B DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE PENDANT SA SECONDE MOITIÉ

De probable qu il était jusque-là, le diagnostic va devenir certain par la constatation de In présence d'un fœtus (/uns l'utérus hypertrophié.

C'est à l'approche du 5e mois, vers 'i mois el demi le plus habituellement, alors que l'utérus atti ignanl I ombilic renferme un foetus déjà gros, mais encore très mobile dans une quantité relativement grande de liquide amniotique, qu'apparaissenl le> signes dits de certitude.

Le fœtus en remuant choque, avec plus de force, 1rs parois de sa loge, et par elles la main qui palpe; son cœur est déjà assez fort pour qu'à l'auscultation de la tumeur soupçon-

1" du cœur.

née d'être l'utérus gravide on perçoive les brui

à l'époque de leur apparition ; c'est alors seulement qu'ils sont d'une recherche délicate. A 6 mois ils deviennent « si grossiers et >i évidents qu'il n'est besoin d'aucune étude pour apprendre à les constater n Pajol .

Seuls, les mouvements passifs partiels ou de totalité du fœtus, perçus par /accoucheur. sont déjà un signe de certitude puisque l œuf est la seule tumeur abdominale dans laquelle on puisse percevoir nettement la présence d'un corps solide el mobile, flottant dans un liquide, et donnant la sensation de ballottement Baudelocque .

Celte >< nsation de ballottement fournie par une partie quelconque du fœtus, au maximum par la tête, quelquefois par le fœtus tout entier,

Fig. 10.

Recherche el délimitation par le palper d'un utérus gravide de5mois.

Primipare de 22 ans. L'utérus remonte à 21 centimètres au-dessus du bord supérieur du pubis. Diomètre antéro-poslérieur maximum du ventre, 24 centimètres. Cin onférence abdominale maxima, 85 centimètres. On percevait les bruits du cœur juste audessus du pubis à droite de la ligne médiane.

/.es mouvements passifs, les mouvements actifs ou soubresauts, les battements cardiaques — perçus par l'accoucheur — , tels sont en effet les trois signes dont un quelconque permet d'affirmer la grossesse. Il nous faut apprendre à les constater

Pajot l'a merveilleusement décrite : elle est la même que celle que l'on éprouve en donnant un coup sec avec l'index sur un morceau de glace flottant dans un verre d'eau. On sent le glaçon quitter le doigt ballottement simple pour s'a-

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baisser un peu sous l'eau, puis revenir bientôt après frapper le doigt qui l'a déplacé si celui-ci est et reste dans la même position [Choc en retour, ballottement double'' .

On perçoit le ballottement par le palper ablominal et par le toucher vaginal.

Par le palper : « la tumeur soupçonnée d'être l'utérus gravide étant bien délimitée, les mains sont placées de chaque côté de l'utérus comme pour l'empaumer : d'une main on déprime un peu brusquement la paroi utérine, l'autre main gardant son immobilité.

« Le plus souvent les doigts qui dépriment sentent le corps solide contenu dans l'utérus s'éloigner et c'est tout ; ou bien le corps revient et la sensation du choc en retour est perçue ; parfois aussi la main qui déprime ne sent rien ; c'est la main immobile seule qui, du côté opposé, ressent un léger choc produit par le corps déplacé.

« Quand le fond de l'utérus avoisine l'ombilic,

mement fréquente à la période de la grossesse que nous envisageons vers le 5e mois , il s'ensuit que « le lieu d'élection pour rechercher et obtenir le ballottement abdominal par le palper c'est la région péri-ombilicale i Pinard'. » (Voir

fis- «■)

Par le toucher : L'index, pulpe en l'air, porté en avant du col, dans le cul-de-sac vaç-inal antérieur, sent le segment inférieur de l'utérus évasé. Il le déprime d'abord légèrement, sans choc et graduellement jusqu'à ce qu'il prenne contact avec la partie fœtale la plus déclive, tète ou siège habituellement.

