C. Cavité utérine.- R La réfléchie très aminc tenvole

,!, it énérescence. - o, o, c. Villosités cr pons. v, v. v.

vuio Ités libres dans l'espace intervuleui ei natureUemenl inj... té de -.m matei nel.

Coupe intéressant touU la paroi d'un utérus gravide de

• , !(re sente ci-contre fig. 246) avec l'œuf y contenu. -

10 ai, Stres. Les lignes poinUUées blanches entourant la lettre

M sur la fig. 246 indiquent le siège de la coupe.

En allant de bas en haut on voil la surface péril aie W

la musculeuse (de 1 à 2); la muqueuse, caduque p< taie, de

2 ,3 la cavité en partie remplie de mucus qui sépare la caduque pariétale de la caduque réfléchie (4) très mince; ^les

villosités choriale i I I ' lo ,lm, ,„„. ,1. 4 a 5 .

,,„„„„,. ,,,. 5 | 6 ; I, .-..vil.-, .lo l'œuf, de 6 a 7 ; au-delà ,1c 7,

la«uîuqueenV,V,onvoitlacoU le gros val

maternels natureUemenl injectés. Fous les autres e p

clairs sont glandul ,

NOTIONS D OVOLOGIE — UTERUS DES PREMIERS MOIS

Fiij. 246 (Pinard et Varnier).

Coupe médiane, verticale, antéro-postérieure d'un utérus gravide de 2 mois 1/2 en place. — Femme morte de hernie étranglée.

P. Pubis. — V. Vessie vide. — TJ. Urèthre. — I Va. Vagin. — Pe. Cul de sac péritonéal vésico- , utérin. — D. Douglas.

Oi. Orifice interne du col. — M. Coupe de la I paroi utérine, musculeuse. — Pe'. Péritoine.

1,1,1. Caduque pariétale. — 4, 4, 4. Caduque réfléchie séparée de la pariétale par une cavité c, c, c, c, terminée en culs de sac en 3 et 3' par l'union de la réfléchie et de la pariétale. — PI. j Caduque sérotine, placenta déjà nettement différencié. — 5, 5, 5. Face épithéliale de l'amnios. Entre 4 et 5 le chorion dont les villosités sont en voie de décroissance sur toute l'étendue de la réfléchie.

Fkj. 247.

Coupe portant sur la paroi antérieure de l'utérus ci-dessus entre les deux lignes blanches pleines qui encadrent les lettres PI. (Grossissement de 18 diamètres).

V, V, V. Yillosités en croissance, les unes libres dans l'espace intervilleux naturellement injecté ei, les autres adhérentes à la surface ondulée du placenta maternel ou caduque sérotine c, c, c. Dans cette caduque on voit des veines (v. c), des artères (a, a) ; les autres espaces clairs sont des espaces glandulaires encore bien reconnaissables.

Au bas du cliché, se distinguant bien de la caduque à un plus fort grossissement (la limite est ici indiquée par quatre traits blancs) on voit la musculeuse avec ses artères hélicines dont les coupes sont marquées de croix noires.

ÉTUDE ANALYTIQUE DE LA DÉLIVRANCE

Fig, 2'iT t,is

'•■ l'utérus gravide .1 ux mois et den présenté ci-contre (flg. 246 p. 2M), montrant l'union de

la caduque pariétale et delà caduque réfléchie, Grossissement di lOdii Stres.

"" '" ''" bas "" haul : •" '•' l,: claire du revêtement péritonéal; 2« lu paroi musculaire (postéri les coupes de

ses artères Axa e ses sinus veineux S: :; enb la limite de la musculeuse et delà ci 1 u'on suit aisément jusqu'en V\

V de b.. la paroi limitante de la cavité utérine C. la caduque pariéti ont ., couche ampuUai iux fois plus épaisse que là

' ■■».!■... t- laisseV, .il ., VP.VP.VP.V, V,, ■(,-...■ tbOUITésdeglobuI, SSai ,guins,< I ,,„„„„-.., ,,,11; s,pl !■ .x.„.-

NOTIONS D OVOLOGIE

UTERUS DES PREMIERS MOIS

Fig. 247 ter.

Coupe antéro-postérieure du segment inférieur et du col de l'utérus gravide de trois mois et demi représenté ci-contre fig. 249, p. '220. Grossissement de 2 1/4 diamètres.

U, tirèthre — V,V, vessie — a, culde-sac péritonéal vésico-utérin — de a à b vessie et co! sont unis par du tissu cellulaire lâche qui se densilie eu c — au-dessous de c fusion intime.

D, cul-de-sac de Douglas.

Va. vagin — 1 son cul-de-sac antérieur — 2 son cul-de-sac postérieur, au niveau desquels on voit la continuité des fibres musculaires longitudinales du vagin avec la mince gaine musculaire de la charpente conjonctive du col.

