Délivrance par expression

Si la délivrance par traction sur le Cordon n'avait jamais été faite que dans les conditions et avec les précautions si nettement indiquées par Puzos,on n'eût sans doute pas cherché, pour les cas ordinaires, d'autres moyens d'aider à la sortie de l'arrière-faix.

Malheureusement accoucheurs et sages-femmes, hantés par « la rétraction de l'orifice utérin, aboutissant à la rétention, à l'incarcération du placenta », suivaient plutôt les conseils de Mauriceau. Et la délivrance hâtive, immédiate par traction, donnait lieu à tant de complications — arrachement du Cordon, hémorrhagies, rétentions placentaires, inversion utérine — que dès le temps de Puzos existait une école, surtout florissante en Hollande et en Allemagne, qui préconisait, à la suite de Deventer « de porter dans tous les accouchements la main dans la matrice pour en extraire le placenta aussitôt que l'enfant est venu au monde, sans attendre que les tranchées naturelles achèvent cette seconde opération comme elles ont terminé la première ».

Cette délivrance artificielle se montra si souvent, avant l'introduction dans la pratique de la méthode antiseptique, compliquée d'accidents infectieux qu'il se fit une réaction et que la plupart des accoucheurs revinrent à la délivrance par traction. Néanmoins beaucoup ne la considéraient que comme un pis aller. Aussi dès que Crédé, en 1853, eût proposé l'expression du placenta par manœuvres externes au lieu et place de la Délivrance par traction, celle-ci se vit promptement délaissée en faveur de la « Méthode dite de Crédé ».

Ce n'est pas que le célèbre professeur de Leipzig soit le premier auteur qui ait conseillé

les pressions sur l'utérus pour aider à la sortie de l'arrière-faix. A ce point de vue on peut lui trouver des prédécesseurs.

Mauriceau, en effet, décrivant la délivrance par traction, ne manquait pas d'ajouter :« S'il se rencontrait une plus grande difficulté à la chose, on pourra au besoin, après avoir reconnu de quel côté cet arrière-faix est situé, commander à une garde bien avisée de presser légèrement avec le plat de sa main le ventre de l'accouchée, la menant doucement en bas comme par manière de friction et ayant égard surtout à ne le pas faire trop rudement ». Et Dionis, précisant un peu plus, disait : « Quoique l'accoucheur fasse de son mieux, il faut qu'il se fasse aider par la garde en lui faisant mettre une de ses mains sur la région de la matrice, qui la pressera légèrement, en la coulant plusieurs fois depuis le nombril jusque sur l'os pubis. »

Tout cela est bien rudimentaire. Il faut arriver à R.W. Johnson (1769), àJ.D.Busch(1803), à Hardy et Mac-Clintock (1848), pour voir l'expression prendre le pas sur la traction et finir par reléguer cette dernière à l'arrière-plan.

« Ayant placé, disent Hardy et Mac-Clintock, la main sur le fond de l'utérus, on exerce à ce niveau une friction et une légère pression, et si l'effet de la contraction déterminée par ce moyen ne suffit pas à arrêter l'hémorrhagie, il devient nécessaire de débarrasser la cavité utérine du placenta.

« Pour ce faire, 1 organe doit être solidement ctreint et une pression doit être exercée sur lui dans l'axe de l'entrée du peh'is. Si l'utérus était incliné du côté gauche, ce qui n'est pas commun, on doit chercher à le remettre en place avant de commencer à exercer sur lui des pressions. Il

ETUDE CLINIQUE ET CONDUITE DE LA DELIVRANCE

importe beaucoup au succès de l'opération, que celles-ci soient faites pendant que l'utérus est en contraction. Véritablement nous avons été parfois surpris de la facilité avec laquelle le placenta était chassé au dehors pendant la contraction de l'utérus, là où précédemment il avait résisté à nos efforts les mieux dirigés. Nous avons rarement vu ces pressions ne pas réussir à expulser le placenta, à moins que celui-ci ne

primant toute traction associée sur le cordon, en demandant aux pressions extérieures, à l'expression, beam oup j ■! us qu'on n'avait fait avant lui, et qu'il l'a vulgarisée et répandue dans le monde entier. Doit-on lui en savoir gré? C'est ce que nous allons rechercher.

