I - un utérus de - mois el demi étudié par

nous. Mais il ne faul pas oublier que, dans ces deux cas, il s'agissait d'utérus en rétroflexion,

c'est-à-dire en altitude que nous croyons anormal.' et exceptionnelle. Ces deux utérus ramenés a l'antéflexion dépasseraient dr\,i notablement le plan d'entrée du bassin, ce qui n'a rien d'étonnant, puisque l'utérus vide affleure ce plan.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE UTÉRINE ET NORMALE

Placenta -f

Adhérence puitoni i>

Orifice interne'

Caduque vraie Caduque réfléchie

Orifice externe— f

Fig. 5 (Hofmeier et Bexckiser).

Coupe sagittale d'un utérus gravide de 2 mois, moitié droite, 1 = 1.

La pièce provient d'une femme de 36 ans, III pare, ayant eu ses règles pour la dernière fois au milieu de décembre, perdant du sang depuis la fin de janvier et hystérectomisée par le vagin le 12 février. Le diagnostic de grossesse avait été fait. L'utérus dont on put voir les contractions fut immédiatement placé dans le liquide de Millier et la section faite 10 jours plus tard.

Longueur de l'utérus, de l'orifice externe au fond, 120"" : épaisseur maxima, au milieu du corps, 67". Epaisseur de la musculeuse 10"" au fond, 15"" au voisinage de l'orifice interne.

Longueur du col 46"" ; épaisseur £5 à 40"-". L'orifice externe et 10"" du col sont envahis par le cancer.

La limite inférieure de la caduque est marquée par une collerette de 6— saillante au niveau de l'orifice interne. Son épaisseur moyenne est de 5""; celle de la caduque réfléchie de 1"". La sérotine occupe toute la paroi antérieure; le placenta complètement développé a une épaisseur de 8 à 11'": il empiète sur la réfléchie. Longueur du fœtus étendu, 70"".

Dl UiNOSTIC DE LA CIIOSSESSE UTEHINE ET NORMALE

Fig. 6 (Bayer).

Coupe sagittale du bassin d'une primipare suicidée au troisième mois. Antéflexion utérine normale. 1 = 1.

L'utérus dépasse de Tu millimètres le pubis, de 26 millimètres le plan du détroit supérieur; il mesure Pô millimètres de la lèvre antéi ■• du col au fond.

Longueur du col M)""; du corps 85. Diamètre antéro-postérieur du corps 75"". Epaisseur de la paroi utérine au fond 5"" : paroi posté] ieure 6 .i 7. caduque vraie comprise.

Placentasui la paroi antérieure empiétant surlesegmenl inférieur; épaisseur maxima 15*". La caduque réfléchie est nettement distim te, i distance de la paroi postérieure.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE UTERINE ET NORMALE

A partir du 3e mois le développement en hauteur s'accuse. De 130 mm. environ au 3e mois, le diamètre vertical passe à 180 au 4e pour dépasser 200 au 5".

Ces chiffres , comme ceux qui ont trait

fallu les prendre pour dresser notre échelle de croissance, à défaut d'une série complète d'utérus gravides in situ qui n'existe pas actuellement. Cette remarque explique l'apparent paradoxe qu'il y a entre ce que nous disons à la page 5

précédemment à l'utérus des deux premiers mois, représentent les dimensions de l'utérus étudié hors du ventre, reposant par sa face postérieure sur un plan horizontal. Il nous a bien

Fig. 7 (Pinard et Varnier).

Coupe sagittale, moitié droite, d'un utérus gravide de 3 mois et demi, grandeur naturelle. — Femme morte d'anémie pernicieuse le 13 décembre 94, ayant eu ses règles pour la dernière fois le 30 août.

L'utérus, enlevé avec grand soin par hystérectomie abdominale, a été mis à congeler de telle sorte qu'il ne pût subir aucune pression du mélange réfrigérant et par suite aucune déformation autre que celle résultant de son extraction du ventre. On comprend, en comparant la figure 6 à la figure 7, la nécessité de congeler l'utérus in situ pour en connaître la forme et les dimensions exactes, je veux dire celles qui importent en clinique. L'utérus ci-contre a un diamètre antéro-postérieur considérablement réduit, tandis que son diamètre vertical est considérablement augmenté. C'est le résultat, et de la disparition de l'antéflexion et de l'affaissement antéro-postérieur de l'organe reposant dans un plateau par sa face dorsale.

