AXATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA DE1 IVRAN'CE

Fig. 290 (Pestalozza

A défaut d'une pièce in situ, que ne possède aucun musée, concernant le premier stade du travail de délivrance dans l'accouchement simple, je reproduis ici en demi-grandeur la coupe médiane, aiitéro-postérieure, faite à Pavie par Pestalozza sur le cadavre d'une femme morte quelques instants après l'extraction de deux jumeaux vivants, de 2620 et 2950 grammes. — La mort inopinée de cette femme fut la conséquence d'une rapide tuméfaction de la glande thyroïde déjà hypertrophiée, au cours delà période d'expulsion. En quelques minutes cette tuméfaction donna lieu à des signes de suffocation. La trachétomie fut jugée impossible, la tuméfaction, de nature manifestement vasculaire, s'étendant du dessus de l'os hyoïde au devant du sternum et empêchant d'aborder le larynx et la trachée. On essaya en vain de maintenir, à l'aide d'un cathéter, la perméabilité de la trachée. — Congélation dans le décubitus dorsal. — Bassin large.

Le fond de l'utérus refermé sur la double masse placentaire non décollée se trouve à 17e environ au-dessus du bord supérieur de la symphyse pubienne (soit i centimètre de plus que sur la fig. 291 ci-contre qui montre la situation et l'attitude de l'utérus à la même période d'un accouchement simple), tandis que la lèvre antérieure du col affleure le plan coccy-sous-pubien. Diamètre vertical 20cn,5; diamètre maximum antéro-postérieur 12"".

Bien qu'en antéflexion par rapport au col, et faisant au-dessus du pubis une saillie comparable à celle de la fig. 291, le corps utérin repose et se moule sur la colonne lombaire, de telle sorte qu'il est en rétroversion sur l'axe pelvien. Il vous saute aux yeux que les accoucheurs qui, par l'expression, croient « corriger l'antéflexion de l'utérus » ne peuvent en réalité qu'exprimer le contenu de la cavité utérine en rapprochant la paroi antérieure de la postérieure immobile, en écrasant l'utérus sur la colonne lombaire. S'ils glissent les doigts derrière l'utérus, comme le recommande Crédé, ils tendent à augmenter l'antéflexion.

Voyez le col déjà reformé et qui ne s'ouvre que juste pour laisser passer les deux cordons; la coupe des deux grosses veines pariétales qui marquent la limite du segment inférieur; l'épaisseur delà paroi antérieure (35mm) seule libre d'adhérences placentaires.

ETUDE ANALYTIQUE DL LA Dhl.lVIt ANCE

Utérins en large Communication ,,\ee l'hypogas-

trique cl la veine cave.

Les belles recherches de Hyrtl 1873 onl montré que l'utérus puerpéral reçoit, dans le même temps, quatre lois plus de sang que l'utérus à l'étal de vacuité : que le diamètre des artères utérines et utéro-ovariennes et de leurs branches, chez les Femmes puerpérales, est à celui des inclues vaisseaux chez les femmes non gravides comme 2: 1 ; que les deux collectrices veineuses qui ramènent à une veine utérine unique le sang du fond et du segment inférieur ont prés de 1 centimètre de diamètre; que ni elles ni les sinus qui les mettent en communication avec la sérotine n'ont de valvules dignes de ce nom; qu'on peut sans difficulté injecter cette éponge vasculaire qu'est l'utérus par une veine utérine, mais qu'on l'injecte mal, très incomplètement sur l'utérus puerpéral, parce que la masse à injection luit abondamment par l'endroit où le placenta était inséré.

Cette dernière constatation, que j'ai contrôlée à plusieurs reprises, montre assez qu'au moins pour ce qui est de la source veineuse d'une hémorrhagie au cours du décollement placentaire, la simple élasticité, la rétraction passive du muscle utérin — qui persiste seule sur lecadavre, cl que montrent bien les fig. 2S2 et 2S:î, — est impuissante à clore les voies mettant les vaisseaux utéro-placentaires déchirés en si large communication avec la veine cave inférieure.

11 faut, pour en produire l'occlusion, quelque chose de plus. Ce quelque chose de plus, ce ne peut être la seule contraction du muscle, car celle-ci est intermittente, comme le montre assez l'intermittence des tranchées et du durcissement de l'utérus qui les accompagne et les révèle.

Ce quelque chose de plus, c'est la rétraction active, la tonicité du muscle utérin, tonicité qui tend sans cesse à ramener celui-ci à un moindre volume, comprimant, pinçant dans ses mailles , oblitérant , ligaturant les vaisseaux pariétaux, ri:<ilisnni l'hémostase avant le décollement. Ce qu'on dénomme l'inertie utérine esl la suspension de cette tonicité sous des influences diverse-. I.e lutin- utérin est donc l'agent principal de l'hémostase. C'esl grâce à lui que le décollement du placenta ne donne pas lieu habituellement a la perte de plus de sang que n'en contient l'espace intra-placentaire.

C'est parce q jette rétraction active, hémostatique, est rendue matériellement impossible

par la présence du fœtus dans l'utérus que le décollement prématuré du placenta donne lieu à une perte foudroyante.

C'est parce que la présence du placenta, en parlie seulement décollé, empêche cette rétraction de se satisfaire pleinement «pie se produit l'hémorrhagie accompagnant ordinairement le décollement incomplet du placenta. Décidiez complètement et enlevez le placenta, et l'hémorrhagie s'arrête.

Bien que — pour les raisons que nous venons d'exposer brièvement — le décollement du placenta l"temps de laDélivrance ne soit pas suivi d'une hémorrhagie rétro-placentaire importante, la main qui. par le palper, surveille l'utérus perçoit une augmentation de volume, une ascension du fond de l'utérus Schrôder, Pinard et Varnier pendant que s'accomplit le \." temps de la Délivrance, c'est-à-dire la descente du placenta décollé sur l'orifice cervical pg. 292 .

11 y a là quelque chose de paradoxal. Pourquoi cette ascension de l'utérus alors que le placenta descend ?

Rappelons-nous qu'après l'accouchement proprement dit, l'utérus esl divisé' en deux portions : l'une molle, flasque, à parois minces, paralysirt disent les Allemands, comprend le col et le segment inférieur; l'autre dure, à parois épaisses, contractile, comprend tout ce qui est au-dessus de l'anneau de contraction.

Immédiatement après l'expulsion du fœtus, si la vessie est vide, on trouve le fond del'utérusau niveau de l'ombilic ou un peu au-dessous fig.291 . Lorsqu'on examine l'utérus extrait à ce moment et étalé ~m- la table d'autopsie voy. fig. 282 ,on est étonné de ce fait : il semble que le fond devrait être plus élevé. Mais si on considère l'utérus en place, comme dans la coupe del'estalozza Ji«.'293), on comprend comment le corps utérin épais et lourd, renfermant le placenta, affaisse sous son poids le segment inférieur et le col qui ne peuvent, vides, lui servir de soutien. En pratiquant le toucher vaginal à cette période, on sent bien ce sac mou. que forment le col et le segment inférieur affaissés, au fond duquel le placenta commence à faire saillie dans l'anneau de contraction et non pas, comme le disait Baudelocque (qui observant bien, interprétait mal .sur l'orifice interne. Celuici en effet, plus bas situé, ne se perçoit le plus souvent pas à cause de la mollesse des parties.

Si l'on continue d'observer par le palper, pratiqué méthodiquement toutes les cinq minutes,