Délivrance par traction

La substitution Je la vis n fronte à la vis a tergo utérine défaillante apparaît comme le procédé le plus rationnel, lorsqu'on réfléchit à la façon dont lui extrait le lietus attardé au détroit inférieur. Tirer le placenta, comme on tire le fœtus, suivant l'axe de la filière génitale, tel doit être le but.

Quant au tracteur il est tout indiqué. C est le cordon qui, pendant hors de la vulve, s'insère sur le placenta, au centre ou à peu pies ,1e la face fœtale venant première dans le cas type considéré fig. 296 .

« Le cordon qui est pendant, disait Soranus, devra être saisi .i attiré doucement en suspendant la traction quand l'orifice se resserre, en la reprenant quand il s'ouvre de nouveau. » La main placée en observation sur l'utérus vous dit s'il y a ou non contraction.

A l'aide d'une compresse bouillie ou d'un petit gâteau d'ouate antiseptique, le cordon est saisi au ras de la vulve, entre le pouce et l'index de la main droite, o observant toujours, dit Mauriceau, de ne pas prendre le cordon recouvert des membranes de l'enfant, et qui revêtant ce cordon empêchent qu'on ne le puisse tenir si ferme

(pie quand on le tient seul : à cause (pie les membranes font qu'il glisse facilement dans les mains, ee qui arrive ordinairement aux accouchements où les membranes des eaux se sont tort avancées hors du passage devant (pie de se rompre. »

Lentement, sans force, -ans saccades, par la seule tin-ion du cordon, le placenta est d'abord engagé a fond dans le vagin, puis entraîné vers la vulve. C'est dire que d'abord l'accoucheur tirera en bas et aus^i en arrière que possible vers le plan du lit fig. :;n| . Après quoi il entraînera le placenta vers la vulve, et en définitive de plus

en plus en liant fig. 302, 303, 304 . au fur et à mesure que, par la progression de la masse placentaire, le périnée est distendu et la vulve portée en liant comme elle l'est, mais a un degré plus considérable, lors de l'expulsion du fœtus . J'insiste sur la nécessité des premières (raclions en bas et aussi en arrière que possible pour commencer la mobilisation du placenta. Pour qu'elles soient possibles il faut que le siège soit élevé fig.'MÏ etsuiv. ; aussi doit-on, pouropérer la délivrance, mettre la femme sur le bidet qui servira tout à l'heure a l'injection finale.

Dès que, sous la pression du placenta qu'on voit avancer maintenant à chaque inspiration, la vulve s'ouvre, laissant voiries côtes vasculaires de la face fœtale et l'insertion du cordon fig. 304 . vous devez cesser vos tractions.

Le placenta n'a que trop de tendance à sortir brusquement. Or les membranes, qu'il traîne à sa suite, sont encore retenues, enserrées dans le canal cervico-utérin par rétraction de l'orifice interne ou coudure à ce niveau. L'expulsion violente du placenta poussé par la femme — à ce moment impuissante à réprimer la contraction réflexe de ses muscles abdominaux — amènerait la rupture du faisceau membraneux et la rétention de tout ou de pallie des membranes. C'est ainsi que, eliez certaines leiuines. la délivrance

se faisant spontanément et brusquement, en particulier pendant une secousse (le toux, le placenta seul est projeté au dehors, décOUTOtOlé comme on dit.

Donc, lors du passage à la vulve fig. bM l'accoucheur devra plutôt retenir que tirer le placenta ; il le recevra dans sa main. Le plus souvent, à mesure qu'on le laisse doucement glisser dans le bassin, en contre bas. ou verra les membranes suivre immédiatement, entraînées par

DELIVRANCE PAR TRACTION

Le palper et le toucher vous indiquentque le placenta, décollé et se présentant par sa face fœtale, est engagé dans le vagin.Vous avez senti l'insertion du cordon. Celui-ci est saisi non loin delà vulve, àl'aided'unecompresse aseptique, entre le pouceet l'index de la main droite qui le tend etl'attire en bas, vers le plan du lit.

Fig. 302.

Le placenta a progressé doucement, lentement, sousTinfluencê de la traction qui, peu à peu, s'est relevée et est maintenant horizontale. Le placenta s'amorce dans la fente vulvaire; vous voyez sa face fœtale mais pas encore l'insertion du cordon.

Fig. 303.

La masse placentaire, amenée par une traction de plus en plus relevée, s'engage franchement dans l'orifice vulvaire, face fœtale en avant. Vous voyez l'insertion du cordon et la distension périnéale produite par la moitié retardataire du placenta.