E, Orifice externe du col — 01 orifice interne. Entre les deux le canal cervical avec son épaisse muqueuse non caduque, très différente de la muqueuse transformée du corps par ses glandes pourvues d'un bel épithélium cylindrique et distendues par les prolongements du bouchon muqueux.

S, S' coupe du sinus dit circulaire, limite supérieure du segment inférieur en voie de développement. Le revêtement muqueux de cette région diffère du tout au tout par sa minceur extrême et l'atrophie de ses éléments glandulaires de la muqueuse cervicale; c'est de la caduque. La transition est brusque à l'orifice interne O I.

Co, cavité de l'œuf dont le pôle inférieur M -f- R (voyez fîg. 240) descend jusqu'à l'orifice interne, refoulant et accolant à la caduque pariétale c' c' du segment inférieur le pôle inférieur de la réfléchie (revoyez fia. 246) en voie d'atrophie qui va ponter l'orifice interne. Il n'y a pas encore fusion intime de la pariétale et de la réfléchie. Celle-ci s'est en effet laissée séparer en bas et en arrière et sur une assez grande étendue ; elle a suivi le chorion et laimiios dans leur léger retrait.

Comparez avec la coupe de Waldeyer {fig. 70 p. 77) représentant le col d'un utérus gravide à terme, et constatez une fois de plus que le segment inférieur n'est pas d'origine cervicale-

seaux pariétaux dont ils émanent ou auxquels ils aboutissent. Les espaces clairs voisins sont les coupes des glandes dilatées. — C est la cavité utérine non encore effacée par laccolement des caduques et qui se termine sur la droite en un cul-de-sac formé par l'union des caduques pariétale et réfléchie. Ce cul-de-sac correspond au cul-de-sac supérieur marqué 3' sur la fig. 246.

Reconnaissez à ce niveau la réfléchie à son point d'union avec la pariétale en bas et la sérotine en haut. Sa coupe affecte la forme d'un triangle dont la base correspond à la paroi musculaire et dont le sommet s'effile vers ce qui fut l'ombilic de la caduque. Cette réfléchie est encore parcourue par d'énormes capillaires VR, VR, V, V, et criblée, comme la pariétale dont elle émane, d'espaces glandulaires inégalement répartis. Au delà de la réfléchie on voit la frondaison choriaîe de l'œuf limitant les espaces intervilleux ei, ei remplis de globules sanguins. — a, a, a, a' est la surface ondulée de la réfléchie limitant l'espace intervilleux qui fait encore à cette période le tour complet de l'œuf partout quoiqu'inégalement villeux. Sur cette limite déciduale viennent s'implanter en 1, 2, 3, 4, 5 des villosités crampons en voie d'atrophie du placenta réfléchi.

ETUDE ANALYTIQUE DE LA DÉLIVRANCE

In mois encore h voyez, à un stade plus avancé fig 249 el 248 . l'atrophie presque complète de la réfléchie et son accolement. sa fusion avec la caduque vraie donl elle ne se distingue, même au microscope, que par la dégénérescence profonde de ses éléments.

Voyez, enfin, sur l'utérus gravide de six mois [fig. 250 l'état définitif, au point de vue macroscopique au moins. Il ne fera que s'accuser à mesure que nous approcherons du terme, et nous pouvons maintenant comprendre sans peine les particularités que nous allons observer dans la mime hune membraneuse qui, en dehors de la région occupée par le placenta, tapisse la paroi utérine à la fin de la grossesse.

Fig. 248.

' ■' "" grossissement de 15 diamètres des membranes

fœtales el maternelles tapissant le point indiqué par deux 11 'ils ' s parallèles sur la flg. 249.

A. L'amnios. Ch Le chorion dont les villosités privées de iux et atrophiées ne sonl plus distinctes. — R La réfléchie dêgenei m l'accolement A la cadui \ v donl

la séparent encore ca el !.. des lacunes visibles ei les

couches marquées R ■■! V.

v Caduque vraie encore u-ès épaisse; l'apparence Feuilletée

g™ auB '■' la persistance d*e paces glandulaires large ni

'"'"l|- 'i"i vont i ;i peu s'eflacei par suite de la p

excontriu le lirai ,.| de l'étiremenl de la caduque appelée

couvrir la surface interne constamment grandissante de l'uté- "i rt, y,,,,. ,|,. cli'veliippemenl rapiilc

Fig. 249.

Coupe médiane, verticale, antéro-postérieure (moitié gauebe) d'un ni. tus gravide de 3 mois 1/2, grandeur naturelle. (Revoyez la flg. t, p. , el sa légende .

