épithéliales détachées el dégénérées.
con/onca/normal, petites et donl on ne voyait
guèro que le noyau dans la muqueuse à l'état de vacuité (fig. 227) se son! multipliées et sonl devenues de grosses cellules rondes i.,fig- 232 . ovales ou fusiformes (2, fig. 232 , de L8 à 30 u,, à protoplasma finement granuleux el dont le noyau atteint plusieurs fuis le volume de l'ancien. Ces cellules hypertrophiées du stroma, «cellules déciduales », cellules de la caduque, sont massées surtout dans la couche compacte el au voisinage immédiat des vaisseaux (cellules conjonctives périvasculaires de Waldeyer .
Quant aux vaisseaux sanguins, si peu développés sur la muqueuse au repos, en dehors
de I époque menstruelle, qu'ils sont parfois
impossibles à voir, ils sont maintenant bien visibles, larges el reconnaissables aux globules sanguins qui les bourrent el à leur endotliélium autour duquel se tassent, comme pour le protéger, les cellules déciduales.
On retrouve là, singulièremenl exagérée, la disposition décrite et figurée par Coste IS'iT : par petites branches , parallèles aux glandes tubuleuses fig. '22'J qu'ils suivent de près et
alimentent (le leurs ramu-rules anastomosés, ils
montent jusqu'à la surface muqueuse où ils
forment sous l'épithélium un réseau superficiel, très riche, à mailles polygonales, de capillaires dilatés.
Tels sont les caractères généraux de la caduque jeune.
\ oyons maintenant les quelques particularités que présente la caduque sérotine.
Et d'abord sa surface libre, également tapissée d'épithélium en voie de régression, est plus irrégulière, plus ondulée, plus mamelonnée que celle de la caduque pariétale. Il semble qu'elle bourgeonne à la rencontre de l'œuf. Çà et là on v voit de profondes incisures qui paraissent être des embouchures glandulaires.
La distinction v est déjà moins nette en couche compacte et en couche spongieuse, celle-ci deux lois moins épaisse que dans la caduque vraie. Les glandes bien reconnaissables, irrégulièrement dilatées, sont presque entièrement confinées au voisinage de la musculeuse. Les vaisseaux sont plus développés. C'est en définitive le stroma qui forme ici la dominante avec l'élément vasculaire qui déjà crible la muqueuse de grands espaces sanguins.
Pour se rendre un compte exact de la constitution de la réfléchie c'est à son point d'attache à la caduque pariétale, en dr [fig. 220 . là où formant bourrelet elle présente son épaisseur maxinia. qu'il la faut étudier et non au voisinage de l'ombilic où de très bonne heure elle tend à dégénérer.
Elle présente au niveau du bourrelet la même structure que la caduque parié-taie voisine fig. 233 . Il semble que pour la former on ait détaché sous forme de lambeau une partie de la caduque pariétale, et qu'on l'ail l'abattue sur l'œuf de façon que la face couverte d'épithélium, devenant lace utérine de la réfléchie, soit tournée vers l'épithélium de la caduque pariétale d'en lace, tandis que laface spongieuse regarde l'œuf.
Sur la face utérine ou libre, encore dite externe par quelques auteurs (bien qu'elle soii interne par rapport à la lace 0\ ni. lire . viennent s'ouvrir des canaux excréteurs de glandes -, quelquesunes, peu développées, occupent la c ;be profonde de la réfléchie et lui appartiennent en propre, taudis que le plus grand nombre poursuivent leur trajet et ont leur fond dans la couche spongieuse de la caduque pariétale d'attache.
11 est donc difficile de distinguer nettement ici une couche compacte et une couche spongieuse,
NOTIONS D OVOLOGIE
UTERUS DES PREMIERS MOIS
d'autant plus que dans la profondeur, là où s'établit le contact avec l'œuf, existe une couche feutrée compacte présentant les mêmes apparences que celle de la sérotine.
A mesure qu'on s'éloigne du point d attache de la réfléchie, et très vite, celle-ci s'amincit et
Celle-ci en quelques semaines va la rendre méconnaissable, anhiste comme disait Velpeau qui, mal outillé et ne l'ayant observée cju'à une époque plus avancée de la gestation, lui attribuait à tort ce caractère dès le début.
Outre les glandes on voit également dans la
Coupe horizontale des membranes de la caduque réfléchie et de la moitié de la caduque pariétale (représentée en entier dans la fig. 226) d'un utérus gravide de 6 semaines. (Grossissement de 10 diamètres).
a. Amnios. — ch. Chorion. — ch. v. Villosités choriales. — v, v. Villosités avec leur ourlet épithélial tranchant en noir sur le gris clair de l'espace intervilleux. — dr. Caduque réfléchie avec ses glandes gl, son revêtement épithélial d. ep., semblable à celui de la caduque pariétale dv. — Nous sommes à l'origine de la réfléchie, à son union avec la caduque vraie qui lui a donné naissance et avec laquelle elle présente une parfaite identité de structure (stroma, glandes, vaisseaux).
l'on n'y trouve plus trace de glandes; même son épithélium de revêtement dégénère et disparaît, et elle ne paraît plus formée, à l'ombilic, que d'un mince feutrage de cellules déciduales présentant déià des signes de dégénérescence.
réfléchie des vaisseaux dilatés en relation directe avec les vaisseaux de la pariétale voisine, vaisseaux qui, à travers le bourrelet d'attache où ils atteignent leur maximum, se prolongent jusqu'à la portion péri-ombilieale (voy. p. 218).
F.TUDE ANALYTIQUE DF. LA DELIVBAKCE
Maintenant voyons l'œuf.
Cet œuf, que nous avons aisément extrait de sa loge et qui n'adhérait que faiblement encore i.mi à la sérotine qu'à la réfléchie, ressemble .'i une petite châtaigne, mieux encore à un teignon, à une hydatide velue el transparente.
Fig. 234.
iKuf de 15 millimètres adhérent par nn mince pédicule à sa capsule déciduale ouverte que îles lils maintiennent tendue. Expulsé 3G jours après les dernières règles. — Grandeur nature.
Sa membrane la plus externe, seule visible [fig. 234), est hérissée sur toute sa périphérie de petites saillies villeuses dont les extrémités libres se fixaient faiblement aux parois de la capsule déciduale, la tenant légèrement éloignée.
Cette membrane c'est le chorion des Grecs, le chorion villeux, partout villeux. Les petites saillies qui le duvettent sont les premiers rudiments, grossiers, non encore ramifiés des villosités choriales arborescentes dont la frondaison \ igoureuse formera plus tard le placenta.
Voyez-les sur la fig, 236 qui représente la i oupe de l'œuf ci-dessus.
Vous y reconnaissez : 1" la couche unique de cellules pavimenteuses <pii forme le revêtement de la cavité centrale de l'œuf (1), l'épithélium de l'amnios.
2° A la périphérie l'épithélium chorial (4) ; 3° entre les deux, un espace clair formé de
tis~u conjonctif embry aire, appartenant mi-