Fig. 304.

La circonférence maxima de la masse placentaire est à 1 orifice vulvaire. Halte ! Ne tirez plus; saisissez le placenta à pleine main pour en retarder la sortie et laisser aux membranes qui suivent le temps de descendre.

ETl'DE CLINIQUE ET CONDUITE DE I.A DELIVRANCE

la légère traction qu'exerce le seul poids du phi - ■ .iii.i. et comme « bavées par la vulve pour employer une expression de Ribemont.

Derrière le placenta el les membranes sortviolemmenl une quantité de sang variable, parfois assez considérable pour faire croire à une hémorrhagie. Mais instantanément l'écoulement s'arrête, et la main, portée à l'hypogastre, retrouve le globe de sûreté dur, globuleux, abaissé, n'atteignant plus l'ombilic (fig. 305). C'est le contenu de la coupe rétro-placentaire qui vient de s'écouler.

(|ni est encore retenue dans l'utérus : les membranes sont aiu~i transformées en une sorte de corde solide siii laquelle on va pouvoir exercer, comme naguère sur le cordon, une tension soutenue qui finira par entraîner au dehors la portion retardataire fig. 306 .

Maigri'' tout le faisceau membraneux menacei-il encore de se rompre ?

Arrêtez-vous el suivez les conseils de Puzos :

« 11 est bon de remarquer, dit-il, que ces

membranes qui sont toujours au devant du pla-

Fig 305

La même femme que celle déjà représentée fig. 298, 299, 300. — Le placenla el les membranes, suivis de l'hématome rétro-placentaire, viennent de tomber dans le bidet. Le globe de sûreté est maintenant sus-pubien ; le fond de l'uti'ius *>>\ ,<u-<i<'ssous de l'ombilic. La rétraction hémostatique est par conséquent complète et parfaite.

Lorsque le placenla a été amené près de la vulve, ou même alors qu'il esl déjà engagé dans celle-ci [fig. 30-1 ou totalement expulsé, il arrive parfois que les membranes retenues, comme nous l'avons vu, dans le canal cervico-utérin, opposent une résistance notable aux tractions.

Si l'on continue de tirer sur le cordon on voit bientôi . derrière le placenta, le pont membraneux s'amincir en un point voisin de la vulve, se laisser étirer un certain temps comme le verre à la flamme, puis enfin s'effiler et se rompre. 11 reste alors dans l'utérus une notable partie des membranes qui peuve ni, si l'on n'y prend garde, donner lieu ultérieurement à des accidents septiques.

Dans ces cas il faui d'abord essayer de prévenir cette rupture.

Pour cela Jacob de Gand en donnait le conseil dès 1785 . on peut augmenter la solidité du

faisceau membraneux en saisissant le placenta à pleines mains pour lui faire exécuter sur place

une dizaine de rnouve ntS de rotation. Cette

rotation lord les membranes ; la torsion se communique de proche en proche à la partie des membranes engagée dans la vulve, puis à celle

centa quand il est dans la matrice en sa situation naturelle viennent après lui dans l'extraction, et forment surtout une longue queue, dont il peut se diviser quelques portions dans le rapprochement des parties. On doit donc après la sortie du placenta amener doucement cette queue membraneuse et faire en sorte de l'avoir entière. Mais s'il en reste quelque portion peu considérable, on ne conseille pas d'aller porter In main dans la matrice, tant à cause de la difficulté qu'il y a dr lu rencontrer dans cette cavité que parce qu'il n'est guère possible de l'assujettir dans ses doigts pour la tirer : car ces petits feuillets membraneux et gluants échappent aisément aux doigis qui veulent les saisir et les emporter. Il est donc mieux de les abandonner aux ~i >i n~ de la nature, puisqu'il est certain qu'ils se fondent

en peu de jouis par pourriture el qu ils sortent

avec les lochies; ou bien quelquefois ils font Corps avec quelques caillots de sang qui les

entraînent sous la forme d'une masse qui coûte ,i la femme quelques tranchées el qui dan- sa sortie excite un effort involontaire ».

Donc, au lieu d'introduire les doigts ou la main

jusque dans l'utérus pour décoller les parties encore adhérentes — manœuvre à laquelle j'ai

DELIVRANCE PAR TRACTION'

renoncé pour les raisons exposées par Puzos, — placez une ligature solide sur la portion la plus rapprochée de la vulve et coupez les membranes au devant. Abandonnez pour le moment la portion retenue.