F. Coupe du tronc fœtal au voisinage du pelvis. O. Orifice

Interne du col que tapisse itenanl le pôle intérieur de

l'œuf. — PL Placenta n anchement différencié tapissant le fond

et toute la paroi postérie le l'utérus jusqu'à 15 millimètres

de l'oriflce interne a. Face interne de l'amnios donl on suit la coupe sui le i le i utérus el la face fœtale du plai enl i.

Au-dessous de l'ai s partout accolé maintenant .i la paroi

utérine se voit en Me une couche de 1*" qui le sépare de la musculaire et qui représente le chorion lisse el la réfléchie

atrophiée, adhérente i tenant el confondue avec la caduque

I r taie très amincie. Voyez flg. -j'iT ter, p. 219.

NOTIONS D OVOLOGIE UTERUS DES PREMIERS MOIS

Fig. 250 (Champetier de Ribes et Varnier).

Coupe médiane, verticale, antéro-postérieure d'un utérus gravide de 5 mois 1/2 congelé in situ (femme morte d'Eclampsie) 1/2 grandeur. On a extrait le segment du fœtus renfermé dans cette moitié droite pour laisser voir la cavité C de l'œuf, la face interne a, a, a de l'amnios et la coupe m des membranes sous-jacentes : chorion la^ve et caduques réfléchie et pariétale plus intimement unies et plus minces encore que sur la coupe précédente.

M. Paroi musculaire de l'utérus. — PI. Placenta. — 1. Son bord supérieur. — 2. Son bord inférieur, tous deux se continuant sans ressaut avec les membranes extra-placentaires. — O. Orifice interne du col. — o e. Orifice externe. — c. Canal cervical. — cp. Cul de sac postérieur du vagin Va. — D. Cul de sac de Douglas. — V. Vessie vide. — 3. Cul de sac péritonéal vésico-utérin. — Pu. Pubis. — Pr. Promontoire.

Le segment inférieur est maintenant formé, distendu et aminci (comparez avec les fig. 249, 246) par la tète du fœtus qui comprime et aplatit le col sur le plancher pelvien. Le plan du détroit supérieur couperait l'utérus a égale dislance de son fond et de l'orifice interne du col.

Tint: ANALYTIQUE DE I A DELIVRANCE

2. — les membranes et le placenta dans l'utérus gravide a terme

Sur la paroi de l'utérus gravide à terme ifig. 251 nous devons retrouver en allant de dedans en dehors :

i°L'amnios.

2° Le chorion.

3° La caduque réfléchie.

4° La caduque vraie, reposant directement sur la musculeuse.

Voyez les sur une coupe fig. 254 et 255); et remarquez pour ce qui est de la caduque comme elle a minci ; il a fallu en effet qu elle perde en épaisseur pour suffire à l'immense accroissement de la surface à couvrir. 1 elle mincit la paroi d'un ballon de caoutchouc qu'on gonfle à perte d'haleine.

Vous n'v retrouvez plus la division si netb' des premiers mois fftg. 244 en couche compacte et glandulaire. 11 semble que le stroma ait tout envahi. C'est à peine si de ci de là, irrégulièrement disséminées, tantôt en l'air, tantôt au fond, vous apercevez des fentes minces G. fig. 255; qu'à un forl grossissement vous reconnaissez glandes à leur revêtement épithélial, aplati, court, étroit, comme tassé par l'étirement du tout, et qu'on pourrait prendre, si on n'y regardait à deux fois, pour un endothélium.

Souvent même il n'y a plus de lumière du tout. Les cellules, cpii naguère se faisaient vis-àvis, s'emboîtent réciproquement et la glande ne se reconnafl qu'à une rangée cellulaire unique de longueur variable qui barre le stroma. Quelques rares et maigres vais-eaux restent seuls, noyés dans ce stroma.

Quant à la réfléchie R, fig. 254) elle est collée, soudée à la surface de la caduque vraie, confondue avec elle par sa face profonde, confondue par sa face superficielle avec le chorion que tapisse l'amnios. le tout étroitement appliqué partout à la paroi utérine.

^ oyez la fusion presque inextricable des éléments cellulaires épilliéliaux du (horion, des éléments cellulaires conjonctifs dégénérés de la réfléchie et de la superficie de la caduque, fusion qui fait que Waldeyer lui-même dit simplement : couclie de cellules, se déclarant incapable d'attribuer maintenant à chaque membrane ce qui lui revient en propre.

Fig. 251.

Coupe (parallèle à l'axe) de la totalité de la paroi du corps d'un Utérus gravide de 8 mois 1/2. Grossissement de 3 diamètres. — Comparez aux fig- 246, 249 et 250 pour bien vous rendre compte de l'extrême minceur de la couche Me (séparée de la musculeuse par un trait blanc) formée par l'amnios, le chorion lisse, la caduque réfléchie et la caduque vraie. — P. Péritoine

Fig. 232.