Voyez de plus la situation singulière du fœtus ; il est comme suspendu au fond de l'utérus. Cela tient à ce que, dans le mélange réfrigérant, le fond s'est trouvé plus déclive que le segment inférieur ; le fœtus obéissant aux lois de la pesanteur, très mobile dans un excès relatif de liquide amniotique, s'est porté vers le point déclive. La pratique du toucher dans la station debout conseillée jadis, pour percevoir nettement le ballottement vaginal, était donc très rationnelle.

Nous avons pu étudier en place, aussitôt après ouverture du ventre et relèvement du grand épiploon, ce même utérus. Légèrement penché à gauche, n'ayant encore subi aucune torsion, il était en antéflexion comme celui de la figure 7. Son fond s'élevait à 9 centimètres au-dessus du bord supérieur du pubis, restant encore distant de l'ombilic de 7 centimètres. Globuleux, le corps obturait complètement l'entrée du bassin ; c'est dire que son diamètre antéro-postérieur approchait de 11 centimètres. Le plus grand diamètre transverse entre les origines des trompes ne dépassait pas 93""*. Du museau de tanche au fond externe le compas de Baudelocque accusait 10 centimètres. Comparez avec les 5 centimètres du diamètre antéro-postérieur et avec les 145"" du diamètre vertical de la coupe ici représentée.

des dimensions en hauteur de l'utérus de 2 mois extrait du ventre (120mm), et à la page 6 des mêmes dimensions de l'utérus de 3 mois in situ (95mmi. C'est la hauteur de l'utérus in situ qu'il faut retenir au point de vue pratique. Sachez donc que le fond de l'utérus antéfléchi, sortant franchement du bassin, dépasse le pubis dès le 36 mois d'environ 7 centimètres, c'est-à-dire que dans le décubitus dorsal, il affleure le plan vertical passant par le promontoire. Voyez et mesurez sur la figure 0 ci-contre.

DIAGNOSTIC DE LA GHOSSESSl: DTERINB II NOIIMALE

Vers li' 4e mois le fond Je l'utérus est à 12 centimètres environ au-dessus du pubis fig. 8). A s il dépassera l'ombilic contrairement à une affirmation classique contre laquelle Pinard proi, ste depuis L5 ans ; c'est-à-dire qu'il se trouvera surlc plan vertical dans le décubitus dorsal mené par le tiers supérieur de l'avant-dernière lombaire.

L'accroissement rapide que nous venons de signaler porte également sur les autres diamètres.

Le diamètre transverse maximum passe à 90""" au 3e mois, à 120 au 4«. Le diamètre antéro-postérieur atteint 115 aux approches du 4* mois c'est-à-dire qu'il va du pubis au promontoire, qu'il ferme l'entrée du bassin

fig. S).

Piriforme naguère, l'organe devient presque sphérique, ovoïde à fond élargi. L'axe du corps utérin se rapproche peu à peu de l'axe pelvien ; l'inclinaison latérale se corrigeant l'organe devient médian : ce ne sera que plus tard que se produiront l'inclinaison à droite et la torsion. Le col cependant ne bouge pas. Le fond et une notable partie de la paroi antérieure entrent en connexion avec la paroi de l'hypogastre dont l'épiploon et quelques anses intestinales les séparent encore quelquefois fig. 8 et 3). Les rapports avec la vessie font que la réplétion de celle-ci peut soulever l'utérus et le faire paraître plus développé qu'il ne l'est en réalité, d'où la nécessité de s'assurer de la vacuité de la vessie avant toute exploration au cours de cette période.

L'augmentation de volume d'abord lente, puis assez rapide, en tout cas régulièrement progressive, que nous venons de décrire porte presque exclusivement sur le corps de l'utérus, à l'exclusion du col.

Au début, dans le cours du 1er mois, elle est dm- surtout à l'hypertrophie de la paroi, et en particulier, pour ce qui est de l'épaisseur, à l'hypertrophie de la muqueuse, qui triple 2 à (5 mill. , et de ses dépendances, caduque sérotine et réfléchie. L'œuf, encore petii 6 mill. de

diamètre pour 2 5 d'embryon à 2 semaines

n'y entre que pour une part bien faible encore Yo\ ez fig. 'i .

Plus tard, à 2 mois pleins, l'œuf commence à devenir quantité considérable. Tandis que la paroi n'augmente plus, en épaisseur s'entend, et que même la caduque commem - à s'aplatir, 1 < i-i 1 1 sur une coupe antéro-postérieure mesure

35 mm. et c'est à lui qu'est dû l'accroissement prédominant de l'épaisseur utérine fig. 5 .