Parfois elle sera expulsée spontanément au bout de quelques heures. Sinon vous pourrez, à l'aide du iil pendant au dehors, exercer à chaque toilette de très légères tractions ; il est habituel que l'extraction ne se fasse pas attendre plus de 48 heures.

Lorsque vous abandonnez volontairement une partie de la queue membraneuse, ou lorsque

dément aussi léger on fait souvent le procès à celui où à celle qui a fait l'accouchement, sans l'admettre à l'examen de ce qui est sorti. J'ai vu même d'habiles chirurgiens y être trompés faute d'usage, et prendre des caillots entourés de lymphe durcie pour des morceaux de placenta. Il est cependant facile de distinguer ces deux corps l'un de l'autre ; le caillot se fond toujours dans l'eau tiède, soit en le brisant, soit en lui laissant du temps et son long séjour dans la matrice, en le durcissant ne lui donne que très peu de mauvaise odeur ; la portion du placenta, au contraire, se détruit en peu de temps dans la matrice par une fonte gangreneuse ; elle y

Fiy. 306.

1/2 schématique, pour montrer eu coupe la conformation, la situation, l'attitude de l'utérus vidé du placenta et du sang (revoyez la figure 305), et dans lequel tientencore.parcoudureplutùt que par adhérence, la queue membraneuse. Les deux mains, en tordant le placenta, transforment la queue membraneuse en un cordon solide du volume de 'l'index ; ce cordon va sortir aisément et sans rupture à l'aide d'une traction relevée. Lorsque vous en êtes là et que vous sentez de la résistance, tendez et attendez, ou mieux, aidez-vous d'un peu d'expression. L'obstacle est souvent, en effet, un caillot plus ou moins volumineux enroulé dans les membranes et qui bute au-dessus de la coudure. En tirant vous laisseriez le tout.

acquiert en 24 heures, une odeur insupportable, et ce qui en sort en masse, ne se fond jamais dans l'eau chaude comme le caillot.

« Voilà les moyens de connaître la nature de ce que la matrice expulse assez souvent quelques jours après l'accouchement, et la façon de détruire lacalomnie qui trouve malheureusement toujours des oreilles pour l'écouter. A Dieu ne plaise que j'aie dessein de faire approuver, ou du moins de couvrir des fautes qui me seraient échappées ou à quelqu'un de nos confrères. Arrivé à la fin de ma carrière, je suis plus obligé que jamais de publier la vérité et de désabuser le commun des gens de nombre de faux préjugés que l'ignorance a transmis de siècle en siècle et

l'examen du délivre extrait vous laisse supposer qu'il en est à votre insu resté quelque peu, ne manquez jamais d'en prévenir quelqu'un de l'entourage.

Car, dit encore Puzos que je ne me lasse pas de citer en cette question si française de la délivrance par traction : « Le commun des femmes et les gardes donnent le nom de faux germe à ces composés de caillots et de membranes qui se sont endurcies par le séjour dans la partie.

« Quelquefois même, lorsqu'elles sont ignorantes ou de mauvaise volonté, elles affirment que c'est une portion du placenta, et elles félicitent les accouchées du bonheur de se trouver délivrées de quelque chose d'aussi dangereux. Sur un fon-

ETUDE CLINIQUE ET CONDUITE DE LA DELIVRANCE

qu'assez souvent la jalousie < l < • prolession entretient ».

C'est surtout dans les cas où il y a rétention de membranes que la portion expulsée du délivre doit-ôtre examinée avec soin. Qu'il reste dans l'utérus une portion plus ou moins eonsidérable des membranes (voire même la totalité cela n'a pas ordinairement de conséquences graves. Il n'en serait plus de même si, avec ces membranes, il demeurait dans l'utérus toute une masse placentaire accessoire.

On sait qu'il n'est pas très rare de rencontrer dans la grossesse utérine simple des placentas polydiscoïdaux , placentas dits succenturiés. Mon collègue Ribemont a pu, il y a quelques années, en rassembler, dans les Annales de gynécologie, 25 observations recueillies en peu de temps. J'en trouve dans les Archives de lu clinique Baudelocque, pour les deux dernières années, une dizaine d'exemples.

Je donne ci-contre fig. -U)~ et 308 les photographies d'un de ces placentas.

On comprend que la masse placentaire principale puisse être descendue profondément dans le vagin alors que la masse accessoire est encore retenue dans l'utérus. L'engagement profond de la masse principale faisant croire que le moment est venu de l'intervention, l'accoucheur fait la délivrance par traction ; les membranes qui sous forme de pont relient la première masse placentaire à la seconde résistent , retenues qu'elles sont par cette dernière. Enfin décompte la rupture ou la section du pont membraneux va laisser dans l'utérus une masse placentaire parfois considérable, susceptible de se putréfier rapidement et de devenir le point de départ de sérieux accidents.