Les membranes.

de la partie moyenne de la coupe cidessus vues à un fort grossissement et dessinées à la chambre claire.

Amnios.

Chorion.

Caduque réfléchie.

Caduque vraie. Musculeuse.

Fig. 253.

Epitliélium pavimenl.ux de l'amnios a terme vu en surface, après imprégnation au nitrate d'argent. Grossissement de ro diamèti es.

NOTIONS D OVOLOGIE

UTERUS A TERME

Fi.gr. 254.

Fragment de la coupe représentée flg. 251, vu à un grossissement de 60 diamètres.

A. Amnios, dont le double trait noir limitant la ligure représente l'épithélium. Entre A et Cb. sont les couches conjonctives unies de l'amnios et du chorion. — Ch est la couche cellulaire, épithéliale du chorion. — R. Ce qui reste de la réfléchie atrophiée. — C. Caduque pariétale compacte, sans espaces glandulaires reconnaissables. — M à M. La musculeuse. — En A, coupe d'une artère. — S. V.

Sinus veineux.

Voyez le détail, flg. 252.

Fragment d'une coupe (parallèle à l'axe) de la paroi d'un utérus gravide approchant du terme (femme morte d'éclampsie). Grossissement de 100 diamètres. Pièce injectée.

1. Amnios en partie décollé du chorion. — 2. Couche conjonctive amnio-choriale. — 3 . Couche cellulaire épithéliale du chorion. — Les caduques forment à elles seules les 3/i de l'épaisseur totale. — En G, G, fentes glandulaires disséminées sans ordre.

V, V, V. Veines, sinus veineux dont l'un est limite entre la muqueuse et la musculeuse.

A. Artère de la musculeuse.

Voyez qu'on ne retrouve pas trace de la division classique de la caduque en couche compacte et couche spongieuse. En aucun point de ce fragment on ne voit de vaisseaux (la pièce est cependant finement injectée) dans la caduque.

ETUDE ANALYTIQUE DE IV nil.ivuwer

Nous pouvons maintenant revenir au placenta i|ui s'est considérablement accru et qui, par son bord, aminci, se continue sans ligne de démarcation avec les membranes fœtales et maternelles que nous venons d'étudier.

Pour voir sa démarcation in situ il faut faire une coupe fig. 2.>7 : on remarque alors qu il forme sur la paroi un gros renflement avant au centre un pouce d'épaisseur.

Comment 1rs différentes membranes pariétales que nous connaissons se comportent-elles au niveau du bord placentaire ?

I/amnios, je le représente par un double trait noir et blanc fig. 256 , saute d'un bord àl'autre, gagnant sans adhérer le culmendu couvercle 1 > 1 a centaire sur lequel vient, comme un bouton, s'at-

considérable de la paroi utérine, de telle sorte qu'il reste là, entre la membrane choriale coupole et le plancher sérotinien, un grand espace libre que nous pouvons appeler espace intra-placentaire fig. 256).

Mais cel espace, que je viens de dessiner libre, est occupé, vous le savez, et très occupé ! Il I e~i par des villosités arborescentes, sortes de pendentifs, de stalactictes rameuses poussées de la membrane choriale qui leur a fourni leur axe conjonctifet vasculaire par sa couche extérieure, leur enveloppe cellulaire ou épithélium par sa couche profonde [fig. 2.">8).

Ces troncs villeux se ramifient à l'infini, et leurs branebes. rameaux et ramuscules sont à ce point tassés les uns contre les autres et enchevêtrés

Coupe demi schématique de la moitié d'un placenta adhérent à la paroi de l'utérus gravide.— L'insertion du cordon C est centrale. — F.f. Face totale du placenta. — 1,1'. L'amnios : le trait noir est l'épithélium, le trait blanc le stratum eonjonctif. — 2, 2'. Le cliorion ; la bande grise est le stratum conjonctif, le trait noir sous-jar.nl l'épithélium chorial. — 3,3'. Caduque. — 4, 4'. Musculeuse. — 5, 5'. Péritoine.

tacher le cordon ombilical, auquel il fournit une gaine adhérente, [celle-ci au niveau de l'ombilic foetal se continue avec l'épiderme du ventre).

L'amnios se borne donc à couvrir, à tapisser le dôme placentaire, la face dite fœtale [F.f du dôme placentaire, sans entrer davantage dans la constitution du placenta. Il est là comme ailleurs, ni plus ni moins.

Pour le chorion c'est tout différent. Doublant partout l'amnios, tonnant à proprement parler le dôme placentaire il a un aspect tout différent du chorion pariétal que nous voyions totit-àl'heure el qui était lisse, sans villosités.

11 se tient en tant que membrane à une distance graduellement croissante et finalement

fig.251 qu'ils semblent au premier abord former à eux seuls la totalité du placenta.

