L'UTÉRUS GRAVIDE AUX APPROCHES DU TERME

Nous supposerons cpue nous avons à notre disposition le cadavre d'une femme enceinte

avant eu déjà tirs enfants el morte subite nt

quelques jours avant le terme de sa grossesse.

telle que la circonférence maxima cpii correspond au plan vertical passant par la dernière vertèbre lombaire mesure de 90 à 95 centimètres en moyenne au lieu tle 70 à 75 à l'état de vacuité.

Le diamètre antéro-postérieur maximum du ventre, mesuré à l'aide d'une glissière emliras-

Fig. 12.

Profil d'une Femme enceinte à terme (veille di' l'accouchement i, dans le décubitus dorsal parfait. Paroi abdominale suffisante. —

i lire Carence al dominale maxima 95 centimètres. — Diamètre antéro-posti i ii ur maximum du ventre 28 centimètres. — Le fond

de l'utérus est'à 33 centimètres du pubis, l'appendice xipbolde à 39 cenlin êtres; vessie vide. Présentation du sommet engagé en position gauche, variété antérieure.

Le cadavre étanl dans le décubitus dorsal, l 'est-à-dire dans l'attitude même où se pratique l'exploration clinique qu'il s'agit pour nous d'apprendre, la première chose qui nous frappe c'esl la saillie de l'abdomen fig. \'l ■ Cette saillie est

sani l'abdomen au niveau du même plan vertical, est de 28 à 30 centimètres environ au lieu de 20 et même un peu moins à l'état de vacuité.

Pendant cet examen superficiel, vous avez pu

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constater en passant le déplissement de l'ombilic ; la pigmentation de la ligne médiane ; les vergetures de la peau de l'abdomen, des cuisses, des fesses, des seins, dues à la distension des éléments constituants de la peau (amincissement de l'épidémie, effacement ou disparition des papilles du derme, étirement et rupture définitive des fibres élastiques du derme dans un sens perpendiculaire à la direction de la vergeture .

Fia. 13.

Femme enceinte de 8 mois 1/2 environ. Vue du pied du lit.

La tumeur utérine, la tumeur intestinale et le sillon de a paralion.

II Pare de 24 ans. Dernières règles du 15 au ÏO octobre. Photographie prise le 11 juillet. Accouchement le 2 août. Hauteur de l'utérus 32 centimètres. Circonférence abdominale inaxinia 93 centimètres. Diamètre antéro-postérieur maximum 28 centimètres.

Examinant alors le ventre de haut et d'avant, après nous être assurés de la vacuité de la vessie, nous remarquons que la saillie de l'abdomen n'est pas absolument régulière. 11 semble que la paroi abdominale soit soulevée par deux tumeurs dont l'une pointe davantage à droite et en haut, dans l'hvpochondre droit, tandis que l'autre soulève plus particulièrement l'épigastre, l'hvpochondre et le flanc gauches [fig. 13).

La tumeur déjetée à droite est manifestement la principale. Au palper superficiel on s'aperçoit qu'immédiatement appliquée derrière

la paroi abdominale, elle est régulière, lisse, sans la moindre bosselure, rénitente comme un kyste incomplètement tendu. On en délimite aisément le fond cerclé par une ligne courbe à convexité supérieure. A la percussion elle donne une matité absolue.

Par contre la tumeur de l'Iiypochondre et du flanc gauc/ies, si visible tout à l'heure, semble s'évanouir sous la main qui la palpe; elle a une consistance mollasse; on ne peut en déterminer nettement les limites ; souvent elle sar-

gouille ; toujours elle est sonore à la percussion.

Serrons de près la tumeur principale, celle de droite, et voyons quelles sont ses dimensions.

Pour cela prenons comme points de repère non pas l'ombilic, trop sujet à varier, mais l'appendice xiphoïde et le pubis.

La tumeur laisse entre son culmen et l'appendice xiphoïde un espace libre de plusieurs travers dé doigt de large, au niveau duquel la percussion dénote de la sonorité et du clapotement. Elle ne monte pas non plus ordinairement jusqu'au rebord chondro-costal droit ; une zone sonore la sépare en ce point de la matité hépatique.