^ oici dans quels termes mesurés Crédé recommandait, en 1853, la délivrance par expression, dont l'idée première lui était venue, a-t-il

Fig. 309.

ndipare accouchée depuis 35 minutes. Le fond de l'utérus étant à 3 travers de doigt au-dessus de l'ombilic (voyez fin. 2990, le placenta décollé, saillant dans l'orifice externe, la main droite de l'opérateur vient de saisir et d'abaisser le fond de l'utérus jusqu'à l'ombilic ; par ce premier coup d'expression le placenta, face fœtale en avant, entrouvre la vulve.

La main droite, continuant son œuvre, chasse lentement le fond de l'utérus au-dessous de l'ombilic : du même coup le placenta s'engage franchement dans la vulve qu'il franchit à moitié. La main gauche le reçoit dans sa paume et va maintenant s'opposer à son issue trop rapide. C'est la portion sortie du placenta qui forme la tache noire allongée qu'on aperçoit au-dessus de la racine de la cuisse droite.

fut pathologiquement adhérent, ou au moins à l'amener à l'orifice utérin à la portée des doigts, ce qui est presque la même chose, puisque son extraction complète peut alors être effectuée en quelques instants sans retard ni difficulté ».

Bien que Crédé ait eu des précurseurs, on vient de le voir, nous sommes d'avis , avec Schroder, qu'il a transformé le procédé en surr-

dit plus tard, en 1846-48, à la Policlinique de Berlin :

ci Le moyen le plus simple pour provoquer artificiellement la sortie du placenta consiste à stimuler et à soutenir la contraction paresseuse. I». m- un liés giand nombre de cas, j'ai toujours réussi, même après un travail lent, un quart d'heure ou une demi-heure après la naissance de

DELIVRANCE PAR EXPRESSION

l'enfant, à exciter les contractions utérines énergiques par des frictions d'abord légères, puis vigoureuses sur le fond de l'utérus à travers les parois abdominales. Aussitôt que la contraction était arrivée à son maximum d intensité, je saisissais la matrice avec la main entière, de façon à ce que le fond de l'organe se trouvât dans le creux de la main, les doigts appliqués sur tout l'organe exerçant sur lui une pression douce. Souvent les doigts sentaient le placenta sortir de la matrice, et fréquemment avec une telle intensité qu il franchissait la vulve ou se logeait dans la partie inférieure du canal vaginal. La

^13. 26. Grebé'fdjeS SSerfatjren.

femme n'éprouve d'autre sensation que celle d'une contraction utérine plus énergique. Il n'est pas nécessaire de contrôler l'effet par l'introduction des doigts. »

Si Crédé s'était maintenu dans ces limites fixées par lui en 1853, sa méthode aurait sans doute pris franchement le pas sur la méthode française. Mais au lieu de se borner à exprimer, au lieu de tirer, le placenta décollé, il ne tarda pas à vouloir ne plus rien laisser faire par la nature dans l'acte éminemment physiologique de la Délivrance.

Voici, en effet, quels étaient les principes qui le guidaient et comment il opérait, en 1869, alors que notre regretté collègue Chantreuil faisait un stage à la Maternité de Leipzig.

« La méthode d expression utérine est, écrivait Chantreuil, simple dans son principe et facile dans son exécution. On imite la nature en se servant non de tractions, mais de la pis a tergo, développée par les manœuvres extérieures. Le but étant de renforcer les contractions utérines, on doit agir pendant les douleurs et non dans I intervalle. Le succès est d'autant plus rapide qu'on opère plus près de l'expulsion du fœtus; cependant on peut encore réussir un quartd heure ou une demi-heure après l'accouchement, mais ce sont les conditions les plus défavorables.

« Lorsque le retrait de l'utérus a atteint son

Fig. 311 (Crédé).