Nous allons voit- tout à l'heure qu'il n'en est rien. Pour l'instant suivons les branches d un de ces troncs schématisés [fig. 2.J.S) jusqu'au plancher de L'espace intra-placentaire. Quelques-unes ont l'air d'aller s'y accrocher, s'y cramponner. Est-ce une apparence . Non. Elles s'y attachent réellement, s'y cramponnent fig. 285), s'y enfoncent même en certains points par leur axe COnneCtif et vasculaire, ainsi qu'on peut s en assurer au premier coup d'œil en voyant leurs

vaisseaux, sur une pièce injectée [fig. 286 .

descendre assez profondément dans l'épaisseur

du plancher de l'espace intra-placentaire pour

NOTIONS D OYOLOfilE — ■ UTERUS A TERME

Fig. 257.

Coupe (parallèle à l'axe utérin) intéressant la totalité de la paroi au niveau du bord du Placenta. Utérus gravide de 8 mois 1/2. Grossissement de 5 1/2 diamètres.

am. Amnios. — ch. Chorion extra-placentaire. — ch' oh'. Chorion placentaire. En am -f oh', l'amnios et le chorion sont détachés des villosités Vi sous-jacentes que séparent les espaces interviUeux ei, ei, injectés naturellement.

En Tv, Tv, sont les coupes de gros troncs villeux. En Ca, la caduque extra-placentaire se divise en 2 lames embrassant le sinus circulaire Si, Si, dont on voit en Si' le prolongement et en Si" l'ouverture dans l'espace intra-placentaire.

L'une de ces lames, la supérieure Cal, ca', accompagne le chorion placentaire qu'elle double jusqu'un peu au-delà du point Si" ; c'est la caduque sous-choriale. L'autre lame, l'inférieure, l'orme la sérotine et sert de plancher d'abord au sinus circulaire, plus loin S, S, S, à l'espace intra-placentaire. — On voit à la partie inférieure de l'espace interviUeux marqué eL des V villosités Vi s'y cramponner. — Du point v' intermédiaire au sinus circulaire et à l'espace interviUeux on voit se détacher de la sérotine un épais septum, le chaton Ca?, Ca?, qui monte jusqu'à l'embouchure Si" du sinus veineux où il rejoint la caduque sous-choriale Cal. Des traits blancs horizontaux enlevés à la gouache marquent (au-dessous de S, S, S) la limite entre la caduque et la musculeuse dans laquelle on voit de nombreux sinus veineux V, V, et de plus rares artères a, a. — Sous le péritoine P, Ml marque la couche de fibres lisses longitudinales. Pour les détails voyez p. 236, fig. 273.

Fig. 258.

Même coupe demi-schématique que celle de la figure 256. On s'est borné à meubler l'espace intra-placentaire de trois arbuscules villeux V dont les ramifications terminales sont les unes v libres dans l'espace intra-placentaire ou interviUeux, les autres c adhérentes, cramponnées au plancher décidual sérolinien de l'espace intra-placentaire. — Ao et Vo sont les coupes de la veine et des artères ombilicales dont on a indiqué sommairement la pénétration dans les troncs villeux. Les autres lettres et chiffres comme dans la fig. 256.

ETUDE ANALYTIQUE DE LA DELIVRANCE

qu'en essayant de les arracher, on eiiti-aîiie avec elles une portion de celui-ci plutôt que de les voir céder.

Qu'est-ce donc que ce plancher ?

Prenons-en une tranche assez loin du bord du placenta fig.259. .Nous verrons que c'est un tissu qui u a rien de commun avec le tissu conjonctil librillaire, engainé d'épithélium, des villosités crampons. 11 est formé, tout comme la caduque vraie, que nous voyions tout à l'heure à la lace

cellules déciduales, cellules de Friedlander, sont de grosses cellules rondes mesurant jusqu .1 30 el 40(i, à contours mis. avec noyau et nucléoles apparents.

Les cellules fusiformes avec noyau bien net, arrondi ou ovalaire, qu'on trouve surtout dans les plans profonds, ne sont qu'une transformation des précédentes.

On rencontre de plus dans le placenta utérin, maternel, dans la sérotine, surtout au bord, une

Fig. 259.

Fragment à un grossissement de 1 18 diamètres dé ta Caduque sérotine et du Placenta fœtal. I le fragment intéresse une artère de la Caduque (A. d) qui permet de retrouver sa place sur la coupe d'i nsemble représentée plus loin, page '23t.