La distance entre le dôme de la tumeur et le bord supérieur de la symphyse, mesurée à l'aide d'un ruban métrique appliqué à la paroi abdominale, est d'environ 33 centimètres moyenne de 100 cas.

En palpant un peu moins superficiellement qu'au début, on constate que la surface extérieure de la tumeur est moins régulière qu'on ne l'avait cru tout d'abord. Au-dessous de l'angle gauche arrondi du fond, dans la région périombilicale et à gauche, on sent naître un cordon ayant le volume d'un crayon, roulant sous le doigt, mobile en travers sur la tumeur, cordon sur lequel la paroi abdominale se déplace et que l'on peut, chez les femmes maigres, suivre sans interruption jusqu'au voisinage de l'anneau inguinal gauche. En arrière de l'extrémité supérieure de ce cordon on en sent un second moins gros, moins dur, moins plein semble-t-il, qui ne tarde pas à s'étaler puis à s'évanouir. Dans son voisinage, un peu au-dessus d'une ligne joignant l'ombilic à l'épine iliaque antérieure et supérieure, on perçoit enfin une tumeur ayant la forme et le volume d'une amande verte, roulant sous le doigt, mais sur place.

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Vers l'angle droit de la tumeur, dans le flanc droit, rien de semblable.

La tumeur a, disons-nous, la consistance d'un kyste incomplètement rempli. En déprimant profondément la paroi de ce pseudo-kyste, on y sent des parties volumineuses dures et irrégu- 3, d'autres petites, toutes mobiles dans un liquide : il semble qu'avec un peu de patience on arriverait à reconnaître la tête, le siège, le dos. les membres du fœtus. Mais n'anticipons pas.

Et cherchons à interpréter de visu les sensations perçues.

Pour cela incisons crucialement la paroi abdominale, de l'appendice siphoïde au pubis et d'un flanc à l'autre en passant par l'ombilic.

Rabattons les quatre volets ainsi formés; nous avons la ligure ri-contre fig. 15 sur laquelle nous allons trouver l'explication de toutes les apparences et de toutes les sensations ci-dessus décrites.

Voyez l'utérus gravide complètement développé, émergeant du bassin dont il obture l'entrée et où reste cachée une partie de son segment inférieur tout ce qui est accessible par le seul toucher.

Sa paroi antérieure s'offre à vous sans l'interposition d'aucune anse intestinale : à peine a-t-on dû relever légèrement le taldier épiplolque et le côlon transverse ]> • en découvrir le fond, dont le point culminant se trouve à droite du plan médian.

\ oyez-le penché à droite où seul le côlon asi endant le sépare quelquefois de la paroi abdominale latérale; débordant relativement peu à gauche du plan médian ; refoulant vers l'hypochondre et le flanc gauches toute la masse intestinale ; séparé du rebord costal droit, du foie et de l'estomac par le côlon transverse; de l'appendice siphoïde et du rebord costal gauche par le même côlon transverse, l'estomac et la partie supérieure du paquet intestinal fig. 15, 1G, 17, 18 .

\ niez que l'utérus, en même temps qu'il est incline ii droite, a subi une torsion sur son axe verlieal. torsion telle que le ligament rond, la trompe et l'ovaire du côté gauche font habituellement face en avant et avoisinent la ligne médiane, tandis (pie les mêmes organes du côté droit sont enfoncés dans la profondeur du flanc et invisibles. Ici la torsion est presque nulle : mais suppose/, ce «pii n'est pas très rare, qu'elle soil bien accusée fig. l 'i . et vous comprendrez de suite

comment, en faisant l'opération césarienne à laparotomie médiane. sans sortir l'utérus du veniie. vous êtes exposés a inciser juste au droit du hile gauche, c'est-à-dire en plein pédicule vasculaire. Vous n'oublierez donc jamais en pareil cas la disposition ici représentée et la nécessité, avant d'inciser l'utérus, d'en ramener le fond sur la ligne médiane et de le détordre de droite a gaiiehe pour éloigner le hile ou son voisinage .lu champ opératoire.