C'est alors qu'en déprimant davantage par une brusque poussée de l'index la paroi vaginoutérine en contact avec la partie fœtale, on sent très nettement cette partie quitter le doigt pour remonter dans le liquide amniotique (sensation de départ). Restez en'place ; bientôt vous sentirez cette même partie retomber sur votre doigt ic/ioc en retour) pu 's'y déposer avec une telle

FUj. II.

Recherche du ballottement cëphalique par le palper abdominal, pratiqué au lieu d'élection dans la région ombilicale. La main droite appuie sa paume sur la paroi abdominale et, de la pulpe de l'index, du médius et de l'annulaire, déprime par des mouvements répétés de flexion le fond de l'utérus occupé par l'extrémité cépnalique.

en le déprimant d'une seule main avec la pulpe des doigts, on peut, mieux que par la manœuvre précédente, sentir le ballottement avec le maximum de netteté lorsque la tète du fœtus s'y trouve. » Or, cette situation de la tète étant extrè-

lenteur, qu'il faudra réitérer la manœuvre pour dissiper votre doute.

Tel est le ballottement vaginal ; c'est encore la tête qui le donne avec le plus de netteté aux environs du 6e mois.

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Les mouvements actifs du fœtus sont également signe de certitude, mai- à la condition qu'ils soient perçus par l'accoucheur. I.e témoignage de la femme iloit toujours être lenu pour suspect. - Toutes les femmes n'étant point enceintes qui croient l'être, sentent remuer Pajot •

Perceptibles ordinairement entre le V et le .",' mois par le palper, ils le sont parfois plus tôt par Y auscultation, qui, par suite, est le procédé à emploj er pour rechercher le choc fœtal.

« Sous la pression moyenne de l'instrument, dit Pajot, qui !<■ premier a dégagé la lonuule, on éprouve, en même temps, à l'instant où le mouvement se produit, une double sensation de choc et de bruil brusque, mais d'une extrême légèreté, et l'oreille, frappée simultanément dans sa sensibilité générale et spéciale, reçoit à la lois une impression tactile' et auditive qu'on arrive très vite à distinguer de toutes les autres sensations données par les mouvements et les bruits de la cavité abdominale.

« Pour assurer le succès de la recherche quelques précautions sont indispensables.

a 11 faut : 1° Prendre le plus grand soin de placer le stéthoscope tout à l'ait perpendiculairement à la surface abdominale qu'il recouvre ;

« 2° Appliquer l'instrument sur le centre de la portion accessible de la tumeur qu'on croit être l'utérus ;

« 3° Le stéthoscope, une fois posé, ne doit point être amené vers l'oreille ; au contraire, l'oreille doit aller trouver le stéthoscope immobile dans la position où il a été placé d'abord, toute la circonférence de sa grande ouverture pressant également la paroi de l'abdomen ;

o 4° Enfin, le degré de pression exercée par la tête seule, sur l'instrument, doit être modéré mais suffisant ; et il est nécessaire, pour l'atteindre et ne pas le dépasser, de tâtonner un peu et de chercher, comme on fait pour l'œil au microscope, le point qui, pour l'oreille, se trouve dans une compression ni trop forte, ni trop faible, mais moyenne, c'est-à-dire justement convenable pour appliquer doucement et exactement le stéthoscope sur la paroi abdominale et celle-ci sur la paroi utérine sans aller au

delà.

« Trop forte, la pression empêcherait de sentir ou d'entendre et serait d'ailleurs dangereuse.

« Trop faible et ne faisant pas de l'utérus, des parois du ventre, de l'instrument et de l'oreille un tout continu, elle ne permettrait pas au signe d'être transmis. Un court exercice enseigne rapidement la mesure précise. »

Le troisième signe de certitude est également fourni par l'auscultation de la tumeur utérine : c'est la perception des bruits du cœur fœtal.

Bien qu'ils aient été dûment constatés par Pflùger sur un embryon de .'! semaines, conservé dans son œuf entre deux verres de montre, bien (pie quelques auteurs affirment les avoir perçus dès la lli' et même dès la 12e semaine, ils ne sont perceptibles, en général, que de la 17e à la 19e semaine. Encore faut-il pour cela une oreille exercée.