Bientôt, vers le 4e mois, l'embryon à son tour qui. à 8 semaines n'avait que 4 c. de long en flexion, prend des proportions telles qu'il ne tardera pas à devenir perceptible à l'exploration fig. 8 : déjà il mesure, en flexion . près de 12 centimètres ; la tète à elle seule est grosse comme une mandarine. Cette croissance relativement lente de l'embryon jusqu'au 4e mois fait comprendre pourquoi, dans toute la première moitié de la grossesse, il reste inaccessible à l'exploration, pourquoi par suite le diagnostic de grossesse ne peut être alors que probable, les signes de certitude étant tous fournis pur le fœtus.

7 6is (Beiiry H.vr.Ti.

Fragment d'une't pe sagittale juxta médiane là un pouce 4

gauche du plan médian) du cadavre 'l'une femme adulte bien conformée, congelée dans te décubitus dorsal.

b : coupe sagittale médiane «le l'utérus à L'état de vacuité, grandeur naturelle, in situ en antéversion et antéflexion, partout envelop pé pai l'intestin. Hauteur rie l'utérus Si". Épaisseur maxima 3Tm. — d : paroi antérieure du vagin.

Tandis que le corps subit les profondes modifications ci-dessus signalées, le col augmente à peine de volume. Anatomiquement il reste ce qu'il était avant la conception, et n'était le bouchon muqueux. il serait impossible, sur des pièces, de distinguer à l'œil nu le col gravide du col à l'état de vacuité. Il a simplement changé de consistance, il s est comme œdématié. Mais ce n'est pas ici le lieu d'étudier ces caractères. Ils seront mieux à leur place lorsque nous parlerons des sensations perçues par le toucher.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE UTERINE ET NORMALE

Fit). S (\Yaldeyer).

L'utérus gravide de la figure 3, en vraie grandeur, environs du 4' mois. Antéflexion normale.

L'utérus dépasse de 120— le pubis, de 60"" le plan du détroit supérieur; il mesure 150"' de la lèvre antérieure au fond.

Longueur du col 43""; du corps 120"". Diamètre antéro-postérieur du corps 115"". Épaisseur de la paroi utérine au fond 3 à 4— paroi postérieure 5" ; paroi antérieure de 7 à 10"-, y compris la caduque vraie à peine visible maintenant.

Placenta sur la paroi postérieure; épaisseur maxima 12"-. La caduque réfléchie au contact de la vraie s'en laisse encore aisément séparer en certains points avec les membranes de l'œuf.

Il)

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Avec les notions anatomiques qui précèdent nous pouvons aborder utilement l'étude pratique de la recherche et de la reconnaissance de l'utérus gravide.

Jusqu'à 4 mois environ le procédé d'exploration par excellence est la combinaison du toucher vaginal et du palper hypogastrique, vulgapar Levret 1753), et surtout par Puzos

Pour pratiquer avec fruit cet examen toujours délicat, il est indispensable que la femme soil complément déshabillée, qu'elle repose sans oreiller dans le décubitus dorsal parfait, et que la \ i -ssir suit vide.

L'index ou mieux l'index et le médius droits introduits dans le vagin iront, comme à l'habitude, à la recherche du col qu'ils trouveront ramolli et comme œdémateux. Outre les caractères connus propres aux cols qui n'ont pas encore ou qui ont déjà subi une dilatation physiologique, il en est un, en effet, qui leur est commun : c'est le ramollissement, la diminution de consistance Galien .

Au lieu de trouver la consistance dure et fibreuse de l'état de vacuité, on note dès la fin du premier mois que la partie la plus inférieure du col, la plus superficielle des lèvres du museau de tanche est molle ; il semble qu'il y ait un boursouflement de la muqueuse au-dessous de laquelle le doigt perçoit la consistance propre du col. La sensation est analogue, dit-on, à celle qu'éprouve le doigt tàtant une table couverte d'un épais tapis de drap. Ce n'est guère que vers la fin du 3e mois ou le commencement du 4e mois que toute l'épaisseur des lèvres du museau serait ramollie dans l'étendue de 2 à 3 mm., le ramollissement progressant de bas en haut, étant moins prononcé et plus tardif chez les primipares que chez les multipares. Cette mollesse est difficile à apprécier au début ; elle peut d'ailleurs se rencontrer en dehors de l'état de grossesse, manquer, par contre, chez des femmes réellement grosses ; c'est assez dire qu'elle est loin d'avoir 1 importance diagnostique qu'on lui a trop longtemps attribuée. I\*otez-la au passage, sans insister. Il y a mieux à faire.

C'est le corps de l'utérus qui doit absorber toute votre attention. Qu' est-il devenu? Toute la question est là.