La limite entre la Caduque sérotine et le placenta l'ti'lal se voit nett ni m rentre de la préparation où, sur la Caduque Ca,

viennent s.. ii\.-r les crampons Cr et Cr' d'une villositè. V. — (in retrouve en Cb. Cb, aux deux extrémités delà préparation, la

i lure déciduale de l'espace intra-placentaire ou intervilleux ei. ei. Dans cet espace s.- voient les villosités v et marquées d'une

croix blancb pées dans différents sens et dont plusieurs s'accolent à la surface de la caduque. On reconnall au niveau de

cette dernière le stromade cellules rondes et fusiformes à gros noyaux qui en forme la totalité et, vers la surface, en Cg. Cg. Cg. île belles cellules géantes â noyaux énormes. < - 1. 'artère A. cl est injectée, -ans autre paroi que t'endothéliale que double une couche f. de fibrine.

profonde du chorion pariétal, d'éléments cellulaires conjonctifs caractéristiques. C'est du tissu maternel, c'est de la caduque, caduque placentaire, placenta maternel, sérotine.

Epaisse de un demi à un millimètre elle est formée, cette caduque sérotine, d'une substance fondamentale amorphe dans les nids de laquelle sont plongées de nombreuses cellules rondes et fusiformes, comme dans la caduque ordinaire.

lies cellules, caractéristiques de la caduque,

l'orme spéciale de cellules : cellules géantes ou à noyaux multiples (Riesenzellen). Biles mesurent de 38 à 70 u. (presque le double des cellules de Friedlander) et parfois 13 centièmes de millimètres; elles ont de nombreux noyaux arrondiayant de 15 à 20 u. c'est-à-dire la moitié d'une cellule ronde de la caduque. On les voit nettement sur certains points de la fig. 259.

Des glandes, que nous y avons vues dès le milieu de la vie fœtale s'atrophier corrélativement au

NOTIONS D OVOLDGIÉ

UTRRUS A TF.IIME

puissant développement que prennent les vaisseaux sanguins, il ne reste plus trace à l'époque que nous envisageons (voisinage du terme). La

sérotine, si épaisse naguère et si riche en glandes, n'est plus qu'une mince couche de substance conjonctive molle et très vasculaire.

Fig. 260.

Fragment, vu à un grossissement de 20 diamètres, d'une partie de la musculeuse, du placenta fœtal et de la totalité de la sérotine de la coupe d'ensemble représentée fig. 257. Le grand espace intervilleux ei est celui qui est souligné sur cette fig. 257.

M, M, M, est la limite entre la musculeuse (dans laquelle se voient la coupe de trois artères a et celle d'un sinus veineux s) et la face profonde c' o' de la caduque sérotine.

A la surface de celle-ci, c, c, c, s'attachent de nombreuses villosités crampons v, v, v, etc.

Au bord gauche de la sérotine, plus épaisse à ce niveau on voit en 1, 1, l'embouchure d'une veine de la caduque ■dans laquelle pénètrent assez loin des villosités V, V.

Tr. V, Tr. V, coupes longitudinales de troncs villeux dans lesquels se voient les coupes de veines vf. et d'artères a ombilicales. — v.l, villosité libre se détachant d'un de ces troncs villeux. — ei, espaces intervilleux.

Fig. 261.

Reproduction d'une aquarelle faite à la chambre claire. Verick. Obj. 4, Ocul. 1. (Voyez plus loin fig. 274 et 275.) Une villosité libre isolée provenant d'un placenta à terme dont les artères A. o. sont injectées en rouge, les veines V. o. en bleu. Voyez l'extrême richesse du réseau capillaire et l'extrême superficialité des ramifications artérielles qui sont en contact presque immédiat avec le sang maternel remplissant l'espace intervilleux (teinté en gris clair). D'où la facilité des échanges osmotiques entre la mère et le fœtus.

ÉTUDE AN W. Y uni I ni IV m LIVB \\i I

Ainsi en résumé : une coupole choriale, fœtale . un plancher décidual, maternel ; entre les deux des villosités choriales fœtales, crampons, traversant à la façon des pilier* d'une voûte le grand espace central intra-placentaire — tels son) les éléments essentiels du Placenta.

Mais ce grand espace intra-placentaire n esl pas traversé que par les villosités crampons. De la voûte tombent de nombreuses villosités ramifiées qui ne vont pas adhérer au plancher; elles sont libres dans 1 espace intra-placentaire où elles plongent comme les racines de tulipe dans le tulipier.

D'autre part des troncs qui finissent par se cramponner naissent aussi des troncs secondai-

sites, de boxes plutôt car elles sont incomplètement closes et communiquent par le haut.

C'est à ces espaces secondaires, subdivisions du grand espace intra-placentaire, et à leurs cloisons de caduque ou mieux à l'enveloppe de caduque qui les forme, qu'on donne le nom de cotylédons.

De telle sorte que le placenta utérin vu de haut, si par la pensée vous laites abstraction des villosités, offrirait une surface qui ressemblerait assez i un gâteau de cire dont les alvéoles, en même nombre que les cotylédons — ouverts vers le chorion — seraient profonds et irréguliers.