Cette complication de la Délivrance par traction n'avait pas échappé à Mauriceau.

« Le 16 février 1675, dit-il dans sa ^^observation, je vis une espèce de faux germe, ou corps étrange, gros comme un œuf et long comme la main, qu'une femme avoit rendu par la matrice quelques jours après estre accouchée, quoy qu'elle cust esté délivrée dans le temps de son accouchement d'un arrière-faix bien entier, à ce que m'assura sa sage-femme qui l'avoit accouchée, qui étoil assez célèbre. Cette femme mourut néanmoins au 7e jour de sa couche, et par l'ouverture de son corps l'on trouva encore une petite portion de ce même corps étrange

adhérente au fond de la matrice qui avoit esté cause que l'inflammation y estant arrivée, cette femme estoil aussi morte ensuite.

.< Mais p.n la considération de la substance de ce prétendu faux-germe ou corps étrange, laquelle estoit toute semblable à celle de l'arrière-faix, je crus que c' estoit plutôt une partie de ces sortes d'arrière- faix qui ont quelquefois une petite production de mesme substance allongée nu séparée du principal corps de l'arrièrc-fai.r qui n'y adhère que par les seules membranes comme j'en ay souvent vu, qu'un véritable faux germe entièrement séparé de l'arrièrerfaix comme cettesage-feiuinc me vouloit persuader. Mais quoique ce lust, la rétention de ce corps étrange en la matrice de cette femme, luy causa le mesme funeste accident que l'on voit arriver par la rétention d'une partie del'arrière-faix ».

El dans son observation (>(>2, il parle d'une autre femme qui, le lendemain qu'il l'eut accouchée, «vida encore une petite portion de membranes et un petit corps isolé de la grosseur d'une moitié de noix qui paroissoil avoir esté formé hors de la circonscription du véritable corps de l'arrière- faix et qui s'estant trouvé un peu plusadhéreni à la matrice, n'en avoit pas esté tiré avec l'arrière- faix dont il avoit esté pour lors séparé avec la petite portion de membranes qui l'y joignoient auparavant. Ce sont de ces sortes de corps ainsi séparez de la circonscription du propre corps de l'arrière-faix, que l'on prend quelquefois mais abusivement pour des faux germes ».

11 importe donc de faire le diagnostic entre la rétention simple des membranes et la rétention d'un placenta succenlurié.

La question s'est posée en 1S81 à M. Tarnier à propos du cas suivant que sa rareté nous incite à rappeler ici :

« Le 19 février 1881, une femme accouchait à la Maternité d'un enfant vivant qui s'était présenté par le sommet. L'accouchement avait été normal. Un quart d'heure après la naissance de l'enfant, le placenta descendait dans le vagin et apparaissait à la vulve. Quelques efforts d>> la femme et quelques légères tractions pratiquées sur le cordon amenèrent le placenta au dehors. Quand la sage-femme qui procédait à la délivrance voulut éloigner le placenta de la vulve, elle s'aperçut qu'une portion de ces membranes résistait aux tractions douces faites sur elles.

DELIVRANCE PAR TRACTION

L'aide sage-femme plaça un fil sur les membranes adhérentes, se proposant de les abandonner. « Mais bientôt une hémorrhagie survint et au milieu d'un flot de sang un placenta secondaire fut expulsé. Le poids du placenta principal était de 410 grammes et celui du placenta accessoire de 140 grammes. Entre les deux placentas existait un pont membraneux. Ce pont membraneux

(adhérences anormales, entortillement d'un caillot), le pont membraneux s'étendanl de l'utérus au placenta expulsé ne contient pas de vaisseaux ; au contraire, quand il s'agit d'un placenta accessoire, on trouve dans ce pont membraneux des rameaux de vaisseaux ombilicaux, rameaux qui relient toujours le placenta principal au placenta accessoire.

Ftg. 307.