Le moment est venu de faire appel à l'aide de la main restée libre. Tandis que l'index de la main droit,- touche et live le col. la main gauche

appliquée sur l'hypogastre qu'elle déprime lentement, progressivement, plonge ses doigts fléchis par dessus et derrière, immédiatement derrière la marge antérieure du bassin. Ces doigts perçoivent bientôt, à la place qu'occupe habituellement l'utérus vide difficile à sentir, une tumeur, peu nette au cours du premier mois, franchement accessible et délimitable vers le deuxième. On a alors la notion que la tumeur perçue par le palper, fait corps avec le col ; que sa portion supérieure régulièrement arrondie, sans trace de bosselures, affleure ou mieux dépasse le pubis: qu'elle saille davantage à l'hypogastre sous la poussée du doigt vaginal et suit tous les mouvements imprimés au col qui, de son côté, obéit lorsqu'on la déplace. Cela suffit déjà à révéler l'hypertrophie utérine ; mais c'est surtout en portant le doigt vaginal en acant du col, en déprimant le cul-de-sac antérieur, tandis que la main hypogastrique plonge en arrière de l'utérus antéfléchi qu'on perçoit et apprécie le mieux l'augmentation de volume de l'organe.

Rappelons qu'à 2 mois déjà on aura la sensation d'une tumeur manifestement utérine du volume et de la forme d'une poire, dépassant le pubis de trois travers de doigt, d'une consistance spéciale, mollesse pâteuse rappelant celle du caoutchouc traité par ébullition ou d'un membre très œdématié.

Cette mollesse ne fait que croître pendant les mois suivants. De plus dès le 3e, le volume de la tumeur utérine est suffisant pour que la vue souvent, et le palper toujours, sauf chez les femmes obèses, permettent d'en délimiterle contour hypogastrique à mi-chemin environ entre le pubis et l'ombilic.

A 'i mois lj? elle avoisine l'ombilic: C'est assez dire que dans les cas normaux, les seuls que nous ayions en vue pour l'instant, le palper fig. !• bis et le toucher combinés, la percussion permettront de reconnaître sans peine, à l'hypogastre, l'utérus souvent médian, parfois déjà un peu incliné à droite, régulièrement arrondi, se contractant et durcissant par intervalles, mais rarement au point de simuler un fibrome, de consistance ordinairement mollasse, à paroi moins tendue que celle d'un kyste, ne roulant passons le doigt ou la pression du stéthoscope qui l'écrase.

Lorsque chez nue femme qui se croit ou qu'on a lieu de soupçonner enceinte, on a pu déterminer la présence d'un utérus augmenté' de volume ei que cette augmentation de volume cadre avec

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE UTERINE ET NORMALE

les renseignements recueillis sur la menstruation on ne peut encore dire qu'une chose : « II est probable qu'il y a grossesse. »

« Les signes de la vraie grossesse, » à la période considérée « étant tous capables de nous induire en erreur du moins jusqu'à ce que l'enfant ait remué » (Levret) le praticien ne devra jamais se laisser aller à une affirmation compromettante.

niant tout symptôme de grossesse, toute possibilité même de pareil état. Faut-il redire une fois encore que, en pareil cas, tout utérus augmenté de volume et qui ne dépasse pas l'ombilic doit être considéré comme gravide jusqu'à preuve du contraire et traité comme tel, c'est-à-dire respecté et mis en observation pendant le temps nécessaire pour s'assurer s'il se développe ou non ; et s il se développe, pour attendre qu'il ait atteint les

Fig. 9 bis.

Délimitation par le palper abdominal d'un utérus gravide de 4 mois 4/2 environ.

Photographie prise le 8 décembre. — Dernières règles du 6 au 13 juillet. — Le fond de l'utérus est près de l'ombilic que marque le bord radial de la main qui palpe, à 19 centimètres au-dessus du bord supérieur de la symphyse. Comparez avec la figure 9, femmeà l'état de vacuité (nourrice).

Par contre, l'absence de développement de l'utérus permet de trancher immédiatement la question pendante par la négative, en faisant toutefois la réserve classique de la possibilité d'une grossesse de 15 jours.

Il est des femmes qui soit qu'elles se trompent de bonne foi, soit qu'elles veuillent tromper dans un but facile à comprendre, viendront consulter pour une a maladie de matrice »,

dimensions contemporaines de l'apparition des signes de certitude.

Que de cathétérismes, de curettages, d'amputations du col, d'ablations des annexes et d'hystérectomies d'utérus gravides méconnus, aurait évité l'observation de ce précepte de Mauriceau : « Quand il y a quelque doute, il faut mieux patienter un peu que de précipiter son pronostic à la volée. »

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