Cette figure, schématique, représente ce que Crédécroyait faire en pratiquant l'expression (2'manière). Le placenta qui va se présenter par son bord est en train de se décoller sous la pression de la main. Il tient encore au fond de l'organe, sous l'index. Remarquez que la paroi utérine a partout la même épaisseur, ce qui suffit déjà à prouver que Crédé n'avait jamais vu un utérus en état de délivrance. Notez de plus que l'utérus, renfermant encore le placenta tout entier et le sang épanché, est néanmoins figuré à la place qu'il occupera la délivrance terminée, bien audessous de l'ombilic (fig. 304), alors qu'il devrait occuper la situation de la fig. 309 et qu'un travers de main au moins devrait séparer la pulpe du pouce du pubis derrière lequel Crédé l'enfonce

maximum pendant la première contraction qui se manifeste normalement après l'issue de l'enfant, on embrasse à pleine main le fond de la matrice, de manière que son fond et la partie supérieure de sa face antérieure soient en contact avec la paume de la main droite placée transversalement (fig. 311). Celle-ci exerce de haut en bas et d'avant en arrière une pression soutenue, grâce au point d'appui que prend sur sa face dorsale la main gauche qui vient augmenter son action. On sent sous cette étreinte le placenta et les membranes se décoller (?), puis s'engager comme un chiffon à travers l'orifice utérin ; quelquefois même on les voit sortir tout d'un coup des parties génitales externes, comme un noyau de cerise qu'on exprime entre le pouce et l'index. »

ETUDE CLINIQUE ET CONDUITE 1)1 I \ DELIVRANCE

Nous voilà revenus à la délivrance immédiate, toutes affaires cessantes . de Mauriceau ; et Chan-

treuil, pour laire bien ressortir les avantages de celle méthode (2e manière de Crédé, donne les chiffres suivants recueillis par lui à l'hôpital Cochin dans le service de Saint-Germain.

Sur 540 cas, la délivrance était terminée par expression :

32 fois immédiatement après la naissance de l'enfant. 78 fois 1 minute — ■

175 fois 2 — —

109 fois 3 — —

50 fois 4 — —

47 fois 5 — —

20 fois 6 — 4 fois 7 — 4 fois 8 — 11 fois 10 — 6 fois 15 —

3 fois 20 — —

1 fois 25 — Soit au total 536 fois dans le premier quartd'heure et 540 fois avant la fin du second.

Et Crédé, rendant compte de la durée de la Délivrance dans sa Maternité, sur 2.000 accouchements, arrivait à une moyenne de 4 minutes et demie !

La méthode de Crédé ainsi modifiée ne fit en France que peu d'adeptes. Question d'origine, a-t-on pu dire ; aussi laisserai-je de côté les objections faites chez nous à cette méthode pour évoquer celles que ne lui ménagèrent pas les compatriotes même de Crédé qui d'abord s'y étaient laissés prendre.

Dohrn écrivait en 1880: « Aujourd'hui, on observe dans notre clinique moins d'accidents de la délivrance qu'il y a quelques années. In bon nombre de ces accidents étaient dus à |,, méthode de Crédé. On se hâtait trop d'y avoir recours. En agissant ainsi on entravait le mécanisme naturel du décollement du placenta. En laissant agir la nature le placenta est doucement poussé vers l'orifice utérin ; les membranes sont intactes et la caduque se sépare du corps de l'utérus dans la couche qui doit être le siège de cette séparation ».

Max Runge, la même année, < rej sse l'emploi

immédiat de la méthode de Crédé à cause d< s accidents dont il a été témoin â Strasbourg ».

Quels sont ces accidents ? Précisément les mêmes que ceux qu'entraînait naguère l'inter-

vention hâtive par tractions, savoir: 1" la rétention fréquente des membranes Dohrn, Schultze, Max Runge : 2° la rétention fréquente des cotylédons accessoires, la septicémie et les hémorrhagies qui s'en suivent Hecker, 1". Martin, Schrœder, Breisky, Runge) : 3° l'inversion utérine cas de Johnston, de Sehnorr ; V des hémorrhaeies.

Le tableau suivant, emprunté à la pratique de Dohrn, montre bien les inconvénients de l'expression hâtive.