ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE I.A DELIVRANCE

Fig. 291.

II pare de 24 ans, à terme, acoouchée.après 5 heures de travail et 10 minutes d'expulsion, d'une fille vivante de 3,070 grammes.

Vue de profil immédiatement après l'expulsion du fœtus, 10 heures 15 minutes.

L'utérus, rétracté sur le placenta adhérent qu'il enchatonne.a son fond à l'ombilic (trait noir), à 16 centimètres au-dessus du pubis. — Ce stade correspond à la fig. 293.

Fig. 292.

La même femme 20 minutes après (10 h. 35) Par le toucher vaginal on sent le placenta, face fœtale en avant, déjà engagé dans le vagin, en partie sorti de l'utérus dont le fond se trouve néanmoins plus élevé de 3 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Notez la saillie sus-pubienne du segment inférieur que distend le placenta. Ce stade correspond à la fig. 294.

Fig. 233(Pkstai.ozza).

Coupe, après congélation in situ, de l'utérus d'une femme de 38 ans, brightique, morte d'asphyxie presque immédiatement après l'extraction d'un enfant en état de mort apparente, non ranimé, .l'ai représenté l'utérus seul, Pestalozza ayant eu l'idée singulière de congeler le cadavre dans la station debout.

La rétraction utérine ayant agi seule le placenta PI, adhérent à la paroi postérieure et au fond f très minces, est physiologiquement enchatonné dans la cavité du corps rétracté qui affaisse sous son poids le segment inférieur et le col fiasques.

a, l'anneau de contraction. — O, orifice externe. — D, Douglas. — C, C le cordon engainé par les membranes M, M', m' adhérentes dans le corps, décollées dans le segment inférieur et saillantes dans le vagin.

Fig. 294 (Pi.naiîd et Vauxier).

2' temps de la Délivrance. Le placenta décollé et inversé est tombé sur l 'orifice utérin.— f, fond de l'utérus. — f, fond de la cavité. — M, membranes encore adhérentes. — ab. limite du segment inférieur. — oe, orifice externe.

ETUDE ANALYTIQUE DE LA DELIVHANCE

on ne tarde pas à voir, après quelques contractions douloureuses, le fond de l'utérus s'élever fig.292 en même temps que l'organe entier prend une forme quelque peu bilobée. I. examen d'une coupe àcettepériode fig.29k permetde comprendre le pourquoi de celle ascension. C'est quepeu à peu. sous l'influence de la poussée utérine, le placenta quittant la loge supérieure le corps a erlissé dans le segment inférieur et le col. et a rempli, injecté si l'on peut dire et distendu leur cavité virtuelle tout à l'heure; ainsi l'utérus a recouvré sa vraie hauteur, celle qu'on lui trouve sur la talile d'autopsie.

Pour que soit accompli ce second temps, passage du placenta dans le segment inférieur. il faut de 15 à 20 minutes; sur 300 cas observés par Schrôder, il a fallu vingt fois seulement une 1/2 heure et plus. A cemoment le fond de l'utérus dépasse l'omliilic île plusieurs travers de doigt fig.292), 6 centimètres en moyenne, soit 22 centimètres au-dessus de la symphyse au lieu de 16. En pratiquant le touchervaginal, on ne retrouve plus le sac pendant cl mou de tout à l'heure; mais on sent, au fond du vagin, une sorte de calotte, le segment inférieur cervico- utérin distendu, percée en son centre d'un orifice à bords minces, l'orifice externe, dans l'aire duquel on touche immédiatement la face fœtale, convexe, tendue du placenta \fig. 2!M> . I >n la prendrait pour une poche des eaux n'étaient les ramifications vasculaires du cordon qui souvent s insère au centre même de la surface découverte.

Le décollement et l'expulsion du placenta horde la cavité du corps, c'est-à-dire les deux premiers temps de la délivran ce, snnt alors achevés. Mais les membranes adhèrent encore, en partie, aux parois du corps, dans la profondeur, au-dessus de l'anneau de contraction ifig/Id^i. Le sang est toujours retenu dans la coupe rétroplacentaire fig. 2!i(> .

Le mécanisme du décollement placentaire que nous venons d'exposer — décritpourla première fois par Baudelocque, mal Gguré par Schultze, prouvé' par notre coupe après congélation — est la règle ; l'observation clinique le démontre. Il se produit environ 750 fuis sur 1000, et avec d'autant plus de pureté que le placenta empiète davantage -m- le fond de l'organe. C'est dans ce cas que le placenta s'offre à l'orifice, se présente par sa face fœtale (fig. 296y.

ais, ainsi que l'avait bien vu Baudelocque,

ce mécanisme de l'inversion placentaire, aboutissant à la présentation de la face fœtale, n'est pas le seul qu on observe. Il arrive assez -<>uvinl 150 lois sur 1000 . et d'autant plus que le bord inférieur du placenta est inséré plus bas vers le col Schrôder), qu'en se décollant, au lieu de s'inverser en présentant sa face fœtale, le placenta « se roule sur lui-même en forme de cylindre ou d'oublié et selon la longueur de la matrice, de manière qu'il vient présenter au toucher OU à la vue sa surface anfractueuse », son bord. Il se présente par son bord fig. 295 .

Ainsi roulé, il descend par simple glissement jusqu'à I orifice externe du col, tandis que snn bord supérieur et la plus grande partie de sa masse occupeni encore le corps de l'organe. Le sang extravasé au moment du décollement s'est écoulé au dehors en suivant le canal tout formé entre les membranes du segment inférieur et la paroi, en décollant, si elle ne 1 était déjà, la partie des membranes avoisinant le bord inférieur.

11 résulte de ce mode particulier de délivrance que la division de l'utérus en étages, en loges, ainsi que la descente et la réascension du fond sont moins appréciables que dans le cas précédent : l'utérus est plus allongé fig. 205 , non bilobé. Parle touchervaginal, on n'arrive plus sur la saillie convexe de la face fœtale obturant tout l'oriliee. a\ ec le cordon plus ou moins central, mais sur le bord de l'organe. Après avoir senti ce bord, surtout reconnaissable à la face utérine tomenteuse qui l'avoisine, le doigt peut aisément pénétrer dans l'utérus en suivant le cordon qui disparaît dans la rigole de l'oublie et dont on ne peut en général atteindre l'insertion.

Une troisième présentation plus rare 91 fois sur 10IHI est celle de la face utérine : si le glissement du placenta se présentant par un bord, ne se fait pas très régulièrement de champ, le bord manquant l'orifice vient buter sur la paroi du segment inférieur opposée à l'insertion placentaire, et c'est la face tomenteuse ou utérine qui vient se présenter d'aplomb, à l'orifice. Elle tire derrière elle, sans inversion, les membranes encore adhérentes qui souvent se déchirent et sont retenues en totalité placenta driùiinmiic .

Revenons au placenta inversé et passé dans le segment inférieur [fig. 296 ), le cas le plus commun, avons-nous dit.

Ou'cn advient-il ?