Placenta à 2 lobes, placenta succenturié; voyez sur la droite un cotylédon accessoire ayant le quart du volume du placenta proprement dit auquel il se trouve rattaché par un pont amnio-chorial étroit. Dans ce pont courent des branches des artères et de la veine ombilicales. Le cordon s'insère excentriquement sur la masse principale ; vous en voyez partir, sur votre droite, un vaisseau qui ne tarde pas à se bifurquer pour irriguer d'une part la moitié droite de la masse principale et d'autre part le cotylédon accessoire. Il n'est pas rare de voir les deux lobes séparés par un pont membraneux plus étendu et par suite moins solide.

aurait pu se rompre si on avait continué les tractions et, le placenta principal étant expulsé, le médecin le plus instruit eût pu croire que la délivrance était complète, alors qu'en réalité eût existé une rétention placentaire ».

M . Tarnier fit observer à ce propos ceci : lorsque les membranes sont retenues par une autre cause que l'existence d'un placenta accessoire

Même après rupture ou section et rétention des membranes il est possible, grâce aux vaisseaux, de faire le diagnostic rétrospectif de l'existence d'un placenta accessoire. Nous verrons tout h l'heure comment.

Le délivre étant mis de côté, pour être examiné ultérieurement, vous allez immédiatement procéder à la toilette finale de l'accouchée.

ETLDE CLINIQUE ET C0XDV1TE DE LA DELIVRANCE

Tous les linges,ainsiquele drap et la toile caoutchoutée provisoirement placés sur le lii propre de l'accouchée, sont enlevés d'un coup, pendant qu'un drap plié ni quatre est |..i — -mis le siège avec le bidet destiné à recevoir le liquide de lavage. De la même façon qu'avant la délivrance la vulve, le sillon interfessier, le périnée sont débarrassés de toute trace de sang; une injection vaginale antiseptique chaude de 1 litre termine la toilette. Sur la vulve est applique un tampon antiseptique qui devra être

s'impose. Examinez donc les membranes sur toute leur étendue ; voyez si au niveau de leurs solutions de continuité, qu'il s'agisse de l'orifice unique et régulier produit par la sortie du fœtus ou des déchirures ou sections laites au ci puis de l'extraction, vous n'apercevez pas la lumière d'un ou de plusieurs vaisseaux membraneux sans aboutissant placentaire fig. 308). S'en trouve-t-il. concluez qu'un cotylédon accessoire est resté dans l'utérus. Le calibre des vaisseaux sectionnés, interrompus, vous renseignera d'aï 1-

Pig. 308.

Le placenta de la ftg. 307. Un coup de ciseaux a détruit le pont membraneux et complètement isole le lobe accessoire. Voyez en haut et à droite de la masse principale un vaisseau qui n'aboutit plus au placenta, qui reste en l'air. I.orsqu'après une délivrance vous verrez semblable disposition, comprenez qu'il \uiis resle .i .îllri chercher, dans L'utérus, l'aboutissant cotylêdonaire de ce vaisseau.

li . qui minent renouvelé pendant les douze premières heures; les jambes sont rapprochées. L'accouchée va enfin pouvoir se reposer.'

L'accoucheur ne doit pas s'éloigner encore; il va attendre une heure environ pour être certain qu'il n'y a pas à craindre d'inertie ni d'hémorrhagie secondaire. Il a d'ailleurs de quoi occuper ce temps d'observation en examinant à fond le nouveau-né, en I. lisant la toilette des yeux et en s'assurant que le délivre ne présente pas d'anomalie. ( Test surtout au point de vue de la rétention d'un placenta succenturié que cet examen

leurs approximativement sur le volume du placenta SUCCenturié avec lequel il était en rapport. L'existence de plusieurs groupes de vaisseaux sillonnant les membranes dans des directions différentes vous fera penser à l'existence de plusieurs cotylédons accessoires. Ce diagnostic établi, il faut, sans retard, introduire la main dans l'utérus, rechercher le ou 1rs cotylédons accessoires, les décoller et les extraire. On mettra ainsi l'accouchée à l'abri des hémorrhagies secondaires et de la septicémie.

Et maintenant que vous êtes suffisamment mis

DELIVRANCE PAR EXPRESSION

en garde contre cette complication possible de la délivrance par traction, dans l'accouchement simple, sachez qu'elle est exceptionnelle. Si vous ne brusquez pas vos délivrances, si vous attendez patiemment l'engagement profond du délivre, si vous faites méthodiquement, doucement la délivrance par traction, suivant le manuel opératoire ci-dessus décrit ,

les placentas polydiscoidaux vous tomberont dans la main aussi aisément que les autres, et vous ne vous apercevrez de l'anomalie qu'à l'examen rétrospectif du délivre. C'est ainsi qu'en onze ans de pratique hospitalière, je n'ai pas relevé un seul exemple de délivrance compliquée de rétention d'un placenta succenturié !