Fig. 11.

Moule en plâtre, après incision cruciale et renversement des quatre volets, du contenu abdominal à 6 mois 1/2 de grossesse) Primipare tuberculeuse (Hôpital N'ecker, 1890, service du professeur Diel'lafoy.i 1 =3,5.

Le trait blanc marque le plan médian ; la croix blanche, l'ombilic.

L'utérus remontant à 22 centimètres au-dessus du pubis, incliné à droite, offre une torsion de gauche à droite si prononcée que l'origine du ligament rond gauche et de la trompe correspondante (très visible jusqu'au pavillon coilfant l'ovaire) répond exactement à l'ombilic. — A gauche et en haut est le paquet intestinal.

La portion du moule correspondant a l'épigastre et à l'hypochondre droit manque.

Remarquez que vous ne voyez pas la vessie que nous avons pris la précaution de vider. Elle esl en effet tout enlièredans le bassin où nous la retrouverons. Mais rien ne serait plus aisé que de la rendre apparente en y injectant de l'eau par L'urèthre.

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Fig. 15 (Moreau et Jacquemier).

Forme, volume, situation de l'uléius complètement développé par le produit de la conception, et les rapports qu'il offre avec les différents organes contenus dans la cavité abdominale (1=3.7). d'après une femme morte à terme à la maison d'accouchement de Paris. (Tète en bas, non engagée, dos à gauche).

1, 1,1,1. Parois abdominales incisées eiucialtment et renversées en dehors. — A. Partie inférieure ou petite extrémité du globe utérin s'engageant dans le détroit supérieur. — E. Ligament rond droit. — C. Partie supérieure, fond ou grosse extrémité de l'utérus incliné à droite. — D. Épanouissement des fibres du ligament rond du côté droit. — E. Portion du côlon ascendant. — F. Angle droit du côlon transverse. — G. Côlon transverse recouvert par le grand épiploon. — H H. Circonvolutions de l'intestin grêle. — J. L'estomac. — K. Le foie. — La torsion de l'utérus à peine marquée s'est faite ici de droite à gauche. C'est l'exception.

DIAGNOSTK DES PRÉSENTATIONS P Vli II PALPER VBDOMINA1

■ te subitement. Après injection vein érieHe,les viscères abdominaux ont été mis

.i mi |, ion i le et le rabattement des quatre volets ainsi formés. Lapii

a Partie antérieure du thorax. - B. Téguments, muscles, péritoine incisé crucialement; les deux angles apéri n niveau du reb rax. — C.C.Lci I inférieurs réclinês.—D. Appendice xipholde. — E. Syn

pubienne. — F Ligament falcifb lu foie. — G. Artère el veines épigastriques. — H. Lob ■ gauche du foie. — I. Epipl i à

K. >! partie inférieure ••! médiane relevée. — L. i scendant du côté 'li"it de l'utérus, derrière les

ai xes. -M. Epipl lanl dans le flanc gauche, devant les annexes se pour les montrer. — N, N. circon-

rolul s intestinales.

O. L'utéi mplissantles régions ombilicale el hyp igasti ique, Incliné ve li Banc droit, i surfi un peu In

— P. Vous i" ii [mi léi "ii au placenta. ■ O. Voussure de la paroi utér rrespondant aux fesses du

Iroite - \.i pourtoui decette saillie l'utérus, un peu déprimé, donnait au palper la rempli d'eau. R. R Li ids visibles jusqu'à leur entrée dans le canal inguinal. - 8, 8. Trompes ; à

droite on en voit seulei tl'orig , le î-est dei rière l'utérus; à gauche, 'en voit que la partie moyenne, l'origine

is l'intestin et le pavillon caché pai I rmatiques qu'on voit assez bien, l'artère petite, les veines grosses ,

DIAGNOSTIC DES PRESENTATIONS PAU LE PAI.PKR ABDOMINAL

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