C'est à Lejumeau de Kergaradec (communication à l'Académie, du 2(> décembre 1821 , et à Mayor, de Genève, qu'on doit la découverte, faite par hasard, de ce bruit intra-utérin « dédoublé, court, sec, se répétant de 143 à 148 fois dans une minute, tandis que le pouls de la mère donne 70 pulsations » et que Baudelocque neveu, qui en niait l'origine cardiaque, a comparé au tic-lac d'une montre enveloppée d'un linge et un peu éloignée de l'oreille. Appuyée, en France, par l'autorité de Laennec, dont le premier stéthoscope fut modifié par Hohl et d'autres, la découverte de Lejumeau lut confirmée en Allemagne par d'Outrepont et vulgarisée en France par Depaul.

Le premier bruit, le plus fort, contemporain de la systole venlriculaire est suivi d'un petit silence. Puis vient un 2P bruit, moins intense, correspondant à la systole auriculaire suivi d'un grand silence. Et ainsi de suite 132 fois en moyenne a la minute, (le chiffre de 132 peut varier dans l'étal normal, c'est-à-dire dans l'étal de santé et d'immobilité de 120 à 144, et monter pendant les mouvements a 171). Il est plus élevé chez les filles, sans que, contrairement à l'assertion de Frankenhaiiser 1859 . on puisse baser sur celle plus grande fréquence un diagnostic du sexe du fœtus. Souvent, en effet . 50 0 u . fille ou garçon battent le chiffre moyen de 135 à 145; les chiffres les plus élevés, au-dessus de 145 comprennent toujours environ 1/3 de garçons, cl les chiffres les plus faibles, au-dessous de \ ■'>■>, autant de filles.

Les conseils de Pajot, ci-dessus cités, pour l'emploi du stéthoscope sont rigoureusement

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applicables à la recherche des battements du cœur fœtal.

A partir du 6e mois, c'est-à-dire alors que l'utérus gravide dépasse largement l'ombilic, les différents signes de certitude que nous venons d'énumérer deviennent si aisés à percevoir qu'on s'explique malaisément les erreurs de diagnostic commises au cours des 3 derniers mois de la grossesse. Je ne parle pas ici des cas pathologiques ; nous verrons plus loin que la mort du fœtus, l'excès de liquide amniotique, l'ascite rendent parfois ce diagnostic, non seulement très difficile mais même impossible en masquant ou supprimant les signes de certitude. Cela viendra à son heure. Je fais allusion pour l'instant à ces cas dont je pourrais rapporter de nombreux exemples, où l'utérus gravide normal, au cours

des 3 derniers mois, a été pris pour une tumeur, fibrome, kyste de l'ovaire ; de ceux encore, moins communs, où l'erreur a continué après laparotomie. Pareilles erreurs, inexcusables, ne peuvent résulter que d'un défaut complet d'examen. On a cru la femme sur parole ; on n'a pas cherché les signes de la grossesse ; si on les avait cherchés on les aurait trouvés.

Non seulement alors on perçoit le ballottement, les mouvements actifs et les bruits du cœur, mais on peut par le palper abdominal reconnaître les différentes parties du fœtus, la tête, le siège, le dos, les membres, faire par conséquent le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus. C'est ce que naus allons maintenant exposer.

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAU LK PALPER ABDOMINAL

C DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS ET DES POSITIONS DU FŒTUS PAR LE PALPER ABDOMINAL.

De même qu'avant d'aborder le diagnostic » 1 «^ la erossesse nous avons dû étudier el représenter en place l'utérus des premiers mois el son contenu, de même nous ne pouvons aborder le diagnostic des présentations el des positions par le palperj sans étudier d'abord el représenter en

place l'utérus gravide des derniers mois el son ci mtenu.

Nous pouvons prendre pour type de notre description l'utérus gravide aux approches du terme.

s) Etudes anatomiques préliminaires.