De plus enfin chaque espace secondaire ainsi limité, chaque cotylédon n'est pas exclusivement

Fig. 262.

La même coupe demi-schématique de la moitié d'un placenta adhérent â la paroi de l'Utérus gravide (revoyez ftg. 250 et 258). On a simplement njiiuté le- si-pta <!.■ caduque. S. S, S ; séparant les arbuscules villeux les uns des autres ils segmentent le placenta fœtal en cotylédons.

res, ramifiés et sous-ramifiés à leur tour, qui sillonnent en tous sens le même espace. Il en résulte qu'au premier coup d'oeil l'espace intraplacentaire paraît complètement comblé par la frondaison choriale.

Il n'en est rien cependant.

De même en effet qu'il y a des piliers choriaux, foetaux, qui descendent de la voûte, il y a des piliers déciduaux, maternels, qui montent du plancher fig. 262 ,

Du plancher décidual montent vers le chorion des piliers de caduque ou septa. 11 semble, au moins sur la coupe, (pie ce sont des piliers qui cloisonnent le grand espace intra-placentaire en un certain nombre d'espaces secondaires, de chambres ayant chacune leur contenu de villo-

occupé par la frondaison villeuse. Si touffu que soit un arbre il reste entre ses branches, rameaux et ramuscules, des espaces libres où l'air circule. Ces espaces libres entre les villosités nous les appellerons naturellement espaces intervilleux.

Qu'y a-t-il (bilans .' Du sang dans lequel les villosités plongent comme les racines de tulipe dans l'eau du tulipier.

Ce sang, vous le verre/, tout à l'heure, il vient à Unis des vaisseaux maternels, béants sur le plancher et sur les cloisons ou septa intercotylédonaires.

Il y a là nue vaste hémorragie, un vaste lac sanguin maternel sous-chorial et intervilleux.

NOTIONS D OVOLOGIE

UTERUS A TERME

Supposez la moindre solution de continuité aux parois limitantes de ce lac, la mère va pouvoir se vider par là. C'est le cas du décollement prématuré du placenta normalement inséré.

Mais tant que le placenta adhère nous sommes fermés du côté du plancher. Du côté de l'œuf nous le sommes aussi par la membrane choriale. Donc rien à craindre.

Cependant n'oubliez pas que notre lac sanguin se développe entre le chorion et la caduque.

Pourquoi donc son contenu ne fuit-il pas vers les bords ; pourquoi ne s'étend-il pas au loin entre le chorion et la caduque extra-placentaire (fig. 262) jusqu'à décoller l'œuf en totalité pour s'échapper par l'orifice cervico-décidual ?

C'est qu'il y a tout autour vers le bord un chaton, un mur d'enceinte, une levée, un contre-

chorial sur une étendue de trois centimètres environ (Cs. ch., fig. 263).

C'est la caduque sous-choriale de Kôlliker, la membrane obturante de Winckler qui croyait, à tort dit-on aujourd'hui, qu'elle tapissait tout le dôme pour rejoindre la sérotine et la pariétale du côté opposé.

Cette caduque sous-choriale forme le chaton de la bague dont le placenta fœtal constitue la pierre.

Voilà notre placenta construit.

C'est en définitive une hémorragie'maternelle bien endiguée sur les bords, vers le plafond et vers le plancher, et dans laquelle plongent, se nourrissent et respirent les villosités, racines du fœtus.

Il faut nécessairement un renouvellement in-

Fig. 263.

Même coupe que sur la fig. 262. On y a représenté la caduque sous-choriale Cs. ch. qui clôt latéralement l'espace intraplacentaire et empêche toute fuite de son contenu entre la caduque et le chorion extra-placentaires. ,

fort si l'on veut encore, montant de la caduque, c'est-à-dire du plancher, vers les bords du dôme, chaton qui ferme complètement et tout autour l'espace inter chorio-décidual (.Sclilussring).

Voici, en effet .comment la caduque(3 , fig. 263) se comporte sur toute la périphérie du placenta.

En arrivant de la paroi utérine au bord placentaire elle se divise en deux couches ou lames : une lame continue sa route en ligne droite et passe sous le placenta pour en formelle plancher; c'est la sérotine, la caduque placentaire que nous connaissons , la lame nasale de "Winckler (fig. 263, 3,3').

L'autre borde le placenta et monte dessus — comme la vague monte sur le rocher — pour aller se mastiquer à la face profonde du dôme

cessant du contenu sanguin maternel du placenta épuisé et pollué par le fœtus.

Et nous arrivons à cette question : Y a-t-il une circulation placentaire ? Si oui quelles en sont les voies d'arrivée et les voies de départ ?

Ces deux questions, restées assez litigieuses jusqu'à ces dernières années, ont été élucidées dans les moindres détails, depuis 1887, par les remarquables travaux de Waldeyer et de ses élèves.

Jusque vers 1873 on avait vécu sur ? la doctrine établie au xvme siècle jjar les belles injections d'utérus gravides d'Abraham Vater (de Wyttenberg), de Noortwyk, de William et de John Hunter.

ETUDE AXAI Y Ili.)i I Dl l\ DELIVRANCE

Ces injections démontraient la non communication des vaisseaux fœtaux el maternels, et portaient a considérer le lac placentaire comme empli par les artères ri vidé par les veines maternelles de la surface d'insertion.

Cependant, au commencement de ce siècle, Ramsbotham, Jacquemier, Velpeau doutaient i ncore qu'il coulât du sang maternel dans les espaces intervilleux. Mais la démonstration du xvii] siècle paraissait si bien assise <|u ils ne parvinrent pas à entamer l'ancienne doctrine.

Ce n'est qu'en 1872 e1 1873, avec Braxton Hicks, Kundrat et Engelmann, Klebs, que les doutes commencent à prendre corps.

Braxton Hicks affirmait en effet qu'en examinant soigneusement un grand nombre de placentas de différents âges il n'avait presque jamais trouvé de sang dans les espaces intervilleux. Lorsqu'il en rencontrait, il ne lui paraissait pas démontré qu'il n'y fût pas venu à la suite de déchirures vasculaires. L'injection de ci s espaces par les vaisseaux maternels ne lui paraissait pas une preuve sans réplique, car, disait-il encore, l'injection peut aisément déchirer ces vaisseaux el produire une inondation artificielle des espaces intervilleux.

C'est alors que Turner entreprit, de 1873 à IS78, de démontrer à nouveau la circulation placentaire et remit en faveur la doctrine du xvmp siècle.

Mais voici qu'en 1887 l'école de Schrôder,alors (et à juste titre toute puissante en Allemagne. fait par Cari Ruge un retour offensif.

S'appuyant sur les examens histologiques de placentas en place, Ruge concluait, après une vive critique :

« 1" 11 n'y a pas de sang maternel dans 1rs ,•-pa< es intervilleux qui sont des espaces foetaux. 2" Ce n'est pas parles villosités libres que le fœtus se nourrit.

.: C'est par un système particulier il'' vaisseaux fœtaux plongeant dans la caduque et y formant un réseau capillaire.

La même année SedgwicK Minot doute également de la présence du sang dans les espaces intervilleux.

C'est alors que Waldeyer entreprit les recherches de contrôle que je vais exposer.

Avant pu examiner cinq placentas humains <b différents âges, en place, il a démontré sans discussion possible :

1° par des injections faites avec toutes les précautions voulues ;

2 par des coupes d'utérus simplement durcies dans l'alcool et naturellement injectées;

3" par des coupes d'utérus gravides congelés

et durcis dans I alcool ;

'i par des coupes faites sur des placentas de singes,

il a démontré, dis-je, que le contenu normal des espaces intervilleux est bien du sang maternel.

J'ai pu, sur les pièces que je possède utérus de 2 mois I 2. de 3 mois I 2. de ô. de T. de 8, de 9 mois), vérifier de tous points l'exactitude île sa description, ainsi qu'on le verra par les planches ci-jointes.

Waldeyer a fail plus. 1 ne lois démontrée la présence normale du sang dans l'espace intervilleux, il a étudié les Miie- d'apport ci de départ :

Les voies d'apport, c'est-à-dire 1'-- artères de la sérotine ;

Les voies de départ, c'est-à-dire les veines de la sérotine.

I Artères. — Dans la paroi musculaire on voit des troncs artériels plus ou moins volumineux abandonner sur leur parcours des rameaux latéraux ; ceux-ci donnent naissance a de fines ramifications qui finalement se résolvent en capillaires destinés aux éléments de la dite paroi.

Aux troncs font suite les artères utéro-placenli lires OU de la caduque placentaire.

A voir ces artères volumineuses — visibles à l'œil nu — conservant la même force jusqu'au voisinage des espaces intervilleux, et que je représente ici d'après nature fig. 264, 2ii.">. 2ii7 , on est tout d'abord porté à penser que ces vaisseaux ne sont pas destinés à la caduque seule, qu'ils vont a des parties situées au delà. — Ce ne

peut être qu'aux espaces intervilleux.

Cette opinion a priori prend plus de corps lorsqu'on s'aperçoit que les artères utéroplacentaires ne donnent, n'abandonnent aucune branche ou presqu'aucune dans leur trajet intra-décidual. 11 semble <\e.\ic bien qu'il s'acrisse la d'artères terminales.

Mlles ont pour caractéristique, déjà signalée par Hunier, d'elle en lire-bouchon, fortement tortillées. Hunier les désignait sous le nom de Curling arteries. Les circonvolutions en sont si